Domenico Minasi1
Elda Pitrolo2
Francesco Paravati3
1
UOC Pediatria, ASP di Reggio Calabria
2
Scuola di Specializzazione in Pediatria,
Università di Messina
3
UOC Pediatria, ASP di Crotone
L’applicazione pratica di questi concetti non è sempre agevole.
L’appropriatezza degli interventi sanitari è infatti frequentemente condizionata da diversi fattori, quali ad
esempio le competenze professionali
– non raramente influenzate da conflitti d’interesse –, le regole per l’autorizzazione del marketing di tutte le
tecnologie sanitarie inclusi i farmaci
– spesso troppo indulgenti –, le spinte
di mercato che influenzano la domanda di servizi e prestazioni sanitarie da
parte degli utenti. Non va poi dimenticato che robuste prove di efficacia
e di efficienza sono disponibili solo
per una parte degli interventi sanitari
erogati, con un netto sbilanciamento
verso i trattamenti piuttosto che per
le tecnologie diagnostiche.
Tutto questo indica che l’appropriatezza degli innumerevoli interventi, servizi e prestazioni che affollano il mercato della salute si articola
in una scala di valori nella quale non
è possibile tracciare nette delimitazioni ed è difficilmente trasferibile tra
i vari contesti. Questo è vero anche
per la valutazione dell’appropriatezza
dei ricoveri pediatrici ospedalieri. Il
numero complessivo delle dimissioni ospedaliere in età “pediatrica”(età
inferiore a 18 anni) rilevate in Italia
nel corso del 2011 ammonta complessivamente a 1.129.326. Si tratta di
dimissioni da reparti per acuti, di riabilitazione e lungodegenza, in regime
di ricovero ordinario e in day hospital
che nel decennio compreso tra 2001
ed il 2011 hanno subito una costante
diminuzione. Analogamente alle dimissioni, anche il numero delle giornate di degenza è progressivamente
diminuito nello stesso periodo (nel
13
DH, ambulatorio) adeguato sia in
termini di economicità che di sicurezza (appropriatezza organizzativa).
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 1 | gennaio-marzo 2014
[ o p ini o n I ]
L’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri
in età pediatrica in Italia
L’appropriatezza dei ricoveri in età pediatrica resta un problema aperto la cui soluzione
è strettamente correlata ad una azione incisiva sui decisori istituzionali.
L’
appropriatezza rappresenta oggi una caratteristica inderogabile dei servizi
sanitari. È identificata come una
componente della qualità assistenziale che fa riferimento alla validità
tecnico-scientifica, all’accettabilità ed
alla pertinenza delle prestazioni sanitarie rispetto a persone, circostanze
e luoghi.
L’appropriatezza esprime infatti
il grado di utilità di un intervento
sanitario in relazione al problema che
lo ha reso necessario alla luce delle
conoscenze scientifiche e delle possibilità tecnico-organizzative disponibili. In termini più specifici, una prestazione può considerarsi appropriata
quando è in grado di ottimizzare i
benefici riducendo al minimo i rischi
a cui il paziente può andare incontro.
Esistono due fondamentali framework concettuali inerenti l’appropriatezza: l’ appropriatezza clinica (“appropriateness of a service”) e
quella organizzativa (“appropriateness of a setting”). La prima considera le indicazioni e le modalità di
effettuazione di specifici interventi
o procedure sanitarie e stabilisce se
sono eseguite con un margine sufficientemente largo tra benefici e rischi
tale da renderle favorevolmente erogabili. La seconda invece considera il
livello assistenziale (ricovero ospedaliero ordinario o diurno, specialistica
ambulatoriale o medicina di base) nel
quale un determinato caso diagnostico o terapeutico viene affrontato
che dovrà risultare conveniente sia
in termini di sicurezza che di economicità nel consumo di risorse. Di
conseguenza un intervento sanitario
è considerato “appropriato” quando i
benefici attesi superano i potenziali
rischi per quel determinato paziente
(appropriatezza clinica) e quando
l’intervento è erogato ad un livello
organizzativo (ricovero ordinario,
Opinioni L’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri in età pediatrica in Italia
Tabella 1. Dimissioni e degenze 2001–2011
Anno
Dimissioni ricoveri ordinari
2001
1.045.296
2011
733.168
Dimissioni day hospital
Giornate degenza ricoveri ordinari
397.491
(-29,9%)
396.058
Giornate degenza day hospital
4.564.519
(-0,3%)
3.741.026
756.320
(-23,1%)
822.933
( +8.8%)
Fonte: Scheda di dimissione ospedaliera (SDO) 2001–2011.
