GOVERNARE LA SALUTE
C
hi si avvale dei servizi sanitari, nella maggior parte dei
casi, non ne sostiene direttamente il costo:
generalmente, sono i finanziatori del sistema (lo Stato,
le mutue, le assicurazioni) a sostenere il costo delle prestazioni
sanitarie e non il singolo utente.
Pertanto, nei sistemi sanitari è tipicamente assente il
controllo della domanda che negli altri ambiti economici è
assicurato dal prezzo dei beni e dei servizi.
Quanto più è cresciuto nei sistemi sanitari contemporanei lo
squilibrio fra domanda di prestazioni e risorse disponibili,
Tommaso Langiano
Direttore generale, AOU Meyer, Firenze
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tanto più si è affermata la centralità dell’appropriatezza.
L’appropriatezza, quindi, è l’insieme degli strumenti valutativi
che consentono di identificare le prestazioni realmente
necessarie per il paziente, ovvero quelle il cui costo è giustificato,
in quanto apportano un reale beneficio alla salute del paziente.
Le dimensioni che influenzano la composizione e l’intensità
del consumo delle risorse sanitarie sono l’organizzazione dei
servizi e le decisioni dei clinici: per questo, si distingue
l’appropriatezza organizzativa dall’appropriatezza clinica:
• per appropriatezza organizzativa si intende l’individuazione
del livello assistenziale che garantisce il miglior rapporto fra
sicurezza ed economicità delle cure (es. erogare le prestazioni
in ricovero diurno, anziché in ricovero ordinario, se
compatibile con la sicurezza del paziente);
parte delle comunità professionali al tema
dell’appropriatezza clinica è rappresentato
dall’iniziativa “Less Is More” di Jama Internal Medicine
(già Archives of Internal Medicine): una raccolta
sistematica di articoli pubblicati in quella rivista
(attualmente ne sono riportati 74) i quali documentano
come l’uso non appropriato (“overuse”) di prestazioni
mediche può determinare rischi e danni per i pazienti,
invece che benefici per la salute1.
Analoga nel significato, ma ancora più rilevante
per le possibili implicazioni pratiche è la campagna
“Choosing Wisely”, che è stata promossa da ABIM
(American Board of Internal Medicine) Foundation, con
il coinvolgimento delle principali Società Scientifiche
americane. In particolare, alle Società Scientifiche è
stato chiesto di indicare le cinque prestazioni a
maggior rischio di inappropriatezza fra quelle più
frequentemente prescritte nell’ambito della specifica
disciplina. Altrettanto rilevante è la condivisione di
questa iniziativa con le principali associazioni dei
consumatori, in modo da creare un’alleanza virtuosa
fra medici ed utenti e responsabilizzare gli uni e gli altri
nell’uso corretto e saggio delle risorse2.
Anche American Academy of Pediatrics ha aderito a
questa iniziativa: la tabella I riporta le cinque
prestazioni che i pediatri dovrebbero evitare di
utilizzare.
Ancora più recentemente il British Medical Journal
ha deciso di dare avvio ad una campagna per il
miglioramento dell’appropriatezza clinica: “Too Much
Medicine”3. Le prove dell’eccessivo ricorso alle
prestazioni mediche sono sempre più evidenti e sono
sempre più documentati i rischi ed i costi degli
interventi non necessari4.
Confronto fra medico e infermiera nel Reparto di Terapia Intensiva Neonatale, AOU Meyer
• per appropriatezza clinica si intende adottare
soltanto le azioni che, alla luce delle prove
scientifiche disponibili, sono realmente necessarie
per le condizioni cliniche del paziente.
Tradizionalmente, il tema dell’appropriatezza è
stato considerato di interesse esclusivo degli organi
regolatori e delle direzioni aziendali. Tuttavia, almeno a
livello internazionale, la consapevolezza che
l’appropriatezza costituisce un requisito fondamentale
per la qualità delle prestazioni e la sostenibilità dei
sistemi sanitari è sempre più chiara ed evidente nei più
autorevoli contesti professionali.
Forse il primo sistematico esempio di attenzione da
In merito all’appropriatezza organizzativa, il
requisito fondamentale per conseguire sistematici e
significativi miglioramenti nell’appropriatezza dei
ricoveri è rappresentato dall’effettiva realizzazione della
continuità assistenziale fra ospedale e territorio e,
quindi, dall’ulteriore miglioramento della
collaborazione e della comunicazione fra pediatria di
famiglia e pediatria ospedaliera.
La Rete Pediatrica regionale toscana ha adottato a
questo fine alcune iniziative:
a. sono stati adottati con delibera della Giunta
regionale gli indirizzi operativi per migliorare la
comunicazione fra pediatria di famiglia e pediatria
ospedaliera: l’obiettivo è il passaggio da una
comunicazione tra professionisti soltanto episodica
e dipendente dalle caratteristiche del singolo
moltoMEYER | PRIMAVERA 2013
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GOVERNARE LA SALUTE
Tabella I. Le cinque prestazioni di interesse pediatrico
considerate ad elevato rischio di inappropriatezza clinica.
