Università degli Studi di Genova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di laurea in “Tecniche di Laboratorio Biomedico”
Cancro della cervice uterina
Pap-test - Una speranza di vita oltre confine
Cancer of the cervix
Pap-test - Hope for live beyond border
Relatore: Tiziano Zanin
Candidato: Loredana Pennese
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Indice
1. Introduzione ............................................................................................ 5
2. Cos'è il cancro della cervice uterina? ...................................................... 9
2.1. Anatomia della cervice uterina ........................................................ 9
2.2. Il cancro della cervice uterina ....................................................... 12
2.3. Principali cause del cancro della cervice uterina .......................... 13
2.4. Breve cenno sul virus dell'HPV .................................................... 16
3. Cenno sulla classificazione delle neoplasie maligne ............................ 21
3.1. Sistemi di classificazione delle alterazioni delle cellule squamose ...
23
3.1.1. Sistema CIN e sistema OMS ................................................. 23
4. Incidenza del cancro della cervice uterina ............................................ 27
4.1. Incidenza del cancro della cervice uterina nel mondo .................. 28
4.2. Incidenza del cancro della cervice uterina in Europa ................... 30
4.3. Incidenza del cancro della cervice uterina in Italia ....................... 31
4.4. Incidenza cancro della cervice uterina in Africa ........................... 33
4.5. Breve cenno sull'Uganda: ............................................................. 35
4.5.1. Incidenza del cancro della cervice in Uganda ....................... 36
4.5.2. Il St. Mary Hospital di Lacor: una speranza di vita per milioni di
esseri umani. .................................................................................... 43
4.5.3. Lavoro sul campo: incidenza del cancro della cervice uterina al
Lacor Hospital: ................................................................................ 45
5. Cos'è il Pap-test? ................................................................................... 60
5.1. Come si esegue il Pap-test? ........................................................... 60
5.2. Il sistema Bethesda per la classificazione delle atipie delle cellule
cervicali: strumento di diagnosi per il Pap-test .................................... 63
5.2.1. Diagnosi di pap-test NORMALE: ......................................... 65
5.2.2. Diagnosi di ASCUS: Cellule squamose atipiche di incerto
significato ........................................................................................ 66
5.2.3. Diagnosi di SIL: Lesione squamosa intraepiteliale .............. 67
5.2.4. Diagnosi di LSIL: Lesione squamosa intraepiteliale di basso
grado ................................................................................................ 67
5.2.5. Diagnosi di HSIL: Lesione squamosa intraepiteliale di alto
grado ................................................................................................ 68
5.2.6. Diagnosi di Carcinoma squamoso: ........................................ 70
5.3. L'importanza del Pap-test come speranza di vita .......................... 72
6. Pap-test come esame di screening: Una speranza di vita oltre confine 73
6.1. Cos'è lo screening? ........................................................................ 74
6.2. Lo screening in Italia: ................................................................... 76
6.3. Lo screening in Uganda ................................................................ 78
7. Conclusioni ........................................................................................... 88
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1 Introduzione
Attraverso questa tesi, oltre ad essere un lavoro finalizzato per la
prova di Laurea nel corso di Tecnico di Laboratorio Biomedico
nell'ambito delle professioni sanitarie, è mio intento informare le
persone, in modo particolare le donne, di che cosa è il tumore del
collo dell'utero e dell'impatto che quest'ultimo ha oggi nella
nostra società e nel mondo.
Inoltre, è mio obbiettivo cercare di sensibilizzare queste ultime, a
controlli periodici di screening (in modo particolare attraverso il
Pap-test) che rappresentano l'unica possibilità concreta di
riduzione dell'incidenza e della conseguente mortalità per questa
neoplasia.
Per fare questo, oltre a servirmi ed elaborare dati e statistiche
eseguite da enti socio-sanitari nazionali ed internazionali ho
deciso, attraverso l'appoggio di un'associazione ONG “Patologi
Oltre frontiera” , di operare, per un periodo di 20 giorni, in un
paese in via di sviluppo, l'Uganda, dove il cancro della cervice
uterina rappresenta la prima causa di morte di tumore per le
donne.
Attraverso questa esperienza, al St. Mary's hospital di Lacor
situato a nord-ovest dell'Uganda a 40 km dal confine con il
Sudan, mi è stato possibile conoscere e interagire con un società
diversa da quella in cui vivo quotidianamente non solo sotto
l'aspetto geo-politico ma soprattutto sotto l'aspetto culturale e
sociale.
5
“L'operare sul campo” mi ha permesso di entrare in stretto
contatto con il personale sanitario e la popolazione del luogo e
mi ha reso maggiormente consapevole delle problematiche e
delle condizioni socio-sanitarie in un paese in via di sviluppo, se
non che mi ha permesso di studiare, valutare e capire l'impatto
che malattie, epidemie, condizioni igienico sanitarie hanno sulla
società e come queste gravano sull'aspettativa di vita media delle
persone.
In modo particolare, le mie attenzioni e studi, si sono soffermati
sull'incidenza del tumore del collo dell'utero che, in Uganda,
viene diagnosticato a 2.500 donne provocandone la morte di
circa 2.000 ogni anno.
Durante la mia permanenza al St Mary's Hospital ho esaminato
referti medici, relativi a biopsie cervicali e pap-test rilasciati dal
laboratorio di anatomia patologica dal 2008 (anno in cui ha
iniziato ad operare nell'ospedale) fino a febbraio 2010, ho
assistito ad alcune visite ginecologiche eseguite da medici locali
nel reparto di maternità e ginecologia e ho avuto modo di
dialogare con gli stessi sull'impatto che questo tumore ha sulla
società e sulle attuali e future iniziative per cercare di ridurre
drasticamente l'incidenza di questa neoplasia.
Durante questi dibattiti, infatti, ho potuto rendermi conto che
l'aumentata diffusione del tumore e, conseguentemente le morti
per questa patologia, sono legate esclusivamente ad una scarsa,
se non inesistente, prevenzione attraverso campagne di screening
di massa le quali, se eseguite, potrebbero salvare migliaia di
persone ogni anno.
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I motivi di questa mancanza non sono esclusivamente economici
(anche se è da tener conto che l'Uganda è uscita da una guerra
civile non più di tre anni fa) ma in ugual misura culturali e sociali
là dove le persone, non solo sono inconsapevoli della presenza di
certe malattie, tumori dei quali nella maggior parte delle volte ne
trascurano i sintomi, ma soprattutto del concetto di prevenzione
e screening, ovvero, recarsi in un ambulatorio o ospedale
nonostante si sia in buona salute, solo ed esclusivamente per fare
una visita di controllo.
Da non sottovalutare, sono anche i fattori di rischio che rispetto
ad altri paesi nel mondo sono di maggior rilievo se si considera
l'incidenza di alcune malattie come l'AIDS , e si valutano alcuni
aspetti culturali come la poligamia e la precoce maternità (18
anni); fattori che però, da soli, non sono responsabili dell'alta
diffusione del cancro e che, senza dubbio, gravano in misura
minore rispetto alla mancata prevenzione.
Il lavoro svolto mi ha infine permesso di mettere a confronto due
nazioni diverse tra loro, Italia e Uganda, non solo sotto l'aspetto
geo-politico ma soprattutto culturale,sociale, economico e
sanitario.
Attraverso i dati raccolti al St. Mary's Hospital
mi è stato
possibile elaborare delle stime sull'incidenza del cancro della
cervice uterina nel distretto di Gulu, i quali, sono stati integrati a
dati di reports nazionali e infine confrontati con dati italiani e
mondiali.
Vivere questa esperienza mi ha fatto crescere non solo dal punto
di vista didattico e professionale ma anche umano; mi ha
7
permesso di andare oltre ad aggettivi di comparazione che spesso
vengono usati per differenziare un paese sviluppato da uno in via
di sviluppo
come “ricco e povero”, “potente e impotente”,
“civile e incivile”, valutando nel dettaglio le differenze più
significative che contraddistinguono i due paesi, considerando
possibilità e limiti di entrambi.
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2 Cos'è il cancro della cervice uterina?
2.1 Anatomia della cervice uterina
Per comprendere cosa si intende per Cancro della cervice uterina
è fondamentale avere un'idea generale sull'anatomia e fisiologia
di questa parte dell'apparato genitale femminile.
L’utero è l’organo dell’apparato femminile dove viene accolto e
si sviluppa l’embrione nel corso della gravidanza. Ha la forma di
un imbuto rovesciato ed è formato da due parti principali: la parte
superiore chiamata corpo dell’utero e l’estremità inferiore detta
collo o cervice.
La cervice uterina è in diretto collegamento con la vagina e può
essere suddivisa in due parti dette:
•
Endocervice: Mucosa che riveste il canale cervicale, cioè
la cavità centrale del collo dell’utero. Continua da un lato
9
con la mucosa dell'endometrio, dall’altro con l’esocervice
che ricopre la portio. La tonaca mucosa è formata da
un'epitelio semplice colonnare costituito da diverse cellule
ciliate intercalate in numerose cellule muco secernenti.
Queste popolazioni cellulari sono ancorate a una spessa
lamina di connettivo denso che costituisce la lamina
propria. Le cripte cervicali si approfondano nella lamina
propria, costituendo una ricca rete di ghiandole tubulari
ramificate secernenti muco.
•
Ectocervice: Tratto di cervice uterina che sporge nella
vagina. Essa continua da un lato con l'endocervice, che
tappezza il canale cervicale, dall’altro con la mucosa
vaginale. È costituita da un epitelio squamoso stratificato.
