LINEE GUIDA AZIENDALI PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PERIOPERATORIA
IN CHIRURGIA ONCOLOGICA.
1.
INTRODUZIONE
Con il termine profilassi antibiotica si intende la somministrazione di chemioterapici
secondo modalità ben definite, in assenza di infezione in atto, allo scopo di prevenirne
l’insorgenza e la successiva diffusione. L’uso dell’antibiotico in questo caso non ha finalità
terapeutiche ma solo preventive.
In ambito ospedaliero una larga percentuale (circa il 30%) degli antibiotici è
utilizzata a scopo profilattico. Il loro uso comporta pur sempre un rischio legato alla
tossicità, all’insorgenza di resistenze batteriche e sovrainfezioni micotiche.
In chirurgia, per profilassi si intende la somministrazione di un farmaco prima che si
verifichi la contaminazione batterica del campo operatorio ed il successivo sviluppo di
un’infezione del sito chirurgico. La profilassi non ha lo scopo di “sterilizzare” i tessuti, ma
quello di ridurre la carica microbica nel sito di intervento ad un livello che possa venire
controllato dalle difese dell’ospite.
Una corretta profilassi può ridurre l’incidenza di infezioni del sito chirurgico, cioè
infezioni superficiali o profonde in sede di intervento e infezioni sistemiche (sepsi). E’
importante però che la scelta venga effettuata alla luce di una corretta definizione di tre
punti fondamentali:
1. quale antibiotico usare;
2. quando e come somministrarlo;
3. in quali interventi chirurgici è efficace.
2.
OBIETTIVO DELLE LINEE GUIDA
1. razionalizzare l’uso degli antibiotici nella profilassi chirurgica, sulla base delle
evidenze scientifiche;
2. ridurre l’incidenza delle infezioni della ferita chirurgica;
3. ridurre il rischio di insorgenza di antibiotico-resistenze batteriche;
4. minimizzare i costi dell’intervento migliorando il rapporto costo/beneficio nella
profilassi antibiotica.
3.
AMBITO DI APPLICAZIONE
Le indicazioni contenute all’interno di tali linee guida si applicano a tutti i pazienti candidati ad
intervento chirurgico presso l’I.R.C.C.S. C.R.O.B.
4.
FATTORI DI RISCHIO DI SSI (surgery site infection)
a)
Classificazione degli interventi chirurgici
La classe dell’intervento rappresenta un fattore di rischio indipendente che influenza in maniera
decisiva l’incidenza delle infezioni del sito chirurgico e le strategie di profilassi antibiotica
perioperatoria.
Gli interventi chirurgici possono essere classificati in:
PULITI:
 non interessanti l’apparato respiratorio, gastroenterico e genitourinario;
 non conseguenti a trauma;
 in assenza di processi infiammatori in atto;
 senza difetti di tecnica chirurgica;
 chiusi in prima istanza (senza drenaggi).
Esempi: mastectomia, ernie, interventi cardiochirurgici e vascolari, in assenza di infezioni
in atto.
PULITI-CONTAMINATI:
 interessanti l’apparato respiratorio, gastroenterico o genito-urinario
 in assenza di infezione, o significativa contaminazione, e di drenaggio meccanico.
Esempi: colecistectomia, appendicectomia, interventi sullo stomaco, taglio cesareo,
isterectomia, interventi sul colon senza spandimento del contenuto intestinale.
CONTAMINATI:
 secondario a ferita aperta o trauma recente;
 interessante il tratto gastrointestinale in presenza di importante spandimento del
contenuto intestinale;
 interessante il tratto biliare o genitourinario in presenza di bile o urina infetta con
grave difetto di tecnica chirurgica;
 con incisione chirurgica in regione sede di processo infiammatorio acuto non
purulento;
 in caso di interruzione delle tecniche di asepsi (es. massaggio a cuore aperto).
Esempi: mastectomia, ernie, interventi cardiochirurgici e vascolari, colecistectomia, taglio
cesareo, isterectomia, appendicectomia, interventi sullo stomaco, interventi sul colon in
presenza di infezione in atto, interventi sul colon con spandimento del contenuto intestinale.
SPORCHI (o infetti):
 secondario a trauma in presenza di tessuto necrotico, corpi estranei, contaminazione
fecale, ferita sporca o di vecchia data;
 con perforazione di viscere;
 con incisione chirurgica in regione sede di processo infiammatorio acuto purulento.
b)
Impianto di materiale protesico
L’impianto di qualsiasi materiale protesico aumenta il rischio di infezione della ferita e del sito
chirurgico, in quanto riduce le difese dell’ospite. In presenza di materiale protesico è infatti
sufficiente una carica batterica bassa per causare l’infezione.
c)
Durata della degenza prima dell’intervento.
Nelle 48 ore successive all’ingresso in ospedale, in particolare se durante la degenza viene
somministrata una terapia antibiotica, la cute del paziente viene progressivamente colonizzata da
stipiti batterici di origine nosocomiale. Questi stipiti sono spesso resistenti agli antibiotici e
possono essere causa di contaminazione nel corso dell’intervento. Ciò favorisce l’insorgenza di
infezioni del sito chirurgico dovute a germi multiresistenti e può quindi essere causa di
allungamento della degenza postoperatoria. Per tale ragione è importante limitare i tempi di
degenza preoperatoria e nel caso di interventi eseguiti nel corso della stessa degenza si dovrà
tener conto di ciò nella scelta dell’antibiotico da utilizzare in profilassi.
d)
Durata dell’intervento.
La durata del singolo intervento è direttamente correlata con il rischio di infezione della ferita e
questo rischio si somma a quello della classe di intervento.
e)
Malattie concomitanti.
L’American Society of Anesthesiologists (ASA) ha ideato un punteggio di rischio preoperatorio
basato sulla presenza di malattie concomitanti al momento dell’intervento chirurgico. La
presenza di un punteggio ASA>2 si associa ad un aumentato rischio di infezione della ferita e
tale rischio si somma a quello della classe di intervento e della sua durata.
