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ISSN 0392 - 4203
Vol. 79 - Quaderno I / 2008
PUBLISHED QUARTERLY BY MATTIOLI 1885
ACTA BIO MEDICA
Atenei parmensis
founded 1887
O F F I C I A L J O U R N A L O F T H E S O C I E T Y O F M E D I C I N E A N D N AT U R A L S C I E N C E S O F PA R M A
-
FINITO DI STAMPARE NEL MARZO 2008
QUADERNI
POSTE ITALIANE S.P.A. - SPED. IN A. P. - D.L. 353/2003 (CONV IN L. 27/02/2004 N. 46) ART. 1, COMMA 1, DCB PARMA
9:23
Cod. 903217
12-03-2008
DEPOSITO AIFA: 11-03-2008
00-Cop Quad I 08
Gastroenterologia:
Case Reports sulle
Malattie Infiammatorie
Croniche Intestinali VIII parte
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Listed in: Index Medicus / Medline, Excerpta Medica / Embase
01-Board
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ACTA BIO MEDICA
Atenei parmensis
founded 1887
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DEPUTY EDITOR
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Roberto Delsignore - Parma, Italy
Guglielmo Masotti - Parma, Italy
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P E R
G L I
A U T O R I
A C TA B I O M E D I C A - G A S T R O E N T E R O L O G I A
U Z I O N I
DI
Acta Bio Medica è la rivista ufficiale della Società di Medicina e Scienze
Naturali di Parma.
I Quaderni di Acta Bio Medica dedicati alla Gastroenterologia pubblicano principalmente case-reports, saranno inserite occasionalmente reviews
e lavori originali dedicati a quest’area della Medicina.
I dattiloscritti devono essere accompagnati da una richiesta di pubblicazione e da una dichiarazione firmata degli autori che l’articolo non è stato
inviato ad alcuna altra rivista, né che è stato accettato altrove per la pubblicazione. Tutti i lavori sono soggetti a revisione e si esortano gli autori ad
essere concisi. I manoscritti dovranno essere inviati a:
Dr.ssa Anna Scotti
Quaderni Acta Bio Medica - Gastroenterologia
c/o Mattioli 1885 S.p.A.
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Il FRONTESPIZIO deve contenere:
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• Dipartimento o Istituto dove è stato condotto il lavoro
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relativa al manoscritto. Deve essere indicato inoltre numero di telefono,
fax ed indirizzo e-mail
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COME SCRIVERE UN CASE REPORT
La caratteristica chiave del case report è quella di aiutare il lettore a riconoscere e a trattare un problema simile, se mai dovesse ripresentarsi. Utilizzare un linguaggio chiaro e senza ambiguità, per presentare il materiale in
modo che il lettore abbia una chiara visione di:
-cosa è successo al paziente
-la cronologia di questi eventi
-perché il trattamento è stato eseguito in base a quei determinati concetti.
Cosa descrivere?
Osservare e pensare alla pratica clinica, vi sono molti casi rari o insoliti che
possono meritare una descrizione. La rarità non è però di per se stessa motivo sufficiente di pubblicazione, il caso deve essere speciale e avere un
“messaggio” per il lettore; può servire a fornire la consapevolezza della condizione in modo tale che la diagnosi possa essere più facile in futuro o come una linea di trattamento possa essere più adatta di un’altra.
Il ruolo dei case report è di stabilire un specie di “precedente giudiziario” per
malattie relativamente rare.
Un altro gruppo è quello dei casi associati a condizioni inusuali, anche sconosciute, che possono avere priorità diverse nel loro trattamento.
Come descrivere?
Titolo: Il titolo dovrebbe essere corto, descrittivo e capace di attirare l’attenzione. Se il titolo di un case report contiene troppi dati il lettore potrebbe avere la sensazione che esso abbia spiegato tutto quello che c’è da
sapere.
Introduzione: Solitamente si tende a scrivere una breve storia della malattia, ma questo materiale può essere inserito nella discussione. Il report può
cominciare semplicemente con la descrizione del caso.
Descrizione del caso: Il report deve essere cronologico e descrivere adeguatamente la presentazione, i risultati dell’esame clinico e quelli degli accertamenti prima di andare avanti e descrivere l’evoluzione del paziente.
La descrizione deve essere completa, accentuare le caratteristiche positive senza oscurarle in una massa di rilievi negativi. Considerare quali domande potrebbe fare un collega e assicurarsi che vi siano risposte chiare
all’interno del report. Le illustrazioni possono essere utili.
Discussione del caso: Lo scopo principale della discussione è di spiegare come e perché sono state prese le decisioni e quale insegnamento è stato recepito da questa esperienza. Possono essere necessari alcuni riferimenti bibliografici ad altri casi, bisogna evitare tuttavia di produrre una review.
Lo scopo deve essere di definire e dettagliare il messaggio per il lettore.
Il case report renderà chiaro come un caso analogo dovrebbe essere trattato in futuro.
REVIEWS- LAVORI ORIGINALI
Articoli originali: comprendono lavori che offrono un contributo nuovo o
frutto di una consistente esperienza, anche se non del tutto originale, in un
determinato settore. Devono essere completi di Riassunto e suddivisi nelle seguenti parti: Introduzione, Obiettivi, Materiale e Metodi, Risultati,
Discussione e Conclusioni. Nella sezione Obiettivo deve essere sintetizzato con chiarezza l’obiettivo del lavoro, vale a dire l’ipotesi che si è inteso verificare; nei Metodi va riportato il contesto in cui si è svolto lo studio
(Ospedale, Centro Specialistico…), il numero e il tipo di soggetti analizzati, il disegno dello studio (randomizzato, in doppio cieco…), il tipo di
trattamento e il tipo di analisi statistica impiegata. Nella sezione Risultati
vanno riportati i risultati dello studio e dell’analisi statistica. Nella sezione
Conclusioni va riportato il significato dei risultati soprattutto in funzione
delle implicazioni cliniche.
Review: devono essere inerenti ad uno specifico argomento e permettere al
lettore uno sguardo approfondito sul tema, offrendo una panoramica nazionale ed internazionale delle ultime novità in merito. L’autore deve offrire un punto di vista personale basato su dati di letteratura ufficiali. Dovrà essere suddiviso in Introduzione, Discussione e Conclusione e completo di Riassunto. La bibliografia citata dovrà essere particolarmente ricca.
ILLUSTRAZIONI. È responsabilità dell’autore ottenere il permesso
(dall’autore e dal possessore dei diritti di copyright) di riprodurre illustrazioni, tabelle, ecc, da altre pubblicazioni. Stampe o radiografie devono essere chiare.
Le TABELLE dovranno essere numerate consecutivamente con numeri
romani contraddistinte da un titolo.
Le VOCI BIBLIOGRAFICHE dovranno essere numerate secondo l’ordine di citazione nel testo; quelle citate solamente nelle tabelle o nelle legende delle figure saranno numerate in accordo con la sequenza stabilita
dalla loro prima identificazione nel testo. La lista delle voci bibliografiche
deve riportare il cognome e l’iniziale del nome degli Autori (saranno indicati tutti gli autori se presenti 6 o meno; quando presenti 7 nomi o più, indicare solo i primi 3 e aggiungere “et al.”), il titolo del lavoro, il nome della rivista abbreviato in conformità dell’Index Medicus, l’anno di pubblicazione, il volume e la prima e l’ultima pagina dell’articolo, Esempio: Fraioli P., Montemurro L., Castrignano L., Rizzato G.: Retroperitoneal Involvement in Sarcoidosis. Sarcoidosis 1990; 7: 101-105. Nel caso di un libro, si indicheranno nel medesimo modo il nome degli Autori, il titolo, il numero
dell’edizione, il nome dell’Editore, il luogo di pubblicazione, il numero del
volume e la pagina. Nessun addebito verrà effettuato per foto in bianco e
nero. Comunicazioni personali non dovrebbero essere incluse in bibliografia ma possono essere citate nel testo tra parentesi.
COPYRIGHT
© 2008 ACTA BIO MEDICA SOCIETÀ DI MEDICINA E SCIENZE NATURALI
DI PARMA. La rivista è protetta da Copyright. I lavori pubblicati rimangono
di proprietà della Rivista e possono essere riprodotti solo previa autorizzazione dell’Editore citandone la fonte.
Direttore Responsabile: M. Vanelli
Registrazione del Tribunale di Parma n° 253 del 21/7/1955
Finito di stampare: Marzo 2008
La banca dati viene conservata presso l’editore, che ne è titolare. La rivista viene spedita in abbonamento; l’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa o di altre pubblicazioni scientifiche. Ai
sensi dell’articolo 10, legge 675/96, è nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio e/o l’aggiornamento dei dati in nostro possesso.
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INDEX
Quaderno I/2008
Mattioli 1885
spa - via Coduro 1/b
43036 Fidenza (Parma)
tel 0524/84547
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DIREZIONE GENERALE
Presidente
Paolo Cioni
Gastroenterologia: Case reports sulle Malattie Infiammatorie
Croniche Intestinali - VIII parte
4
Foreword
5
Reviews
B. Marino
Il rischio neoplastico nelle malattie infiammatorie croniche intestinali
DIREZIONE EDITORIALE
Vice Presidente e Direttore Scientifico
Federico Cioni
Editing manager
Anna Scotti
Editing Staff
Valeria Ceci
Natalie Cerioli
Cecilia Mutti
11
16
MARKETING E PUBBLICITÀ
Vice Presidente e Direttore Sviluppo
Massimo Radaelli
Direttore Generale e del Personale
Antonio Messa
Marketing Manager
Luca Ranzato
Segreteria Marketing
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Resposabile Distribuzione
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Responsabile Area ECM
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PRESIDENT
Giorgio Valenti
VICE-PRESIDENT
Silvia Iaccarino
PAST-PRESIDENT
Renato Scandroglio
GENERAL SECRETARY
Almerico Novarini
TREASURER
Luigi Roncoroni
MEMBERS
Giorgio Zanzucchi
Giorgio Cocconi
Angelo Franzè
Enrico Cabassi
Patrizia Santi
Lavori Originali
A. Aratari, A. Cossu, M. Tanga, C. Papi
L’efficacia del beclometasone dipropionato nella colite ulcerosa lievemoderata refrattaria ai salicilati
22
G. Strangio, P. Consolo, C. Luigiano, M. Scaffidi, G. Giacobbe, G. Melita,
S. Pallio, A. Familiari, A. Tortora, L. Familiari
Diagnosi differenziale in situ, in vivo ed in tempo reale delle malattie
infiammatorie croniche intestinali (IBD) usando l’optical coherence
tomography (OCT)
26
C. Barbonetti, F. Stiglich
Controllo degli effetti collaterali sul retto nella radioterapia radicale
del cancro della prostata
28
EXECUTIVE COMMITEE OF
THE SOCIETY OF MEDICINE
AND NATURAL SCIENCES OF
PARMA
F. Parente
Iter clinico-diagnostico dei sanguinamenti del tratto gastroenterico
inferiore
Case Reports
S. Terrevazzi, S. Meregalli, R. M. Nespolo, V. Ribaldi
Efficacia del beclometasone dipropionato nella gestione della proctite
insorta a distanza da radioterapia radicale su prostata
31
F. Andrei, E. Visconti, O. A.Paoluzi, I. Stroppa, F. Pallone
Efficacia di beclometasone dipropionato nel trattamento della colite
microscopica linfocitaria: descrizione di un caso clinico
35
G. Strangio, P. Consolo, C. Luigiano, M. Scaffidi, G. Giacobbe, G. Melita,
S. Pallio, A. Familiari, A. Tortora, L. Familiari
Optical coherence tomography (OCT) nello studio del colon umano:
due differenti prototipi OCT a confronto
38
C. Scalici, G. Licastro, F. Cavataio, F. Varia, I. V. Migliore, G. Montalbano,
G. Iacono
Un caso di Morbo di Crohn in soggetto con malattia celiaca in età
pediatrica
Inserto centrale staccabile “Il Punto...in breve”
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno I: 4
© Mattioli 1885
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O R E W O R D
Le malattie infiammatorie croniche intestinali
La collana di Quaderni di Gastroenterologia di
Acta Biomedica dedicata alle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (IBD) è ormai giunta al suo
3° anno di vita con la pubblicazione di questo ottavo
Quaderno.
Il successo crescente che i lettori hanno tributato al nostro lavoro è per tutti noi motivo di soddisfazione oltre che sprone a proseguire con rinnovato impegno in questa avventura, iniziata quasi per scommessa.
Corre l’obbligo a questo punto di ringraziare il
Board di Acta Biomedica che ha accettato di ospitare questo nostro progetto e continua a farlo con dimostrazione di grandissima disponibilità, e Chiesi
Farmaceutici il cui appoggio istituzionale resta indispensabile per sostenere finanziariamente la pubblicazione.
A differenza del settimo Quaderno pubblicato,
che era interamente dedicato alle “Coliti attiniche”,
abbiamo deciso da questa ottava puntata, di riprendere l’abituale linea editoriale che prevede la pubblicazione di lavori non dedicati ad un solo argomento
particolare, ma di ottica più ampia per offrire al lettore uno sguardo su varie tematiche cliniche e diagnostiche con l’apporto di casi clinici e lavori originali.
Con l’augurio di essere riusciti a mantenere vivo
il Vostro interesse, Vi auguriamo buona lettura e Vi
diamo fin d’ora appuntamento al nono Quaderno.
