AZIENDE SANITARIE E
SERVIZI ESTERNALIZZATI
GLI ATTORI DEL GOVERNO DEI SERVIZI
ESTERNALIZZATI
Dr.ssa Donatella Como, Direttore Medico di Presidio, AOU ''Consorziale Policlinico'', Bari
Dr. Giuseppe Calabrese, Dirigente Medico, Direzione Medica di Presidio, AOU ''Consorziale
Policlinico'', Bari
INTRODUZIONE
L'outsourcing, contrazione di outside resourcing (letteralmente "procurarsi
dall'esterno"), può essere definito come il processo attraverso il quale le
aziende assegnano stabilmente a fornitori esterni (eventualmente con
trasferimento dell'intero settore di attività), per un periodo di tempo
contrattualmente definito, la gestione operativa di una o più funzioni in
precedenza svolte all'interno.
Il termine outsourcing viene usato nel caso in cui l'attività affidata all'esterno sia
comprensiva dei mezzi di produzione: si definisce invece esternalizzazione
quella produzione affidata all'esterno che non ne comprende i mezzi, ad
esempio senza le cucine nel caso di fornitura di pasti.
Accade sempre più di frequente che le Aziende sanitarie affidino ad
Aziende esterne la gestione di alcuni servizi, al fine di concentrare
tutte le risorse per le attività di diagnosi, cura ed assistenza, alle
quali sono principalmente preposte.
In altri termini, le Aziende sanitarie riconoscono la possibilità di
migliorare il prodotto secondario, ovvero derivante dai servizi di
supporto, affidandolo a chi ha esperienza e competenza maggiore.
Il ricorso all’approvvigionamento esterno di mezzi e servizi si
inquadra tradizionalmente all’interno di politiche di contenimento dei
costi e di ricerca dell’efficienza dell’Azienda
Siamo passati da una fase storica in cui si reperivano all’esterno del circuito
produttivo proprio, solo pochi beni mancanti, alla fase dell’esternalizzazione
dei servizi a supporto, marginali rispetto all’organizzazione complessiva.
Molto velocemente siamo arrivati all’acquisto da fornitori esterni di tutti i
servizi della componente alberghiera e di quelli manutentivi, e non esiste
quasi più l’acquisto di beni legato a queste tipologie di servizi essendo questi
legati agli stessi appalti di gestione. Questa prima evoluzione ha un
significato importante in quanto da un acquisto si è passati all’affidamento al
fornitore di pezzi sempre più importanti della catena della logistica generale e
dell’approvvigionamento
Nello specifico, per esempio, la possibilità di esternalizzare il
servizio di sterilizzazione dei dispositivi medici (D.M.) può
costituire una opportunità da sfruttare da parte di alcuni
ospedali,
questo
a
condizione
che
si
accettino
“consapevolmente” le conseguenze implicite in questa scelta
e che vi sia cooperazione tra la Direzione Sanitaria
Ospedaliera e la Ditta appaltata.
TFM e Global service
Total Facility Management (TFM) o gestione di servizi :

CLINICI (esami di laboratorio o radiologici, ass.za a domicilio,
sterilizzazione, distribuzione farmaci)

NON CLINICI (pulizie, custodia e sicurezza, facchinaggio, reception,
mensa, smaltimento rifiuti, consegna referti, manutenzione
apparecchiature).

DI CARATTERE GENERALE (servizio assicurativo, aggiornamento e
formazione progettazione informatica)
appalto con “pluralità di servizi di manutenzione gestiti insieme, con
piena responsabilità sui risultati, da una società appositamente
dedicata” - (UNI, Ente unificazione normativa italiana, 10144 del '97)
Fornitura di singoli servizi: motivazioni
Mantenere fornitori diversi per singoli servizi, sì da garantire più
specializzazione e qualità dei servizi stessi
Distribuire tra fornitori diversi il rischio di eventuali inefficienze
Non affidarsi ad un unico fornitore per evitare rischi di
“dipendenza” nei confronti del fornitore stesso
Fornitura integrata di servizi: motivazioni
Avere un unico interlocutore per coordinamento/pianificazione degli
interventi e per governo di tutti i servizi
Concentrare in un solo appaltatore la responsabilità di esecuzione del
servizio, con riduzione di procedure ed oneri in caso di più contraenti
Semplificare attività amministrative (ricerca fornitori, contratti, contabilità)
Ottenere economie di scala
Stipulare contratti basati sui risultati ottenuti
Concentrare l’attenzione su verifica qualità dei servizi e su livello di
soddisfazione dell’utenza.