5.
SCELTA DELL’ANTIBIOTICO
5.1 Principi generali
Poiché lo scopo della profilassi chirurgica è quello di prevenire un’infezione da germi
contaminanti la ferita, la scelta deve cadere su un antibiotico che sia attivo contro i più probabili
microrganismi infettanti presenti nella sede dell’intervento (e non diretto ad eradicare tutti i
potenziali patogeni) (evidenza scientifica: categoria IA).
E’ importante scegliere un antibiotico che:
 non rientri tra i farmaci utilizzati in terapia, per ridurre il rischio di insorgenza di
antibiotico-resistenze;
 raggiunga concentrazioni sieriche e tessutali elevate in breve tempo;
 abbia un’azione battericida piuttosto che batteriostatica;
 abbia uno spettro d’azione rivolto verso i microrganismi potenziali causa
d’infezione, ma non appartenga necessariamente alla categoria dei farmaci “ad
ampio spettro”;
 a parità di efficacia, abbia minori effetti collaterali e costo inferiore.
La scelta del farmaco deve essere effettuata quindi in base a spettro d’azione, farmacocinetica,
possibili effetti collaterali e costo.
In base ai dati forniti dal Sistema di Sorveglianza Nazionale Statunitense delle Infezioni
Nosocomiali (NNIS), si può affermare che la distribuzione dei microrganismi isolati in corso di
infezione del sito chirurgico non è sostanzialmente mutata nelle ultime 2 decadi; gli agenti
eziologici più frequentemente documentati restano: Staphylococcus auereus, Stafilococchi
coagulasi negativi, Enterococchi spp, Escherichia coli.
Si è osservato un incremento di patogeni dotati di elevata resistenza agli antibiotici, quali S.
aureus Meticillino-resistente (MRSA), e alcuni miceti, in primis Candida albicans.
TIPO DI CHIRURGIA
Trapianti, posizionamento
cvc, protesi, impianti
Mammella
Toracica
Esofagea e gastroduodenale
Biliare
Colorettale
Testa e collo
Ostetrica e ginecologica
Urologica
PRINCIPALI AGENTI ETIOLOGICI
Staphylococcus aureus, St. coagulasi-negativi
Staphylococcus aureus, St. coagulasi-negativi
Staphylococcus aureus, St. coagulasi-negativi, gram negativi
Enterobatteri, Streptococchi, anaerobi orofaringei
Gram negativi, anaerobi
Gram negativi, anaerobi
Anaerobi orofaringei, Staphylococcus aureus, Streptococchi
Gram negativi, enterococchi, Str. gruppo B, anaerobi
Gram negativi
L’aumentata proporzione di infezioni del sito chirurgico causate da patogeni resistenti e da
Candida spp potrebbe riflettere l’aumento di pazienti gravi e/o immunodepressi sottoposti ad
intervento chirurgico, ma anche essere espressione dell’impatto negativo dell’utilizzo esteso di
antibiotici a largo spettro.
Alla luce di tali dati, per la maggior parte degli interventi è indicato l’uso della cefazolina,
cefalosporina di 1^ generazione. Ha uno spettro d’azione contro molti Gram-positivi
(Stafilococco aureo e Stafilococco epidermidis, eccetto i meticillino-resistenti; Streptococchi
beta emolitici di gruppo A e B, Pneumococchi) e alcuni Gram-negativi (E. Coli, Klebsiella,
Proteus mirabilis, Shigella). E’ un farmaco con emivita abbastanza lunga (2 ore circa) e basso
legame proteico, quindi la quota di farmaco libero è elevata; inoltre presenta bassa incidenza di
effetti collaterali e basso costo.
CEFAZOLINA: modalità di somministrazione e posologia
La cefazolina sale sodico va somministrata per via e.v. lenta:10 ml in 3-5-minuti, oppure
anche flebo 100 ml in 30 minuti.
La dose usuale per adulti è di 2 gr; in soggetti con meno di 50 kg di peso il dosaggio
deve essere dimezzato (1 gr).
Il farmaco presenta una emivita plasmatica di circa 1,8-2 ore, un legame con le proteine
plasmatiche dell’ 85% circa, un’escrezione urinaria in forma immodificata; mantiene
concentrazioni tissutali utili per 8-12 ore.
In caso di insufficienza renale la posologia va ridotta in funzione del grado di
compromissione.
Per interventi in sedi in cui sia presente una quota importante di microrganismi anaerobi (ad
esempio nella chirurgia colorettale e ginecologica) sono maggiormente indicati la cefoxitina,
cefalosporina di 2^ generazione con spettro d’azione che comprende gli stessi microrganismi
di quelle di 1^ generazione ma con una maggiore attività sui Gram-negativi (Acinetobacter,
Citrobacter, Enterobacter, Proteus, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, non su
Pseudomonas aeruginosa) e su alcuni anaerobi (Bacteroides in particolare).
CEFOXITINA: modalità di somministrazione e posologia
La cefoxitina sale sodico va somministrata per via ev lenta, di norma in 100 ml di soluzione
fisiologica in 10-15 minuti.
La dose usuale per adulti oltre i 50 Kg è di 2 g eventualmente ripetuti dopo circa 2 ore,
al di sotto dei 50 Kg la dose viene dimezzata.
Il farmaco ha una emivita plasmatica di circa 45-60 minuti con un legame proteico del
60-70%, l’eliminazione prevalentemente renale, fa sì che in caso di insufficienza renale la
posologia vada ridotta in funzione del grado di compromissione.
Si possono verificare tromboflebiti durante la somministrazione ev.
La somministrazione concomitante con FANS incrementa i livelli plasmatici.
E’ controindicato in caso di gravidanza e di allattamento.