Dr. Riccardo Ranzato
Primario Divisione Chirurgia
Azienda Ospedaliera
Chioggia, Venezia
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Gastroenterologia I: 5-10
© Mattioli 1885
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E V I E W
Il rischio neoplastico nelle malattie infiammatorie croniche
intestinali
Barbara Marino
U.O. Endoscopia. Ospedale “A. Manzoni” di Lecco
I pazienti con malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD) ad interessamento colico hanno un rischio aumentato di sviluppare una neoplasia del colon-retto (CRC). Una meta-analisi ha evidenziato come il 20% dei pazienti affetti da rettocolite ulcerosa
(RCU) svilupperanno un CRC nell’arco di 30 anni,
sebbene dati recenti suggeriscono che il rischio possa
essere inferiore a quello riportato dai programmi di
sorveglianza (1, 2).
Un’altra meta-analisi condotta su 116 studi riporta una prevalenza generale di CRC in pazienti con
RCU del 3.7% e del 5.4% nel sottogruppo di pazienti
con pancolite (3). L’incidenza annua di tale neoplasia
è approssimativamente di 3 casi su 1000 pazienti, con
percentuali più alte negli Stati Uniti e Inghilterra (3).
Anche i pazienti con colite di Crohn hanno un rischio
aumentato di CRC rispetto alla popolazione generale:
soggetti con malattia di lunga durata, estesa hanno un
rischio neoplastico simile ai soggetti con RCU (4).
Fattori che aumentano il rischio di CRC
I fattori che sono associati ad un aumentato rischio di neoplasia colorettale nei soggetti affetti da
IBD sono riportati nella Tabella 1.
Il più importante è la durata della colite. Mentre
il CRC è raramente diagnosticato prima dei 7 anni di
colite, il rischio aumenta successivamente, con un rischio cumulativo del 2% a 10 anni, dell’8% a 20 anni e
del 20% a 30 anni dalla diagnosi (1, 3).
L’estensione della colite è un altro importante fattore di rischio: maggiore è l’estensione della malattia,
maggiore è il rischio neoplastico. Uno studio condotto su più di 3000 pazienti con RCU valutati attraverso il clisma opaco ha dimostrato un rischio di neoplasia progressivamente maggiore dalla proctite (SIR 1.7,
95% CI 0.8-3.2) alla colite sinistra (SIR 2.8, 95% CI
1.6-4.4) alla pancolite (SIR 14.8, 95% CI 11.4-18.9)
(5).
Pazienti con IBD e familiarità per CRC hanno
un rischio di neoplasia colorettale almeno doppia rispetto ai soggetti con IBD ma senza familiarità (6, 7).
Il piccolo sottogruppo di pazienti con IBD e colangite sclerosante primitiva (PSC) sembra avere un rischio particolarmente alto di sviluppare una neoplasia
del colon. Il rischio cumulativo a 20 anni in tale grupTabella 1. Fattori associati al rischio di neoplasia colorettale nei
soggetti affetti da IBD
Fattori che aumentano il rischio di CRC
Lunga durata della colite
Interessamento colico esteso
Familiarità per CRC
Colangite sclerosante primitiva
Giovane età all’esordio (alcuni studi)
Backwash ileitis (1 studio)
Severità dell’infiammazione (1 studio)
Fattori che riducono il rischio di CRC
Proctocolectomia profilattica
Programmi di sorveglianza
regolari visite mediche
sorveglianza endoscopica
chemoprevenzione
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po di pazienti si aggira intorno al 30% (8). Poiché nei
pazienti con PSC la colite è spesso asintomatica, sembrerebbe prudente eseguire una colonscopia iniziale
con biopsia in tutti i pazienti con colangite sclerosante anche in assenza di sintomatologia colica.
L’esordio della colite in giovane età è stato riportato come fattore di rischio per CRC indipendente da
alcuni studi (3, 5, 9), ma non da tutti (10).
L’attività della colite sembra non essere un fattore di rischio indipendente per CRC, tuttavia dipende
da come viene definita l’attività di malattia (clinica vs
endoscopica vs istologica). Un recente studio casocontrollo ha infatti riscontrato che quando l’attività di
malattia viene definita secondo parametri istologici,
questa sembra essere un fattore di rischio per CRC
(11).
Fattori che riducono il rischio di CRC
Esistono due alternative per ridurre il rischio di
neoplasia colorettale nei soggetti con IBD: rimuovere
chirurgicamente il colon o sottoporre i pazienti a programmi di sorveglianza per tutta la vita. Nonostante la
prima sia la strategia migliore di prevenzione, ad oggi
i maggiori esperti raccomandano comunque la sorveglianza. Questa include visite mediche periodiche, l’utilizzo di farmaci che controllino l’infiammazione (vedi oltre) e colonscopie periodiche. È stato osservato
come tali provvedimenti riducano il rischio di CRC
del 40-80% (7). Altri studi hanno evidenziato anche
come la colonscopia periodica comporti una riduzione
della mortalità per CRC (12). Lo scopo della sorveglianza endoscopica è quello di diagnosticare la neoplasia ad uno stadio curabile, idealmente come displasia, al peggio come neoplasia ad uno stadio precoce.
B. Marino
co e biologico delle lesioni pre-cancerose rendono la
sorveglianza neoplastica nelle IBD più difficile rispetto
alla sorveglianza nella popolazione generale.
Macroscopicamente la displasia è classificata come rilevata o piatta a seconda che corrisponda o meno
a una lesione visibile endoscopicamente (Figura 1). Le
lesioni rilevate vengono convenzionalmente definite
con l’acronimo DALM (Dysplasia Associated Lesion
or Mass) che comprende polipi multipli o singoli,
placche e aree rilevate (13, 14). Tali lesioni possono essere di difficile individuazione in quanto spesso interposte alle lesioni di tipo infiammatorio comunemente
riscontrate nel colon dei soggetti con IBD, con le quali possono condividere aspetti morfologici simili. La
displasia piatta viene diagnosticata invece nelle biopsie
random eseguite su mucosa macroscopicamente apparentemente normale. Le attuali linee guida raccomandano di eseguire 2-4 biopsie ogni 10 cm di colon malato oltre a quelle eseguite su lesioni macroscopicamente atipiche (15). Il significato della displasia associata a lesioni macroscopiche emerge da studi che riportavano alte percentuali di neoplasia quando pazienti con tali lesioni venivano sottoposti a colectomia,
con tassi superiori al 40% (13, 14, 16). Pertanto si concludeva che la DALM era un’indicazione alla colectomia indipendentemente dal grado di displasia riscontrato ai campionamenti bioptici. Tuttavia tali studi
prendevano in considerazione solamente lesioni non
asportabili endoscopicamente. Alla luce di questo
Displasia
Virtualmente tutti i CRC si sviluppano da lesioni
displastiche. Nei tumori colorettali sporadici il precursore displastico è rappresentato dal polipo adenomatoso,
un focus singolo, discreto di neoplasia che tipicamente
viene trattato con la polipectomia per via endoscopica.
Al contrario, in pazienti con IBD di lunga durata la displasia può essere polipoide o piatta, localizzata, diffusa
o multifocale. Queste differenze nell’aspetto morfologi-
Figura 1. Classificazione macroscopica della displasia in un caso ipotetico di RCU con interessamento colico parziale. La displasia è rappresentata in nero, in grigio chiaro il colon normale, in grigio scuro il colon patologico.
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Il rischio neoplastico nelle malattie infiammatorie croniche intestinali
nuovo dato, non tenuto in considerazione inizialmente in maniera adeguata, il significato della DALM come indicazione alla chirurgia è stato rivalutato e ritenuto analogo a quello dei polipi adenomatosi sporadici non resecabili, che spesso contengono foci di cancro
invasivo alla base del polipo.
Non tutte le displasie insorte su lesioni polipoidi
nei pazienti con IBD hanno lo stesso significato (Figura 1). Per esempio certe lesioni polipoidi posso essere
considerate come polipi adenomatosi sporadici non
correlati alla colite ed essere trattati con la polipectomia
endoscopica nello stesso modo in cui vengono trattati i
polipi adenomatosi diagnosticati nella popolazione generale (17, 18). Un esempio è il polipo displastico riscontrato in un segmento colico libero da malattia; in
tal caso bisognerebbe in via precauzionale campionere
biopticamente la mucosa che circonda il polipo per
escludere la presenza di malattia microscopica. In maniera analoga, un polipo displastico con un peduncolo
ben definito può essere considerato come un adenoma
sporadico anche quando riscontrato in un segmento di
colon interessato da malattia se la mucosa che circonda
la sua base di impianto non presenta displasia.
Studi più recenti suggeriscono un approccio conservativo anche per i polipi displastici che hanno un
“aspetto adenomatoso” (19, 20). Per definizione, questi
polipi insorti su mucosa interessata da malattia sono
endoscopicamente indistinguibili dai polipi adenomatosi sessili sporadici, sono asportabili in maniera radicale per via endoscopica e non sono circondati da displasia piatta. Queste lesioni hanno sempre rappresentato un dilemma per quegli endoscopisti che hanno familiarità col concetto di DALM ma che sono titubanti a sottoporre a colectomia un paziente a seguito del
riscontro di una lesione che potrebbe essere apparentemente innocua e verosimilmente niente più che un fortuito adenoma. L’istologia non aiuta a distinguere queste due lesioni in casi individuali in quanto la displasia
nell’ambito della colite e nei veri polipi adenomatosi
può essere virtualmente identica. Un aiuto per distinguere la DALM dai polipi “simil adenomatosi” potrà
venire in futuro dalla biologia molecolare. Infatti sono
stati condotti studi recenti che suggeriscono l’esistenza
di specifici profili genetici delle DALM (21). Istologicamente la displasia nella IBD viene classificata in 5
categorie: negativa, indefinita, a basso grado, ad alto
grado o cancro invasivo (22). Molti studi hanno riscontrato un basso livello di accordo interosservatore
sulla diagnosi di displasia, anche tra i patologi più
esperti specialisti nella patologia gastrointestinale (23,
24). Il miglior grado di accordo si ha per i gradi estremi di negativo e alto grado e i livelli più bassi nella distinzione tra basso e alto grado e per la displasia indefinita. Da un punto di vista pratico viene raccomandato che quando la diagnosi istologica implica importanti decisioni terapeutiche, la displasia sia rivalutata almeno da un altro patologo esperto (22). La storia naturale della displasia è un fattore chiave per l’impostazione di adeguati programmi di sorveglianza. Un paradigma propone che la carcinogenesi nelle IBD segua
una progressione dall’assenza di displasia, alla displasia
indefinita, a quella di basso grado poi di alto grado per
evolvere infine nel cancro invasivo. Anche se questo
modello è concettualmente utile, non è assoluto in
quanto sono stati segnalati casi in cui la neoplasia si è
sviluppata senza una precedente displasia e altri in cui
la neoplasia si è sviluppata da una displasia di basso
grado senza che questa sia evoluta nell’alto grado (25).
Studi che hanno valutato il tasso di progressione dalla
displasia di basso grado a quella di alto grado hanno
dato risultati molto eterogenei, con la probabilità cumulativa di progressione a 5 anni che varia dal 10 al
50% (24, 25). Le evidenze attuali consigliano che, poiché dopo il riscontro di displasia di basso grado su mucosa piatta anche se unifocale (confermata da un patologo esperto) il paziente rientra in una categoria ad alto rischio di sviluppare CRC, bisogna prendere in considerazione la colectomia come opzione terapeutica.
Sorveglianza endoscopica
La prova definitiva che la sorveglianza endoscopica sia efficace nel ridurre la mortalità per CRC richiederebbe studi randomizzati e controllati in cui alcuni
pazienti con IBD di lunga data vengano sottoposti a colonscopie periodiche ed altri no. Ad oggi i dati migliori
che dimostrino come la colonscopia riduca tale mortalità provengono da studi caso-controllo, con tassi di
mortalità per CRC ridotti del 70% (12). Nonostante i
limiti di tale sorveglianza (interpretazione isto-patologica, esperienza del clinico-endoscopista, compliance
del paziente, difficoltà nel riconoscere endoscopica-
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mente la displasia), la displasia rimane il parametro migliore per impostare tale programma. Sulla base della
storia naturale della displasia, nella Figura 2 è riportata
una strategia di sorveglianza. Dopo 7-8 anni dalla diagnosi di colite, tutti i pazienti con IBD dovrebbero sottoporsi ad una colonscopia di sorveglianza per determinare l’estensione della malattia e l’eventuale presenza di
neoplasia. Nel caso di pazienti con calangire sclerosante primitiva (PSC), la colonscopia di screening dovrebbe essere effettuata al momento della diagnosi della patologia biliare. Se non vi è riscontro di displasia, i pazienti con colite estesa dovrebbero ripetere l’esame ogni
1-2 anni. I pazienti con colite sinistra dovrebbero seguire lo stesso programma di sorveglianza, sebbene venga
suggerito l’inizio dopo 15 anni dalla diagnosi (26, 27).
Ad ogni colonsopia deve essere esaminato tutto il colon
e deve essere eseguito un numero sufficiente di biopsie
(approssimativamente 4 biopsie ogni 10 cm di colon).
Alcuni Autori consigliano di eseguire più campiona-
B. Marino
menti bioptici nel retto e sigma (ogni 5 cm) poiché la
distribuzione della neoplasia nella rettocolite ulcerosa
(RCU) sembra, in alcuni studi, mostrare una predominanza nei segmenti colici distali. Se un paziente mostra
i sintomi di un’importante riacutizzazione è preferibile
controllare farmacologicamente l’infiammazione prima
di eseguire la colonscopia per ridurre al minimo le difficoltà con l’interpretazione istologica della displasia.