Outsourcing: attori privilegiati
MANAGEMENT:
Direttore Generale, Direttore Sanitario, Direttore Amministrativo
per decidere l’attivazione del processo e sua realizzazione, autorità formale
DIRIGENZA ED APPARATO AMMINISTRATIVO
personale per definire scelta dei fornitori e realizzare le procedure di gara
STAKEHOLDERS
Personale medico, tecnico ed amministrativo che “influenza” o preme sul processo
di acquisto e definisce i dettagli di beni e servizi da acquistare (predisposizione
parte tecnica del capitolato)
Outsourcing: attori privilegiati
CITTADINI UTENTI:
Utilizzatori finali di prodotti/servizi da acquistare in outsourcing
PERSONE “FILTRO”
Per il controllo del flusso di informazione (tecnici o di direzione aziendale)
in grado di interrompere o accelerare le comunicazioni
SOGGETTI ADDETTI AL CONTROLLO
Per es. Direzione Medica di Presidio
Outsourcing: attori privilegiati
Direzione
Medica di
Presidio
Rapporto di
collaborazione
Ditta appaltata
Controllo
qualitativo
E’ fondamentale che ci sia uno stretto rapporto di collaborazione tra la Ditta
appaltata e la Direzione Medica di Presidio, ed il rapporto di partnership
tra i 2 attori, dove il decisore pubblico deve sviluppare, oltre la capacità di
controllo qualitativo, anche la flessibilità di una continua co-progettazione per
la revisione e l’aggiustamento del servizio esternalizzato a seconda delle
evoluzioni della normativa.
Tali
rapporti
immediatamente
risulteranno,
precedenti
pertanto,
la
messa
strategici
in
sia
opera
esternalizzato, che nella fase operativa “a regime”.
nelle
del
fasi
servizio
Outsourcing: attori privilegiati
La decisione della Direzione Strategica dell’Azienda di ricorrere all'outsourcing,
permette alla stessa di concentrare, ottimizzandole, tutte le risorse su ciò che sa
fare meglio, trasferendo a fornitori opportunamente selezionati attività non
determinanti
per
il
raggiungimento
di
vantaggi
competitivi.
La tendenza ad affidare attività all'esterno si è sviluppata principalmente rispetto ai
cosiddetti servizi no-core della produzione principale. Recentemente, tuttavia,
questa impostazione è andata modificandosi. Anche le teorie aziendalistiche hanno
smesso di insistere sui concetti core e no-core, cioè sulle attività essenziali e tipiche
rispetto al prodotto/servizio offerto, per diversi motivi: prima di tutto il concetto
dipende dal punto di vista assunto (ad es. per i clienti/utenti il no-core si potrebbe
configurare come il proprio core).
Outsourcing: attori privilegiati
Rapporto tra Azienda Ospedaliera ed Outsourcer
Direzione
Strategica
dell’Azienda
Outsourcer
Condivisione dei rischi e
delle opportunità di sviluppo
È essenziale strutturare un sistema di comunicazione efficace tra le
parti e soprattutto implementare un sistema di controllo condiviso che
misuri su dati certi l’efficacia e l’efficienza dei servizi erogati per
confrontarli con gli obiettivi attesi
Outsourcing: attori privilegiati
OUTSOURCER
mette a disposizione la struttura
operativa ed organizzativa del servizio,
con i propri coordinatori e responsabili
interni
Azienda
Sanitaria
verifica il servizio erogato e
coordina
il
rapporto
con
l’outsourcer tramite una figura
qualificata,
responsabile
del
servizio, che assume il ruolo del
manager
Outsourcing: attori privilegiati
È sempre più diffuso, inoltre, inserire un servizio da esternalizzare (ad esempio
quello di pulizia) all’interno di un contratto di Global Service, dove la
condivisione dei rischi e il rapporto strategico con l’outsourcer assume valenza
maggiore rispetto ad un contratto esclusivo per il solo servizio di pulizia. In ogni
caso, se si vuole ottenere un outsourcing di successo, è necessario impostare
un corretto rapporto con il fornitore, stabilendo nella fase iniziale modalità
organizzative ed operative del servizio vincolanti per consolidare una
collaborazione tipica tra partner.
Outsourcing: fasi del processo
La realizzazione di un processo di outsourcing è orientato allo snellimento
generale del sistema organizzativo e presuppone lo sviluppo di diverse FASI:
FASI DEL PROCESSO DI OUTSOURCING
Individuazione
dei processi da
esternalizzare
Scelta della
forma di
outsourcing
Selezione del
partner
Valutazione
della
performance
Avvio e gestione
dell’outsourcing
Outsourcing: fasi del processo
La Direzione Strategica dell’Ospedale ha lo scopo di rafforzare
attraverso l’outsourcing il sistema generale del valore dell’Ospedale.
L’individuazione delle attività da esternalizzare è un processo che si
realizza per ‘‘ESCLUSIONE’’: si
individua ciò che rappresenta
‘‘l’essenziale’’ per lo sviluppo di un’organizzazione considerando tutto il
resto suscettibile di esternalizzazione.