La dose per profilassi non deve essere inferiore a quella terapeutica, anzi è preferibile che
corrisponda alla più alta dose terapeutica, per assicurare tassi ematici e tissutali superiori alle
MIC dei batteri presenti.
Cefalosporine di 3^ generazione non sono indicate nella profilassi chirurgica perché:
 hanno un ruolo fondamentale in terapia e quindi il rapporto rischio/beneficio in profilassi
è sfavorevole per l’induzione di resistenze e l’impossibilità del successivo uso in terapia;
 hanno scarsa attività contro gli stafilococchi;
 lo spettro d’azione più ampio sui gram-negativi non determina necessariamente una
maggiore attività in profilassi;
 sono costose;
 c’è un ampio consenso in letteratura contro il loro uso in profilassi.
Altri farmaci (ampicillina, amoxicillina) attivi sugli enterococchi presenti nella flora intestinale
non hanno dimostrato una maggior riduzione di infezione del sito chirurgico rispetto ai farmaci
sopra citati; sono raccomandati tuttavia nella profilassi delle endocarditi in pazienti a
rischio che si sottopongono ad interventi sul tratto gastrointestinale o genitourinario.
5.2 Prescrizione, tempi durata e modalità di somministrazione
La prescrizione dell’antibiotico per la profilassi deve essere registrata sulla cartella
anestesiologica o su apposito modulo, indicando il nome del medico prescrittore.
Da numerose evidenze scientifiche riportate in letteratura emerge che nella maggior parte degli
interventi è sufficiente una sola somministrazione di antibiotico (profilassi “extra-short
term”).
In alternativa, si può ricorrere, come consigliano alcuni autori, ad una profilassi “short term”
(più somministrazioni per un periodo massimo di 24 ore), anche se diversi studi hanno
dimostrato che non vi sono vantaggi rispetto alla extra short term.
Per essere efficace ogni tipo di antibiotico indicato per la profilassi chirurgica (eccezion fatta per
la Vancomicina) deve venire somministrato per via endovenosa immediatamente prima
dell’inizio dell’intervento, entro i 30 minuti che precedono l’incisione cutanea (evidenza
scientifica: categoria IA).
È importante, infatti, che l’antibiotico utilizzato sia presente in concentrazioni adeguate a livello
della sede di intervento al momento dell’incisione; i livelli terapeutici devono essere mantenuti
per tutta la durata dell’intervento.
Nel caso di un intervento che si prolunghi per più di 3-4 ore (se si usa la cefazolina) o
comunque per un tempo superiore al doppio dell’emivita del farmaco utilizzato, e nel caso
di perdite ematiche abbondanti, va eseguita una seconda somministrazione di antibiotico
durante l’intervento. (evidenza scientifica: categoria IA).
Non trova invece indicazione la prosecuzione della profilassi fino alla rimozione del
drenaggio chirurgico (ad eccezione della chirurgia toracica).
Per quanto riguarda il dosaggio, è stato dimostrato che in pazienti con obesità patologica sono
necessarie dosi di antibiotico più elevate rispetto allo standard per ottimizzare l’effetto.
6.
APPLICAZIONE DELLE LINEE GUIDA
6.1
Figure professionali coinvolte nella implementazione delle linee guida
Anestesista: prescrive l'antibiotico per la profilassi al momento della visita pre-operatoria,
sulla cartella anestesiologica e lo somministra nei modi e tempi indicati nel paragrafo “Via di
somministrazione, tempi e durata”. Si raccomanda di documentare adeguatamente, sulla cartella
anestesiologica, la tipologia di molecola somministrata (specificando il dosaggio), l’ora
dell’avvenuta somministrazione (anche della eventuale seconda dose). A tal fine si suggerisce di
inserire l’antibiotico usato in profilassi nella grafica sulla quale vengono riportati i farmaci
utilizzati per l’anestesia.
Responsabile Dipartimento Chirurgico
Coordinatrice Dipartimento Chirurgico
Coordinatrice Blocco Operatorio
Chirurgo: implementazione del protocollo condiviso
Farmacista: fornitura degli antibiotici alle Sale Operatorie, sulla base del numero di interventi e
dei dosaggi previsti; monitoraggio dei consumi. I farmaci indicati dal protocollo per la profilassi
antibiotica vengono forniti solo al Blocco Operatorio e non ai reparti di degenza o agli
ambulatori. Richieste di farmaci diversi da quelli previsti dal Protocollo da utilizzare in
profilassi, devono essere motivate per iscritto su apposito modulo.
Direttore Sanitario di Presidio: coordinamento, valutazione dell’applicazione del protocollo,
corsi di formazione.
Direttore U.O. Laboratorio Analisi: monitoraggio delle infezioni in ospedale, dei
microrganismi isolati e delle antibiotico-resistenze (in particolare, prevalenza degli Stafilococchi
meticillinoresistenti).
PREVENZIONE DELL’ENDOCARDITE INFETTIVA
7.
I pazienti che presentano determinate patologie cardiache rischiano di sviluppare un’endocardite
in seguito all’esecuzione di alcune procedure in grado di determinare una transitoria batteriemia.
Tra queste procedure si possono annoverare le cure dentarie, alcuni interventi chirurgici che
coinvolgono le vie aeree superiori, il tratto gastrointestinale e genitourinario.
Nei pazienti a rischio sottoposti a queste procedure veniva pertanto consigliato l’uso di
antibiotici per la profilassi dell’endocardite.