Molto meno si conosce riguardo l’efficacia della
sorveglianza nei pazienti con colite di Crohn. Ad oggi si
consiglia di impostare un programma di sorveglianza
come quello della RCU per i pazienti affetti da colite di
Crohn da almeno 8 anni e con interessamento di almeno un terzo di colon (28). Una questione importante
che rimane ancora da chiarire è se nel caso di riscontro
di displasia o neoplasia nell’ambito di una colite di
Crohn segmentale, il paziente debba essere sottoposto a
resezione colica segmentaria o a un approccio chirurgico più esteso, simile a quello adottato per la RCU.
Figura 2. Strategia di sorveglianza proposta in base al grado di displasia.
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Il rischio neoplastico nelle malattie infiammatorie croniche intestinali
Chemoprevenzione
Nonostante la relativa protezione offerta dalla
sorveglianza endoscopica, esistono ancora pazienti
con IBD che sviluppano un CRC nonostante la sorveglianza. Ciò pone il quesito se la chemoprevenzione,
nella forma di farmaci o supplementi dietetici, possa
aiutare a ridurre il rischio di CRC. Poiché nell’ambito
del CRC sporadico l’aspirina e altri FANS possono ridurre l’incidenza e la mortalità per tale neoplasia, nell’ambito delle IBD si è cercato di valutare se i 5-aminosalicilati (5-ASA), generalmente già assunti da tali
pazienti, possano avere un ruolo protettivo. Un effetto
protettivo del 5-ASA è stato riscontrato in alcuni (7,
29) ma non tutti (11, 30) gli studi caso-controllo che
hanno tenuto in considerazione la dose e la durata di
somministrazione. È possibile che l’attività antineoplastica del 5-ASA sia legata alla sua azione anti-infiammatoria anche se non si possono escludere altri
meccanismi quali ad esempio un’azione apoptotica
sulle cellule neoplastiche (31, 32).
Nell’ambito del CRC sporadico, il deficit di folati è associato ad un aumentato rischio di CRC. I pazienti con IBD sono predisposti ad un deficit di folati
che può essere legato ad un inadeguato apporto con la
dieta, ad un’aumentata perdita gastroenterica durante
le fasi di malattia attiva oppure ad un ridotto assorbimento intestinale legato all’assunzione della sulfasalazina. Alcuni studi suggeriscono un effetto protettivo
dell’acido folico anche nei soggetti con IBD, sebbene
nessun risultato sia statisticamente significativo (11).
Infine uno studio condotto in pazienti con RCU e
PSC ha dimostrato come l’acido ursodesossicolico sia
associato a una ridotta prevalenza di displasia colica
(33).
4.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. ssa Barbara Marino
e-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Gastroenterologia I: 11-15
© Mattioli 1885
R
E V I E W
Iter clinico-diagnostico dei sanguinamenti del tratto
gastroenterico inferiore
Fabrizio Parente
U.O. Endoscopia. Ospedale “A. Manzoni” di Lecco
Per sanguinamento del tratto gastroenterico inferiore (LGIB) si intende un sanguinamento proveniente da una lesione localizzata distalmente al legamento
di Treitz; acuto se è di recente durata (arbitrariamente
da meno di tre giorni), cronico se dura da parecchi
giorni. I pazienti con LGIB acuto possono presentarsi con segni vitali instabili, anemia e/o con necessità di
emotrasfusioni; i pazienti con LGIB cronico possono
avere un sangue occulto fecale positivo, occasionalmente episodi di melena o ematochezia.
Il LGIB è responsabile di circa il 20% di tutti i sanguinamenti del tratto gastroenterico; l’incidenza di
ospedalizzazione annua per LGIB è di 22 casi per
100000 adulti negli Stati Uniti. È una patologia che colpisce prevalentemente gli anziani con un incremento del
rischio di più di 200 volte dalla seconda all’ottava decade di vita. L’età media varia tra i 63 e i 77 anni. Sebbene
l’80% circa dei LGIB si arresta spontaneamente, circa
nel 25% dei casi possono recidivare. Il tasso di mortalità
per LGIB varia dal 2 al 4%. Nonostante il miglioramento delle tecniche diagnostiche, nel 10% dei casi la causa
di sanguinamento non viene identificata (1, 2).
lenza della malattia diverticolare aumenta con l’età, raggiungendo una prevalenza di circa il 70% al di sopra degli 80 anni. Dal 5 al 50% dei soggetti con diverticolosi
presenta un episodio di sanguinamento durante la vita
(4). Il sanguinamento diverticolare è di tipo arterioso;
l’esordio è generalmente acuto, con una proctorragia
non dolorosa. La maggior parte dei diverticoli sanguinanti sono localizzati nel colon sinistro (50-60%) quando diagnosticati mediante colonscopia e nel colon destro (50-90%) quando diagnosticati mediante angiografia. La maggior parte dei sanguinamenti si arresta spontaneamente, con un tasso di recidiva che varia dal 14 al
38% (5). Poiché il sanguinamento spesso si autolimita,
Tabella 1. Cause di LGIB
Malattia diverticolare
Colite ischemica
Malformazioni vascolari
Patologia anorettale
Neoplasia
Post-polipectomia
Malattie infiammatorie croniche intestinali
Coliti infettive
Eziologia
Le cause più frequenti di LGIB sono riportate
nella Tabella 1.
Malattia diverticolare
Il sanguinamento diverticolare rappresenta la causa più frequente di LGIB (circa il 40%) (3). La preva-
Coliti da FANS
Colite attinica
Lesione di Dieulafoy
Ulcere del colon
Diverticolo di Meckel
Varici rettali
Fistola aorto-enterica
Lesioni del piccolo intestino
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la diagnosi è frequentemente presuntiva e si basa sull’esclusione di altre fonti di sanguinamento. Il trattamento chirurgico di emorragia da malattia diverticolare viene generalmente proposto dopo un secondo episodio di
sanguinamento, poiché il rischio di un terzo episodio è
elevato e supera generalmente il 50% (6). Il trattamento endoscopico può essere eseguito mediante diatermocoagulazione, iniezione di adrenalina, l’applicazione di
clips o tecniche combinate. L’infiltrazione di adrenalina
sembra l’opzione terapeutica migliore (7).
Colite ischemica
La colite ischemica è responsabile di 1-19% di
LGIB (3). Tipicamente le regioni interessate sono la
flessura splenica e la giunzione retto-sigma. Clinicamente esordisce in maniera acuta con un moderato
dolore addominale seguito, entro 24 ore, da proctorragia. Il migliore esame diagnostico è rappresentato dalla colonscopia in cui si possono osservare noduli
emorragici bluastri da sanguinamento sottomucoso,
mucosa cianotica e necrotica con ulcerazioni emorragiche con una distribuzione segmentale con brusco
passaggio dalla mucosa ischemica a quella normale.
L’esame istologico spesso fornisce la diagnosi definitiva ed è utile per differenziare la colite ischemica da altri tipi di coliti infiammatorie. La maggior parte dei
casi si risolve spontaneamente entro alcuni giorni o
settimane con un trattamento medico di supporto; gli
antibiotici sono indicati in caso di febbre o sepsi. L’intervento chirurgico di resezione è indicato in caso di
risentimento peritoneale o di altri evidenti segni di
perforazione. La colonscopia terapeutica è indicata solo in caso di riscontro di ulcera focale con segni di recente sanguinamento (7).
Malformazioni vascolari
Le malformazioni vascolari sono responsabili di
circa l’11% di LGIB ma sono relativamente rare prima
dei 50 anni (3). Possono localizzarsi in tutti i segmenti
colici ma sono più frequentemente localizzate nel cieco
e nel colon ascendente. Possono essere multiple; endoscopicamente appaiono come lesioni piatte, rossastre, di
2-10 mm di diametro. Tipicamente il sanguinamento di
tali lesioni è cronico, lento e intermittente. Il sanguina-
F. Parente
mento generalmente si arresta spontaneamente nell’8590% dei casi ma tende a recidivare nel 25-85%. La presentazione clinica include anemia sideropenica, sangue
occulto fecale positivo, melena, proctorragia. Tutti i pazienti con sanguinamento da malformazione vascolare
dovrebbero essere sottoposti a trattamento endoscopico
mediante diatermocoagulazione o chirurgia.
Patologia anorettale
Le emorroidi rappresentano la causa più frequente di LGIB nei pazienti ambulatoriali. Le emorroidi
sintomatiche hanno una prevalenza del 4.4% nella popolazione generale e del 36% nell’attività clinica ambulatoriale (8). In generale, i pazienti con sanguinamento da verosimile patologia emorroidaria dovrebbero essere sottoposti ad un’indagine del colon per escludere altre patologie concomitanti. Il sanguinamento
emorroidario tende ad essere intermittente e di scarso
volume con sangue rosso vivo sulla carta o che vernicia le feci. Generalmente le emorroidi vengono trattate con un supplemento di fibre, lassativi formanti massa, terapia steroidea topica. Trattamenti più aggressivi
includono ad esempio la legatura, la scleroterapia, la
crioterapia, la laserterapia (9).
Neoplasia
Circa il 1-17% di LGIB è attribuibile a una neoplasia colorettale (3). Il sanguinamento può essere sia
occulto che manifesto. Segni quali alterazioni dell’alvo
o calo ponderale devono porre il sospetto di neoplasia
colorettale.
Sanguinamento post-polipectomia
Un sanguinamento post-polipectomia è responsabile del 2-6% di LGIB acuto (10). Se insorge immediatamente dopo la polipectomia è secondario ad
un’inadeguata cauterizzazione della sede del taglio. Se
è ritardato si pensa sia dovuto ad un distacco del tessuto necrotico cauterizzato nell’ulcera indotta, con
erosione nei sottostanti vasi sanguigni. I metodi per
controllare il sanguinamento post-polipectomia sono
l’infiltrazione di adrenalina e/o la diatermocoagulazione (11).
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Iter clinico-diagnostico dei sanguinamenti del tratto gastroenterico inferiore
Malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD)
Pazienti con IBD si presentano abitualmente con
diarrea ematica. In una revisione nel 50% dei pazienti
con emorragia da IBD si riscontrava un arresto spontaneo del sanguinamento. Tuttavia circa il 35% di tali
pazienti mostravano una recidiva emorragica.
Coliti infettive
Sebbene tutti i tipi di coliti infettive possano causare proctorragia, gli agenti più frequentemente responsabili sono l’Escherichia, la Salmonella, l’Histoplasma e il Citomegalovirus.
Colite da FANS
L’uso di anti-infiammatori non steroidei (FANS)
è associato ad un aumentato rischio di sanguinamento
del tratto gastroenterico inferiore, soprattutto dai diverticoli (12). Il meccanismo responsabile del sanguinamento verosimilmente è da attribuirsi all’inibizione
dell’attività piastrinica in individui suscettibili. L’uso
di FANS può esacerbare una sottostante IBD.
Colite attinica
L’incrementato uso della radioterapia per il trattamento delle neoplasie pelviche ha comportato un
corrispondente incremento delle proctiti da radiazioni. I sintomi possono variare da sanguinamento scarso
a tenesmo e diarrea con proctorragia massiva che necessita di emotrasfusioni. Endoscopicamente la mucosa si presenta fragile con multiple teleangectasie. Il
trattamento medico include farmaci anti-infiammatori, steroidi topici, sucralfato rettale (13). Il trattamento endoscopico consiste nella diatermocoagulazione.
Circa l’11% dei soggetti con un sospetto iniziale di
sanguinamento dal tratto gastroenterico inferiore presentano una lesione sanguinante a monte del Treitz (14).
scopia (Figura 1). Se con la colonscopia non si riesce a
visualizzare il cieco, bisogna completare la valutazione
con un clisma opaco a doppio contrasto. Anche la colonscopia virtuale potrebbe essere usata per valutare i
segmenti di colon non visualizzati con la colonscopia
tradizionale (15, 16). Nel caso di colonscopia negativa
bisogna quindi eseguire EGDS soprattutto in presenza
di sintomi gastroenterologici attribuibili al tratto gastroenterico superiore o anemia. Circa il 25-41% dei
pazienti con FOBT+ hanno una patologia significativa
all’esofago-gastro-duodenoscopia(EGDS), anche in assenza di sintomi (17).
Melena
La valutazione dei pazienti con melena dovrebbe
iniziare dal tratto gastroenterico superiore (Figura 2)
(15). Se l’EGDS risulta negativa per lesioni, il passo
successivo consiste nell’esecuzione della colonscopia.
Viene definito oscuro un sanguinamento di origine
sconosciuta che persiste o recidiva dopo una valutazione iniziale comprendente sia EGDS che colonscopia.
Ematochezia
L’ematochezia è la modalità di presentazione più
frequente del LGIB. Poiché in tali pazienti la fonte
più probabile di sanguinamento è a livello del colon
distale, la valutazione iniziale nei soggetti giovani (40
Iter diagnostico
Sangue occulto fecale (FOBT) positivo.