10
•
Giunzione squamocellulare: La zona di transizione tra
l'epitelio colonnare proprio dell'epitelio endocervicale e
l'epitelio squamoso proprio della porzione esocervicale è
definita giunzione squamocellulare.
Questa zona di
transizione istologico assume una particolare importanza
in oncologia essendo la zona anatomica maggiormente
interessata allo sviluppo del carcinoma della cervice
uterina.
11
2.2 Il cancro della cervice uterina
Con il termine neoplasia intendiamo la crescita incontrollata di
una popolazione cellulare in un tessuto, la quale, in seguito a
stimoli infiammatori, fattori cancerogeni subisce delle mutazioni
nel suo genoma.
I tumori possono essere benigni o maligni a seconda delle
caratteristiche delle cellule neoplastiche (grado di atipia, potere
infiltrativo nei tessuti circostanti ecc). In generale, un tumore è
considerato maligno, quando le cellule crescono in modo
incontrollato e non riescono a differenziare alterando in modo
definitivo l'architettura del tessuto e infiltrando nei tessuti
circostanti, fino a staccarsi dal tumore primario e formare
metastasi (tumore secondari) in altri organi o tessuti.
Per quanto riguarda il cancro della cervice uterina origina, nella
maggior parte dei casi, nella giunzione squamocellulare e può
essere classificato in:
◦ Carcinoma
squamocellulare:
Interessa
l'epitelio
squamoso stratificato e rappresenta l'80% di tutti i
carcinomi della cervice uterina. I carcinomi squamosi
sono ulteriormente classificati in base alla produzione
di cheratina in cheratinizzanti e non cheratinizzanti. I
carcinomi cheratinizzanti che in genere sono ben o
moderatamente differenziati rappresentano la maggior
parte dei casi. Le forme non cheratinizzanti (carcinomi
scarsamente differenziati) possono essere a piccole o
12
grandi cellule.
◦ Adenocarcinoma: Interessa l'epitelio ghiandolare e
rappresenta il 15% dei carcinomi della cervice. Gli
adenocarcinomi sono meno frequenti e possono
presentarsi in forme istologiche differenti. La varietà
istologica più frequente di adenocarcinoma presente a
livello cervicale è l'adenocarcinoma mucinoso di tipo
endocervicale.
Altri tipi di carcinoma come ad esempio il carcinoma
adenosquamoso, l'adeno cistico o le metastasi da altri carcinomi
costituiscono il rimanente 3-5%.
2.3 Principali cause del cancro della cervice uterina
Numerosi studi effettuati da ricercatori di tutto il mondo hanno
evidenziato alcuni fattori di rischio che possono indurre
le
cellule cervicali a modificazioni anomale o cancerose.
Nella maggior parte dei casi, si è visto che, il carcinoma si
presenta in concomitanza di due o più fattori di rischio.
Tra quelli di maggior rilievo abbiamo:
• Infezioni sessualmente trasmesse: alcuni virus trasmessi
per via sessuale possono innescare una serie di
13
cambiamenti nelle cellule della cervice uterina che
possono portare alla formazione del cancro. I principali
responsabili sono i PAPILOMAVIRUS UMANI (HPV).
Anche l'Herpes VIRUS potrebbe essere una concausa
importante nella formazione del cancro.
• Inizio precoce dell'attività sessuale: Il pericolo di
insorgenza è tanto più elevato quanto più precoce è l'inizio
dell'attività sessuale (<18). Questo rischio è correlato a
diversi fattori:
1. Infezioni virali
2.
L'acido
desossiribonucleico
nella
testa
degli
spermatozoi può penetrare più facilmente nelle cellule
cervicali in via di trasformazione (cellule. metaplastiche)
3.Istoni e protamine nella testa degli spermatozoi
potrebbero avere effetto cancerogeno
• Partner sessuali multipli e a rischio: le donne che hanno
avuto rapporti con partner contagiati da HPV hanno più
probabilità di sviluppare il CDC.
• Stato socio-economico: carenze alimentari (vitamina A,C)
• Immunosopressione:
Le
donne
con
il
sistema
immunitario debole hanno maggiore probabilità di
sviluppare il cancro, specialmente quelle pazienti portatrici
di HIV o che hanno subito un trapianto e assumano
14
farmaci immunosoppressori.
• Fumo: le donne che fumano hanno più probabilità di
sviluppare il cancro anche se la correlazione non è molto
chiara. Si pensa che le fumatrici abbiano una carenza di
macrofagi intraepiteliali utili per la protezione da HPV e
altre infezioni.
• Uso di contraccettivi orali: Alcuni ricercatori ritengono
che le donne che fanno uso di contraccettivi orali (pillola)
siano da considerare soggetti a rischio per il cancro
cervicale. Nonostante ciò, non esiste una prova scientifica
che dimostri la responsabilità diretta della pillola nello
sviluppo del cancro della cervice.
• Gravidanze multiple
• Donne figlie di madri che hanno assunto in gravidanza
dietistilbestrolo (DES)
• Età precoce del primo figlio
Nonostante tutti questi fattori di rischio quello di maggior
rilevanza nell'insorgenza del cancro della cervice, che ha destato
maggior interesse ed è stato argomento di studi negli ultimi anni,
è sicuramente l'infezione da HPV.
15
2.4 Breve cenno sul virus dell'HPV
Famiglia: Papovaviridae
Genere:
Papilloma virus
Genoma: DNA circolare
Il virus dell' HPV è dotato di un genoma a DNA circolare a
doppio filamento e non possiede pericapside. Qui di seguito è
rappresentata la mappa del genoma del papilloma umano.
Ciascuno di questi loci genici codifica per delle proteine virali:
Regione L (Late o tardiva):
• L1: codifica per la proteina strutturale maggiore di tutti gli
16
HPV contro cui viene prodotta la maggior parte degli
anticorpi.
• L2: codifica per una proteina strutturale minore, che
rappresenta un'elevata variabilità tra i differenti tipi di
HPV. L1 e L2 associandosi tra loro formano il capside
virale.
Regione E (Early o precoce):
•
E1: è il primo fattore di trascrizione virale. Si lega ad una
regione genomica ricca in A e T codificando per fattori
direttamente coinvolti nella replicazione plasmidica.
• E2: Codifica per proteine chiave nella regolazione del
genoma virale che svolgono sia funzione di attivazione che
di repressione sulla trascrizione del DNA
• E3 e E4: codificano per proteine il cui ruolo è ancora
sconosciuto
• E5: codifica per una proteina di 7 kDa, associata alla
membrana, che da sola è sufficiente per provocare stabili
alterazioni della crescita e della morfologia cellulare.
• E6: Il gene E6 blocca il differenziamento. La proteina
codificata si lega a alla p53, ne accelera la degradazione e
ne blocca l'attività di repressione.
•
E7: Il prodotto di E7 si lega al promotore cellulare del
gene Rb, che è un regolatore della proliferazione. Il
complesso E7/pRb in vitro sregola la proliferazione
I papilloma virus umani (HPV, dall’inglese Human papilloma virus)
17
si trasmettono per via sessuale e hanno come bersaglio le cellule
dell’epidermide e delle mucose.
Si contano più di un centinaio di sottotipi di HPV che si
differenziano per i tipi di tessuto che infettano tra questi, più di
40 tipi, interessano l’epitelio anogenitale (cervice uterina, vagina,
vulva, retto, uretra, ano, pene) con caratteristiche di adattabilità e
oncogenicità diverse che vengono suddivisi a seconda della’
aggressività in due gruppi:
• HPV a basso rischio ( 6, 11, 42, 43, 44 )
• HPV ad alto rischio (16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59, 66, 68).
Degli HPV ad alto rischio, l’HPV 16 e 18 sono quelli più
frequentemente implicati nel carcinoma cervicale, essendo
responsabili rispettivamente di circa il 60% e 10% di tutti i
tumori cervicali. Altri tipi ad alto rischio sono associati a tumori
cervicali, ma con minore frequenza.
Si stima che oltre l’80% delle donne sessualmente attive si infetti
con il virus dell'HPV nel corso della vita.
Il rischio di contrarre l’infezione comincia col primo contatto
sessuale e può perdurare per tutta la vita, ma l’incidenza è più
alta nelle donne tra i 20 e 30 anni.
Nella maggior parte delle donne l’infezione è transitoria,
asintomatica (cioè la donna non si accorge di nulla ) e guarisce
spontaneamente; solo nel 10% dei casi l'infezione può diventare
18
persistente.
L’infezione con HPV oncogeni è la condizione necessaria per
l’evoluzione a tumore, tuttavia di quel 10% con infezione
persistente solo una piccola parte svilupperà il tumore in quanto
il virus, pur necessario, non è sufficiente da solo a sviluppare il
tumore.
Il tumore del collo dell’utero è dunque un esito raro di una
infezione comune. Inoltre, si tratta di un processo molto lento;
generalmente il tempo che intercorre tra l’infezione e
l’insorgenza delle lesioni precancerose è di circa cinque anni,
mentre la latenza per l’insorgenza del carcinoma cervicale può
essere di decenni.
Nonostante questo, il tumore del collo dell'utero è un'importante
problema sanitario mondiale dato che rappresenta il secondo
tumore maligno nella donna dopo il carcinoma mammario con
circa 500.000 mila nuovi casi ogni anno, l'80% dei quali, nei
paesi in via di sviluppo.
E' quindi fondamentale sottoporsi a controlli periodici di
screening che consentono di identificare le lesioni precancerose e
di intervenire prima che evolvano in carcinoma.