Nel corso degli ultimi anni sono tuttavia maturate e una serie di ulteriori considerazioni, che
hanno
portato
ad
una
radicale
proposta
di
rinnovamento
delle
raccomandazioni
nell’aggiornamento pubblicato dall’AHA nell’agosto del 2007 e in quello pubblicato dall’ESC
nel 2009:
 l’insorgenza dell’endocardite batterica è molto più probabilmente il risultato
dell’esposizione ad episodi di batteriemia legati alla vita quotidiana piuttosto che alla
batteriemia causata da manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale, sul tratto
gastroenterico o l’apparato genitourinario;
 la profilassi antibiotica è in grado di prevenire un numero molto limitato di casi di
endocardite batterica in individui sottoposti a manovre diagnostiche o chirurgiche sul
cavo orale, sul tratto gastroenterico o l’apparato genitourinario;
 il rischio di eventi avversi associato alla somministrazione della profilassi antibiotica è
superiore ai benefici della profilassi stessa;
 una adeguata igiene del cavo orale associata a controlli odontoiatrici periodici riducono
l’incidenza di batteriemie legate alla vita quotidiana e sono da considerare misure più
importanti ed efficaci rispetto alla profilassi antibiotica in occasione di manovre
odontoiatriche.
Sono CARDIOPATIE A RISCHIO ELEVATO:
 tutte le protesi valvolari cardiache (incluse bioprotesi, homograft e allograf);
 pregressa endocardite infettiva;
 cardiopatie congenite limitatamente a:
o
cardiopatie cianogene non operate o con difetto residuo, shunt e condotti
palliativi (es. ventricolo unico, trasposizione dei grossi vasi, tetralogia di Fallot);
o con riparazione chirurgica o transcutanea completa con materiale protesico solo
nei sei mesi successivi alla procedura;
o con riparazione chirurgica o transcutanea incompleta (persistenza di difetto
residuo) con materiale protesico;
o valvulopatie acquisite in cuore trapiantato.
Per tutte le altre cardiopatie non è raccomandata l’antibiotico profilassi.
Nei pazienti con importanti co-patologie (diabetici, immunodepressi, anziani, dializzati)
considerare la profilassi anche in caso di cardiopatie a rischio moderato:
 valvulopatie acquisite (es. malattia reumatica);
 miocardiopatia ipertrofica;
 prolasso valvolare mitralico con insufficienza e/o lembi ispessiti.
Profilassi antibiotica per procedure del tratto respiratorio con incisione o biopsia della
mucosa respiratoria (da eseguire 30-60 minuti prima della procedura).
Situazione
Standard
Non assume terapia orale
Allergia a penicillina o ampicillina
Allergia a ampicillina + non assume
terapia orale
Antibiotico
Amoxicillina
Ampicillina
Clindamicina
Dosaggio e via di
somministrazione
2 gr per os
2 gr e.v.
600 mg per os
Azitromicina
500 mg per os
Claritromicina
Clindamicina
500 mg per os
600 mg e.v.
Profilassi antibiotica per endocardite nelle procedure gastrointestinali e genitourinarie
Procedura senza infezione nota
Procedura con infezione nota genitourinaria o
gastrointestinale
Cistoscopia elettiva o altra manipolazione
genitourinaria con infezione urinaria o
colonizzazione da enterococco
NON INDICATA PROFILASSI
Piperacillina, Amoxicillina,
Vancomicina
Piperacillina, Amoxicillina,
Vancomicina
E’ molto importante educare tutti i pazienti a rischio alto e moderato (vedi tabelle pagine
precedenti), fornendo le seguenti informazioni:
· spiegazione dei cambiamenti in tema di profilassi;
· corretta descrizione del rischio-beneficio della procedura invasiva comprensiva, anche
del rischio eventuale di endocardite infettiva o di batteriemia transitoria;
· insegnare a riconoscere precocemente i sintomi sospetti di endocardite infettiva
che devono indirizzare dal medico specialista;
· enfatizzare la necessità di trattare precocemente l'insorgenza di infezioni con antibiotici
efficaci contro i patogeni comune dell' endocardite infettiva.
PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA TORACICA
Distretto
Esofago
Tipologia di intervento
Diverticolectomia cervicotoracica
Exeresi di neoplasie benigne
(leiomioma)
Esofagectomia con
ricostruzione del transito
mediante stomaco in toto,
tubulo gastrico, colon o
digiuno
Dose preoperatoria
Dose intraoperatoria
Dose postoperatoria
Cefazolina, 2 g e.v. in
100 cc di fisiologica
30-60 minuti prima
dell’intervento.
1 g e.v. in 100 cc di
fisiologica, se
l’intervento è ancora in
corso dopo 3.5 ore
dalla prima
somministrazione.
1 g e.v. in 100 cc di
fisiologica ogni 8 h, fine
alla 24° ora dalla prima
somministrazione.
Cefazolina, 2 g e.v. in
100 cc di fisiologica
30-60 minuti prima
dell’intervento.
1 g e.v. in 100 cc di
fisiologica, se
l’intervento è ancora in
corso dopo 3.5 ore
dalla prima
somministrazione.
1 g e.v. in 100 cc di
fisiologica ogni 8 h, fine
alla 24° ora dalla prima
somministrazione.
Metronidazolo, 500
mg e.v., da infondere in
60 min, terminando
subito prima
dell’intervento
Non necessaria
500 mg e.v. da
infondere in 60 min,
ogni 8 ore fino alla 24°
ora dalla prima
somministrazione.
Allergia a penicilline e
cefalosporine
Gentamicina + Clindamicina:
- 120 mg in 250 cc di
fisiologica + 600 mg in 100
cc
di
fisiologica,
da
infondere in 60 minuti,
terminando subito prima
dell’intervento
- 120 mg in 250 cc di
fisiologica + 600 mg in 100
cc
di
fisiologica,
da
infondere in 60 minuti, solo
se l’intervento è ancora in
corso dopo 3-5 ore dalla
prima somministrazione;
- 120 mg in 250 cc di
fisiologica + 600 mg in 100
cc
di
fisiologica,
da
infondere in 60 minuti, ogni
8 h fino alla 24° ora dalla
prima somministrazione.