I pazienti con LGIB che si presentano con sangue
occulto fecale positivo devono essere sottoposti a colon-
Figura 1. Algoritmo diagnostico in caso di sangue occulto fecale (FOBT) positivo
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F. Parente
Figura 4. Algoritmo diagnostico in caso di severo, acuto, LGIB
Figura 2. Algoritmo diagnostico in caso di melena
Figura 3. Algoritmo diagnostico in caso di ematochezia
anni) peraltro sani dovrebbe essere una rettosigmoidoscopia (RSS) (figura 3) (15). Se in tali pazienti viene
riscontrata una fonte convincente, benigna di sanguinamento quali emorroidi, ragadi, generalmente non è
necessario eseguire una colonscopia completa. Pazienti di età superiore ai 50 anni, con anemia, con significativi fattori di rischio per neoplasia colorettale e/o
sintomi di allarme dovrebbero essere sottoposti direttamente alla colonscopia.
Sanguinamento digestivo inferiore acuto.
Pazienti con LGIB acuto severo dovrebbero innanzitutto essere sottoposti ad un’attenta valutazione
clinica con stabilizzazione emodinamica (figura 4). La
necessità del posizionamento di un sondino naso-gastrico (SNG) per escludere una fonte di sanguinamento a partenza dal tratto gastroenterico superiore non è
ancora stato valutato prospetticamente. Il posizionamento del SNG dovrebbe essere considerato soprattutto nei pazienti emodinamicamente compromessi.
Un aspirato chiaro dal SNG non esclude una fonte di
sanguinamento del tratto gastroenterico superiore; la
presenza nell’aspirato di bile rende tale possibilità
estremamente improbabile (18). Un aspirato ematico
richiede un’EGDS urgente. Nei pazienti con pregressa storia di ulcera peptica, con recente uso di FANS,
con importanti disturbi a carico del tratto gastroenterico superiore bisognerebbe comunque eseguire
l’EGDS, prima o dopo la colonscopia. Un’EGDS dovrebbe essere eseguita anche nel caso in cui la valutazione del colon sia negativa. La colonscopia è raccomandata nella valutazione precoce del LIGB se una
rettosigmoidoscopia non evidenzia fonti credibili di
sanguinamento. L’esame deve essere eseguito dopo
pulizia intestinale con lassativi osmotici ed eseguita
entro 48 ore dalla comparsa del sanguinamento (15).
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Fabrizio Parente
e-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Gastroenterologia I: 16-21
L
A V O R O
© Mattioli 1885
O R I G I N A L E
L’efficacia del beclometasone diproprionato nella colite
ulcerosa lieve-moderata refrattaria ai salicilati
Annalisa Aratari1, Andrea Cossu2, Monica Tanga1, Claudio Papi1
Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia, Ospedale S. Filippo Neri, Roma
Unità di Gastroenterologia, Dipartimento di Scienze cliniche, Università “La Sapienza”, Roma
1
2
Introduzione
Tabella 1. Principali effetti collaterali della terapia steroidea
convenzionale
Gli steroidi sistemici convenzionali occupano un
ruolo fondamentale nel trattamento delle malattie infiammatorie croniche intestinali in fase di attività clinica. Nella colite ulcerosa (CU), oltre a rappresentare
la terapia medica di prima scelta delle forme moderato-severe, gli steroidi sistemici sono attualmente raccomandati nel trattamento dei pazienti con CU attiva lieve-moderata che non abbiano risposto agli aminosalicilati orali, terapia topica o alla loro combinazione (1, 2). Nonostante siano altamente e rapidamente efficaci nell’indurre la remissione clinica sia
nella CU sia nella malattia di Crohn (MC) (3), l’uso
degli steroidi convenzionali è gravato, tanto nel breve
che nel lungo termine, da un ampio spettro di effetti
collaterali, talora gravi, a causa della loro elevata biodisponibilità (Tabella 1) (4). Per questo motivo gli ultimi anni sono stati caratterizzati dalla crescente ricerca di farmaci dall’efficacia sovrapponibile a quella
degli steroidi tradizionali nel controllo della malattia
intestinale attiva, ma con un più favorevole profilo di
sicurezza (5).
I cosiddetti “steroidi di seconda generazione” o
“steroidi a bassa biodisponibilità” rappresentano una
nuova classe di corticosteroidi sviluppata con lo scopo
di ottenere un’alta attività anti-infiammatoria a livello
topico ed una bassa disponibilità sistemica, così da minimizzarne gli effetti collaterali.
Il beclometasone diproprionato (BDP), uno steroide di seconda generazione, è un profarmaco lipofilico il cui metabolita attivo (meno lipofilo del suo pre-
- Effetti metabolici
Iperglicemia
Squilibri elettrolitici
Ritenzione idrica
Alterata distribuzione del grasso (aspetto cushingoide)
Steatosi epatica
- Effetti sul sistema nervoso centrale
Disturbi emotivi
Psicosi
Pseudotumore cerebrale
- Effetti oculari
Glaucoma
Cataratta
- Effetti dermatologici
Acne, irsutismo
Ritardata cicatrizzazione
Atrofia cutanea con comparsa di strie rubre, porpora o
ecchimosi
- Effetti gastrointestinali
Dispepsia
- Effetti muscoloscheletrici
Osteonecrosi
Osteoporosi
Miopatia
- Ipertensione
- Infezioni
- Soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene
- Ritardo di crescita nei bambini
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L’efficacia del beclometasone diproprionato nella colite ulcerosa lieve-moderata refrattaria ai salicilati
cursore) è il beclometasone monopropionato. Esso
possiede una potente attività anti-infiammatoria topica derivante dalla sua alta affinità per il recettore degli
steroidi, ma esibisce un elevato metabolismo epatico di
primo passaggio ed una rapida escrezione urinaria e biliare. Questo comporta una bassa attività sistemica e,
conseguentemente, un limitato numero di effetti collaterali (6-10). Sviluppato dapprima per il trattamento
dell’asma bronchiale, il BDP si è reso successivamente
disponibile come sospensione rettale per il trattamento
della CU attiva distale, in cui ha mostrato un’ efficacia
paragonabile alla terapia topica con steroidi convenzionali o con aminosalicilati (11-13). Più recentemente è
stata preparata una formulazione orale del BDP con rilascio intestinale. La formulazione orale a rilascio controllato è composta da un sottile rivestimento di metacrilato acido-resistente (Eudragit L100/55) che ne previene il dissolvimento nello stomaco, e da un core per
il rilascio modificato di idrossi-propil-metilcellulosa
(Methocel K4M) che si dissolve a valori di pH<6, permettendo quindi il rilascio del farmaco a livello dell’ileo distale e del colon (14).
Dopo uno studio preliminare di dose-finding, sia
il dosaggio di 5 che di 10 mg/die di BDP sono risultati ugualmente sucuri ed efficaci nell’indurre la remissione clinica in pazienti con CU (8). In due successivi studi randomizzati e controllati condotti su pazienti con CU estesa o sinistra con attività da lieve a
moderata, il BDP orale, oltre a confermare il proprio
profilo di sicurezza, ha mostrato un’efficacia sovrapponibile alla mesalazina quando i due farmaci sono stati
somministrati singolarmente nei due gruppi paralleli
di studio, ed un’efficacia significativamente superiore
alla sola mesalazina quando somministrato in associazione con questa (9, 10).
Scopo di questi studio prospettico è stato quello
di valutare l’efficacia del BDP orale nel trattamento
della CU lieve o moderata refrattaria alla terapia combinata con salicilati orali (≥ 2.4 g /die) associati a salicilati topici e/o steroidi. L’obiettivo primario dello studio è stato quello di valutare il raggiungimento della
remissione clinica. Obiettivi secondari sono stati il miglioramento clinico e il miglioramento dei parametri
di laboratorio.
17
Materiali e metodi
Sono stati inclusi tutti i pazienti ambulatoriali consecutivi osservati dal 1 Gennaio 2000 al 31 Dicembre
2007 presso l’Unità Operativa di Gastroenterologia dell’Ospedale San Filippo Neri di Roma, con diagnosi certa di CU con attività clinica lieve-moderata (Clinical
Activity Index - CAI - compreso tra 5 e 12) (15, 16) refrattaria ad almeno 2 settimane di terapia combinata
con salicilati orali (≥ 2.4 g /die) associati a salicilati topici e/o corticosteroidi. Tutti i pazienti sono stati trattati con BDP per os alla dose di 10 mg/die per le prime 4
settimane e alla dose di 5 mg/die per le successive 4 settimane.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione
clinica e di laboratorio prima del trattamento (basale) e a
8 settimane (fine del trattamento). I parametri clinici
considerati sono stati: età, sesso, durata di malattia, estensione di malattia (colite sinistra, estesa), precedente necessità di trattamento steroideo, valore del CAI (Figura
1). La valutazione di laboratorio comprendeva il dosag-
Figura 1. Clinical actitity index (CAI)
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gio della proteina C reattiva (PCR), della velocità di eritrosedimentazione (VES), e dell’emoglobina (Hb).
Al termine delle 8 settimane di trattamento i pazienti sono stati classificati in tre categorie di risposta:
1) Remissione clinica: valore di CAI < 4
2) Miglioramento clinico: riduzione del CAI di
almeno il 50% rispetto al valore basale senza
raggiungimento della remissione clinica
3) Non risposta: nessuna variazione o aumento
del CAI rispetto al valore basale
Analisi statistica
Il modello di regressione Cox proportional hazards è
stato utilizzato per determinare se le variabili cliniche e
di laboratorio all’inizio del trattamento (Tempo 0) erano indipendentemente associate alla risposta clinica. Il
maximum partial likelihood ratio test è stato usato per introdurre o rimuovere le variabili. Il Wald test è stato usato per stabilire la significatività. Sono state considerate
le seguenti covariate: età (</> 40 anni), sesso (F/M), durata di malattia (</> 5 anni), estensione di malattia (colite sinistra/estesa), precedente necessità di trattamento
steroideo (si/no), valore del CAI (attività lieve: <8 / attività moderata: >9), della PCR (positivo/negativo),
della VES (</> 30 mmHg), e della Hb (</>12 g/dl). Per
tutti i calcoli è stato usato il BioMedical Data Processing
(BMDP dynamic version 7, University of California,
Los Angeles, Ca). Un valore della p < 0.05 è stato considerato come statisticamente significativo. Il Chisquare e l’Unpaired t-test sono stati utilizzati quando
appropriati.
Risultati
Il BDP è stato somministrato in 65 pazienti. La
Tabella 2 mostra le caratteristiche demografiche, cliniche e di laboratorio dei pazienti all’inizio del trattamento.
Dopo 8 settimane 49/65 (75.38%) pazienti hanno raggiunto la remissione clinica, 5 (7.69%) pazienti
hanno avuto un miglioramento clinico senza il raggiungimento della remissione, mentre i restanti 11
(16.92%) pazienti non hanno risposto alla terapia con
BDP (Figura 2).
Dopo le 8 settimane di trattamento si è osservata
una riduzione significativa del CAI medio rispetto al
A. Aratari, A. Cossu, M. Tanga, C. Papi
Tabella 2. Caratteristiche dei pazienti (n = 65)
Età (anni)
media (ds)
47 (+15)
Sesso
F/M
32/33
Estensione
colite sinistra/estesa
33/32
Durata malattia
media (ds)
104 (+87)
n°(%)
40 (61.5)
media (ds)
7 (+2)
(mesi)
Precedente trattamento steroideo
CAI
PCR
mg/dl
media (ds)
10 (+10)
VES
mmHg/h
media (ds)
25 (+23)
Hb
g/dl
media (ds)
13 (+1)
Figura 2. Risultati del trattamento a 8 settimane
valore prima della terapia (7.4+2 vs 3.0+3; p < 0.0001).
La Figura 3 mostra l’andamento del CAI di tutti i pazienti prima e dopo terapia. Riguardo ai parametri di
laboratorio, i valori medi della PCR hanno mostrato
una significativa riduzione dopo trattamento (9.0+9.8
vs 4.9+5.6 mg/dl; p = 0.02) (Figura 4), mentre nessuna variazione significativa si è osservata per la VES
(25 vs 14 mmHg; p =0.11) e l’Hb (13.00 vs 13.40 g/dl;
p=0.06). Ad un’analisi univariata è risultato che la malattia moderata (CAI > 9) è associata a una ridotta
probabilità di remissione a 8 settimane (tabella 3). All’analisi multivariata la malattia moderata (CAI > 9) si
è confermata essere l’unica variabile indipendentemente associata a una ridotta probabilità di remissione a 8 settimane (OR=0.07; 95%CI 0.012 - 0.48; p =
0.006).
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L’efficacia del beclometasone diproprionato nella colite ulcerosa lieve-moderata refrattaria ai salicilati
Discussione
Il trattamento della CU attiva lieve o moderata
refrattaria alla terapia combinata con salicilati orali
(>2.4 g /die) associati a salicilati topici prevede l’impiego di steroidi sistemici (1, 2). In questo studio prospettico tale gruppo di pazienti con malattia refrattaria alla terapia di prima scelta è stato trattato con BDP
orale per 8 settimane, alla dose di 10 mg nelle prime 4
settimane e di 5 mg nelle successive. Con tale schema
terapeutico la remissione clinica è stata ottenuta nel
75% dei pazienti trattati, evitando quindi l’impiego
degli steroidi sistemici convenzionali nella maggior
parte dei casi. Questo risultato, seppure con i limiti di
uno studio aperto, appare estremamente interessante,
se si considera che circa il 95% dei pazienti con CU
mostra, all’esordio, un’attività lieve o moderata (17) e,
che negli anni successivi alla diagnosi circa il 90% dei
pazienti mostra un decorso clinico intermittente e che
circa la metà dei pazienti ha una riattivazione clinica
l’anno (18).