Nelle nazioni che hanno avviato programmi di screening
organizzati, infatti, basati sull’offerta del Pap-test alle donne di
età compresa tra i 25 ed i 64 anni, si è assistito nelle ultime
decadi a un importante decremento dell’incidenza di questa
neoplasia.
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Oltre ad acquisire informazioni sui fattori di rischio che possono
condurre allo sviluppo di questa neoplasia e acquisire la
consapevolezza
di effettuare esami periodici di controllo è,
secondo me, altrettanto importante conoscere l'eziopatogenesi di
questo tumore e capire cosa accade a livello anatomico.
In questo modo può, non essere indispensabile, la spiegazione di
un medico dopo che si è svolto un'esame e una donna può essere
in grado di interpretare da sola l'esito di un referto.
Nel prossimo capitolo, dopo aver fatto una breve citazione sulla
classificazione delle neoplasie maligne in generale, illustrerò il
sistema di classificazione istologico CIN ( Cervical Intraepithelia
neoplasia) e OMS specifici per classificare i vari stadi istologici
delle lesioni cervicali fino al carcinoma.
In
seguito,
nei
successivi
capitoli,
tratterò
anche
la
classificazione citologica Bethesda, molto utile per interpretare
un'esame citologico come il Pap-test.
20
3 Cenno sulla classificazione delle neoplasie
maligne
Per comprendere cosa si intende per lesioni precancerose e
carcinoma invasivo della cervice uterina è indispensabile avere
un'idea generale sui parametri citologici e istologici che vengono
valutati per classificare le varie neoplasie e quindi il loro indice
di malignità.
Una neoplasia maligna viene classificata in base a:
➢ Grado di differenziazione di una neoplasia: Si basa sulla
valutazione dell'entità delle anomalie morfologiche delle
cellule e dell'architettura tissutale rilevate all'esame
microscopico.
I parametri citologici valutati comprendono:
- le dimensioni delle cellule, con progressiva inversione
del rapporto nucleo/citoplasma
- Aumento del contenuto di DNA
- Irregolarità del profilo nucleare
- Aumento della taglia dei nucleoli
- Aumento delle mitosi
Anche l'entità del disordine architetturale del tessuto
neoplastico viene valutata paragonandola con il tessuto
normale.
Il grado di differenziazione viene espresso con la lettera
21
“G” seguita da un valore numerico crescente dove G1=
neoplasia ben differenziata, G2= neoplasia moderatamente
differenziata, G3= neoplasia scarsamente differenziata,
G4= totale perdita di differenziazione.
➢ Stadiazione di una neoplasia: descrive l'estensione della
neoplasia nella sede in cui origina e la sua diffusione
nell'organismo. E' molto importante per stimare una
prognosi.
Viene valutata in base al sistema TNM che definisce con:
• T: le dimensioni e l'estensione del tumore primitivo
• N:
il
basandosi
coinvolgimento
linfonodale
progressivo,
sul numero di linfonodi coinvolti e sulla
distanza di quest'ultimi dal tumore primitivo
• M: assenza o presenza di metastasi
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3.1 Sistemi di classificazione delle alterazioni delle
cellule squamose
Prendendo in considerazione solo il carcinoma squamocellulare
che è il più diffuso tra i carcinomi cervicali, illustro qui di
seguito, come precedentemente detto, i vari parametri di
classificazione della neoplasia descrivendo in modo particolare il
sistema CIN (cervical intraepithelial neoplasia) e il sistema OMS.
3.1.1 Sistema CIN e sistema OMS
Il cancro della cervice si sviluppa da un lento processo di
trasformazione delle cellule che rivestono la cervice uterina a
causa dell'infezione da HPV in concomitanza con altri fattori di
rischio che abbiamo precedentemente citato.
Il virus dell'HPV infetta le cellule squamose dello strato basale:
23
In questo lasso di tempo, esse subiscono una serie di
modificazioni progressive, per effetto delle quali da normali
diventano atipiche, ma non ancora cancerose, dando origine ad
una condizione di displasia (classificazione OMS) o neoplasia
intraepiteliale cervicale , più comunemente nota con l’acronimo
di CIN.
Tre gradi di CIN sono riconosciuti:
• CIN 1: che corrisponde alla displasia lieve
• CIN 2: che corrisponde alla displasia moderata
• CIN 3: che corrisponde alla displasia severa e al carcinoma
in situ.
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Le displasie vengono classificate in lievi, moderate e severe in
relazione alla proporzione di epitelio cervicale occupato dalle
cellule neoplastiche.
25
Nelle lesioni diagnosticate come displasia lieve o CIN 1 le
modificazioni cellulari possono regredire spontaneamente, per
cui in tali casi non è prescritto di norma alcun trattamento, ma
sarà sufficiente sottoporsi a controlli periodici (Pap test,
colposcopia, test virologico) a distanza di 6 mesi, sorvegliando la
lesione o la presenza del DNA virale fino alla scomparsa.
Le donne in cui più strisci cervico-vaginali risultino anomali ad
indicare che l'infezione persiste, o con displasia di grado
moderato o severo (CIN 2 o 3) devono essere sottoposte alla
colposcopia.
Solo una minoranza di lesioni CIN 2 e 3 evolverà verso il
carcinoma, ma è importante che le modificazioni cellulari siano
accertate tempestivamente. Per tale motivo la CIN 2 e 3 è di
solito sottoposta a terapie in grado di rimuovere o distruggere
tutte le cellule atipiche. Ciò è possibile mediante procedure
chirurgiche in grado di asportare tali lesioni, quali la
conizzazione con ansa termica (LEEP) oppure la conizzazione
con laser. Entrambe queste tecniche sono ambulatoriali e si
eseguono in anestesia locale.
26
4 Incidenza del cancro della cervice uterina
Una volta che è stato appurato cos'è il cancro della cervice
uterina e quali sono le cause che portano al suo sviluppo,
descriverò l'incidenza che questo tumore ha nel mondo mettendo
in evidenza il differente impatto che quest'ultimo ha nei paesi
sviluppati e in quelli in via di sviluppo.
In modo particolare metterò a confronto i dati di due nazioni,
Italia e Uganda, l'uno come paese sviluppato e l'altro come paese
in via di sviluppo e riporterò gli esiti dei referti istologici e
citologici da me raccolti al St. Mary's Hospital di Lacor riferiti
agli anni 2008, 2009 e inizi 2010.
Nonostante questi dati rappresentino una piccola percentuale del
totale nazionale, essendo riferiti al solo distretto di Gulu,
conferiscono un'idea ben chiara sull'impatto che il tumore della
cervice uterina ha sulla popolazione e sull'aspettativa di vita
media delle donne che ne sono affette.
Inoltre, mettere a confronto i dati raccolti in Uganda con quelli
riferiti all'Italia sull'incidenza del cancro della cervice, mi ha reso
maggiormente
consapevole
dei
bisogni
socio-sanitari
e
dell'importanza, che hanno e che possono avere, in un paese in
via di sviluppo le campagne di prevenzione e come queste
possano
migliorare notevolmente le condizioni di vita della
popolazione.
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4.1 Incidenza del cancro della cervice uterina nel
mondo
Il carcinoma della cervice uterina rappresenta, a livello mondiale,
una delle neoplasie maligne più frequenti nelle donne al di sotto
dei 50 anni. Rappresenta la seconda causa di morte di tumore per
le donne in tutto il mondo con 270.000 (circa) morti ogni anno.
Circa 500.000 nuovi casi di cancro alla cervice vengono
diagnosticati ogni anno nel mondo e di questi l'80% nei paesi in
via di sviluppo.
28
I casi sono cosi suddivisi nelle varie parti del mondo:
29
4.2 Incidenza del cancro della cervice uterina in
Europa
Ogni anno in Europa si ammalano di cancro cervicale circa
60.000 donne e oltre la metà muore. I tassi di incidenza e di
mortalità variano enormemente da nazione a nazione; in alcuni
paesi dell’Europa dell’Est sono mediamente più alti, da 2 a 5
volte, rispetto agli originari 15 stati membri.
L’implementazione dei programmi di prevenzione assieme ad
un’efficace educazione sanitaria dovrebbe portare ad una
riduzione del numero di carcinomi cervicali e, di conseguenza, ad
una sanità più equa per tutti i cittadini dell’Unione Europea.
Nonostante tutto, l'Europa è solo al quarto posto dei 5 continenti
e l'incidenza è cosi distribuita:
30
4.3 Incidenza del cancro della cervice uterina in
Italia
I dati dei registri nazionali tumori mostrano che, in Italia, ogni
anno vengono diagnosticati circa 3.500 nuovi casi di carcinoma
della cervice, pari a una stima di incidenza annuale di 10 casi
ogni 100.000 donne e circa 1.200 donne muoiano per questa
patologia. Questo tumore è, per incidenza al 5° posto dopo il
carcinoma della mammella, colon-retto, polmone, endometrio.
Nel corso della vita, il rischio di avere una diagnosi di tumore
della cervice è del 6,2 per mille (1 caso ogni 163 donne), mentre
il rischio di morire è di 0,8 per mille. Sia l’incidenza che la
mortalità mostrano una riduzione nel corso del tempo grazie
anche all'aumento dello screening.
31
La sopravvivenza media a 5 anni è in aumento, con differenze
significative nelle diverse aree del paese, correlate all'attuazione
di campagne di prevenzione: si osserva infatti che in Emilia
Romagna è pari all' 80% mentre nella provincia di Sassari e pari
al 48%.