1. Antibiotics should not be used for apparent viral respiratory
illnesses (sinusitis, pharyngitis, brochitis).
2. Cough and cold medicines should not be prescribed
or recommended for respiratory illnesses in children
under four years of age.
3. Computed tomography (CT) scans are not necessary
in the immediate evaluation of minor head injuries;
clinical observation/Pediatric Emergency Care Applied
Research Network (PECARN) criteria should be used
to determine whether imaging is indicated.
4. Neuroimaging (CT, MRI) is not necessary in a child
with simple febrile seizure.
5. Computed tomography (CT) scans are not necessary
in the routine evaluation of abdominal pain.
Pur nella consapevolezza che il costante
miglioramento dell’appropriatezza costituisce una
dimensione fondamentale della qualità delle cure ed
anche la condizione della sostenibilità economica dei
servizi sanitari, occorre evitare il rischio di applicare in
maniera acritica all’attività pediatrica gli strumenti di
valutazione e controllo dell’appropriatezza
organizzativa sviluppati per il controllo delle cure non
pediatriche. Questo meccanicismo acritico, che
purtroppo è attualmente adottato in tutti i sistemi
regionali di controllo dell’appropriatezza organizzativa,
comporta effetti distorsivi che, invece, è necessario
evitare.
A questo proposito, la prima e più rilevante criticità
è costituita dalla stessa classificazione della casistica
ospedaliera adottata nel nostro Paese: come è ben
noto la classificazione DRG non è in grado di
rappresentare con specificità e completezza la casistica
pediatrica. Ad ulteriore sottolineatura di questa ben
conosciuta verità, si riporta la traduzione di una ben
chiara affermazione contenuta nella Gazzetta Ufficiale
(Federal Register) americana: “come abbiamo
frequentemente dichiarato, il nostro obiettivo primario
nell’aggiornamento dei DRG è finalizzato alla
popolazione assistita da Medicare. Non disponiamo dei
dati, né dell’esperienza per aggiornare i DRG in aree
cliniche che non sono significative nella popolazione
Medicare6. Continuiamo ad incoraggiare gli utilizzatori
dei DRG ad apportare rilevanti modifiche nell’eventuale
utilizzo per popolazioni diverse da quelle assistite da
Medicare. Non disponiamo dell’esperienza, né dei dati
per aggiornare i DRG relativamente ai neonati, ai
pazienti pediatrici e all’area materna”7.
professionista, ad un modello di comunicazione sistematica e
bidirezionale. Per porre il bambino al centro dell’offerta
sanitaria è necessario realizzare l’integrazione fra ospedale e
pediatri di famiglia attraverso la definizione di percorsi
assistenziali che vedano coinvolte le diverse figure professionali
e che tengano conto dei bisogni della comunità. Gli strumenti
operativi a questo fine individuati sono i protocolli di
comunicazione telefonica ed elettronica, le riunioni periodiche,
l’accesso diretto per i pediatri di famiglia alla diagnostica di
urgenza5.
b. L’individuazione condivisa e la formalizzazione dei percorsi per
la deospedalizzazione specifici per patologie, che in particolare
esplicitano i criteri che rendono appropriato in quanto
necessario il ricovero ospedaliero, nonché il percorso del
ricovero e i criteri per la dimissione appropriata in quanto
Quindi, i gestori della classificazione DRG sconsigliano di
tempestiva.
utilizzare questa classificazione per i pazienti pediatrici e
neonatali se non si apportano “rilevanti modifiche”:
purtroppo, è questa attualmente la situazione italiana. Come è
Il coinvolgimento degli operatori sanitari ha consentito
il miglioramento nei livelli di appropriatezza organizzativa
ovvio, la gran parte degli indicatori utilizzati dalle regioni per il
dell’AOU Meyer: nella foto un breafing a Oncoematologia.
controllo dell’appropriatezza organizzativa è fondata sulla
classificazione DRG. Il loro utilizzo nell’ambito pediatrico, per
le ragioni su esposte, deve essere valutato con attenzione,
cautela e consapevolezza.
Nella tabella II sono riportate, a mero titolo esemplificativo
e senza alcuna pretesa di esaustività, alcune criticità correlate
all’utilizzo in ambito pediatrico dei controlli di appropriatezza
organizzativa attualmente adottati dalla Regione Toscana.
Peraltro, perché i controlli di appropriatezza adottati dalle
diverse regioni fanno in gran parte riferimento alla lista dei
Tabella II. Attività pediatrica e controlli
di appropriatezza: alcune criticità.
Tabella III. Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer: indicatori di
performance 2010-2012.
Anno 2010
Anno 2012
Δ%
Ricoveri ordinari
9060
9036
-0,3
Peso medio*
1,42
1,44
1,3
5,7
5,6
-0,4
Attrazione extraregionale (r.o.)