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 1 | gennaio-marzo 2014
14
2011 il 23,1% in meno rispetto al 2001),
mentre la degenza media ha subito
solo modeste variazioni (dai 4,7 giorni
del 2001 ai 5,1 giorni del 2011, Tab. 1).
Restano invece elevati i tassi di
ospedalizzazione con valori ancora
doppi rispetto ad altri Paesi europei,
come ad esempio Inghilterra e Spagna
(Tab. 2).
La situazione è alquanto eterogenea a livello territoriale: nel 2011,
ad esempio, a fronte di un tasso standardizzato medio nazionale per l’età
0–14 anni in modalità di degenza ordinaria di 75,9‰, si passa dal 101‰ della Regione Puglia al 46,1‰ del Friuli
Venezia Giulia. Gli elevati tassi di ospedalizzazione mettono in evidenza
la carenza di una adeguata continuità
assistenziale e di un efficace filtro ai
ricoveri ospedalieri inappropriati. L’analisi dei DRG distinti per classi d’età
relativi alle prime 15 cause di ricovero
(Tab. 3, 4, 5), fornisce invece una sintetica descrizione dell’attività assistenziale
delle UUOO ospedaliere di Pediatria e
mette in risalto un numero elevato di
ricoveri che risultano non appropriati
secondo quanto previsto dalla lista dei
DRG a rischio inappropriatezza definita nel Patto per la Salute 2010–2012.
In particolare alcuni di essi (184, 070,
060, 333, 256, 467, 340, 301) risultano
particolarmente inappropriati se erogati in regime di ricovero ordinario.
Se consideriamo i dati riportati
nelle tabelle precedenti una gran parte dei ricoveri pediatrici attualmente
effettuati in Italia risulterebbe inappropriata . Tuttavia il giudizio di inappro-
Tabella 2. Tassi di ospedalizzazione/mille abitanti in regime ordinario per dimessi in età pediatrica,
età inferiore a 18 anni, 2011
Regione di residenza
< 1 anno
1–4 anni
5–14 anni
15–17 anni
0–14 anni
0–17 anni
Piemonte
498,2
56,3
35,5
42,8
71,9
67,2
Valle d'Aosta
373,8
47,8
46,6
52,3
69,5
67,0
Lombardia
528,7
73,0
40,4
50,1
83,0
77,9
P.A. Bolzano
393,1
59,4
36,7
52,9
65,1
63,1
P.A. Trento
335,8
47,5
26,7
35,2
52,8
49,9
Veneto
316,0
42,1
24,9
31,0
48,9
46,1
Friuli V.G.
316,5
35,5
23,3
36,8
46,1
44,6
Liguria
517,2
68,7
36,5
42,9
75,7
70,2
Emilia Romagna
421,9
63,7
37,3
42,7
71,8
67,4
Toscana
362,0
54,0
33,7
41,8
61,7
58,5
Umbria
455,0
80,5
43,3
50,3
81,4
76,4
Marche
366,0
70,2
39,6
43,1
69,9
65,5
Lazio
465,1
75,3
36,6
41,3
75,5
69,8
Abruzzo
540,8
104,1
49,9
53,6
96,8
89,1
Molise
543,4
81,6
44,7
49,9
84,8
78,1
Campania
400,8
77,8
38,0
46,0
70,2
65,8
Puglia
575,2
113,3
55,6
54,6
101,6
93,0
Basilicata
443,1
71,4
40,5
40,4
71,4
65,6
Calabria
454,9
89,6
45,7
49,4
82,3
76,1
Sicilia
463,9
103,5
48,5
43,6
88,5
80,2
Sardegna
520,5
106,6
48,8
49,4
94,7
86,4
Italia
453,5
74,3
39,5
44,9
75,9
70,7
priatezza di questi ricoveri suscita non
poche perplessità ed appare inadeguato
alla luce di alcune considerazioni .