32
4.4 Incidenza cancro della cervice uterina in Africa
Dei 500.000 nuovi casi di carcinoma alla cervice che si
diagnosticano ogni anno nel mondo, 400.000 riguardano i paesi
in via di sviluppo e si distribuiscono come segue:
Per quanto concerne l'Africa, i 69.000
casi che vengono
diagnosticati ogni anno non sono distribuiti in maniera
omogenea nel continente; l'incidenza è più alta nella zona sub
sahariana dell'est.
33
Nel continente africano dunque non solo l'incidenza è maggiore
rispetto, ad esempio all'Europa, ma è anche maggiore il tasso di
mortalità dove in alcune zone è >50 su 100.000 donne.
34
4.5 Breve cenno sull'Uganda:
L'Uganda è uno stato dell'Africa orientale e ha come capitale
Kampala.
Gran parte del paese è situato su altopiano a circa 1.000 m.s.l.m e
a nord è attraversato dal fiume Nilo; ha una superficie di 241.038
km2 .
Nonostante il passato di questo paese sia stato molto burrascoso
sul piano politico, con il susseguirsi al governo di dittatori
sanguinari come Milton Obote e Amin Dada, oggi, l'Uganda è
una repubblica democratica con un sistema politico non partitico
che ha come capo di stato e di governo Yoweri Museveni e il
primo ministro è Apolo Nsibambi.
La popolazione è di circa 29.000.000 e negli ultimi anni ha
registrato un tasso di crescita del 3,37% anche se la mortalità
infantile è ancora molto alta e l'aspettativa di vita media è
inferiore ai 50 anni.
Molti sono stati i progressi in campo economico e del rispetto dei
diritti umani dal 1986, ma ancora gravi sono i problemi
dell'Uganda, su diversi fronti: l'economia resta in condizioni
generalmente precarie e il sistema dei servizi, dall'istruzione alla
sanità, presenta problematiche di non facile risoluzione.
35
4.5.1 Incidenza del cancro della cervice in Uganda
L'Uganda è uno dei paesi centro-africani con la più alta incidenza
del cancro alla cervice. Si stima che più di 7,32 milioni di donne
con età superiore a 15 anni sia a rischio di sviluppare questa
forma di cancro. Questo tumore rappresenta la prima causa di
morte nelle donne e, la seconda più frequente, per quelle di età
compresa tra i 15 e 44 anni.
Attualmente ogni anno vengono diagnosticati 2.429 nuovi casi di
cancro alla cervice e , 1.935 delle persone affette, muoiono per
questa patologia perchè diagnosticata in fasi avanzate.
Purtroppo le previsioni future non prevedono un miglioramento,
anzi, si stima che nel 2025 vengano diagnosticati fino a 5.360
nuovi casi e che le morti raggiungano le 4.200.
L'infezione da ceppi HPV 16 e 18 rappresenta la principale causa
del cancro alla cervice nel 74,1% delle donne .
Altri fattori di rischio che possono contribuire all'insorgenza del
cancro:
– Inesistenza di screening
– HIV (tra i 15 e 44 anni 5,4%)
– Età del primo rapporto sessuale prima dei 16 anni
– Contraccettivi orali
– Malnutrizione (favorisce l'immunosopressione)
– Elevato numero di parti (in media 5 per donna)
– Poligamia (le donne si sposano più volte nel corso della
vita)
36
Esaminiamo più nel dettaglio grafici e statistiche, riferite
all'Uganda, elaborate dall'Organizzazione Mondiale della Sanità
in collaborazione con l'istituto d' oncologia “Català” di
Barcellona.
Piramide della popolazione:
37
Incidenza del Cancro della cervice e degli altri tumori nella
popolazione femminile in Uganda:
Come mostra il grafico seguente, a differenza dell'Italia,
l'Uganda, ha un tasso di incidenza di quasi il quadruplo con 36,3
casi ogni 100.000 donne per contro del nostro paese che ne
calcola 8-10 ogni 100.000 donne e che prevede comunque una
diminuzione negli anni a venire.
Facendo parte l'Uganda dei paesi dell'est Africa compariamo i
suoi dati con quelli degli stati vicini e del mondo.
38
Tasso d'incidenza del cancro della cervice uterina standardizzato
per età nelle nazioni dell'Africa dell'est:
Tasso di incidenza del CDC per età in Uganda, nell'est Africa e
nel mondo:
39
Non solo l'incidenza presenta grandi differenze se paragonata
con dati Italiani ma anche la mortalità per CDC è molto diversa
se si confrontano i dati di entrambe le nazioni; dei 8-10 casi su
100.000 che si diagnosticano in Italia 2 di questi muoiono, in
Uganda dei 36,3 su 100.000 che vengono diagnosticati 29,2
muoiono.
Mortalità del Cancro della cervice e degli altri tumori nella
popolazione femminile in Uganda:
Compariamo adesso i dati Ugandesi con quelli degli stati africani
dell'est e quelli del mondo.
40
Tasso di mortalità standardizzato per età nei paesi dell'est
dell'Africa:
Tasso di mortalità del CDC per età in Uganda, nell'est Africa e
nel mondo:
41
Comparazione tra tasso di incidenza e mortalità CDC in Uganda:
Quali sono le prospettive future?
Mentre in Italia si stima che le morti per cancro del collo
dell'utero siano in diminuzione nei prossimi anni grazie,
soprattutto, a campagne di prevenzione e vaccinazione, in
Uganda, le condizioni non sembrano migliorare ma anzi
peggiorare come illustra questo grafico:
42
4.5.2 Il St. Mary Hospital di Lacor: una speranza di vita per
milioni di esseri umani.
Il St Mary's Hospital Lacor fondato nel 1959, è uno dei più
grandi ospedali non governativi e non a scopo di lucro dell'Africa
equatoriale.
Meglio conosciuto come "Lacor Hospital" è situato nel distretto
di Gulu e rappresenta, insieme ai suoi centri sanitari periferici,
l'unico ospedale a nord dell'Uganda.
Per molti anni, l'ospedale è stato al centro degli scontri etnici e
da solo ha dovuto fronteggiare gli innumerevoli feriti di guerra e
sostenere il fenomeno dei night-comuters, pendolari della notte
che si rifugiavano nell'ospedale per scappare agli scontri e per
evitare di essere rapiti dai ribelli; nei periodi di maggiore crisi si
contavano più di 15 000 unità a notte.
Oltre alla guerra, l'ospedale si è anche imbattuto in gravi
epidemie, come ad esempio la micidiale ebola che, oltre ad
uccidere centinaia di persone, è costata la vita a molti operatori
sanitari tra medici e infermieri.
Nonostante le difficili imprese, l'ospedale si è ampliato e ha oggi
43
una superficie di 36 000 m² e dispone dei reparti di chirurgia,
medicina generale, pediatria, maternità e ginecologia, pronto
soccorso, isolamento, inoltre, la formazione di personale
sanitario non si è arrestata nel corso degli anni e ,oggi, l'ospedale
è gestito da personale totalmente Ugandese.
E' sostenuto per il 70% da due fondazioni umanitarie, “Piero e
Lucille Corti” in Italia e “Teasdale-corti fondation” in Canada.
Il Lacor hospital cura, più di 600 persone ogni giorno e più di
300 000 mila persone all'anno offrendo cure sanitarie a chiunque
ne abbia bisogno e agevolando l'accesso alle fasce più deboli
della popolazione (donne, bambini, persone prive di risorse
finanziarie o affetti da malattie croniche) offrendo a tutti un
servizio medico di qualità.
Nonostante tutto, dopo 20 anni di conflitti e più di 30.000
bambini rapiti, oltre 100.000 vittime di guerra e 2.000.000 di
sfollati nei campi profughi il nord Uganda è tutt'ora un'area in
difficoltà; finita la guerra non finisce l'emergenza e la società che
si sviluppa vedrà presto aumentare bisogni e costi.
Da cinquant'anni il St Mary's Lacor Hospital rappresenta una
concreta speranza di vita per milioni di esseri umani.
44
4.5.3 Lavoro sul campo: incidenza del cancro della cervice
uterina al Lacor Hospital:
Durante la mia permanenza a Lacor, oltre a lavorare insieme al
mio tutor nel laboratorio di anatomia patologica dell'ospedale e
aiutare i tecnici del posto a prendere confidenza con
l'immunoistochimica, ho avuto modo di esaminare tutti i registri
contenenti referti medici
di esami istologici e citologici dal
2008, anno in cui il laboratorio di anatomia patologica ha iniziato
a operare nell'ospedale, fino a inizio 2010 e estrapolare da
quest'ultimi le diagnosi di biopsie cervicali e pap-test eseguite su
donne ricoverate o che si sono recate all'ospedale per delle visite
ambulatoriali.
Con i dati raccolti ho potuto valutare che percentuale
rappresentano le biopsie cervicali e i pap-test sul totale degli
esami istologici e citologici, fare delle stime sull'incidenza del
cancro della cervice uterina a Lacor e valutare l'età media delle
persone affette da questa neoplasia.
Qui di seguito riporto tutte le diagnosi istologiche e citologiche
cervicali raccolte al St mary's hospital durante la mia
permanenza e successivamente riporterò dei grafici da me
elaborati in base ai dati acquisiti.
