CURIAMOCI CON CURA
LABORATORIO DI NEUROLOGIA
Emicrania e non solo:
cosa è opportuno
sapere
Maria Clara Tonini
Milano
9 aprile
2013
cos’è la cefalea?
dal greco Kephalaia = testa
dall’aramaico Kefa = pietra
qualsiasi sensazione dolorosa a carico di tutta o parte della
testa
Hemicrania: hemi=metà cranion=testa
classificazione
1.
EMICRANIA
2.
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
3.
CEFALEA A GRAPPOLO E ALTRE CEFALEE AUTONOMICO-TRIGEMINALI
4.
ALTRE CEFALEE PRIMARIE
5.
CEFALEA ATTRIBUITA A TRAUMA CRANICO E/OCERVICALE
6.
CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBI VASCOLARI O CERVICALI
7.
CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBI INTRACRANICI NON VASCOLARI
8.
CEFALEA ATTRIBUITA ALL’USO DI UNA SOSTANZA O ALLA SUA SOSPENSIONE
9.
CEFALEA ATTRIBUITA A INFEZIONE
10. CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBI DELL’OMEOSTASI
11. CEFALEA O DOLORI FACCIALI ATTRIBUITI A DISTURBI DEL CRANIO, COLLO, OCCHI,
ORECCHI, NASO, SENI PARANASALI, DENTI, BOCCA O ALTRE STRUTTURE CRANICHE O
FACCIALI
12.
CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO
13. NEVRALGIE CRANICHE E DOLORI FACCIALI DI ORIGINE CENTRALE
14. ALTRE CEFALEE, NEVRALGIE CRANICHE E DOLORI FACCIALI DI ORIGINE CENTRALE O
PRIMARI
International Classification of Headche Disorders 2° Edition 2004
classificazione
Società Internazionale delle Cefalee
(ICHD 2004)
PRIMARIE
cefalee le quali non hanno una
causa che ne giustifichi
l’insorgenza
SECONDARIE
cefalee per le quali è
possibile identificare una
causa precisa
malattia
sintomo
80%
20%
cefalee primarie
emicrania
cefalea di tipo
tensivo
cefalea a grappolo
altre cefalee
altre cefalee primarie
Cefalea trafittiva primaria
Cefalea primaria da tosse
Cefalea primaria da sforzo o attività fisica
Cefalea primaria associata ad attività sessuale
Cefalea ipnica
Cefalea a rombo di tuono primaria
Emicrania continua
New daily persistent headache
cefalee secondarie
malattie cerebrovascolari emorragiche
malattie cerebrovascolari ischemiche
ipertensione arteriosa
tumori cerebrali
malattie collo, orecchio, occhio, naso, denti
post-traumatiche
cefalee particolari
Cefalea da gelato
Cefalea da altitudine
Cefalea da alcol o da
cocktail
Cefalea da disturbi
oculari
Cefalea da digiuno
Cefalea da cannabis
Definizione
che cos’è l’emicrania
?
vera e propria malattia
episodica
benigna
attacchi ricorrenti
alcun deficit
neurologico
ad andamento cronico
10
20
70-80%
regredisce
40
30
o migliora
50
20-30%
persiste o
60
70 anni
si trasforma
quanti sono i soggetti che soffrono
di emicrania?