Outsourcing: fasi del processo
PREREQUISITI PER LA SCELTA DEL PARTNER
Management
Affidabilità
Responsabilità
Prerequisiti
per la scelta
del Partner
Competenze
Attitudine
relazionale
Outsourcing: fasi del processo
AVVIO E VALUTAZIONE DELL’OUTSOURCING
Questa FASE è tra le più delicate e, in particolare, la definizione delle condizioni
contrattuali assume un ruolo centrale e critico; la valutazione dovrebbe riguardare
non solo le condizioni contrattuali ma anche i risultati.
A tal proposito è conveniente immaginare forme continuative di coaching svolto
dal personale interno che assume un ruolo di interfaccia tra l’outsoucer ed il
management. A questo ruolo di coaching si deve aggiungere quello di
monitoraggio del rispetto delle obbligazioni contrattuali e dei risultati soprattutto
nel caso di ‘’Global Service’’
Outsourcing
I SERVIZI CHE NORMALMENTE SONO AFFIDATI A ORGANIZZAZIONI
ESTERNE POSSONO ESSERE:
•PRESTAZIONI CONSULENZIALI E PROFESSIONALI
•PULIZIA, DISINFEZIONE E SANIFICAZIONE
•LAVANOLO
•SECURITY
•STERILIZZAZIONE DISPOSITIVI MEDICO/CHIRURGICI
•RISTORAZIONE/CATERING
•MANUTENZIONE E TARATURA APPARECCHIATURE
Outsourcing
PRESTAZIONI CONSULENZIALI E PROFESSIONALI:
LE STRUTTURE SANITARIE HANNO LE COMPETENZE PER QUALIFICARE
E SCEGLIERE I CONSULENTI SPECIALISTI DI SETTORE (ES: CONSULTI
MEDICI,
CHIRURGICI,
VISITE
SPECIALISTICHE
ECC…)
E
QUESTA
ATTIVITA’ RIENTRA NELLA VALUTAZIONE DELLE CONOSCENZE E DELLE
COMPETENZE.
(C.V., ESPERIENZE PREGRESSE, PARTECIPAZIONE A
SEMINARI/GIORNATE DI STUDIO, ECC..).
LO STESSO VALE PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI PROFESSIONALI
(CAPOSALA, INFERMIERI, TECNICI DI LABORATORIO….).
Outsourcing: fattori di influenza
FATTORI AMBIENTALI
(livello della domanda, situazione economica, dotazione tecnologica)
FATTORI ORGANIZZATIVI
(obiettivi, procedure, politiche, strutture interne, sistemi decisionali)
management
Le motivazioni che portano la Direzione Strategica di una
Azienda Ospedaliera alla scelta della esternalizzazione o
“outsourcing”, sono diverse:
•Demandare
ad
organizzative;
altri
le
proprie
problematiche
•Cercare di fare meglio a costi più bassi;
•Svincolarsi dai vincoli burocratici;
•Ridurre la necessità di organico dell’azienda.
L’idea
che
esternalizzando
si
“delega
la
responsabilità” non corrisponde al vero, dovendo la
ditta appaltata rispondere, in caso di mancanza o non
conformità, di “inadempienza contrattuale” e non di
“interruzione di pubblico servizio”
Ben venga quindi la esternalizzazione dei servizi non “strategici” a
condizione che si gestisca la erogazione del servizio esternalizzato, più
secondo una logica di partnerariato (“partnership”)
che secondo la
dinamica classica che contrappone l’appaltatore e l’appaltato.
Un servizio di buona qualità si deve tradurre in una soddisfazione del
cliente/paziente e del cliente intermedio, ovvero coloro che operano
all'interno delle Aziende stesse; entrambi infatti usufruiscono in modo
diretto ed indiretto dei servizi in gestione esterna
L’esternalizzazione
dei
servizi
dovrebbe
essere,
pertanto,
il risultato di un complesso processo
decisionale
che
prevede
una
attenta
analisi
dei
fabbisogni, una scelta del miglior modello organizzativo
(dal punto di vista dei livelli qualitativi, ma anche dal
punto di vista del rapporto costi – benefici), l’esatta
determinazione delle caratteristiche dei servizi da
esternalizzare e l’individuazione di un sistema di
controllo.
La tematica della prevenzione del rischio nelle strutture ospedaliere
e sanitarie in genere, ci pone di fronte soprattutto al problema di
individuare forme di gestione della organizzazione e della
erogazione che non possono essere pensate senza considerare
che sempre di più le esternalizzazioni impattano e si integrano nella
strutturazione complessiva.