Per quanto concerne l'anno 2008:
TOTALE esami istologici: 1280
N° biopsie cervicali: 155
Anno 2009:
TOTALE esami istologici: 1575
N° biopsie cervicali: 173
45
Istologici 2008:
Patients
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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23
24
25
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31
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40
Age
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70
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43
45
40
40
Results
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Diagnosis
Cervicitis
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Polyp
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Cervicitis
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Polyp
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Cervicitis
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
46
41
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44
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46
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53
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50
40
85
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43
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NEG
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Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Adenocarcinoma
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Cervicitis
Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix and ulcerated
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Squamous cell carcinoma in the cervix
Squamous cell carcinoma in the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Squamous cell carcinoma in the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Squamous cell carcinoma in the cervix
Squamous cell carcinoma in the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Squamous cell carcinoma in the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Cervicitis
Cervicitis
47
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
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108
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110
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112
113
114
115
116
117
118
119
120
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57
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50
33
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40
70
52
70
42
60
52
46
48
37
70
70
36
70
50
31
58
45
36
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45
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58
33
37
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39
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Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Cervicitis
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Squamous cell carcinoma in the cervix
Chronic cervicitis
Polyp
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Squamous cell carcinoma in the cervix
Cervicitis
Cervicitis
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Glandular hyperplasia
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
48
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
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138
139
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141
142
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145
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151
152
153
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36
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Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Severe dysplasia
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Cervicitis
Polyp
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Squamous cell carcinoma in the cervix
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Polyp
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Chronic cervicitis
Polyp
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Polyp
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Polyp
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
49
Istologici 2009:
Patients
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
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13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Age Results Diagnosis
45
38
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38
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Squamous metaplasia and granular hyperplasia
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive adenocarcinoma of the cervix
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Invasive well differentiated squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis, squamous cell metaplasia
Invasive poorly differentiated squamous cell carcinoma of the cervix
Squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix with necrosis
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive poorly differentiated squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Fragments of squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
CIN 3
Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Squamous cell carcinoma of the cervix
Squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Chronic cervicitis
Squamous cell carcinoma of the cervix
Squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Cervical polyp
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
50
41
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51
52
53
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55
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59
60
61
62
63
64
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66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
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50
35
65
30
57
68
45
36
27
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40
50
37
54
33
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45
40
60
38
48
40
78
31
34
48
46
40
28
35
38
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Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Condilomatosi moderate
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Severe dysplasia
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Fragments of cervical mucosa with squamous cell carcinoma in situ
Fragments of cervical mucosa with squamous metaplasia
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis with squamous metaplasia
Chronic infiamation and squamous metaplasia
Chronic and acute infiamation. No atypia
Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive poorly differentiated squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Infiammatory
Chronic cervicitis squamous metaplasia
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
51
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
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102
103
104
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107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
43
50
48
33
47
50
40
42
32
42
38
50
42
32
40
41
76
40
44
49
60
34
35
32
49
51
54
45
30
36
45
42
22
41
43
42
40
50
45
43
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POS
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NEG
NEG
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NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
POS
POS
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Cervical polyp with metaplasia
Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic erosive cervicitis
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Cervical leiomyoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Biopsy incorrect
Cervical polyp
Chronic cervicitis
Chronic infiammation
Chronic cervicitis
Cervicitis iperkeratosi
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Ulcerated chronic cervicitis
Condyloma
Chronic cervicitis
52
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
39
64
50
40
57
34
32
40
30
57
60
60
39
60
62
41
50
39
38
60
52
50
60
40
25
34
50
52
49
46
51
60
58
42
57
40
27
25
38
43
POS
POS
NEG
POS
NEG
NEG
NEG
POS
POS
POS
POS
NEG
NEG
POS
POS
NEG
POS
POS
NEG
POS
POS
NEG
POS
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
POS
POS
POS
NEG
POS
NEG
NEG
NEG
NEG
POS
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Chronic cervicitis
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Mild dysplasia
Condyloma
Chronic cervicitis
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Adenocarcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Leiomyomatous nodule of the cervix
Chronic cervicitis
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Severe dysplasia
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Mild dysplasia
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Infiammatory
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Erosion of the portio
Cervical polyp
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Poorly differentiated squamous cell carcinoma
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Polypoid cervicitis
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis with mild dysplasia
Chronic cervicitis
Cervical intraepithelial neoplasia
53
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
61
23
30
32
37
26
52
38
40
33
36
59
52
POS
NEG
POS
NEG
NEG
NEG
POS
POS
POS
POS
NEG
POS
POS
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Chronic cervicitis
Chronic cervicitis
Cervicitis with squamous metaplasia
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Moderately differentiated invasive squamous cell carcinoma
Chronic cervicitis
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
Invasive squamous cell carcinoma of the cervix
54
Citologici 2008: 0
Citologici 2009
Totale: 453
Pap-test: 40
Patients
Age
Results
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
34
46
24
40
48
36
30
30
32
30
50
31
37
30
35
34
43
57
50
28
35
32
54
31
50
44
30
34
48
57
37
24
34
55
29
40
59
33
39
30
NEG
NEG
NEG
POS
NEG
NEG
NEG
NEG
POS
POS
POS
NEG
NEG
NEG
POS
POS
NEG
NEG
POS
NEG
POS
NEG
NEG
POS
POS
NEG
NEG
NEG
POS
POS
NEG
NEG
POS
POS
NEG
NEG
POS
POS
NEG
POS
55
Per fare in modo che, i dati da me raccolti non siano solo un
lungo elenco di difficile comprensione, ho elaborato dei grafici
che ne riassumono il contenuto.
Prima illustrerò i grafici relativi agli esami istologici del 2008 e
2009 dove:
• Sulle ascisse troveremo l'incidenza del CDC per fascia di
età delle pazienti.
• Sulle ordinate troveremo il N° di biopsie eseguite divise
per fascia di età.
Le colonne blu indicheranno i casi negativi mentre quelle rosse i
casi positivi.
Come si può notare dal grafico fino a 30 anni i casi negativi sono
maggiori rispetto a quelli positivi; un'icremento dei casi positivi
si ha nella fascia di età che va dai 40 ai 60 anni, per poi scemare
nelle fasce successive ma rimanendo sempre maggiore rispetto ai
casi negativi.
56
Per quanto riguarda le biopsie del 2009, l'andamento
dell'incidenza è simile a quella dell'anno precedente con un picco
tra i 30 e 60 anni. Anche qui i casi negativi sono maggiori nelle
fasce di età giovanili e diminuiscono con l'aumentare dell'età
fino a scomparire nelle ultime due decadi.
Unendo i dati del 2008 con quelli del 2009 l'andamento
dell'incidenza è molto ben definito essendo maggiori i casi in
esame.
57
Nei grafici che seguono sono stati considerati solo i casi positivi
e sono stati suddivisi in base alla classificazione CIN che è stata
inserita nel referto.
Istologici anno 2008:
Istologici anno 2009:
58
Come si può osservare dal grafico la maggior parte delle biopsie
positive che sono state esaminate nel 2008 e nel 2009 hanno
come diagnosi finale il carcinoma invasivo.
Il motivo principale di queste diagnosi severe è dovuto al fatto
che le donne, si recano a fare una visita ginecologica, solo ed
esclusivamente quando hanno dei problemi, dei dolori (dolori
addominali, perdite di sangue ecc); ma nel momento in cui
compaiono i primi sintomi l'evoluzione della malattia è, nella
maggior parte delle volte, già in una fase avanzata e quindi
difficilmente curabile.
Questa è l'ennesima prova delle mancate campagne di screening
e dell'inconsapevolezza delle donne della gravità di questo
tumore e della possibilità di prevenirlo.
Riporto qui di seguito un referto medico tipo rilasciato dal Lacor
Hospital:
59
5 Cos'è il Pap-test?
Il test di Papanicolaou o Pap test è un esame citologico che
indaga le alterazioni delle cellule della cervice uterina.
Il Pap- test prende il suo nome da Geòrgios Papanikolàu (Kòmi,
Eubea, 1883 - Miami, Florida, 1962), che sviluppò questo test
per la diagnosi rapida dei tumori del collo dell'utero mettendo a
punto una tecnica di colorazione citologica particolarmente
adatta a questo tipo di indagini.
L'esame ha varie finalità:
• Svelare
lesioni
citologiche
precursori
di
neoplasie
cervicali, in modo da attuare prevenzione e diagnosi
precoce
• Evidenziare le infezioni cervicovaginali (virali, batteriche,
micotiche, protozoarie)
• Valutare il clima ormonale
5.1 Come si esegue il Pap-test?
Il Pap test viene eseguito durante la visita ginecologica quando,
in maniera del tutto indolore, viene prelevata una piccola quantità
di cellule esfoliate del collo dell'utero con la spatola di Ayre (La
60
spatola ha una forma complementare all'anatomia della cervice e
una volta inserita è in grado di prelevare cellule dall'esocervice
grazie a una rotazione di 360°) e con un particolare spazzolino,
denominato citobrush, viene eseguito un tampone all'interno del
canale cervicale prelevando un po' di cellule dell'endocervice.
Per facilitare l'esame, il medico, applicherà lo speculum, uno
speciale strumento che dilata leggermente l'apertura vaginale in
modo da favorire il prelievo.
Le cellule vengono poi strisciate su un vetrino, colorate con la
colorazione di Papanicolaou, e osservate al microscopio da un
medico patologo, il quale poi farà la diagnosi.
Questa è la modalità convenzionale e classica dell'esecuzione del
pap test ma esiste un'altra modalità di prelievo o campionamento
che è il Pap-test in fase liquida o “ThinPrep”.
Una volta che le cellule sono state prelevate, il medico le
sospende in un flacone contenente un liquido conservante
anziché strisciarle su un vetrino. Il flacone viene poi inviato in
laboratorio, dove un apposito strumento allestisce il campione
61
eliminando
i
cosiddetti
“materiali
interferenti”
(cellule
infiammatorie, batteri, sangue, muco). Le cellule sono quindi
trasferite su un vetrino in monostrato (“strato sottile”).