La prima riguarda il ricovero pediatrico che per le sue intrinseche caratteristiche non può essere assimilato
a quello dell’adulto tenuto conto che
sulla decisione di ricoverare il bam•••
Gli elevati tassi
di ospedalizzazione
mettono in evidenza
la carenza di una adeguata
continuità assistenziale.
bino incidono non solo fattori clinici
ma anche demografici,ambientali e
socio-economici. Infatti il concetto di
appropriatezza si inserisce e viene misurato nel contesto di una Medicina
scientifica riduzionistica (quella dei
DRG e della EBM), lontana dalla realtà clinica che è invece caratterizzata
dalla complessità. Inoltre, se l’obiettivo
futuro è quello della medicina delle 4 P
(Preventiva, Predittiva, Personalizzata,
Partecipativa), l’appropriatezza non
può non includere anche una valutazione da parte del paziente e nel caso
dei bambini dei suoi familiari. Questo
concetto è ancora più cogente se ap-
Opinioni L’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri in età pediatrica in Italia
DRG
Dimissioni
Numero
%
1
390
M
Neonati con altre affezioni significative
59.633
23,4
2
389
M
Neonati a termine con affezioni maggiori
30.104
11,8
3
467
M
Altri fattori che influenzano lo stato di salute
21.732
8,5
4
388
M
Prematurità senza affezioni maggiori
19.047
7,5
5
098
M
Bronchite e asma, età < 18 anni
17.112
6,7
6
387
M
Prematurità con affezioni maggiori
9.032
3,5
7
385
M
Neonati morti o trasferiti ad altre strutture di assistenza
per acuti
8.559
3,4
8
386
M
Neonati gravemente immaturi o con sindrome da
distress respiratorio
7.926
3,1
9
184
M
Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie
dell'apparato digerente, età < 18 anni
7.834
3,1
10
070
M
Otite media e infezioni alte vie respiratorie, età < 18
anni
6.202
2,4
11
422
M
Malattie di origine virale e febbre di origine
sconosciuta,
età < 18 anni
5.411
2,1
12
298
M
Disturbi della nutrizione e miscellanea di disturbi
del metabolismo, età < 18 anni
5.081
2,0
13
322
M
Infezioni del rene e delle vie urinarie, età < 18 anni
4.524
1,8
14
091
M
Polmonite semplice e pleurite, età < 18 anni
3.824
1,5
15
137
M
Malattie cardiache congenite e valvolari, età < 18 anni
3.793
1,5
Totale primi 15 DRG
209.814
82,4
Totale generale
254.711
100,0
Tabella 4. Primi 15 DRG (vers. 24) per numerosità di dimissioni in regime ordinario,
età 1–4 anni, 2011
DRG
Dimissioni
Numero
%
1
184
M
Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie
dell'apparato digerente, età < 18 anni
14.433
8,4
2
298
M
Disturbi della nutrizione e miscellanea di disturbi del
metabolismo, età < 18 anni
14.377
8,4
3
091
M
Polmonite semplice e pleurite, età < 18 anni
13.222
7,7
4
026
M
Convulsioni e cefalea, età < 18 anni
12.454
7,3
5
070
M
Otite media e infezioni alte vie respiratorie, età < 18
anni
11.612
6,8
6
098
M
Bronchite e asma, età < 18 anni
10.285
6,0
7
060
C
Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età < 18 anni
9.217
5,4
8
422
M
Malattie di origine virale e febbre di origine
sconosciuta, età < 18 anni
8.102
4,7
9
340
C
Interventi sul testicolo non per neoplasie maligne, età
< 18 anni
2.716
1,6
10
341
C
Interventi sul pene
2.186
1,3
11
451
M
Avvelenamenti ed effetti tossici dei farmaci, età < 18
anni
2.152
1,3
12
074
M
Altre diagnosi relative a orecchio, naso, bocca e gola,
età < 18 anni
2.071
1,2
13
163
C
Interventi per ernia, età < 18 anni
1.850
1,1
14
322
M
Infezioni del rene e delle vie urinarie, età < 18 anni
1.797
1,0
15
087
M
Edema polmonare e insufficienza respiratoria
1.774
1,0
Totale primi 15 DRG
108.248
63,2
Totale generale
171.378
100,0
15
Infine non va dimenticata l’inadeguatezza del sistema di classificazione dei ricoveri ospedalieri per acuti
(Diagnosis Related Groups – DRG)
relativamente a quelli pediatrici. Sono
infatti molti gli studi che documentano l’insufficienza di questa classificazione a rappresentare con esaustività,
omogeneità ed analiticità la casistica
ospedaliera pediatrica e neonatale.
Non tutti i pazienti di età inferiore
a 18 anni sono infatti classificati in
gruppi diagnostici specifici per tale età: di conseguenza una rilevante
parte di essi risulta ordinata nelle stesse categorie che classificano anche, e
prevalentemente, pazienti adulti.