l’emicrania è ubiquitaria
l’emicrania è ubiquitaria
50 milioni
ogni giorno 2
milioni di europei
1 attacco
5,6%
Africa 4%
Asia 10,6%
Europa 14,8%
prevalenza media
popolazione mondiale
14,7%
Nord America
Sud America
Australia
11,7%
9,6%
5.6%
Stovner LJ, Cephalagia 2007; Jensen R, Lancet Neurology 2008
prevalenza dell’emicrania
the PACE study
(n 234/904 – età 18-65 anni (media 55 aa)
11,6%
F 15,8%
24,7%
15.000.000
M 5%
Roncolato et al. (2000)
32,9%
13%
Ferrante T, Cephalalgia 2012; 32(5):358-65
picco di prevalenza dell’emicrania per età e
per sesso
30%
25%
20%
Donne
Uomini
15%
10%
5%
0%
0
20
40
età (anni)
Adattato da Lipton, et al. Neurology 1993;43(suppl 3):S6-S10
60
80
incidenza dell’emicrania
età di esordio
Pazienti per 1000
persone/anno
20
Donne
15
Uomini
10
5
0
0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10- 12- 14- 16- 18- 20- 22- 24- 26- 2811 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Età di inizio (anni)
Adattato da Stewart, et al. Am J Epidemiol 1991;134:1111-1120
qual è l’impatto dell’emicrania?
l’emicrania è una malattia
sottodiagnosticata
emicrania diagnosticata
maschi
femmine
34%
47%
66%
53%
37%
visitati
44%
visitati
63%
56%
mai visitati
mai visitati
emicrania non diagnosticata
l’iceberg emicranico
American Migraine
Study, 1993
i soggetti con emicrania non
diagnosticata soffrono
di attacchi gravi e invalidanti
Emicrania diagnosticata
Emicrania non diagnosticata
90%
72%
61%
63%
65%
40%
dolore severo
o molto severo
cefalea/
mese ≥1
Lipton RB et al, Headache, 2001;41: 638-645 (N° soggetti 3577)
disturbo grave
per la necessità
di riposo a letto
soggetti con emicrania non
diagnosticata sono fortemente
limitati nelle attività quotidiane
Emicrania diagnosticata
Emicrania non diagnosticata
100
90
80%
80
71%
70
> 1 60
giorno perso
50
40
65%
53%
38%
24%
30
20
10
0
lavoro o
scuola*
lavoro
casalingo*
* Nei tre mesi precedenti
Lipton RB et al, Headache, 2001;41: 638-645 (N° soggetti 3577)
attività familiare
o sociale
ENTRAMBI I SESSI
SESSO FEMMINILE
impatto sulla qualità di vita personale
rimandare le attività domestiche
90%
necessità di riposare
76%
73%
ridotta efficienza nelle attività
72%
difficoltà nel completare il lavoro
67%
incontri cancellati/rinviati
lavoro incompiuto
50%
45%
richiesta di aiuto ad altri
ridotte possibilità di promozione
15%
% emicranici (n158)
Clarke CE, QJ Med 1996; 89: 77-84
impatto sulla qualità di vita personale
(n300) [KRS RESEARCH]
Su quali delle seguenti attività l’emicrania
influisce in maniera negativa?
%
Lavorare
78
Vita sessuale
62
Fare i lavori di casa
72
Fare sport
61
Guardare la TV, leggere, ascoltare musica
72
Prendere parte alle attività
familiari
58
Giocare con i figli
70
Presenziare alle attività familiari
53
Aiutare i figli a fare i compiti
69
Rapporto con i genitori
50
Partecipare / presenziare alle attività familiari
68
Andare in vacanza
45
Vita di coppia
68
Rapporti con i colleghi
38
Fornire supporto emotivo al partner
67
Prendersi cura dei propri animali
domestici
36
Cucinare
67
Gestire i rapporti con i figli
67
Prendersi cura di se stessi
67
Vita sociale
64
Fare la spesa, andare in giro
64
Praticare hobby
62
%
impatto sulla qualità di vita nelle
relazioni famigliari e sociali
80%
75%
70%
70%
70%
64%
64%
60%
64%
60%
58%
60%
56%
52%
48%
50%
40%
40%
43%
34%
27%
30%
22%
20%
18%
10%
0%
Finlandia
Grecia
Spagna
Norvegia
Svezia
Germania
Israele
Paesi Bassi
Italia
incapace di passare tempo, negli ultimi sei mesi, con la famiglia/amici a causa dell'emicrania
sento di non riuscire ad occuparmi adeguatamente della mia famiglia quando soffro di emicrania
Frediani F, Neurol Sci 2004;25:S249-S250
impatto sulla qualità di vita dei famigliari nelle attività
quotidiane (n150)
Su quali delle seguenti attività l’emicrania
influisce in maniera negativa?