In modo particolare il ThinPrep prevede tre fasi strumentali:
•
Dispersione: separa muco e detriti, non altera la
morfologia cellulare e assicura la rappresentazione
statistica di tutti i citotipi presenti nel campione.
• Raccolta
delle
cellule:
grazie
ad
uno
speciale
microprocessore viene controllato il flusso della fase
liquida, controllando la distribuzione di cellule in
monostrato ed il loro numero (50-70.000).
• Trasferimento
delle
cellule:
controllato
dal
microprocessore, elimina il liquido filtrato e mantiene
l’aderenza delle cellule sulla membrana del filtro; questo
successivamente viene appoggiato sul vetrino e le cellule,
spinte da una pressione positiva, vengono trasferite sul
vetrino riempiendo un’area circolare di circa 20 mm di
diametro.
Il vetrino verrà poi colorato come un normale Pap-test con la
colorazione di Papanicolaou e letto dai medici competenti.
Il Thinprep è un metodo più sensibile per lo screening del
carcinoma cervicale rispetto al tradizionale Pap-test, anche se,
molto
più
costoso
visto
che
apparecchiature.
62
necessita
di
particolari
5.2 Il sistema Bethesda per la classificazione delle
atipie delle cellule cervicali: strumento di
diagnosi per il Pap-test
Fino agli anni '80 i referti del Pap-test venivano descritti secondo
la classificazione di Papanicolaou.
Questa si basa su 5 classi:
• Classe I: striscio chiaramente benigno (normale)
• Classe II: striscio con minime anomalie cellulari
(infiammatorie) ma considerate benigne
• Classe III: striscio con evidenti anomalie cellulari (atipie),
ma non chiaramente riferibili a neoplasia
• Classe IV: striscio "molto probabilmente" riferibile a
neoplasia
• Classe V: striscio francamente maligno e quindi positivo
per cancro.
Il referto, sino a poco tempo fa espresso in classi, viene oggi
comunicato con una sintetica descrizione dello stato delle cellule.
In Italia la classificazione consigliata, più frequentemente
utilizzata, è il “Sistema Bethesda 2001”
Questo sistema, per la refertazione della citologia cervicovaginale, è stato elaborato nel dicembre 1988 in un workshop
organizzato dal National Cancer Insitute (NCI) al fine di stabilire
una terminologia diagnostica uniforme e capace di favorire la
comunicazione tra laboratorio e clinico.
63
La classificazione del Sistema Bethesda non è di tipo
istogenetico: si tratta piuttosto di una nomenclatura elaborata per
facilitare la suddivisione in categorie e la refertazione della
diagnosi citologica.
La diagnosi è in definitiva determinata dalle cellule con maggiori
anomalie, indipendentemente dal loro numero.
Qui di seguito rappresentate, i vari parametri del sistema
Bethesda:
Sistema Bethesda, CIN e OMS:
64
Vediamo più nel dettaglio, associando delle immagini, i singoli
parametri di classificazione del sistema Bethesda per quanto
riguarda le cellule squamose.
5.2.1 Diagnosi di pap-test NORMALE:
Un pap-test rientra in questo quadro diagnostico quando le
caratteristiche morfologiche delle cellule sono normali e non si
evidenziano lesioni intraepiteliali.
Criteri citologici di normalità:
• Rapporto nucleo/citoplasma a favore del citoplasma
• Membrana nucleare normale
• Nucleoli piccoli
• Bordi citoplasmatici ben demarcati
• Coesione di cellula tipiche in lamine
• Fondo pulito
65
5.2.2 Diagnosi di ASCUS: Cellule squamose atipiche di
incerto significato
Questo quadro presenta anomalie cellulari più marcate di quelle
riferibili ad un processo reattivo, ma sotto il profilo quantitativo e
qualitativo non sufficiente per una diagnosi definitiva di lesione
squamosa intraepiteliale (SIL). Le alterazioni cellulari della
categoria ASCUS possono sottintendere un processo benigno o
una
lesione
potenzialmente
severa,
non
chiaramente
classificabile; sono pertanto interpretate come alterazioni di
incerto significato.
In genere l' ASCUS viene classificato secondo questi criteri
citologici:
• Il nucleo è grande una e mezzo-due volte quello di una
cellula squamosa intermedia normale con lieve aumento
del rapporto nucleo/citoplasma
• Sì possono osservare variazioni delle dimensioni e forma
del nucleo e binucleazione
• Talvolta è presente lieve Ipercromia: la cromatina non
presenta comunque aspetto granulare ed è uniformemente
distribuita
66
• I bordi del nucleo sono generalmente lisci ed uniformi: si
possono osservare lievi irregolarità
5.2.3 Diagnosi di SIL: Lesione squamosa intraepiteliale
La lesione squamosa intraepiteliale comprende uno spettro di
anomalie non invasive dell'epitelio cervicale, nel Sistema
Bethesda sono suddivise in lesioni di basso ed alto grado.
5.2.4 Diagnosi di LSIL: Lesione squamosa intraepiteliale di
basso grado
Le lesioni di basso grado includono la displasia lieve (CIN 1).
Viene classificato secondo questi criteri citologici:
• Le cellule sono isolate o riunite in lembi
• Il nucleo è almeno tre volte più grande di quello di una
cellula intermedia normale, quindi aumenta il rapporto
nucleo/citoplasma
• È presente una modica variazione delle dimensioni e forma
del nucleo
• È frequente la binucleazione o multinucleazione
67
• È presente ipercromia con uniforme distribuzione della
cromatina; essa può anche presentarsi degenerata o in
ammassi se coesistono alterazioni citopatiche da HPV
• I nucleoli sono raramente presenti ed irrilevanti
• I bordi cellulari sono ben distinti
5.2.5 Diagnosi di HSIL: Lesione squamosa intraepiteliale di
alto grado
Le lesioni di alto grado includono la displasia moderata, grave e
carcinoma in situ (CIN 2, CIN 3).
Displasia moderata:
68
Displasia grave:
Criteri citologici di classificazione per lesione di alto grado:
• Le cellule sono generalmente isolate, in lembi o in
aggregati sinciziali
• Le anomalie dei nucleo riguardano prevalentemente le
cellule squamose con citoplasma "immaturo", tenue o
denso e a bordi sfrangiati; talvolta, il citoplasma è
"maturo" e densamente cheratinizzato.
• L'ingrandimento del nucleo rientra nel range della LSIL,
mentre si riduce l'area del citoplasma: si determina così un
notevole aumento del rapporto nucleo/citoplasma.
• Le cellule della HSIL sono generalmente più piccole di
quelle della LSIL
• È ben evidente l'ipercromia: la cromatina può essere a fini
o grossi granuli con distribuzione uniforme.
• I nucleoli sono generalmente assenti
• I bordi del nucleo sono irregolari
69
5.2.6 Diagnosi di Carcinoma squamoso:
Si suddivide in:
Carcinoma squamoso non cheratinizzante
Criteri di clssificazione:
• Le cellule si presentano isolate o in aggregati
similsinciziali
• Le cellule mostrano tutti gli aspetti della HSIL e,
in
aggiunta,
macronucleoli
prominenti
e
cromatina irregolare, disposta in grossolani
ammassi frammisti a zone chiare
• Sono spesso presenti detriti necrotici e sangue
lisato
Carcinoma squamoso cheratinizzante
Criteri di classificazione:
70
• Le cellule sono isolate, meno spesso in
aggregati.
• Le cellule presentano notevoli variazioni di
forma e dimensioni.
• Anche i nuclei presentano notevoli variazioni di
forma e dimensioni
• La cromatina, se riconoscibile, è irregolare e a
grossi granuli, frammisti ad aree chiare
• Si possono osservare macronucleoli, con minor
frequenza
rispetto
alla
varietà
non
cheratinizzante
Il carcinoma squamoso invasivo è la più comune neoplasia del
collo uterino. Le precedenti classificazioni suddividevano il
carcinoma squamoso nei tipi cheratinizzante, non cheratinizzante
e a piccole cellule. Il carcinoma a piccole cellule comprende un
gruppo eterogeneo di neoplasie, come il carcinoma squamoso
scarsamente differenziato ed i tumori con aspetti endocrini.
Nel Sistema Bethesda i carcinomi scarsamente differenziati ad
istotipo squamoso rientrano nella categoria dei carcinomi
squamosi. Di contro, i tumori indifferenziati al microscopio
ottico o con aspetti endocrini rientrano nella categoria "altre
neoplasie maligne".
71
5.3 L'importanza del Pap-test come speranza di vita
Una volta che è stato appurato cos'è il pap-test e come vengono
classificate le varie lesioni dell'epitelio squamoso, è importante
sottolineare l'importanza che questo esame ha nella prevenzione
del cancro.
Il cancro della cervice uterina è infatti, uno dei pochi tumori, che
se diagnosticato precocemente può portare alla completa
guarigione delle pazienti affette.
Questo concetto è molto importante da comprendere perché, se le
donne si sottoponessero a controlli periodici, eseguendo il paptest almeno una volta ogni 5 anni, l'incidenza di questo tumore e,
conseguentemente le morti, diminuirebbero drasticamente.
L'immagine che segue illustra, a seconda della lesione che viene
diagnosticata, la possibilità percentuale che questa ha di
progressione o regressione.
Nel
prossimo
capitolo
affronteremo
l'importanza
della
prevenzione con il pap-test e comprenderemo che, l'alta
incidenza del cancro della cervice nei paesi in via di sviluppo
(80% del totale) ha come fattore di rischio maggiore proprio
l'assenza di screening.