Mediastino
Exeresi di masse mediastiniche
(timomi e residui timici, gozzo
immerso, cisti broncogene
pleuropericardiche o
enterogene, neoplasie
mediastiniche)
Cefazolina, 2 g e.v. in
100 cc di fisiologica
30-60 minuti prima
dell’intervento.
1 g e.v. in 100 cc di
fisiologica, se
l’intervento è ancora in
corso dopo 3.5 ore
dalla prima
somministrazione.
1 g e.v. in 100 cc di
fisiologica ogni 8 h, fine
alla 48° ora dalla prima
somministrazione.
Vancomicina:
- 15 mg/kg (max 1 g totale)
e.v. in 250 di fisiologica,
da infondere in 60 minuti,
terminando subito prima
dell’intervento
- 10 mg/kg (max 1 g totale)
e.v. in 250 cc di
fisiologica da infondere
in 60 minuti, solo se
l’intervento è ancora in
corso a distanza di 8 ore
dalla
prima
somministrazione
- 10 mg/kg (max 1 g totale)
e.v. in 250 cc di
fisiologica, da infondere
in 60 minuti, alla 12° e
alla 24° ora dalla prima
somministrazione
Chirurgia
pleuropolmonare
resettiva a cielo
aperto o
videotoracoscopica
Lobectomia, pneumonectomia
standard, segmentectomia,
bullectomia, resezioni atipiche,
biopsie pleuropolmonari,
toilette del cavo pleurico e
talcaggio, decorticazione
pleurica per empiema “sterile”
Resezioni pleuropolmonari
ampiamente demolitive, con
eventuale utilizzo di protesi
diaframmatica o pericardica
(pleuropneumonectomia per
mesotelioma pleurico maligno),
resezioni parietali estese con
eventuale accesso combinato
toraco-sternale
Cefazolina, 2 g e.v. in
100 cc di fisiologica
30-60 minuti prima
dell’intervento.
1 g e.v. in 100 cc di
fisiologica, se
l’intervento è ancora in
corso dopo 3.5 ore
dalla prima
somministrazione
1 g e.v. in 100 cc di
fisiologica ogni 8 h, fine
alla 48° ora dalla prima
somministrazione.
Vancomicina:
- 15 mg/kg (max 1 g totale)
e.v. in 250 di fisiologica,
da infondere in 60 minuti,
terminando subito prima
dell’intervento
- 10 mg/kg (max 1 g totale)
e.v. in 250 cc di
fisiologica da infondere
in 60 minuti, solo se
l’intervento è ancora in
corso a distanza di 8 ore
dalla
prima
somministrazione
- 10 mg/kg (max 1 g totale)
e.v. in 250 cc di
fisiologica, da infondere
in 60 minuti, alla 12° e
alla 24° ora dalla prima
somministrazione
NOTE:
Paziente classe ASA III:
 Chirurgia resettiva pleuropolmonare, del mediastino ed esofagea: la profilassi antibiotica verrà protratta per 48 ore di routine, con possibilità di
passaggio a schemi di terapia prolungata, in relazione alle condizioni cliniche del singolo paziente. Si sottolinea, infatti, che i pazienti candidati
a chirurgia resettiva toracica sono frequentemente soggetti broncopneumopatici cronici, cardiopatici, vasculopatici polidistrettuali o diabetici e
quindi fortemente a rischio per infezioni.
Endocardite batterica, cardiopatie volavolari, cardiopatie congenite, protesi valvolari cardiache:
 Ampicillina 2 g e.v. in 100 cc di soluzione fisiologica da infondere 30 min prima dell’intervento;
 Clindamicina 600 mg e.v. in 100 cc di soluzione fisiologica da infondere in 60 min terminando subito prima dell’intervento in caso di allergia a
penicillina o cefalosporine.
Paziente con drenaggio toracico
 Non c’è evidenza scientifica che la somministrazione di antibiotici sino alla rimozione del drenaggio comporti una riduzione del rischio di
infezione del sito chirurgico. Al contrario, esiste evidenza scientifica che tale pratica sia da evitare.
PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA GENERALE
Distretto
Tipologia di
Intervento
Dose pre-operatoria
Dose
intraoperatoria
Dose post-operatoria
Allergie a penicilline e
cefalosporine
Testa-collo
Tiroidectomia
totale/parziale
Cefazolina 2 gr e.v.
unica somministrazione
30 – 60 min prima
dell’incisione chirurgica
ulteriore dose
Amoxicillina/acido
intraoperatoria per Clavulanico
interventi di durata 2.2 gr e.v. ogni 8 ore
superiore a 3 ore
Clindamicina 600 mg e.v.
Linfonodi
Linfoadenectomie
Cefazolina 2 gr e.v.
unica somministrazione
30 – 60 min prima
dell’incisione chirurgica
ulteriore dose
Amoxicillina/acido
intraoperatoria per Clavulanico
interventi di durata 2.2 gr e.v. ogni 8 ore
superiore a 3 ore
Clindamicina 600 mg e.v.
Mammella
Chirurgia
mammaria
(anche con protesi )
Cefazolina 2 gr e.v.
unica somministrazione
30 – 60 min prima
dell’incisione chirurgica
ulteriore dose
Amoxicillina/acido
intraoperatoria per Clavulanico
interventi di durata 2.2 gr e.v. ogni 8 ore
superiore a 3 ore
Clindamicina 600 mg e.v.
Addome
Laparoscopia
diagnostica
Solo se ASA > 3
Cefazolina 2 gr e.v.
unica somministrazione
30 – 60 min prima
dell’incisione chirurgica
Non necessaria
Non necessaria
Clindamicina 600 mg e.v.
Laparocele
Cefazolina 2 gr e.v.
unica somministrazione
30 – 60 min prima
dell’incisione chirurgica
ulteriore dose
Amoxicillina/acido
intraoperatoria per Clavulanico
interventi di durata 2.2 gr e.v. ogni 8 ore
superiore a 3 ore
Clindamicina 600 mg e.v.