Lavorare
%
%
72
Vita sessuale
52
Guardare le TV, leggere, ascoltare musica
69
Fare sport
52
Fare i lavori di casa
67
Rapporto con i genitori
50
Prendersi cura di se stessi
66
Partecipare alle attività
familiari
47
Partecipare / presenziare alle attività familiari
64
Andare in vacanza
44
Rapporti con i figli
63
Presenziare alle attività
familiari
37
Giocare con i figli
63
Prendersi cura dei propri
animali domestici
36
Fornire supporto emotivo al partner
63
Rapporti con i colleghi
25
Aiutare i figli a fare i compiti
62
Vita di coppia
61
Cucinare
61
Vita sociale
60
Fare la spesa, andare in giro
60
Praticare hobby
58
impatto sulla qualità di vita nelle
relazioni famigliari (studio UK-USA)
Dal punto di vista degli emicranici (n389)
Dal punto di vista dei loro partner (n 100)
difficoltà
di comunicazione
minor coinvolgimento
con il/la partner in casa
73
56
60
20
minor tempo
dedicato al/alla partner
56
35
maggior propensione
al litigio con il partner o i figli
sarebbe un/una partner
migliore senza cefalea
50
29
47
36
Lipton RB, Cephalalgia 2003;23(6):429
impatto sul lavoro
diminuzione della rendimento lavorativo o
produttività lavorativa (50-89%)
senso di colpa
diminuita autostima
mancanza di soddisfazione
incapacità di essere orgogliosi del lavoro svolto
una quota statisticamente significativa dei
partner dei soggetti emicranici, rispetto ai non
emicranici, non era soddisfatto nelle
performance e capacità lavorative e con difficoltà
in ruoli di responsabiltà
[Lipton RB, Cephalalgia 2003;23(6):429]
D’Amico, Neurol Sci 2004;25(Suppl 3):S251-2
Lerner D, Qual Life Res 1999;8-699-710
Osterhaus JT,Pharmacoenomics 1992;2:67-76
costi totali all’anno diretti e indiretti
emicrania
TTH
MOH
altre cefalee
Linde M, Europ J Neurol 2012;19:703
come origina un attacco di
emicrania?
le strutture dell’encefalo interessate
scalpo
meningi
teca cranica
cervello
strutture dell’encefalo coinvolte nell’attacco
di emicrania
le meningi
arterie meningee della dura madre e
della base cranica
l’attacco di emicrania:
una successione di eventi
trigger
come origina l’attacco di emicrania
la pain matrix
• sentinella delle emozioni
(paura,rabbia)
• archivio della memoria emozionale
• analizza l’esperienza dolore
• emotività
• regolazione dell’omeostasi
attraverso il Sistema Vegetativo
• quantificazione del dolore
• elaborazione del dolore viscerale
cosa provoca l’attacco emicranico?