Inoltre i DRG che identificano
pazienti di età inferiore a 18 anni non
Tabella 3. Primi 15 DRG (vers. 24) per numerosità di dimissioni in regime ordinario,
età inferiore a 1 anno, 2011
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 1 | gennaio-marzo 2014
plicato al malato con malattia cronica:
risulta infatti difficile predicare il “patient empowerment” come momento
imprescindibile dell’assistenza se al
contempo si giudica inappropriato il
ricovero richiesto dallo stesso (o richiesto dai suoi familiari) sulla base di
parametri che non tengono per nulla
conto della sua capacità di autogestire
una situazione problematica.
La seconda condizione da valutare è che il ricorso diffuso da parte
delle Regioni a sistemi di valutazione dell’appropriatezza che utilizzano
i dati amministrativi, le soglie regionali specifiche per DRG definiti “ad
alto rischio di inappropriatezza” e
l’introduzione di liste di prestazioni
erogabili in regime di ricovero diurno,
pur rispondendo ad esigenze di semplicità di applicazione da parte del livello regionale, talora non si concilia
con le esigenze degli ospedali e delle
UUOO (specie di quelle pediatriche)
oggetto degli interventi di valutazione
e controllo dell’appropriatezza, né tantomeno affronta,nel caso specifico, le
problematiche del ricovero pediatrico.
Opinioni L’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri in età pediatrica in Italia
sono differenziati in funzione della
presenza o meno di patologie concomitanti, pertanto la casistica pediatrica
non è definita in base ai differenti livelli
di gravità. Queste insufficienze classificatorie comportano non solo delle
incongruenze nella descrizione della
casistica trattata dagli ospedali e della
relativa complessità, ma soprattutto il
conseguente indebolimento del livello
di equità del sistema di remunerazione.
Considerato poi che i DRG sono utilizzati dal Servizio Sanitario
Nazionale sia come base per il pagamento delle prestazioni ospedaliere
che per valutare l’appropriatezza dei
ricoveri, è facile comprendere come la
mancata adozione da parte delle Regioni dei DRG pediatrici – peraltro
già individuati da uno specifico progetto del Ministero della Salute – sia
in grado di condizionare in maniera
sostanziale il giudizio di appropriatezza della prestazioni ospedaliere a
favore dei pazienti pediatrici.
In conclusione, l’appropriatezza
dei ricoveri in età pediatrica resta un
problema aperto la cui soluzione è
strettamente correlata ad una azione
incisiva sui decisori istituzionali affin-
Tabella 5. Primi 15 DRG (vers.24) per numerosità di dimissioni in regime ordinario,
età 5–14 anni, 2011
DRG
1
Dimissioni
184
M
Numero
%
Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie
dell'apparato digerente, età < 18 anni
16.577
7,4
2
060
C
Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età < 18 anni
15.045
6,7
3
026
M
Convulsioni e cefalea, età < 18 anni
9.389
4,2
4
167
C
Appendicectomia con diagnosi principale non complicata
senza CC
8.830
3,9
5
298
M
Disturbi della nutrizione e miscellanea di disturbi del
metabolismo, età < 18 anni
8.587
3,8
6
091
M
Polmonite semplice e pleurite, età < 18 anni
6.776
3,0
2,6
7
225
C
Interventi sul piede
5.757
8
070
M
Otite media e infezioni alte vie respiratorie, età < 18 anni
5.670
2,5
9
190
M
Altre diagnosi relative all'apparato digerente, età < 18
anni
5.268
2,4
10
422
M
Malattie di origine virale e febbre di origine sconosciuta,
età < 18 anni
5.187
2,3
11
340
C
Interventi sul testicolo non per neoplasie maligne, età <
18 anni
4.780
2,1
12
220
C
Interventi su arto inferiore e omero eccetto anca, piede e
femore, età < 18 anni
4.348
1,9
13
098
M
Bronchite e asma, età < 18 anni
3.608
1,6
14
224
C
Interventi su spalla, gomito o avambraccio eccetto
interventi maggiori su articolazioni senza CC
3.531
1,6
15
252
M
Fratture, distorsioni, stiramenti e lussazioni di
avambraccio, mano e piede, età < 18 anni
3.483
1,6
Totale primi 15 DRG
106.836
47,7
Totale generale
224.084
100,0
ché vengano riconosciute tutte le peculiarità e le problematiche specifiche
del ricovero pediatrico, e ad una nuova
riorganizzazione dell’assistenza pedia-
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 1 | gennaio-marzo 2014
16
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