72
6 Pap-test come esame di screening: Una
speranza di vita oltre confine
Il Pap-test, a differenza degli altri esami diagnostici, non deve
essere concepito come: “ho un problema, ho un dolore e quindi è
opportuno che mi sottoponga ad una visita di controllo”, ma anzi
deve essere concepito come: “ sto bene ma vado a farmi
controllare”; non deve essere un'esame di conferma relativo ad
un dolore o una patologia dichiarata dalla paziente ma, deve
essere,
deve
divenire,
un'esame
di
conferma,
solo
ed
esclusivamente, dello stato di buona salute della stessa.
Il Pap-test deve essere innanzi tutto un'esame PREVENTIVO
oltre che, solo, DIAGNOSTICO.
Se questo concetto venisse divulgato e appreso in tutto il mondo,
con conseguente mobilità di tutte le donne a recarsi in
un'ospedale o centro sanitario a fare il pap-test, l'incidenza del
cancro della cervice uterina potrebbe ridursi drasticamente, di
conseguenza le morti, fino a divenire un ricordo lontano.
Purtroppo però, il problema non è solo quello di “informare” le
persone e organizzare campagne preventive ma, di rendere
possibile in tutti i paesi del mondo, con strutture, risorse umane e
economiche, la pratica del Pap-test.
Questo non risulta molto difficile nei paesi sviluppati ma
rappresenta un enorme problema nei paesi in via di sviluppo
dove, non solo le persone sono inconsapevoli della presenza di
certe malattie e quindi, di conseguenza, non sono nemmeno a
73
conoscenza di cosa significhi la parola “prevenzione” ma ce
anche una mancanza di risorse economiche e quindi di strutture
ospedaliere, sanitarie e di personale medico qualificato che
sappiano sopperire al problema.
Durante la mia permanenza in Uganda, mi è stato possibile
percepire dal vivo questi problemi e comprendere che pur non
essendo di facile risoluzione (specialmente in un paese che sta
cominciando adesso ad alzarsi dopo anni di guerre e
sottomissioni) non sono impossibili da realizzare.
Vediamo più nel dettaglio cosa significa la parola “screening” e
quali sono i passi da seguire per fare una buona visita preventiva.
6.1 Cos'è lo screening?
“Nello screening
non è il paziente che ricerca
l’assistenza del medico, ma è il medico che ricerca chi
ha bisogno della sua assistenza”.
Screening è.....
• Identificazione precoce di una patologia in fase iniziale
suscettibile con un intervento precoce di migliorare la
prognosi
• Ricerca di condizioni permanenti e predisponenti per lo
sviluppo di una malattia
74
• Individuazione di fattori di rischio associati con un
aumento di frequenza di sviluppo di una patologia
Inoltre...
• Valutazione della diffusione di un fenomeno nella
popolazione e tutela di popolazioni o comunità confinate
Requisiti per l'effettuazione di un programma di screening....
• La condizione cercata dovrebbe essere un importante
problema di salute
• Il test di screening deve essere sensibile, specifico,
semplice, economico, sicuro, accettabile ed efficace
• Dovrebbero essere disponibili strutture per la diagnosi e il
trattamento
• Dovrebbe essere identificabile uno stadio di latenza o uno
75
stadio precoce asintomatico
• Garanzia di accesso per tutta la popolazione bersaglio
(equità’)
•
Garanzia di continuità’ e presa in carico dei “pazienti”
Obiettivo dello screening....
Diminuire la mortalità e/o l’incidenza di una neoplasia
identificando i tumori non sintomatici e attivando opportuni
percorsi diagnostico-terapeutici capaci di modificare la storia
naturale del tumore rilevato.
6.2 Lo screening in Italia:
Quali sono i passi da seguire in una visita preventiva o esame
ginecologico per cercare le eventuali lesioni precancerose?
In Italia viene seguito questo schema:
76
In accordo con le linee guida internazionali, in Italia il pap-test è
raccomandato ogni tre anni, per le donne di età compresa tra 25 e
64 anni. Secondo i dati del' “Osservatorio nazionale di
screening”, l’adesione ai programmi organizzati di screening
della cervice è andata aumentando nel tempo.
Nel 2004, questi programmi hanno infatti avuto come
popolazione target il 64% delle donne italiane di 25-64 anni,
rispetto al 16% nel 1998. L’adesione all’invito resta però
insufficiente (38%), se confrontata con i livelli raccomandati
dalle Linee guida europee e dalla Commissione oncologica
nazionale (85% del target). Esistono inoltre importanti variazioni
geografiche di adesione all’invito, con un trend in decremento da
Nord a Sud (46% al Nord, 36% al Centro, 24% al Sud).
Molte donne, tuttavia, effettuano il pap-test pur non aderendo a
programmi di screening organizzato. Dallo “studio Passi” risulta
infatti che il 78% delle donne in età da screening ha eseguito
almeno un Pap-test a scopo preventivo e che circa il 70% lo ha
effettuato negli ultimi 3 anni.
In base ai numeri sopra riportati si ci può ritenere soddisfatti
dello screening in Italia e si può tranquillamente affermare che la
maggior parte delle donne sono consapevoli del possibile rischio
di sviluppare questo tumore e quindi fanno visite periodiche di
prevenzione. Al contrario, nei paesi in via di sviluppo in
particolar modo in Uganda, il concetto di prevenzione non esiste
e questo fa si che diventi la principale causa dell'alta incidenza e
mortalità per questo tumore nella nazione.
77
6.3 Lo screening in Uganda
Analizzando il report 2009 sul cancro della cervice uterina in
Uganda elaborato dall'organizzazione mondiale della sanità e
dall'istituto di oncologia di “Català” in Spagna, non ho trovato
dati riguardanti lo screening.
Quello che appariva era questo:
Stima della copertura dello screening per il cancro della cervice
in Uganda:
78
Stima sulla copertura di screening del cancro alla cervice per
regione in Uganda:
Secondo queste fonti solo 199 donne, residenti a Kampala (la
capitale fa oggi più di 1.000.000 di abitanti) nel 2006 si sono
sottoposte a una visita di screening.
Ma quali sono le ragioni alla base di questa “mancata
prevenzione”?
Avendo avuto la possibilità di trascorrere un po' di tempo a
contatto con la popolazione del luogo e dell'ospedale e, avendo
affrontato il problema con ginecologi e personale sanitario, ho
concluso che le ragioni principali della mancanza di campagne di
screening sono:
•
Culturali/sociali: Il 32% della popolazione è analfabeta,
di questa più del 50% riguarda le donne. Il 70% della
popolazione vive in zone rurali, lontane dai centri abitati e
dai servizi sanitari. Le persone non sono consapevoli della
presenza di certe malattie e di conseguenza dei rischi e
delle possibilità di prevenzione. La maggior parte delle
79
donne, prima di affidarsi alle cure dell'ospedale si affida a
“stregoni del villaggio” i quali promettono di curarle sia
con l'uso di erbe che coinvolgendole psicologicamente nei
loro riti di guarigione ( tagli sulla cute, bruciature
superficiali...) ; ne consegue che quando queste arrivano
nei centri sanitari, presentano già una fase avanzata della
malattia che risulta incurabile e di conseguenza fatale. Il
concetto di prevenzione non fa ancora parte della cultura
della popolazione.
• Economiche: Il 44% delle persone vive sotto la soglia di
povertà. Gli ospedali per cercare di venire incontro alla
popolazione più povera spesso non fanno pagare le visite
ambulatoriali e le cure e quindi affrontano
spese di
notevole entità. Al St. Mary's Hospital le persone indigenti,
le donne incinte e i bambini sotto i 6 anni non pagano.
Effettuare campagne di screening significherebbe ulteriori
spese per gli ospedali che non tutti sarebbero capaci di
sostenere.
• Mancanza di strutture: Nel 2001 gli ospedali in Uganda
erano 139. Il 50% di questi sono di tipo non governativo.
La maggioranza dei centri sanitari sono ubicati negli
agglomerati urbani e quindi non sono facile da raggiungere
dalla popolazione che abitano nelle zone rurali.
•
Mancanza di personale medico, soprattutto patologi: In
Africa Orientale operano appena 8 medici e 32 infermieri
ogni 100 mila abitanti, il 90% dei quali concentrati nei
grandi centri urbani, dove opera maggiormente il sistema
80
sanitario statale. In Uganda vi è un medico ogni 22.291
persone e un posto letto in ospedale ogni 689 persone. Il
numero di patologi, in Africa,si contano sulle dita delle
mani.
Qui di seguito riporto alcuni dati acquisiti dall'associazione
ONG “Patologi Oltre Frontiera” sui laboratori di Anatomia
Patologica nell'Africa orientale e sul numero dei patologi
che operano in questi stati.
Contattati e schedati (con indicazione dei recapiti
personali e delle strutture in cui esercitano) 17 Patologi
in 8 Paesi africani:
1 in Mali
1 in Costa d’Avorio
1 in Senegal
1 in Mauritania
1 in Benin
2 in Camerun
81
8 in Repubblica Democratica del Congo
2 in Tanzania
Reperiti i nominativi di altri 32 Patologi operanti in 18
differenti Stati africani. E’ in corso la ricerca dei
relativi dati e contatti per l’inserimento nel database:
5 in Costa d’Avorio
3 in Burkina Faso
1 in Nigeria
1 in Guinea
1 in Mauritania
2 in Senegal
1 in Gambia
2 in Mali
1 in Togo
3 in Gabon
2 in Repubblica Democratica del Congo
1 in Zambia
1 in Kenya
2 in Uganda
1 in Burundi
1 in Ruanda
1 in Repubblica Centroafricana
3 in Tanzania
Al St. Mary's Hospital di Lacor attualmente non esiste un
patologo. Il laboratorio di anatomia patologica opera
82
grazie ad una turnazione di patologi italiani ( appartenenti
alla Ong “Patologi Oltre Frontiera) che stanno per un
periodo di 4 mesi ciascuno e grazie, alla collaborazione di
due tecnici di laboratorio che sono stati formati (uno di
questo ha fatto tirocinio per un periodo in Italia) con fondi
dell'ospedale.