i trigger o fattori scatenanti o
stressors
clima
altitudine
bagni caldi
profumi intensi
stimoli
rumore
esterni
luce intensa
Agrumi, cibi fritti, carne di
maiale,insaccati,cipolle, frutta
secca, cibi affumicati, aspartame
cioccolato
formaggio
alcool
contraccetivi orali
dietetici
flussi mestruali
ormonali
farmaci
sistemici
trigger
viaggi
stress
affaticamento
fisico
attività fisica
fumo
rabbia
sonno
attività sessuale
ansia
emozioni intense
depressione
shock
eccitazione
stress
stress
emotivo
i principali trigger
Stress (n 64)
-troppo lavoro
-problemi con il marito
-problemi relazionali sul lavoro
-rumore/confusione
-problemi economici
-problemi di alloggio
-problemi con i figli
-problemi famigliari (genitori, fratelli)
-problemi con il datore di lavoro o superiore
-malsano stile di vita
-il tempo di trasporto al lavoro
%
84
36
34
34
34
33
31
31
27
16
13
Fluttuazioni ormonali (n 14)
-le mestruazioni
-3 settimane dopo le mestruazioni
-la settimana dopo le mestruazioni
-2 settimane dopo le mestruazioni
-interruzione della pillola
86
36
29
21
14
Luce (n 44)
-luce del sole riflessa
-passaggio dalla luce al buio
-luce intensa
-luce artificiale
-luce nebbiosa
-flash
80
64
59
32
16
9
Andress-Rothrock D, Headache 2010; 50:1366-1370 (n180; F89%)
come si manifesta un attacco di
emicrania
l’attacco emicranico non è solo dolore
ma un continuum sintomatologico
s. premonitori
aura
fase iniziale
Ansietà
Disturbo visivo
Dolore pulsante
Stanchezza
ParestesieCongestione nasale
Cambiento di umore
Nausea
Sbadigli fame
Difficoltà di
concentrazione
pre-cefalea
lieve
fase avanzata
Unilaterale
Pulsante
Nausea
Vomito
Fonfoobia
Fotofobia
moderata
mal di testa
Cady R et al. Headache. 2002;42:204–216.
Linde M. Acta Neurol Scand. 2006;114:71–83.
Linde M. Cephalgia. 2006; 26; 712–721.
forte
recupero
Stanchezza
Disturbi cognitivi
Spossatezza
post-cefalea
Tempo
la cefalea non è sempre graduale
fase avanzata
Unilaterale
pulsante
Nausea
Fotofobia
Fonofhobia
pre-cealea
Cady R et al. Headache. 2002;42:204–216.
Linde M. Acta Neurol Scand. 2006;114:71–83.
Linde M. Cephalgia. 2006; 26; 712–721.
forte
post-cefalea
Tempo
sintomi premonitori
ansietà
46
irritabilità
42
sbadigli
40
diminuzione del tono dell'umore
39
difficoltà di concentrazione
36
sonnolenza
35
insonnia, disturbi del sonno
27
iperattività
euforia
13
9
%
Becker J W, Cephalalgia 2012 in press
perché i sintomi premonitori sono importanti
l’importanza di saper riconoscere entro le 72 ore i sintomi premonitori
sintomi premonitori
93%
85%
valore
predittivo
dell’attacco
emicranico
64%
56%
15%
molto
improbabile
abbastanza
improbabile
piuttosto
probabile
molto
probabile
quasi certo
Giffin NJ, Neurology 2003; 60:935-940 (n120)
l’importanza di saper riconoscere i sintomi
premonitori
terapia
sintomatica
Becker J W, Cephalalgia 2012 in press
come si manifesta l’attacco di emicrania?
Emicrania senz’aura
Durata di 4-72 ore senza farmaci
Almeno 2 tra:
- unilaterale (bilaterale)
- dolore pulsante
- intensità media o forte
- peggioramento indotto da attività fisica
Almeno 1 tra:
- nausea e/o vomito
- fono e fotofobia
come si manifesta l’attacco di emicrania con aura?