Chirurgia gastrica e
del piccolo intestino
Cefazolina 2 gr e.v.
unica somministrazione
30 – 60 min prima
dell’incisione chirurgica
ulteriore dose
Amoxicillina/acido
intraoperatoria per Clavulanico
interventi di durata 2.2 gr e.v. ogni 8 ore
superiore a 3 ore
Clindamicina 600 mg e.v.
Chirurgia delle vie
biliari, chirurgia
epatica, chirurgia
pancreatica
Cefazolina 2 gr e.v.
unica somministrazione
30 – 60 min prima
dell’incisione chirurgica
ulteriore dose
Amoxicillina/acido
intraoperatoria per Clavulanico
interventi di durata 2.2 gr e.v. ogni 8 ore
superiore a 3 ore
Clindamicina 600 mg e.v. +
Gentamicina 160 mg e.v.
Chirurgia
colorettale
Cefazolina 2 gr e.v. +
Metronidazolo 500 mg e.v.
unica somministrazione
30 – 60 min prima
dell’incisione chirurgica
ulteriore dose
Amoxicillina/acido
intraoperatoria per Clavulanico
interventi di durata 2.2 gr e.v. ogni 8 ore
superiore a 3 ore
Clindamicina 600 mg e.v. (o in
alternativa Gentamicina 160 mg
e.v.) +
Metronidazolo 500 mg e.v.
NOTE:
Farmaci raccomandati per la profilassi antibiotica in pazienti a rischio elevato di sviluppare una endocardite
Ampicillina ev: 2 g 30-60 minuti prima dell’intervento
Clindamicina 600 mg ev 30-60 minuti prima della manovra/intervento oppure
Cefazolina 1 g ev 30-60 minuti prima della manovra/intervento
Variazioni del programma operatorio, contaminazioni intra-operatorie, allungamenti dei tempi operatori, perdite di sangue, comorbilità, punteggio
ASA > 3 possono influenzare la decisione di prolungare la profilassi per le prime 24 ore o istituire una terapia antibiotica post-operatoria anche con
altri antibiotici.
PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA UROLOGICA
Finalità
Diagnostica
Tipologia di Intervento
Biopsia prostatica (transrettale)
Dose pre-operatoria
Levofloxacina 500 mg x os
(dose singola)
Dose
intraoperatoria
Dose post-operatoria
Allergie a penicilline e
cefalosporine
In pazienti ad alto
rischio, considerare
di prolungare il ciclo
Ciprofloxacina 200 mg e.v.
In alternativa:
Metronidazolo 1 gr e.v.
Cistoscopia
Esame di urodinamica
Non necessaria
Ciprofloxacina 200 mg e.v.
In pazienti ad alto rischio:
Cefaclor 500 mg per os
Ureteroscopia
In alternativa:
Cefprozil 500 mg per os
Cefuroxime 500 mg per os
Cefoxitin 1 gr e.v.
Non necessaria
In pazienti ad alto rischio:
Cefaclor 500 mg per os
In alternativa:
Cefprozil 500 mg per os
Cefuroxime 500 mg per os
Cefoxitin 1 gr e.v.
Ciprofloxacina 200 mg e.v.
Chirurgia
urologica
endoscopica
ESWL
TURB
Non necessaria
Ciprofloxacina 200 mg e.v.
In pazienti con fattori di
rischio:
Ceftriaxone 2 gr e.v.
(dose singola)
e
TURP
ESWL
Chirurgia open Chirurgia “pulita” (senza
o laparoscopica apertura del tratto urinario)
- Nefrectomia semplice
- Chirurgia scrotale
- Vasectomia
- Varicocele
Per pazienti a basso rischio
e prostata di piccole
dimensioni non necessaria
In pazienti con fattori di
rischio:
Ceftriaxone 2 gr e.v.
(dose singola)
Non necessaria
In pazienti con stent o
nefrostomia o altri fattori di
rischio:
Ceftriaxone 2 gr e.v.
(dose singola)
Non necessaria
(il posizionamento per
breve tempo del catetere
post-intervento non richiede
antibiotico profilassi)
In pazienti ad alto rischio:
Ceftriaxone 2 gr e.v.
(dose singola)
Ciprofloxacina 200 mg e.v.
Ciprofloxacina 200 mg e.v.
Ciprofloxacina 200 mg e.v.
Chirurgia “pulita-contaminata”
- Resezione tumorale
nephron sparing
- Prostatectomia radicale
- Chirurgia della vescica,
cistectomia parziale
- Riparazione della
giunzione pielo-ureterale
Chirurgia “contaminata o pulitacontaminata”
- Cistectomia radicale con
resezione intestinale
Ceftriaxone 2 gr e.v.
(dose singola)
Chirurgia “sporca”
- Drenaggio di ascesso
- Calcolo infetto
Ceftriaxone 2 gr e.v.
(dose singola)
In alternativa:
Metronidazolo 1 gr e.v.
Ceftriaxone 2 gr e.v.
(dose singola)
In alternativa:
Metronidazolo 1 gr e.v.
In alternativa:
Metronidazolo 1 gr e.v.
Impianti protesici
Ciprofloxacina 200 mg e.v.
Ceftriaxone 2 gr e.v.
(dose singola)
Ulteriore dose
intraoperatoria
per interventi di
durata superiore a
3 ore
Amoxicillina/acido
clavulanico 2.2 gr
e.v. ogni 8 ore
Clindamicina 600 mg e.v. (o
in alternativa Gentamicina
160 mg e.v.) +
Metronidazolo 500 mg e.v.
Ulteriore dose
intraoperatoria
per interventi di
durata superiore a
3 ore
Amoxicillina/acido
clavulanico 2.2 gr
e.v. ogni 8 ore
Clindamicina 600 mg e.v. (o
in alternativa Gentamicina
160 mg e.v.) +
Metronidazolo 500 mg e.v.
Ciprofloxacina 200 mg e.v.