Ci sono quindi da considerare rischi specifici legati alla esecuzione
ed erogazione dei servizi esternalizzati, ma anche prassi di
prevenzione che possono essere più efficaci se interpretate da tutti
gli operatori del sistema, ivi compresi quelli che appartengono ai
gestori privati.
L’Azienda ospedaliera - sanitaria è responsabile dei livelli
di qualità attesi, nonché di un sistematico controllo e
monitoraggio.
In tal senso deve essere definita una metodologia per la
misurazione del livello qualitativo del servizio erogato.
L’obiettivo dei controlli di risultato è quello di
verificare che il livello di qualità del servizio erogato
corrisponda agli standard qualitativi programmati.
Dall’esito del controllo, possono emergere due forme di
giudizio: “conforme” o “non conforme”.
Entrambe le parti devono impegnarsi a dare vita ad un
tavolo permanente che possa monitorare la totalità dei
servizi esistenti e valutare le finalità che si intendono
perseguire nell’ambito della esternalizzazione di servizi,
per conseguire equi rapporti con il mercato, tutela dei
lavoratori e
sostenibilità del sistema, nonché per
assicurare comunque i più alti livelli possibili di qualità.
La formazione di base del personale della Ditta Appaltata, in conformità al
D.Lgs. 81/08 e s.m.i., deve essere certificata. La formazione specifica sul
contesto lavorativo, con attenzione alle mansioni ed alla interazione
contestuale di più ditte eventualmente impegnate, deve essere svolta
all’inizio del rapporto di lavoro e in concomitanza di modifiche organizzative;
Devono essere introdotti elementi qualificanti sulla qualità dei prodotti e dei
servizi;
Devono essere previsti schemi di valutazione e di controllo sulla esecuzione
dei servizi e sul rispetto delle norme di capitolato, anche attraverso specifici
Nuclei per peculiari aspetti.
Il ricorso all’outsourcing deve fare perno sulla puntuale progettazione
del
servizio
e
definizione
del
risultato
atteso,
per
stabilire
anticipatamente i criteri di monitoraggio e, quindi, di misurazione
obiettiva del risultato.
E’ bene aver presente che il monitoraggio dei servizi comincia dalla
progettazione, ovvero dal capitolato d’oneri, che deve contenere, in
via preventiva, la codifica dei criteri di monitoraggio, in quanto, il
monitoraggio costa e pone obblighi anche a carico dell’outsourcer;
è essenziale definire preventivamente gli obblighi contrattuali, per
evitare il rifiuto e il contenzioso con l’outsourcer.
L’esternalizzazione: nuova visione innovativa
CRESCITA DELLE ESTERNALIZZAZIONIE
Non più limitata ai servizi ausiliari
Non più semplice contenimento dei costi ma anche innovazione strategica
Non più proiezioni temporali di breve periodo
Non più completa dismissione delle attività, ma cooperazione interaziendale
RIDIMENSIONAMENTO DELLE ASPETTATIVE
Da un lato abbandono della produzione interna, ma dall’altro pretesa di crescita
professionale di chi esternalizza
A carico del soggetto pubblico solo responsabilità di customer’s satisfaction
L’esternalizzazione: tra luci ed ombre
ZONA DI CONFINE PER LE AZIENDE tra gestione interna o
esterna con sperimentazione di forme miste:
servizi critici (trasporti sanitari urgenti, servizio di sterilizzazione)
attività ad alto contenuto tecnologico (manutenzione apparecchiature)
servizi area territoriale (assistenza infermieristica a domicilio)
AZIENDE SANITARIE COMBATTUTE fra
a. desiderio di adottare strumenti di flessibilità organizzativa
b. preoccupazione di perdere il controllo di attività essenziali per la
reputazione dell’azienda
La pratica dell’outsourcing sta diffondendosi sempre più
nel mondo sanitario come soluzione a diverse criticità sia
organizzative che economiche che sempre più spesso le
Aziende Sanitarie sono chiamate ad affrontare.
Tale pratica ha incominciato a riguardare settori che
tradizionalmente erano considerati come strategici e
da erogarsi con risorse interne all’ospedale.
DIREZIONE
STRATEGICA
DIREZIONE
MEDICA DI
PRESIDIO
DITTA
APPALTATA
Rapporto
di collaborazione
Concludiamo ribadendo l'importanza di uno stretto rapporto di collaborazione
tra l'Outsourcer e la DMPO, comunque sempre supportata nella sua attività
dalla Direzione Strategica che deve coordinare tale rapporto, teso anche a
verificare il servizio erogato avendo predefinito le metodologie per il
monitoraggio del servizio stesso.
Inoltre è importante sempre tener conto delle eventuali deficienze del servizio
lamentate dagli utenti e/o del loro grado di soddisfazione.
Grazie per l’attenzione…