22,2
23,9
7,5
Casi chirurgici totali (ord. e diurni)
5775
6255
8,3
Casi day surgery
1760
2284
-29,8
Casi day hospital
18.678
20.386
9,2
26,6
38,5
44,6
1. Assenza di differenziazione per i livelli
di severità
(es: DRG 163; 184; 252; 282; 327; 333)
2. Procedure che richiedono sedazione
in età pediatrica (es: DRG 184)
3. Mancata esclusione dei casi urgenti
(es: DRG 295; 396)
4. Appropriatezza del ricovero ordinario
per tonsillectomia
5. Presunta inappropriatezza del ricovero
per chemioterapia in tumori solidi (es: DRG 410)
Degenza media
Dh terapeutici/totale dh medici
* pesi relativi Regione Toscana
DRG ad elevato rischio di inappropriatezza definita in sede interregionale, le criticità riportate in tabella II sono in gran parte
comuni ai diversi sistemi regionali di controllo.
Basti ricordare che i DRG pediatrici, ovvero quelli identificati
dal limite di età inferiore ai 18 anni, a differenza dei DRG che
classificano i casi adulti, non sono differenziati in funzione delle
eventuali complicanze o comorbilità e quindi, nello stesso DRG
pediatrico, sono classificati sia i casi di maggiore gravità (con
complicanze o comorbilità), sia i casi di minore gravità: è
evidente l’effetto distorsivo che questa situazione classificatoria
comporta nel valutare l’appropriatezza organizzativa.
organizzative i livelli di appropriatezza organizzativa e clinica
delle cure: come ho già affermato, la centralità di questa sfida
emerge dalla duplice consapevolezza che l’appropriatezza è
una dimensione non marginale della qualità delle cure ed è
anche una condizione essenziale di sostenibilità economica dei
sistemi sanitari.
Un’iniziativa congiunta delle Società scientifiche pediatriche
ispirata al modello “choosing wisely” e, quindi, finalizzata ad
identificare le prestazioni più frequentemente inutili nell’ambito
pediatrico avrebbe un elevato valore educativo e consentirebbe
l’attivazione di iniziative di responsabilizzazione dei prescrittori e
di valutazione dei miglioramenti conseguiti.
Ad esempio, un paziente adulto ricoverato per enterocolite
infettiva, in presenza di segni di disidratazione è assegnato al
più complesso DRG 182, in assenza di tali segni è assegnato al
DRG 183. Se un bambino è ricoverato per enterocolite infettiva,
siano o meno presenti i segni di disidratazione, è comunque
assegnato al DRG 184.
Il DRG 184 è classificato fra quelli ad elevato rischio di
inappropriatezza: esso, tuttavia, classifica alcune procedure
endoscopiche che, in età pediatrica, richiedono il ricorso alla
sedazione e, quindi, non sono facilmente trasferibili in ricovero
diurno.
Per i ricoveri di tonsillectomia si è determinata una situazione
quasi paradossale: il DRG 60 è ricompreso nell’elenco dei DRG
ad elevato rischio di inappropriatezza, mentre le linee guida
relative agli interventi di tonsillectomia a cura del “Programma
nazionale linee guida” non raccomandano il ricovero diurno.
In merito all’appropriatezza organizzativa, è necessario
predisporre una proposta organica che identifichi gli ambiti di
possibile miglioramento (standardizzazione dei criteri di triage;
criteri per il trasferimento sicuro in ambulatorio e day-service;
revisione critica del PRUO pediatrico; ecc.) e, al contempo,
riaffermi in concreto la specificità delle cure pediatriche anche
nella valutazione e nel controllo dell’appropriatezza, onde
evitare le criticità riassunte nella tabella II.
Riconsiderare alla luce della specificità pediatrica i criteri e gli
strumenti per il monitoraggio dell’appropriatezza organizzativa
definiti nell’ambito della Conferenza Stato-Regioni potrebbe
essere un utile avvio del percorso.
L’Associazione Ospedali Pediatrici Italiani (AOPI) per la sua
missione e per le competenze di cui dispone potrebbe rendersi
protagonista attivo. •
Sono convinto che in questi anni il sistema italiano delle cure
pediatriche ha conseguito dei concreti miglioramenti nei livelli di
appropriatezza organizzativa. Ad esempio, nella tabella III è
riportato il trend migliorativo realizzato nell’ultimo triennio
dall’AOU Meyer per un insieme di indicatori di performance che
sono tutti direttamente o indirettamente correlati
all’appropriatezza organizzativa.
Sono altrettanto convinto che il mondo pediatrico italiano
debba assumere come prioritario e centrale l’obiettivo di
migliorare sistematicamente ed in tutte le sue articolazioni
1. http://archinte.jamanetwork.com/colletion. Aspx? category id=6017]
21.4.13
2. www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing Wisely.aspx
3. www.bmj.com/too-much-medicine
4. Moynihan R, Glasziou P, Woloshin S, et al. Winding back the harms of too
much medicine. BMJ 2013; 346: f1271. doi: 10.1136/bmj.f1271.
5. Delibera della Giunta Regionale Toscana 1227 – 28.12.2012.
6. Medicare è il programma federale che assiste la popolazione anziana.
7. Federal Register, 2007, April 13.
BIBLIOGRAFIA E NOTE
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