Nella terapia della CU attiva un ruolo fondamentale è svolto dagli steroidi sistemici, i quali, oltre a
rappresentare la terapia medica di prima scelta delle
forme moderato-severe, sono attualmente raccomandati nel trattamento dei pazienti con CU attiva lieve o
moderata non responsiva agli aminosalicilati orali, topici o alla loro combinazione (1, 2). L’uso degli steroidi sistemici produce, tuttavia, numerosi effetti collaterali. Tra questi, quelli legati alla soppressione dell’asse
Figura 3. CAI prima e dopo trattamento
Figura 4. PCR basale e a 8 settimane
Tabella 3. Analisi univariata
REMISSIONE
OR (95% CI)
SI
NO
P
Età (anni)
media (ds)
47 (±15)
48 (±15)
Sesso
F/M
25/24
7/9
1.33 (0.43-4.1)
0.77
Estensione
colite sinistra/estesa
26/23
7/9
1.45 (0.46-4.52)
0.57
Durata malattia (mesi)
media (ds)
100 (±72)
112 (±124)
Precedente trattamento
steroideo
Si / No
28/21
12/4
0.44 (0.12-1.5)
0.24
0.5 (0.04-0.52)
0.003
/
/
0.84
0.78
Attività malattia (CAI)
moderata / lieve
10/39
10/6
PCR
mg/dl
media (ds)
9.8 (±10.2)
9.5 (±9.2)
/
1
VES
mmHg/h
media (ds)
25 (±23)
23 (±19.5)
/
0.74
Hb
g/dl
media (ds)
13 (± 1.4)
12.5 (±2.2)
/
0.82
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ipotalamo-ipofisi-surrene, quali edemi agli arti inferiori, ipertensione e aspetto Chushing-like, sono di
più frequente osservazione ed insorgono a breve termine dall’inizio del trattamento steroideo. Gli effetti
collaterali di maggiore rilevanza per l’impegno clinico
ed il carattere irreversibile, quali la cataratta oculare e
l’osteonecrosi della testa del femore sono, seppur meno frequenti, associati talora anche a periodi di trattamento non prolungati (1, 19). Il limite all’impiego degli steroidi appare ancor più significativo se si considera che meno della metà dei pazienti sottoposti ad
un primo ciclo di terapia steroidea mantiene la remissione clinica ad un anno senza ulteriore fabbisogno
steroideo (3).
I corticosteroidi di seconda generazione, a cui il
BDP appartiene, possiedono, diversamente dagli steroidi convenzionali, una bassa disponibilità sistemica,
e di conseguenza effetti collaterali assai limitati.
Gli studi ad oggi effettuati volti a valutare l’efficacia del BDP orale nel trattamento della colite ulcerosa attiva sono due (9, 10), entrambi randomizzati e
controllati, condotti su pazienti con attività lieve-moderata. Nel primo studio (119 pazienti) è stata confrontata la terapia orale combinata con mesalazina (3.2
g/die) e BDP (5 mg/die) con la terapia con la mesalazina orale (3.2 g/die) associata a placebo. Al termine
delle 4 settimane di trattamento i tassi sia di remissione, sia di miglioramento della malattia sono risultati
significativamente superiori nel gruppo trattato con
mesalazina e BDP rispetto a quelli osservati nel gruppo mesalazina e placebo (58% vs 34% e 76% vs 61% rispettivamente). Nel secondo studio active-controlled
(177 pazienti) il trattamento con 5 mg/die di BDP per
4 settimane ha consentito di ottenere una riduzione
degli indici medi di attività di malattia simile a quella
ottenuta con la mesalazina orale alla dose di 2.4 g/die.
La sicurezza del BDP è stata valutata in entrambi gli
studi attraverso esami clinici e di laboratorio, ed in
nessun paziente sono stati riscontrati effetti collaterali. Al termine del trattamento è stata osservata una riduzione dei livelli medi di cortisolo sierico nei pazienti trattati con BDP, ma sempre entro limiti di normalità. Nello studio di Campieri et al. (12), nonostante la
randomizzazione, i pazienti nel gruppo di trattamento
con BDP orale mostravano una malattia significativamente più severa rispetto a quella dei pazienti nel
A. Aratari, A. Cossu, M. Tanga, C. Papi
gruppo con mesalazina. La dose di BDP di 5 mg impiegata in tale studio potrebbe essere stata troppo bassa per evidenziare una eventuale maggiore efficacia del
BDP rispetto alla mesalazina. Considerando, infatti,
che nella fase attiva di malattia il transito delle feci attraverso il colon è un processo decisamente più rapido
e che il pattern di motilità viscerale è tale da limitare il
contatto del contenuto luminale con la mucosa infiammata (20), la dose BDP potrebbe essere stata insufficiente per raggiungere le porzioni più distali del
colon in concentrazioni efficaci. Se tuttavia può sembrare che il BDP sia stato impiegato ad una dose subottimale, l’attuale evidenza suggerisce anche che la
dose appropriata di mesalazina nel trattamento della
CU attiva lieve-moderata è più alta (21). Viste tali
considerazioni, nel nostro studio, la dose iniziale di
BDP orale è stata di 10 mg/die per 4 settimane, ed i
pazienti inclusi sono stati soltanto quelli con malattia
attiva nonostante il trattamento salicilati orali a dosi
maggiori o uguali a 2.4 g /die associati alla terapia topica da almeno due settimane (tempo sufficiente, in
questi pazienti, per considerare il ricorso agli steroidi
sistemici in assenza di alcun miglioramento dai salicilati) (22).
Dopo le 8 settimane di trattamento con BDP
orale nei pazienti trattati si è osservata una significativa riduzione del valore medio del CAI rispetto a prima della terapia (Figura 3), e parallelamente una riduzione del valore medio della PCR (Figura 4). Nessuno
dei parametri di laboratorio considerati è risultato essere associato alla probabilità di raggiungimento della
remissione clinica. Solo la presenza di malattia con attività moderata (CAI >9) è stata osservata essere l’unica variabile indipendentemente associata a una minore probabilità di raggiungimento della remissione clinica a fine trattamento (OR=0.07).
Conclusione
Pur con i limiti propri di uno studio aperto, i risultati di questo lavoro preliminare inducono ad ipotizzare che, nei pazienti con CU lieve-moderata refrattaria ai salicilati, il BDP orale possa rappresentare
una valida opzione terapeutica prima di considerare il
ricorso agli steroidi sistemici.
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L’efficacia del beclometasone diproprionato nella colite ulcerosa lieve-moderata refrattaria ai salicilati
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. ssa Annalisa Aratari
e-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Gastroenterologia I: 22-25
L
A V O R O
© Mattioli 1885
O R I G I N A L E
Diagnosi differenziale in situ, in vivo ed in tempo reale delle
malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) usando
l’optical coherence tomography (OCT)
G. Strangio, P. Consolo, C. Luigiano, M. Scaffidi, G. Giacobbe, G. Melita, S. Pallio,
A. Familiari, A. Tortora, L. Familiari
Unità operativa di Endoscopia Digestiva- Dipartimento Clinico Sperimentale di Medicina e Farmacologia- Policlinico Universitario di Messina
Introduzione
L’optical coherence tomography (OCT), che è
una nuova tecnica di immagine, produce in tempo reale, in vivo ed in situ immagini ad alta risoluzione delle microstrutture interne dei tessuti biologici. L’OCT
è simile all’ecografia B-scan, ma la formazione della
sua immagine si basa sulle interazioni della luce infrarossa con i vari strati del tessuto biologico esaminato.
Il potere di risoluzione dell’OCT è inferiore a 20µ,
quindi è più di dieci volte superiore a quello dell’ultrasonografia convenzionale (1, 2).
Precedenti studi sul tratto gastrointestinale hanno
dimostrato che l’OCT è capace di delineare la mucosa e
la sottomucosa dell’esofago, dell’intestino tenue, del colon e di identificare i dotti biliare e pancreatico (3, 4);
inoltre può evidenziare strutture microscopiche (cripte,
villi, vasi linfatici e sanguigni, aggregati linfoidi) (5, 6).
Studi OCT sulle malattie infiammatorie croniche
intestinali (IBD) hanno mostrato, in confronto con il
tessuto colico normale, cambiamenti morfologici quali la scomparsa delle cripte e l’alterazione della riflessione della luce infrarossa; inoltre, è stata dimostrata
una differenza nei patterns OCT tra la rettocolite ulcerosa (RCU) ed il morbo di Crohn (MC) (7-9).
Obiettivi
In questo studio, abbiamo descritto una serie di 8
pazienti con diagnosi precedente di IBD o sintomi cli-
nici (diarrea, rettorragia, anemia, febbre, dolore addominale) suggestivi di IBD, sottoposti ad esame OCT
nel corso di colonscopia ed a campionamento bioptico
dei segmenti colici studiati. Il nostro obiettivo è stato
dimostrare se ci fossero patterns OCT specifici per
RCU e MC e se l’OCT fosse capace di differenziare
in situ, in vivo ed in tempo reale, le due patologie.
Materiali e metodi
Tra marzo 2006 ed aprile 2006, presso l’Unità
operativa di Endoscopia Digestiva del Policlinico
Universitario di Messina, sono stati arruolati nello
studio 8 pazienti consecutivi con precedente diagnosi
istologica o con caratteristiche cliniche sospette per
IBD. Si è trattato di 5 femmine e 3 maschi, con un’età
media 44 anni; questi pazienti sono stati sottoposti a
colonscopia (con o senza precedente diagnosi di IBD)
a causa dei seguenti sintomi: diarrea (5-7
scariche/die), rettorragia, emissione di muco, dolore
addominale e tenesmo. Altri sintomi di presentazione
sono stati anemia, calo ponderale ed astenia. I dati demografici e clinici sono stati riportati nella tabella I.
Nel corso di una colonscopia totale tutti gli 8 pazienti sono stati sottoposti ad un esame OCT in situ,
in vivo ed in tempo reale, utilizzando una sonda OCT
middle – focus passata attraverso il canale operativo di
un colonscopio diagnostico.
L’endoscopista, con la sonda OCT a diretto contatto con la mucosa colica, ha raccolto immagini da
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Diagnosi differenziale in situ, in vivo ed in tempo reale delle malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD)
Tabella 1. Dati demografici e clinici di 8 pazienti affetti da IBD
RCU
MC
Malattia attiva
3
3
Malattia in remissione
1
1
Sesso M/F
2/2
1/3
Età media(anni)
57,25 (43-67)
31,25 (19-43)
Durata media di malattia (mesi) 13,5 (0-36)
27,75 (0-84)
Precedente diagnosi istologica
3
2
tratti colici endoscopicamente affetti o da aree di IBD
in remissione e da 2 tratti colici normali (uno più prossimo e l’altro più distante) posti prossimalmente a
quelli affetti. Nei pazienti con malattia in remissione, le
immagini OCT sono state realizzate sui segmenti colici che risultavano affetti da una diagnosi precedente.
Un secondo endoscopista ha collaborato nella
raccolta delle immagini OCT, occupandosi della memorizzazione e della etichettatura delle immagini
stesse.
Dopo la raccolta delle immagini, negli stessi tratti colici studiati, con pinza bioptica Jumbo sono state
effettuate 2 macrobiopsie che sono state orientate da
un’infermiera su carta bibula ed conservate in formalina al 10%.
Successivamente 2 patologi, ignari dei risultati
endoscopici ed OCT, hanno effettuato la valutazione
endoscopica, usando sezioni di 4µ di un blocco di paraffina, preparato per la colorazione con ematossilina
ed eosina.
23
L’epitelio della mucosa colica ha rappresentato il
primo strato, che è apparso luminoso (iper-riflettente)
ed in cui si è potuto evidenziare una disposizione regolare e ben organizzata delle cripte. Il sottostante secondo strato, corrispondente alla muscularis mucosae, si è
presentato in realtà come un sottile triplo strato, caratterizzato da due strati luminosi intervallati da uno strato più scuro. Un terzo strato a riflettività relativamente
bassa, quindi più scuro rispetto alla mucosa, è stato evidenziato al disotto della muscularis mucosae ed è stato
interpretato come corrispondente alla sottomucosa. Infine, al disotto della sottomucosa, è stato visualizzato un
quarto strato iporiflettente (scuro) e corrispondente allo strato interno circolare della muscolare propria.
Nei 6 pazienti (3 RCU e 3 MC), affetti da malattia attiva, l’OCT ha permesso di effettuare una diagnosi differenziale; infatti il pattern OCT della RCU
acuta (Figura 2) è stato caratterizzato dalla discontinuità delle cripte e dall’alterazione della riflessione luminosa del primo strato chiaro della parete colica, per
Figura 1. Immagine OCT del colon normale: notare lo strato
interno, circolare della muscolare propria (freccia nera).
Risultati
L’OCT è stata capace di identificare, in tutti gli 8
pazienti, le caratteristiche della malattia infiammatoria sia nei tratti colici affetti che in quelli normali all’endoscopia. I tratti colici normali immediatamente al
di sopra di quelli affetti, hanno mostrato caratteristiche patologiche all’OCT, confermate poi dall’istologia, più frequentemente rispetto ai tratti più distanti.
I patterns OCT dei tratti colici normali sono risultati sovrapponibili a quelli di studi precedentemente
pubblicati (1, 5, 9, 10); in particolare, sono stati chiaramente differenziati 4 strati nella parete colica (Figura 1).
Figura 2. Immagine OCT della RCU in fase attiva: si intravede la muscularis mucosae (freccia bianca).