NOTE:
Per la maggior parte delle procedure la durata dell’atibiotico-profilassi non è sata stabilita e raramente può essere raccomandato un regime definito. In
linea di principio, la durata della profilassi perioperatoria dovrebbe essere ridotta al minimo, idealmente ad una sola dose di antibiotico. La profilassi
perioperatoria dovrebbe essere prolungata soltanto in presenza di significativi fattori di rischio (Tab).
Fattori di rischio generali
Età avanzata
Stato nutritivo deficitario
Risposta immunitaria depressa
Diabete mellito
Abitudine tabagica
Obesità
Infezioni coesistenti
Fattori di rischio specifici, associati con un aumentata carica batterica
Prolungata degenza preoperatoria o recente ospedalizzazione
Storia di infezioni del tratto genito-urinario ricorrenti
Intervento chirurgico che interessa il tratto intestinale
Colonizzazione da parte di microrganismi
Posizionamento di drenaggi per lungo tempo
Ostruzione delle vie urinarie
Calcolosi urinaria
Procedure diagnostiche. La profilassi antimicrobica nella biopsia della prostata è generalmente raccomandata; comunque la scelta della migliore
strategia resta da definire. Gran parte dei regimi antibiotici utilizzati si sono rivelati efficaci e gli studi proposti dalla letteratura scientifica hanno
suggerito che in pazienti a basso rischio è sufficiente la somministrazione di un’unica dose per un solo giorno (one day, single dose). La frequenza di
complicanze infettive dopo cistectomia, studi urodinamici e ureteroscopia diagnostica è bassa; l’uso di antibioticoprofilassi è ancora oggetto di
dibattito ed i risultati sono controversi. In condizioni normali l’uso di antibiotici non è raccomandato. Comunque, battteriuria, la presenza di catetere e
una storia di infesioni del tratto genitourinario sono fattori di rischio che devono essere tenuti in considerazione.
Esiste scarsa evidenza sui benefici dell’antibiotico profilassi per la TURB che dovrebbe tuttavia essere presa in considerazione in caso di tumori estesi
con un prolungato tempo di resezione, in ampi tumori necrotici ed in pazienti con fattori di rischio.
La TURP è l’intervento urologico meglio studiato. Una meta analisi di 32 studi prospettici, randomizzati e controllati, comprendenti oltre 4000
pazienti, ha mostrato un beneficio dell’antibiotico prfilassi con una riduzione del rischio di batteriuria e setticemia del 65% e 77% rispettivamente.
ESWL è una delle procedure più frequentemente eseguite in ambito urologico; non esiste una raccomandazione per la profilassi in queste procedure.
Comunque, la profilassi antibiotica è raccomandata in casi di stent interno e trattamento dovuto all’aumentato rischio di infezione (es. catetere, tubo di
nefrostomia, calcoli infetti). Molti antibiotici sono stati proposti, come ad esempio fluorochinoloni, BLI, cefalosporine, TMP-SMZ, ma pochi sono gli
studi comparativi.
Chirurgia laparoscopica e open. Non c’è sufficiente evidenza scientifica per quanto riguarda l’antibiotico profilassi nella chirurgia laparoscopica,
tuttavia appare ragionevole, in questi casi, seguire le indicazioni per la chirurgia “open”.
-
chirurgia open o laparoscopica senza opertura del tratto urinario (chirurgia pulita): non è raccomandata una profilassi antibiotica standard;
-
chirurgia open o laparoscopica con apertura del tratto urinario (chirurgia pulita-contaminata): è raccomandata una singola dose perioperatoria
per via e.v. di antibiotico;
-
chirurgia open conresezione intestinale (chirurgia contaminata o pulita-contaminata): la somministrazione di una dose singola o più dosi di
antibiotico somministrate entro le 24 ore rappresenta la strategia profilattica raccomandata, sebbene in caso di interventi prolungati o altri fattori
di rischio può essere indicata la somministrazione di antibiotici per un periodo non superiore alle 72 ore. La scelta dell’antibiotico dovrebbe
essere focalizzata su patogeni aerobi ed anerobi.
Drenaggio postoperatorio del tratto urinario
Allorquando, dopo la chirurgia, è previsto il mantenimento per lungo tempo di un drenaggio urinario, la profilassi antibiotica prolungata non è
raccomandata se non si ha il sospetto di una infezione che richieda il trattamento. La batteriuria asintomatica dovrebbe essere trattata prima
dell’intervento chirurgico o dopo la rimozione del tubo di drenaggio.
Impianto di protesi
Quando le complicanze infettive si verificano nella chirurgia protesica, queste sono solitamente problematiche e spesso causano la rimozione della
protesi. Il diabete mellito è considerato uno specifico fattore di rischio per l’infezione. Spesso, gli stafilococchi saprofiti della cute sono responsabili di
queste infezioni. L’antibiotico usato in questi casi casi dovrebbe essere mirato a questi ceppi.
PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA GINECOLOGICA
Distretto
Chirurgia
ginecologica
Tipologia di intervento
Dose preoperatoria
Laparoscopia diagnostica
Non necessaria
Interventi ginecologici minori
Conizzazione della cervice
Isteroscopia
diagnostica/operativa
Isterectomia addominale o
vaginale
Se il punteggio ASA > 3
Cefazolina 2 gr e.v.
(dose unica) da somministrare
30-60 minuti prima dell’incisione
Cefoxitina 2 gr e.v.
(dose unica) o
Cefotetan 1 gr e.v.
da somministrare
30-60 minuti prima dell’incisione
Vulvectomia
In alternativa
Cefazolina 2 gr e.v.
Cefoxitina 2 gr e.v.
Amoxicillina/ac. clavulanico
2.2 gr e.v.
Cefoxitina 2 gr e.v.