Purtroppo, per risolvere tutti questi problemi, non è solo
necessaria la volontà, bisogna sopperire a problemi più concreti
quali la formazione di nuovi medici, la creazione di strutture
efficienti in grado di accogliere le pazienti, avere le capacità di
affrontare consumi e costi ma soprattutto avere un'indipendenza
e stabilità economica.
Durante la mia permanenza a Lacor ho ritenuto importante sapere
cosa pensavano i ginecologi del posto sull'alta incidenza del
cancro della cervice uterina, se sono consapevoli della
prevenzione attraverso lo screening e se hanno obiettivi per il
futuro.
Le risposte che cercavo le ho acquisite dal dott. Bayo, medico
ginecologo che lavora al St. Mary.s Hospital nel reparto di
ginecologia, e da un'infermiera che lo assiste durante le visite alle
pazienti.
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Nella foto. Dott Bayo
Riporto qui di seguito, in modo giornalistico, la conversazione
affrontata.
Che esami fate durante una visita ginecologica?
Non appena la paziente si è coricata sul lettino noi procediamo
con la colposcopia. Se dalla colposcopia vediamo qualcosa di
sospetto facciamo la biopsia e mandiamo il pezzo ad esaminare
al laboratorio.
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Non fate il Pap-test?
A volte, lo facciamo quando attraverso la colposcopia vediamo
una lesione ma non la reputiamo cosi grave da eseguire subito
una biopsia. Se poi il pap-test risulta positivo facciamo anche la
biopsia.
Dai dati esaminati in laboratorio ho visto che nel 2008 non
sono stati fatti pap-test, mentre nel 2009 ne risultano solo 40.
Si, facciamo pochi pap-test. Facciamo più biopsie perché spesso
dalla colposcopia vediamo lesioni molto brutte.
In Italia, la maggior parte delle donne fa una visita
ginecologica per controllare che tutto vada bene. Qui le
donne perché vengono a farsi visitare?
Vengono perché stanno male, hanno dei sintomi
Che tipo di sintomi hanno?
La maggioranza ha forti dolori addominali e perdite di sangue
lontano dal periodo mestruale.
Pensa che le donne si facciano dei problemi a farsi visitare?
Nel senso...pensa che abbiano vergogna?
No, le donne non hanno nessun problema a farsi visitare anche
se penso che un po' di vergogna sia naturale
Quasi la totalità delle biopsie che fate analizzare ha una
diagnosi di carcinoma invasivo. Cosa ne pensa?
Penso che sia un grosso problema sanitario. L'incidenza in
Uganda è molto alta e spesso sono molto giovani le donne a cui
viene diagnosticato. A Kampala è iniziata una campagna di
prevenzione proprio quest'anno.
Sa in cosa consiste questa campagna preventiva?
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Certamente. Si tratta di invitare le donne tra i 25 e 50 anni a
eseguire il pap-test.
Ah fantastico, allora è consapevole dell'importanza del paptest!
Certamente, l'anno scorso sono stato a Pavia e ho visto che lo
praticavano. So benissimo che attraverso il pap-test è possibile
vedere le lesioni precancerose e quindi prevenire il tumore.
Ha mai pensato di fare partire una campagna di screening
con il pap-test qui al St. Mary's Hospital?
Certamente, è quello che voglio fare nel giro di breve. Anzi, il
giorno 6 febbraio farò proprio una presentazione relativa a
questo progetto che vorrei far partire, perché non venite a
vedere?
La ringrazio ma purtroppo mercoledì torniamo in Italia.
Come pensa di procedere con questo progetto?
Beh innanzi tutto è mio obbiettivo sensibilizzare medici,
infermieri, direzione con una presentazione. Dopo vorrei iniziare
a fare il pap-test nella clinica postnatale e in ginecologia. In
seguito vorrei poter allargare il test anche a donne che
provengono da altri reparti.
E per le donne esterne all'ospedale come pensa di procedere?
Questo non lo so ancora. So solo che dopo aver istruito alcune
ostetriche e infermiere a eseguire il pap-test vorrei estendere lo
screening agli ambulatori per AIDS.
Nel frattempo, ha già iniziato a fare più pap-test in
ambulatorio?
Certamente! Ora ne facciamo circa 10 a settimana ma mi
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piacerebbe arrivare a farne 20.
Sicuramente è un bel passo avanti ma è consapevole che sono
ancora insufficienti?
Certo... ma purtroppo non dipende solo da me. Per eseguire più
esami abbiamo bisogno di più persone capaci di eseguire il test,
più personale che lo allestisca e più personale che lo referti.
A livello economico, pensa che l'ospedale sia in grado di
sostenere il suo progetto?
Spero di si. Fare le biopsie è molto più costoso che fare il paptest anche se non tutti ne hanno la consapevolezza. E poi...
questo tumore ha un grande impatto sulla società, è convenienza
di tutti fare in modo di ridurne l'incidenza e la mortalità.
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7 Conclusioni
Con la conversazione tenuta con il Dott. Bayo si conclude il mio
“lavoro sul campo” in Africa. Affrontare questo dibattito è stato
molto importante per me, per il mio lavoro perché mi ha
permesso di avere delle risposte a tutte le domande che mi ero
posta durante la mia permanenza a Lacor.
In un paese con difficili problematiche da risolvere, dove il 40%
della popolazione vive sotto la soglia di povertà, il 30% è
analfabeta, la mortalità infantile è una delle più alte al mondo e
l'età media è 45 anni , forse, inizierà ad esistere una speranza
concreta per combattere il carcinoma della cervice.
I passi da compiere sono ancora molti; bisogna formare nuovo
personale sanitario, medici e infermieri, modernizzare il
laboratorio, divulgare il concetto di prevenzione sensibilizzando
la gente e riuscire ad estendere lo screening anche al di fuori
dell'ospedale.
Nonostante tutto, il Dott. Bayo e la sua equipe sono molto
sensibili a questa problematica e cercheranno, attraverso le loro
possibilità umane e economiche, di migliorare il più possibile
l'aspettativa di vita di queste donne.
Vivere questa esperienza in Uganda, oltre ad essermi stata molto
utile per raccogliere dati sul posto per poi paragonarli con quelli
Italiani e mettere in relazione due diverse realtà, mi ha fatto
crescere moltissimo sia sotto l'aspetto formativo ma soprattutto
umano.
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Se qualcuno mi chiedesse di descrivere con un aggettivo questa
esperienza, non saprei cosa rispondere....perché dove ho visto
gioia c'è anche dolore, dove c'è felicità c'è anche sofferenza, dove
c'è altruismo c'è anche egoismo, dove c'è fede c'è anche
paura....sicuramente potrei dire che la rivivrei altre 100 volte
perché, per la prima volta nella mia vita, mi sono sentita “libera”
della vita frenetica della nostra società, dove tutti corrono,
investono tempo e denaro per ricercare attraverso beni materiali
una felicità che non esiste.
Vivere, relazionarmi, conoscere una civiltà tanto diversa dalla
mia, sia economicamente che culturalmente, mi ha reso
maggiormente sensibile ai problemi che affronta ogni giorno una
società in via di sviluppo e ha fatto riemergere dentro di me la
consapevolezza dei reali bisogni di vita di una persona.
Mancano ormai poche righe alla conclusione della mia tesi, del
racconto della mia avventura africana e del mio percorso
universitario.
Arrivata ormai alla fine di questo elaborato
spero di essere
riuscita a trasmettere a quante più persone, soprattutto donne,
l'importanza del concetto di prevenzione del tumore del collo
dell'utero attraverso lo screening con il pap-test.
Spero di aver trasmesso loro che dove C'E' prevenzione c'è
VITA, dove NON C'E' prevenzione c'è il CANCRO che spesso
conduce a prognosi severe e alla morte.
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Ringraziamenti
Primi fra tutti ringrazio i miei genitori, senza i quali, non avrei
potuto intraprendere il percorso universitario.
Ringrazio il mio fidanzato, il quale, mi ha invogliato a continuare
gli studi e mi ha sostenuto ed aiutato ogni qual volta ne avessi
bisogno.
Un grazie di cuore al mio relatore, Tiziano, che mi ha dato la
possibilità di intraprendere con lui questo viaggio in Africa, si è
preso cura di me durante la nostra permanenza a Lacor e mi ha
aiutato durante la stesura della mia tesi.
Un grazie di cuore anche a Karin, patologa italiana conosciuta a
Lacor, con la quale, ho lavorato nel laboratorio di anatomia
patologica del St. Mary's Hospital e ho trascorso la maggior parte
del mio tempo condividendo molte “avventure africane”.
Ringrazio tutti i professori e in particolar modo i tutor al tirocinio
che ci hanno insegnato, durante questi anni, a svolgere il nostro
lavoro nei vari laboratori.
Un grazie a tutti i miei compagni/e di corso con i quali ho
partecipato alle lezioni, studiato e condiviso “l'ansia da esame”.
Infine ringrazio tutti i miei amici più cari, in particolar modo i
miei “genitori adottivi” Marco e Marcella, i quali hanno dovuto
rinunciare alla mia presenza a innumerevoli gite di scialpinismo
perché dovevo studiare.
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