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la presenza di aree scure di iporiflettività, più o meno
diffuse e corrispondenti all’infiltrato flogistico mucosale, come dimostrato dall’istologia; comunque, benché alterata, si è potuto ancora riscontrare la stratificazione della parete colica.
Al contrario, il pattern OCT di MC in fase di attività è stato caratterizzato da una completa alterazione
della struttura della parete colica, con perdita totale della caratteristica stratificazione, a causa della flogosi
profonda, transmurale, tipica del Crohn (Figura 3).
Nei restanti 2 pazienti (1 RCU e 1 MC), con malattia in remissione, i patterns OCT non hanno mostrato differenze significative e non hanno permesso di
differenziare le 2 patologie (Figura 4).
G. Strangio, P. Consolo, C. Luigiano, M. Scaffidi, G. Giacobbe, G. Melita, et al.
Figura 3. Immagine OCT di Crohn in fase attiva: perdita
completa della stratificazione parietale
Discussione
Questa nostra serie di casi clinici in vivo, ha dimostrato che l’OCT è una tecnica di immagine fattibile nel corso di colonscopia e che ha portato ad identificare patterns specifici per le IBD.
L’OCT è stata capace di distinguere la malattia in
fase attiva da quella in remissione e di identificare la
presenza di infiltrato infiammatorio nei segmenti colici normali all’endoscopia; inoltre, ha permesso di effettuare una diagnosi differenziale in situ ed in vivo tra
la RCU ed il MC in fase di attività.
Strutture precedentemente osservate solo per
mezzo dell’esame istologico, possono essere visualizzate, mediante questa tecnica, in tempo reale, “in situ”
ed in vivo durante l’esame endoscopico, senza necessità di escissione di tessuto (“biopsia ottica”) con le relative complicanze, costi e ritardo nella diagnosi.
L’OCT permette di distinguere tessuto normale,
infiammatorio, precanceroso e maligno; quindi rappresenta una tecnica potenzialmente molto utile, in
aggiunta all’endoscopia standard, nella sorveglianza di
pazienti affetti da IBD ed altre condizioni precancerose.
Infatti, l’OCT può permettere la sorveglianza di
estese regioni tissutali e restringere il ricorso alle biopsie solo per quelle zone in cui vengano evidenziate
anormalità strutturali.
Fra le limitazioni dei primi prototipi di optical
coherence tomography c’era la scarsa profondità di penetrazione tissutale, che non permetteva, a differenza
Figura 4. Immagine OCT delle IBD in remissione: presenza
di aree di iporiflettività che determinano discontinuità dell’epitelio ghiandolare (frecce nere)
di altre metodiche di imaging come l’ecoendoscopia,
di valutare per esempio la muscolare propria, ma i
nuovi prototipi di OCT, come quello usato da noi in
questo studio, stanno cominciando ad ovviare a questo
problema.
In atto, le limitazioni maggiori per un uso clinico
diffuso, in vivo ed in tempo reale dell’OCT nel corso
di colonscopia, sembrano essere legate all’aspettativa
di lunga durata dell’esame e, soprattutto, alla necessità
di rivedere e interpretare spesso le immagini OCT in
un secondo momento, dopo la colonscopia.
Per una rapida diagnosi clinica in vivo, promettente sembra essere l’utilizzo di mezzi di contrasto
chimici, come il glicole propilenico (11), che sono capaci di aumentare la profondità d’immagine ed il contrasto dell’OCT, ma un ruolo fondamentale sarà svolto dall’evoluzione tecnologica, che già è “in fieri”, del
sistema OCT ed in particolare del suo software deputato alla raccolta ed al trattamento delle immagini.
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Diagnosi differenziale in situ, in vivo ed in tempo reale delle malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD)
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Luigi Familiari
e-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Gastroenterologia I: 26-27
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A V O R O
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O R I G I N A L E
Controllo degli effetti collaterali sul retto nella radioterapia
radicale del cancro della prostata
C. Barbonetti, F. Stiglich
U.O. Radioterapia AOVV Sondrio
La Radioterapia radicale nel cancro localizzato
della prostata, somministrata con fasci esterni o con
materiale radioattivo inserito direttamente nella prostata (brachiterapia), offre a parità di variabili pre-trattamento (staging, PSA plasmatico, grading e Gleason
score) risultati sostanzialmente equivalenti a quelli
dell’approccio chirurgico con prostatectomia radicale,
e pertanto negli ultimi anni tale si è osservato un netto incremento nell’utilizzo di tale metodica.
Nell’ultimo decennio sono stati conseguiti grandi
progressi nella tecnica di somministrazione della radioterapia con fasci esterni grazie alla disponibilità di sistemi computerizzati di trattamento basati su immagini
TC, che consentono la ricostruzione tridimensionale del
volume bersaglio e degli organi critici, così da consentire
un incremento notevole di dose al letto tumorale e una
riduzione significativa di dose ai tessuti sani adiacenti.
La radioterapia conformazionale 3-D rappresenta
attualmente lo standard di riferimento radiante nella
neoplasia prostatica localizzata e localmente avanzata
(T1-T3).
L’utilizzo di tale metodica ha consentito un’escalation di dose che prevede la somministrazione di 7678 Gy al “target” e anche se le tossicità collaterali acute sono relativamente controllate dall’uso di idonee
schermature, il problema della proctite attinica è lungi dall’essere risolto. Presso il nostro centro vengono
rigorosamente rispettati i “constraints” suggeriti dall’AIRO che prevedono una dose massima di 50 Gy a
non oltre il 55% del volume del retto.
La tossicità acuta da trattamento radiante inizia
generalmente a manifestarsi a partire dalla terza setti-
Tabella 1. AIROPROS0101 suggested DVH constraints
Dose Gy
Volume rettale compreso
50 Gy
< 55%
60 Gy
< 45%
70 Gy
< 25%
75 Gy
< 5%
Tabella 2. RTOG/EORTC valutazione tossicità acuta e tardiva delle mucose
Grado
Tossicità acuta
Tossicità tardiva
0
nessun effetto
nessun effetto
1
debole dolore che non
richiede uso di analgesici
leggera atrofia e
secchezza
2
mucosite a chiazze,
possibile supporazione
infiammatoria e siero.
sanguinante, dolore moderato.
Uso di analgesici.
moderata atrofia e
teleangectasia; poco
muco
3
mucosite confluente fibrinosa;
forte dolore. Uso di narcotici.
atrofia rilevante con
completa secchezza
4
ulcerazione, emorragia o necrosi ulcerazione
5
morte legata agli effetti da raggi morte legata agli
effetti da raggi
mana di trattamento, e approssimativamente il 60%
circa dei pazienti richiede a questo punto un trattamento farmacologico, e in una percentuale minore si
rende talvolta necessaria una sospensione della terapia
radiante che comporta una minor efficacia tumoricida
del trattamento.
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Controllo degli effetti collaterali sul retto nella radioterapia radicale del cancro della prostata
La tossicità tardiva appare strettamente legata alla tecnica radioterapica e alla dose somministrata e
può manifestarsi in un ampio lasso di tempo compreso da 3-4 mesi a tre anni dal termine della radioterapia, l’evento più frequente è rappresentato dal sanguinamento rettale saltuario (10-20% dei pazienti), mentre quello più serio è la necrosi della parete rettale, riscontrabile peraltro solo nell’1% dei casi.
Allo scopo di tentare di prevenire o quantomeno
alleviare i sintomi legati alla proctite attinica abbiamo
dall’inizio del 2004 sottoposto i pazienti trattati con
RT dall’esterno per neoplasia prostatica a profilassi
con Mesalazina sospensione rettale e con Beclometasone dipropionato clismi alla comparsa di effetti di
tossicità acuta di grado 2.
In questo periodo sono stati arruolati 121 pazienti, età compresa fra 51 ed 82 anni con una media di
67,5. Il trattamento radiante è stato interrotto in due
soli pazienti di 79 e 71 anni, affetti entrambi da patologia diabetica, per insorgenza di tossicità acuta rettale (Gradi 4 RTOG) rispettivamente a 52 e 56 Gy. In
tutti gli altri pazienti radiotrattati la tossicità acuta è
risultata di grado modesto (Grado 1-2 RTOG).
Per quanto attiene gli effetti a medio-lungo termine il periodo di analisi è ancora troppo breve per consentire una valutazione statisticamente corretta. Vanno tuttavia segnalati 3 casi di perforazione del grosso intestino
(2,5% della casistica globale) che hanno richiesto revisione chirurgica e 2 casi di proctite cronica (1,6%) con anemizzazione e presenza di sangue occulto nelle feci.
Discussione
La tossicità acuta e tardiva è stata valutata facendo
riferimento ai parametri RTOG/EORTC (Tabella 2).
Pur in assenza di un’analisi statistica rigorosa, la nostra
esperienza ci consente ragionevolmente di affermare che
l’utilizzo in profilassi della mesalazina, eventualmente
sostituita con Beclometasone dipropionato clismi, permette di meglio controllare gli effetti collaterali del trattamento radiante a livello dello scavo pelvico consentendo di ridurre il rischio di una sospensione della radioterapia senza compremetterne pertanto l’efficacia. La tollerabilità dell’approccio farmacologico è risultata ottima
con una totale assenza di effetti sistemici e locoregionali. Un ulteriore aspetto positivo è rappresentato dal contenimento dei costi delle terapie di supporto.
Alla luce di questa esperienza, per quanto ancora
di breve durata e con una casistica ancora limitata, riteniamo utile proporre la profilassi farmacologica con
mesalazina sospensione rettale in tutti i pazienti per i
quali è programmato un trattamento radiante per una
neoplasia prostatica.
Bibliografia
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Claudio Barbonetti
e-mail: [email protected]
Figura 1. Piano di trattamento RT prostata
27
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R E P O R T
Efficacia del beclometasone dipropionato nella gestione
della proctite insorta a distanza da radioterapia radicale su
prostata
Sara Terrevazzi, Sofia Meregalli, Rita Marina Nespolo, Valentina Ribaldi
Unità operativa di Radioterapia, Ospedale S. Gerardo Nuovo, Monza
Introduzione
Una valida alternativa al trattamento chirurgico
nel carcinoma della prostata è rappresentato dalla radioterapia radicale (1).
Il rischio di incontinenza, l’alterazione della funzione erettile, la compromissione della fertilità, la modifica o l’assenza dell’eiaculazione, e le conseguenze
che ne derivano sulla sfera psicologica, sono alcune
delle sequele che si hanno dopo un trattamento di tipo chirurgico.
Nel caso del trattamento radiante invece gli effetti collaterali possono insorgere sia durante, sia a distanza dal termine della terapia (2).
La tossicità acuta da radiazioni tende ad evidenziarsi dalla terza settimana e scompare generalmente
entro alcune settimane dal termine del trattamento.
Nel 60% dei pazienti i disturbi urinari e/o rettali
(cistite, proctite) richiedono interventi farmacologici
coadiuvanti.
I disturbi intestinali acuti (diarrea, dolore addominale, dolore rettale, meteorismo) associati, sono generalmente ben controllati da una dieta adeguata o da
antispastici.
Le eventuali tossicità tardive, legate alla dose
somministrata e alla tecnica utilizzata, si manifestano
in genere tra il 3° e il 39° mese dal completamento del
ciclo radioterapico e si risolvono spontaneamente nella maggior parte dei casi entro un anno dalla loro
comparsa (fatta eccezione per la disfunzione erettile,
determinata dal danno vascolare causato dal trattamento radiante).
L’utilizzo di cortisonici può abbreviare e alleggerire la sintomatologia correlata.
L’evento tardivo più frequente a carico del retto è
rappresentato da perdite ematiche saltuarie (ematochezie, proctorragia), che si presentano nel 10-20% dei pazienti circa; tossicità più severe quali sanguinamento
persistente, che necessita di emotrasfusioni o correzioni
chirurgiche, o la necrosi della parete rettale sono eventi
assai rari, riscontrabili in meno dell’1% dei casi.
In assenza di uno specifico trattamento elettivo
(fatta eccezione per casi in cui esistano controindicazioni) la scelta terapeutica deve tenere in considerazione gli effetti collaterali che ne derivano e il loro impatto sulla qualità della vita (3).
Caratteristiche generali del farmaco
Beclometasone dipropionato.
Il beclometasone dipropionato è un potente corticosteroide ad azione topica utilizzato nella colite ulcerosa.
Il farmaco è in grado di raggiungere, per progressione retrograda la mucosa intestinale interessata dal
processo patologico, esercitando la propria azione antiinfiammatoria localmente.
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Efficacia del beclometasone dipropionato nella gestione della proctite insorta a distanza da radioterapia radicale su prostata
Viene metabolizzato a livello epatico ed è dotato
di alta affinità recettoriale con conseguente scarso assorbimento intestinale.
Numerosi studi hanno dimostrato come una terapia con beclometasone dipropionato determini un netto
miglioramento della sintomatologia clinica e come in alcuni casi si arrivi ad una completa remissione dei sintomi, dimostrati da reperti endoscopici ed istologici.
Si è evidenziato inoltre, come l’uso di beclometasone dipropionato, se confrontato con altri corticosteroidi (7) o altre formulazioni farmacologiche come mesalazina (acido5-aminosalicilico), abbia una migliore risposta in una percentuale più elevata di pazienti (8).
La tollerabilità al farmaco è altresì risultata molto buona perché anche in seguito a trattamenti prolungati non si è verificata interferenza con l’asse ipotalamo ipofisario (9).