(dose unica) da somministrare
30-60 minuti prima dell’incisione
Dose intraoperatoria
Se la procedura
addominale si
prolunga per un tempo
> 3 ore, o in caso di
perdite ematiche
stimate > 1500 ml, una
dose addizionale di
antibiotico può essere
data a distanza di 3-4
ore da quella iniziale
Dose
postoperatoria
Allergia a penicilline e
cefalosporine
Clindamicina 600 mg e.v. +
Gentamicina 5 mg/kg e.v. (o
In alternativa
Metronidazolo 1 gr e.v. +
Gentamicina 5 mg/kg e.v. (o
Ciprofloxacina 500 mg per os)
Clindamicina 600 mg e.v.
(in singola dose)
Clindamicina 600 mg e.v. +
Gentamicina 5 mg/kg e.v. (o
In alternativa
Metronidazolo 1 gr e.v. +
Gentamicina 5 mg/kg e.v. (o
Ciprofloxacina 500 mg per os)
NOTE:
Pazienti obesi sono a rischio aumentato di infezioni del sito chirurgico. L’evidenza scientifica raccomanda, in pazienti con BMI >35 kg/m2, una dose di
antibiotico doppia rispetto a quella normale.
PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA PLASTICA-RICOSTRUTTIVA
Distretto
Testa-collo
Mammella
Tipologia di intervento
Linfoadenectomia
Svuotamenti laterocervicali
sottomascellari elettivi
Chirurgia oncologica del
massiccio facciale
Lembi
Fistole rino-liquorali
Nodulectomia
Chirurgia oncologica
Impianto di espansore e
protesi
Dose preoperatoria
Dose intraoperatoria
Dose
postoperatoria
Allergia a penicilline e
cefalosporine
Non necessaria
Unasyn 3 gr e.v.
30-60 minuti prima dell’incisione
chirurgica
Se la procedura
chirurgica si prolunga
per un tempo > 3 ore
ogni 12 ore per un
massimo di 24 ore
Clindamicina 600 mg e.v. +
Gentamicina 5 mg/kg e.v.
Non necessaria
Se ASA > 3
Cefazolina 2 gr e.v.
unica somministrazione
30 – 60 min prima dell’incisione
chirurgica
Cefazolina 2 gr e.v.
unica somministrazione
30 – 60 min prima dell’incisione
chirurgica
Se ASA >3
Clindamicina 600 mg e.v
ulteriore dose
intraoperatoria per
interventi di durata
superiore a 3 ore
Amoxicillina/acido Clindamicina 600 mg e.v.
Clavulanico
2.2 gr e.v. ogni 8
ore per un
massimo di 24 ore
NOTE
Non esiste nella letteratura scientifica internazionale in materia di chirurgia plastica sulla durata dell’antibiotico profilassi nella chirurgia ricostruttiva
della mammella. Non ci sono dati a sostegno dell’uso prolungato dell’antibiotico. Non sono stati osservati benefici in pazienti sottoposti a profilassi
antibiotica per oltre 24 ore dopo l’intervento chirurgico.
Nella maggior parte delle procedure chirurgiche “pulite” che interessano la cute, 1 o 2 gr di cefazolina forniscono una adeguata copertura dai saprofiti
della cute. La clindamicina (600 mg) o la vancomicina (1 gr, in pazienti con funzione renale conservata) possono essere somministrate in alternativa
nei pazienti allergici alle penicilline e alle cefalosporine. Antibiotici a più ampio spettro sono utilizzati per la copertura contro i batteri della cavità
nasale, della bocca, o del tratto gastrointestinale. Unasyn 1.5 mg (ampicillina/sulbactam) o clindamicina e un aminoglicoside possono essere usati per
la copertura da microrganismi anaerobi e gram negativi della bocca.
Una profilassi antibiotica dovrebbe raggiungere il picco più alto di concetrazione tissutale nella sede dell’intervento prima dell’incisione e dovrebbe
essere mantenuta sino al termine dell’intervento. Pertanto, l’infusione della prima dose di antibiotico dovrebbe iniziare entro trenta minuti
dall’incisione; la somministrazione dovrebbe essere ripetuta durante l’intervento se questo ha una durata due volte superiore all’emivita del farmaco
(es. 4 ore per la cefazolina) per assicurare una adeguata concetrazione tissutale antimicrobica.
Questo schema si è rivelato efficace e non crea antibiotico-resistenza. Ad eccezione dei casi di chirurgia c.d. “sporca” e casi selezionati di chirurgica
“contaminata” non ci sono indicazioni per una profilassi antibiotic post operatoria per un period superiore alle 24 ore, anche per i pazienti dimessi a
domicilio con drenaggio.
In caso di interventi chirurgici c.d. “puliti”, non complicati, gli antibiotici non hanno mostrato significativi benefici nel ridurre le complicanze infettive.
In caso di interventi chirurgici c.d. “puliti”, complicati con un impianto di un ampio lembo di cute e spazio morto, è raccomandata una singola dose di
antibiotico-profilassi. Benchè siano considerati interventi chirurgici “puliti”, in questi interventi esiste un rischio potenziale di infezione del sito
chirurgico.
In caso di interventi chirurgici c.d. “puliti-contaminati”, non complicati, una singola dose di Ancef per i saprofiti della cute o di Unasyn per i casi di
chirurgia orale o intraorale forniscono una adeguata copertura.
In caso di interventi chirurgici c.d. “puliti-contaminati”, complicati che prevedono l’applicazione preoperatoria di radioterapia, ampi spazi morti,
compromissione vascolare o una scarsa igiene orale è possibile somministrare multiple dose di antibiotico per assicurare adeguate concentrazioni
tissutali di antibiotico.
L’antibiotico profilassi per le ferite contaminate ha un sicuro effetto nel ridurre il tasso di infezioni. Queste generalmente riguardano ferite aperte che
sono colonizzate con batteri, come ad esempio ulcere da decubito. In alcuni casi può essere necessario un intero ciclo antibiotico.