cefalea
disturbo sensitivo
spreading depression
sviluppo graduale (>
5 minuti)
durata >5 minuti e <
60 minuti
disturbo visivo
esempi di emicrania con aura
esempi di aura visiva
aumento progressivo delle
macchie a forma di fagiolo
(scotoma negativo) che
occupano il campo visivo
Lashley, 1941
come si cura l’emicrania
controllo dei fattori triggers
stress emotivi
eventi stressanti
modificazioni
comportamenti
pasti ritardati/saltati, sonno ridotto/superiore
rispetto all’abituale
fattori ambientali
luce intensa o improvvisa, rumori forti,
cambiamenti climatici, odori intensi, allergeni
cibo e bevande
contenenti feniletilamina, tiramina,
glutammato di sodio, nitrati, aspartame
ormoni
contraccettivi orali, terapie sostitutive estrogeniche
Adattata da Pryse-Phillips et al (1998)
cambiare alcuni stili di vita non corretti
39%
uso di analgesici
96%
67%
abitudine al fumo
63%
29%
sonno irregolare
buona attività
fisica
alimentazione
irregolare
51%
28%
20%
20%
54%
con emicrania (n 85)
senza emicrania (n 85)
Pain Practice 2010; 3:228-234
il trattamento farmacologico
terapia sintomatica =
intervenire sugli attacchi
bloccare l’attacco
completamente e rapidamente
ridurre l’intensità e la durata
del dolore e/o i sintomi
associati
evitare o limitare le ricadute
ridurre la disabilità
terapia di profilassi =
prevenire gli attacchi
ridurre la frequenza degli
attacchi o i giorni di
cefalea/mese
migliorare la qualità di vita
iniziata quando presenti 2 o
più attacchi o 4 giorni di
cealea/mese
proseguita per un periodo di
4-6 mesi
DIARIO DELLA CEALEA
diario della cefalea
1
1
1 lieve
2 medio
3 forte
2
2
3
3
3
1
21
22
32
33
33
3
3
3
2
2
la terapia sintomatica è necessaria in TUTTI i
pazienti emicranici
…ma…la risposta alla terapia
sintomatica può non essere
uniforme nel singolo soggetto
e nel corso dei vari attacchi
specifici
non specifici o FANS
FANS/analgesici di
combinazione
TRIPTANI
sumatriptan
zolmitriptan, rizatriptan;
eletriptan; almotriptan; frovatriptan
• acido acetil salicilico;
ibuprofene; paracetamolo
(naratriptan)
• naprossene; diclofenac;
ketoprofene, ketorolac
ERGOTAMINICI
• ASA+caffeina+paracetamolo
diidroergotamina spray nasale
Linee Guida Cefalee nell’adulto- AGENAS 2012
scelta del farmaco
perché il triptano rispetto al FANS
antiemicranici specifici e selettivi, pratici da
somministrare
più efficace su 2 parametri: assenza di dolore a 2 ore
e riduzione sulla disabilità
efficace anche sui sintomi di accompagnamento: fotofonofobia, nausea e vomito
non è gastrolesivo
reale progresso
nella gestione acuta
dell’attacco emicranico
Tfelt-Hansen P, The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, 459-467.
Narbone MC, Neurol Sci 2004, 25: 113-118.
Lipton RB, Cephalalgia 2004, 24: 321-332
come e quando intervenire
x
“subito”…… la strategia del
“trattamento precoce”
“… quando il dolore è ancora lieve”
“sussurra”
forte
“grida”
evoluzione
veloce
pochi min
> 1 ora
medio
evoluzione
lenta
lieve
81-90%
subito
Burstein R, Brain 2000;123:1703-9 - Mathew N, neurology 2004;63:848 Gendolla A, Cephalalgia 2008;28(supp2):28-35
> 50%
terapia di profilassi
Beta bloccanti: propranololo, atenolo, timololo
Calcioantagonisti: flunarizina
Serotoninergici: pizotiene
Triciclici: amitriptilina
Antiepilettici o neuromodulatori: topiramato,
acido valproico, valproato di sodio, lamotrigina
misure supplementari e non
farmacologiche
isolamento da suoni e luci
sonnellino
una vita quanto più
regolare possibile
esercizi di respirazione
rilassamento: BFB, terapie comportamentali
yoga, shatzu, agopuntura, etc…
Silberstein SD, Nat Clin Pract Neurolo 2008; 4(9):482-9
grazie per l’attenzione
radendo a zero i capelli e mettendoli in un “posto pulito” come un corso d’acqua ghiacciato, il
genitore spera che il figlio guarirà dalle continue emicranie (popolazione nomade dei Kirghizi
in Afganistan -musulmani sunniti)