Anamnesi
Il paziente è un maschio nato nel 1922 senza particolari rilievi anamnestici significativi.
Nel maggio del 1996, in seguito a riscontro occasionale di PSA elevato, pari a 23.55 ng/ml, esegue
ecografia transrettale che evidenzia neoformazione
prostatica apparentemente limitata al lobo dx.
Vengono effettuate biopsie che risultano positive
per adenocarcinoma acinare, GPS 4 (2+2) a livello di
entrambi i lobi.
Il paziente giunge alla nostra osservazione nel Settembre del 1997 per valutare la fattibilità di un trattamento radioterapico radicale su loggia prostatica.
Il medico radioterapista richiede, a completamento della stadiazione, TAC addome/pelvi con mezzo di contrasto e scintigrafia ossea, che risultano essere negativi per secondarismi di malattia a distanza.
Il paziente inoltre si sottopone a visita urologica e
viene data indicazione ad ormonoterapia (leuprorelina
3.75 mg, 1 fl/mese associata a flutamide, 1 cpr/3 volte
die), che sospenderà all’avvio del trattamento radioterapico.
Viene posta indicazione a trattamento radiante a
finalità radicale per una dose di 70 Gy in 35 frazioni
su prostata.
Nella pianificazione del trattamento oltre a valutare la copertura del target (il 95% del target riceve il
29
100% della dose) in base all’istogramma dose-volume,
vengono considerati come organi a rischio vescica e retto (nel caso in questione il 50 % del retto riceve 45 Gy).
Il paziente avvia il trattamento radiante in data
21.10.1997.
Durante la terapia presenta effetti collaterali legati all’apparato urinario (disuria, un episodio di ematuria) che si risolvono con presidi medici ma non presenta nessuna sintomatologia gastrointestinale.
Alla fine del trattamento vengono programmati
regolari controlli presso il nostro centro di radioterapia
e controlli urologici.
Nel settembre del 2002 in seguito a rialzo progressivo del PSA (0.9→1.5→1.97) viene posto in terapia con Androcur, 3 cpr/die.
Nel settembre 2005 durante una nostra visita di
controllo riferisce episodi di proctorragia, già presenti da
tempo e mai riferiti nelle precedenti visite di controllo.
Il sanguinamento non è giornaliero, né di notevole entità, e si presenta a volte come sangue rosso vivo,
a volte come piccoli coaguli.
Viene richiesta Colonscopia per sospetta proctite
attinica che il paziente esegue nell’Ottobre del 2005.
All’atto dell’esame endoscopico vengono rilevati
proctite (nel retto distale eritema e fragilità della mucosa,
con aree di neoangiogenesi), diverticoli a livello del sigma
ed congestione del plesso emorroidario (Fig.1 e 2).
Si prescrive quindi beclometasone dipropionato 3
mg 60ml, clismi, una volta al giorno per 3 settimane.
Il paziente viene rivalutato al termine del trattamento farmacologico.
Figura 1. Reperto endoscopico di proctite
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S. Terrevazzi, S. Meregalli, R. M. Nespolo, V. Ribaldi
Conclusioni
Il caso proposto evidenzia come il beclometasone
dipropionato topico risulti essere un valido presidio
farmacologico in caso di proctite attinica sintomatica,
insorta in seguito a trattamento radiante su prostata.
Emergono e risultano esemplificative non solo
l’efficacia ma anche tollerabilità della molecola.
Inoltre l’azione del farmaco è documentata dai
dati forniti a livello endoscopico.
Figura 2. Reperto endoscopico di proctite
Figura 3. Miglioramento del quadro endoscopico
Riferisce scomparsa della sintomatologia a livello
rettale. Inoltre porta in visione Colonscopia (eseguita
nel Dicembre 2005) che evidenzia esiti di proctite attinica in miglioramento dopo terapia topica con beclometasone dipropionato.
Come è possibile rilevare dalla Figura 3, la mucosa del retto appare lievemente eritematosa, senza segni
di sanguinamento.
Vengono nuovamente programmate visite di controllo annuali.
Alla visita effettuata nel settembre 2006 presenta
buone condizioni generali, ultimo PSA eseguito pari a
0.21 ng/ml (sta proseguendo terapia con Androcur).
Riferisce di stare bene e di non avere particolari
disturbi legati all’alvo e alla diuresi.
Non ha sanguinamento rettale dal 2005.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. ssa Sara Terravazzi
e-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Gastroenterologia I: 31-34
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Efficacia di beclometasone dipropionato nel trattamento della
colite microscopica linfocitaria: descrizione di un caso clinico
Fabio Andrei, Emanuela Visconti, Omero Alessandro Paoluzi, Italo Stroppa,
Francesco Pallone
Centro di Gastroenterologia, Dipartimento di Medicina Interna, Università degli studi di Roma Tor Vergata, Roma
Introduzione
Il caso clinico riportato riguarda il complesso capitolo delle coliti microscopiche, in particolare la colite linfocitaria, la cui diagnosi è spesso tardiva a causa
dell’assenza di alterazioni della mucosa all’esame endoscopico ed invece evidenti all’esame istologico.
Dati anamnestici
Donna di anni 37, menarca a 12 anni, cicli regolari, coniugata con figli.
Non riferiva potus, non fumo, anamnesi farmacologia negativa.
Nell’anamnesi patologica remota riferiva colecistectomia per litiasi sintomatica.
Anamnesi familiare non significativa.
Descrizione del caso clinico
La paziente giunge alla nostra osservazione per
comparsa di diarrea da circa 8 mesi, caratterizzata da 45 scariche/die di feci liquide, senza sangue e con muco
abbondante, precedute da dolori addominali, brividi e
talvolta nausea. Tale sintomatologia si presentava con
una frequenza di circa 3-4 episodi al mese.
La paziente ha fatto risalire l’inizio della sintomatologia ad un passato episodio di presunta tossinfezione alimentare, contratta nel proprio ambiente lavorativo, che si manifestava con diarrea e vomito e veniva trattata con neomicina associata a bacitracina (Bimixin®) e probiotici. Tale terapia induceva la regres-
sione della sintomatologia diarroica, e la paziente godeva di un discreto benessere per circa 1 mese, dopo il
quale compariva nuovamente diarrea in forma episodica.
A causa del persistere della sintomatologia ricorrente, la paziente si recava presso il proprio medico curante che le prescriveva l’esame endoscopico del tratto
digestivo inferiore. La colonscopia, eseguita senza sedazione, veniva mal tollerata e pertanto era interrotta a
livello del sigma prossimale, senza documentare alterazioni macroscopiche della mucosa. In quell’occasione
non venivano prelevate biopsie del colon. Dopo circa 1
mese, la paziente, su consiglio di uno specialista gastroenterologo, eseguiva un test del respiro al lattosio,
che dava esito negativo, ed un test del respiro al lattulosio, che mostrava la presenza di una eccessiva crescita batterica. Per tale motivo alla paziente veniva prescritta terapia con antibiotici (ciprofloxacina 500 mg
cpr 1x2/die e metronidazolo 250 mg cpr 1x3), seguita
da probiotici, con miglioramento del quadro clinico.
Dopo circa 2 settimane, in seguito al recidivare
della diarrea, in forma anche più marcata, la paziente
si recava a visita gastroenterologica nel corso della
quale, nel sospetto di malattia celiaca, le veniva richiesto il dosaggio degli anticorpi anti-endomisio (EMA),
anti-gliadina (AGA) e anti-transglutaminasi (antiTG), che dava esito negativo, ed una esofago-gastroduodenoscopia con biopsie nella II porzione duodenale, con reperto nei limiti della normalità. Sulla base
anche della precedente colonscopia parziale, che non
aveva mostrato alterazioni macroscopiche della mucosa, veniva posta diagnosi di colon irritabile e alla pa-
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ziente veniva prescritto un trattamento con antidiarroici (Dissenten®), antispastici, antibiotici e probiotici, che venivano assunti con parziale beneficio.
Dopo circa 2 mesi, per il persistere della sintomatologia, associata a calo ponderale di circa 10 kg e stato
di malessere generale, la paziente veniva ricoverata presso il nostro Centro di Gastroenterologia. Al momento
del ricovero, la paziente era in discrete condizioni generali, modicamente disidratata, afebbrile, e riferiva 4-6
evacuazioni/die di feci liquide, con abbondante muco,
senza sangue, precedute da dolori addominali e brivido.
All’anamnesi patologica remota, la paziente riferiva di
essere stata operata di colecistectomia per litiasi sintomatica nel 2001, negava altre patologie degne di nota ed
assunzione di farmaci diversi da quelli sopra indicati.
All’esame obbiettivo l’addome appariva trattabile, lievemente dolente ai quadranti di destra ed in mesogastrio,
il timpanismo entero-colico era fisiologico, la peristalsi
era presente e valida. Le indagini ematochimiche risultavano nella norma, incluso l’emocromo (GR
4.470.000, Hgb 14.4 Gb 5.600), gli indici di flogosi
(VES 12, PCR 0.12), le proteine totali (6.8 g/dl), l’albuminemia (3.7 g/dl) ed il protidogramma elettroforetico. I marcatori virali per CMV, Herpes virus, Rosolia,
HCV, HBV erano negativi, come anche gli autoanticorpi anti-muscolo liscio (ASMA), anti-muscolo striato
(AMA), anti-nucleo (ANA). Marcatori tumorali, quali
il CA 19-9 ed il CA-125, erano anch’essi nei limiti della norma. La paziente veniva sottoposta a colonscopia in
sedazione profonda che documentava l’assenza di alterazioni macroscopiche della mucosa dell’intero colon e
dell’ileo terminale. Prelievi bioptici multipli dell’ileo e
del colon mettevano in evidenza iperplasia linfatica dell’ileo terminale con mucosa nella norma, mentre nel colon era evidente un quadro flogistico caratterizzato da
edema, lieve distorsione delle cripte ghiandolari ed infiltrato infiammatorio prevalentemente costituito da linfociti, compatibile con la diagnosi di colite linfocitaria.
Dopo aver intrapreso una terapia con mesalazina
per os 2.4 g/die senza beneficio, la paziente veniva
trattata con beclometasone dipropionato (BDP)
(Clipper®) 5 mg cpr, al dosaggio di 10 mg/die per 1
settimana e successivamente di 5 mg/die per altre 3
settimane, in associazione a BDP 3 mg 60 ml per via
topica, 1 clisma/sera, per 4 settimane. La paziente rispondeva immediatamente alla terapia con BDP, con
F. Andrei, E. Visconti, O. A. Paoluzi, I.Stroppa, F. Pallone
risoluzione completa dei sintomi dopo 1 settimana di
trattamento, senza riferire nessuna recidiva clinica nei
controlli clinici nei successivi 6 mesi di follow-up.
Discussione
La colite linfocitaria è una patologia infiammatoria della mucosa del colon così definita per la presenza di un modesto infiltrato linfocitico nella lamina
propria rappresentato da linfociti CD8+, plasma cellule e macrofagi, come osservato per la prima volta nel
1989 da Lazenby (1). Tale condizione è stata osservata in associazione ad altre patologie autoimmunitarie,
come la malattia celiaca e la patologia reumatica (2).
La sintomatologia della colite linfocitaria è caratterizzata da diarrea cronica acquosa, dolore addominale, a volte a calo ponderale, con esami ematochimici
che mostrano, in una parte dei pazienti, anemia di grado medio ed ipoalbuminemia.
Poiché le caratteristiche clinico-istologiche della
colite linfocitaria si riscontrano anche nella colite collagenosica, così definita per la presenza di una banda di
collagene sub-epiteliale, è stato ipotizzato che queste
coliti siano due momenti evolutivi di una stessa patologia che è stata denominata colite microscopica in quanto documentabile solo mediante esame istologico della
mucosa colica altrimenti normale macroscopicamente.
L’assenza di lesioni evidenti all’esame endoscopico può
rendere difficile o ritardata la diagnosi della colite linfocitaria e questo, a sua volta, può forse essere responsabile della sua bassa incidenza che, secondo studi Europei
ed Americani (3,4), è di circa il 3.1–4.4/100.000, con
interessamento maggiore per il sesso femminile ed in
particolare per la popolazione anziana. Tale ipotesi sembra essere sostenuta dall’evoluzione del presente caso, in
cui la diagnosi di colite linfocitaria è stata raggiunta con
ritardo causato, da una parte, da fattori anamnestici
confondenti, quale l’anamnesi positiva per una tossinfezione alimentare, e, dall’altro, dalla negatività dell’aspetto macroscopico della mucosa colica ed ileale riscontrato nel primo esame endoscopico del tratto digestivo inferiore, dove non erano stati effettuati prelievi bioptici.
Questo, insieme alla mancanza di una valutazione istologica di alterazioni flogistiche della mucosa, ha deviato l’attenzione dell’iter diagnostico dapprima verso la
sindrome da eccessiva crescita batterica, documentata
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Efficacia di beclometasone dipropionato nel trattamento della colite microscopica linfocitaria: descrizione di un caso clinico
dal test del respiro al lattulosio, ed in seguito su patologie funzionali. Solo l’aggravamento dei sintomi ha spinto lo specialista ad effettuare un’altra colonscopia con
prelievi bioptici che ha condotto alla corretta diagnosi
di colite linfocitaria.
Relativamente all’eziologia della colite linfocitaria, sebbene essa rimanga ancora da dimostrare, l’ipotesi più accreditata include il realizzarsi di processi infiammatori associati ad un’alterazione della risposta
immunitaria epiteliale a stimoli dietetici o batterici
(5). Alcuni Autori (6) hanno anche ipotizzato che l’uso di anti-infiammatori non steroidei (FANS) giochi
un ruolo nell’eziologia di questa patologia, anche se
tale tesi rimane ancora dibattuta.
La terapia della colite linfocitaria e della colite collagenosica è ancora largamente empirica e si basa su
evidenze ottenute in piccoli gruppi di pazienti (7). Circa un terzo dei pazienti rispondono al trattamento con
antidiarroici, come la loperamide, o ad agenti formanti
massa, quale lo psyllium, anche se la risposta clinica non
è associata ad un miglioramento del quadro istologico.
Discreti risultati sono stati ottenuti con il salicilato di
bismuto, grazie alla sua azione antiinfiammatoria, antidiarroica ed antibatterica, come già riportato nella colite ulcerosa e nella pouchite (8,9). Altri trattamenti utilizzati, come la mesalazina e gli acidi biliari, sembrano
migliorare la diarrea e l’infiammazione, ma non in tutti
i pazienti (10): lo scarso beneficio clinico del trattamento con mesalazina nel paziente del presente caso sembra
confermare la variabilità dell’efficacia di questa molecola nella colite linfocitaria. L’uso di antibiotici, probiotici
ed antidiarroici sembra essere in grado di indurre solo
un parziale e temporaneo beneficio; tale ipotesi sembra
confermata dalla limitata risposta clinica osservata nella paziente del presente caso in seguito alla somministrazione di neomicina e ciprofloxacina. Anche i glucocorticoidi, quali il prednisone, hanno dato buoni risultati, ma alla sospensione del trattamento è stata osservata frequentemente la recidiva clinica; inoltre, l’uso
prolungato dello steroide può essere responsabile di effetti collaterali indesiderati anche importanti (11). Farmaci immunosoppressori, come l’azatioprina o la 6mercaptopurina, si sono dimostrati efficaci (12), ma l’esperienza è limitata a pochi pazienti che non avevano
risposto a terapia con mesalazina e/o steroidi. In alternativa ai glucocorticoidi, la budesonide, è attualmente
33
nella colite linfocitaria e nella colite collagenosica. Ad
oggi sono stati eseguiti due studi controllati randomizzati verso placebo (13, 14), nei quali circa 60 pazienti
sono stati trattati con budesonide cpr 9 mg/die per 6-8
settimane oppure placebo, con una remissione clinica
significativamente più frequente (P <0.001) nei pazienti che avevano assunto il farmaco attivo rispetto a quelli con placebo. Nella paziente del caso qui riportato è
stato deciso di trattare la colite linfocitaria con BDP. La
scelta di BDP è stata motivata dall’efficacia, riportata in
letteratura (15) ed osservata nella pratica clinica, dell’azione antiinfiammatoria di tale farmaco nel trattamento della colite ulcerosa. La preferenza trova il suo razionale non solo nell’efficacia ma anche nel profilo di alta
tollerabilità del BDP, la cui assunzione è seguita da una
incidenza molto bassa di effetti collaterali rispetto alla
terapia steroidea tradizionale con glucocorticoidi. La
pronta risposta alla terapia con BDP osservata nel presente caso è in accordo con precedenti segnalazioni di
singoli pazienti affetti da colite linfocitaria trattati con
successo con BDP ed indica che BDP potrebbe essere
il farmaco di riferimento in questa rara forma di colite,
in particolare nei pazienti che non hanno risposto ad
una precedente terapia con mesalazina. Tali evidenze,
tuttavia, necessitano di conferme provenienti da studi
randomizzati e controllati che valutino l’efficacia di
BDP nelle coliti microscopiche su popolazioni più ampie ed omogenee.
Conclusioni
In conclusione, vista la discrepanza tra quadro endoscopico ed istologico nella colite lincofitaria, qualora ci si trovi di fronte ad un paziente con sintomi tipici di una colite clinicamente attiva in assenza di lesioni endoscopicamente documentabili è consigliabile
procedere sempre al prelievo di campioni bioptici
multipli del colon e del retto al fine di ridurre al minimo la possibilità di mancare la diagnosi di una colite
microscopica. La precoce identificazione di tale condizione, consente di intraprendere il più rapidamente
possibile il trattamento più appropriato. Tra i farmaci
disponibili, gli steroidi a rapido passaggio epatico,
quali il BDP , sembrano essere molecole di riferimento per l’elevata probabilità di efficacia e la rapidità della risposta clinica del paziente.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Omero Alessandro Paoluzi
e-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Gastroenterologia I: 35-37
C
© Mattioli 1885
A S E
R E P O R T
Optical coherence tomography (OCT) nello studio del
colon umano: due differenti prototipi OCT a confronto
G. Strangio, P. Consolo, C. Luigiano, M. Scaffidi, G. Giacobbe, G. Melita, S. Pallio,
A. Familiari, A. Tortora, L. Familiari
Unità Operativa di Endoscopia Digestiva- Dipartimento Clinico Sperimentale di Medicina e Farmacologia- Policlinico
Universitario di Messina
Introduzione
L’optical coherence tomography (OCT) è una nuova tecnica di imaging, già studiata in campo oculistico,
dermatologico e vascolare, che è stata recentemente applicata sia “ex vivo” che “in vivo” nello studio del tratto gastrointestinale, in aggiunta all’endoscopia standard.
L’OCT è simile all’ecografia B-mode, ad eccezione del
fatto che la formazione delle immagini dipende dalle differenze nelle proprietà di riflessione ottica (backscattering) e non acustica del tessuto esaminato; infatti l’OCT
utilizza al posto degli ultrasuoni, la luce infrarossa.
Per mezzo dell’OCT è possibile ottenere immagini
bidimensionali, “in situ”, in tempo reale e ad alta risoluzione della microstruttura interna dei tessuti biologici;
infatti questa tecnica possiede un’elevata risoluzione spaziale (10-20µ) che è più di dieci volte superiore a quella
dell’ultrasonografia convenzionale e permette di effettuare una vera e propria “biopsia ottica”, mentre il potere di
penetrazione tissutale è scarso (circa 2 mm) (1-4).
Il dispositivo OCT utilizza una radiazione elettromagnetica a bassa coerenza con lunghezza d’onda variabile da 750 a 1.300 nm (luce infrarossa), con una potenza di 1,5 mW; esso è costituito da un’unità principale
compatta e da una sonda ottica, che è distaccabile dall’unità principale e può essere passata all’interno del canale
operativo di un endoscopio.
La sonda si compone di una fibra ottica e di un cavo elettrico collocati in un tubo flessibile e di uno scanner
laterale con un sistema di lenti all’estremità distale; inoltre essa può avere un grado differente di flessibilità ed un
diametro esterno che varia da 2 a 2,7 mm.
Il bilanciamento tra la risoluzione d’immagine e la
profondità di penetrazione tissutale si basa sulla “working
distance”, che è la distanza intercorrente tra la sonda ottica e il tessuto bersaglio; infatti, mantenendo la sonda
circa 0,5-1 mm al disopra della mucosa, si ottengono
informazioni dettagliate su strutture superficiali (cripte
del colon, villi duodenali, ecc.), mentre con la sonda a
stretto contatto con la parete gastrointestinale, si perdono dettagli di superficie, ma si possono evidenziare vari
strati di parete e strutture sottomucose (5).
Da ricordare che nelle immagini OCT presentate in
“sezione trasversale”, l’asse orizzontale rappresenta la dimensione lungo la superficie mucosa, mentre l’asse verticale rappresenta lo spessore della sezione tissutale esaminata.
Descrizione del caso
Nell’aprile del 2005, presso la nostra Unità Operativa, si è presentato un uomo di 44 anni, A. P., con storia
familiare di cancro colo-rettale ereditario non poliposico
(HNPCC) e con positività dei test genetici, per essere
sottoposto ad una colonscopia totale di screening.
In quell’occasione, abbiamo chiesto al paziente di
poter utilizzare, nel corso dell’esame endoscopico, un sistema OCT di prima generazione per ottenere immagini del colon; quindi, dopo aver effettuato una pan-colonscopia, che è risultata nei limiti della norma, abbiamo
sottoposto il paziente ad un esame OCT con una sonda
ottica “middle - focus” (Pentax, LIghtlab Imaging, Westford, MA) passata attraverso il canale operativo di un
colonscopio Pentax EC-3830 FK.
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Le immagini OCT sono state realizzate a livello del
sigma (Fig.1) e del colon discendente (Fig.2) e subito dopo, nello stesso punto di applicazione della sonda ottica,
abbiamo effettuato due biopsie con pinza bioptica Jumbo, mentre un’infermiera le ha orientate su carta bibula e
conservate in formalina al 10%. Successivamente un patologo, ignaro dei risultati endoscopici ed OCT, ha effettuato la valutazione endoscopica, usando sezioni di 4µ di
un blocco di paraffina, preparato per la colorazione con
ematossilina ed eosina. L’esame istologico ha confermato
il reperto di normalità del colon evidenziato dall’esame
endoscopico.
I patterns OCT delle nostre immagini del sigma e
del discendente normali sono risultati sovrapponibili a
quelli di studi precedentemente pubblicati (1, 6-8); in
particolare, sono stati chiaramente differenziati tre strati
nella parete colica.
L’epitelio della mucosa colica ha rappresentato il primo strato, che è apparso luminoso (iper-riflettente) ed in
cui si è potuto evidenziare una disposizione regolare e ben
organizzata delle cripte (Fig. 1 e 2: freccia bianca). Il sottostante secondo strato, corrispondente alla muscularis
mucosae, si è presentato in realtà come un sottile triplo
strato, caratterizzato da due strati luminosi intervallati da
uno strato più scuro (Fig. 1 e 2: freccia nera). Infine, un
terzo strato a riflettività relativamente bassa, quindi più
scuro rispetto alla mucosa, è stato evidenziato al di sotto
della muscularis ed è stato interpretato come corrispondente alla sottomucosa (Fig. 1 e 2: punta di freccia).
A distanza di circa un anno, nel maggio 2006, il medesimo paziente si è presentato presso il nostro servizio
endoscopico, per essere sottoposto ad un a seconda colonscopia totale, nell’ambito del programma di screening
endoscopico per individui a rischio aumentato di cancro
colo-rettale.
Nel corso di questa seconda pan-colonscopia, anch’essa risultata nei limiti della norma, come confermato
successivamente dall’istologia, abbiamo raccolto immagini OCT degli stessi segmenti colici studiati l’anno precedente e cioè sigma (Fig. 3) e colon discendente (Fig. 4),
ma utilizzando un dispositivo OCT di seconda generazione che ha permesso di ottenere immagini meglio definite, tanto da individuare nella parete del colon normale un quarto strato, sottostante alla sottomucosa e corrispondente al primo strato circolare della muscolare propria (Fig. 3 e 4: freccia nera).
G. Strangio, P. Consolo, C. Luigiano, M. Scaffidi, G. Giacobbe, G. Melita, et al.
Figura 1. Immagine OCT del retto normale. Epitelio delle
mucosa colica (freccia bianca); muscularis mucosae (freccia
rossa) e sottomucosa (punta di freccia)
Figura 2. Immagine OCT del colon discendente normale.
Discussione
L’optical coherence tomography sembra essere uno
dei maggiori avanzamenti tecnologici nell’imaging del
tratto gastrointestinale e del colon in particolare.
La risoluzione spaziale dell’OCT (10-20µ, dieci
volte superiore a quella dell’ultrasonografia standard)
permette di visualizzare la microstruttura tissutale.
Strutture precedentemente osservate solo per mezzo dell’esame istologico, possono essere visualizzate, mediante questa tecnica, in tempo reale, “in situ” ed in vivo
durante l’esame endoscopico, senza necessità di escissione di tessuto (“biopsia ottica”) con le relative complicanze, costi e ritardo nella diagnosi.
L’OCT permette di distinguere tessuto normale,
infiammatorio, precanceroso e maligno; quindi rappresenta una tecnica potenzialmente molto utile, in aggiun-
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Optical coherence tomography (OCT) nello studio del colon umano: due differenti prototipi oct a confronto
Figura 3. Immagine OCT, con software di 2° generazione, del
retto normale. Da notare lo strato circolare della muscolare
propria (freccia nera).
Figura 4. Immagine OCT, con software di 2° generazione, del
colon discendente normale.
ta all’endoscopia standard, nella sorveglianza di pazienti
affetti da esofago di Barrett, IBD ed altre condizioni
precancerose.
L’OCT potrebbe essere utile nella diagnosi delle
coliti microscopiche (collagenosica e linfocitica), caratterizzate da endoscopia normale; inoltre può permettere la
sorveglianza di estese regioni tissutali e restringere il ricorso alle biopsie solo per quelle regioni in cui vengano
evidenziate anormalità strutturali.
Fra le limitazioni dei primi prototipi di optical
coherence tomography, senza dubbio tra le più importanti, c’è la scarsa profondità di penetrazione tissutale,
che non permette a differenza di altre metodiche di imaging come l’ecoendoscopia, di valutare per esempio l’infiltrazione neoplastica della muscolare propria dei pazienti affetti da neoplasia come il cancro dell’esofago;
inoltre, benché il tempo richiesto per ottenere un’immagine OCT può essere inferiore a quello richiesto per effettuare biopsie in corso di endoscopia, dovrebbe essere
37
ulteriormente ridotto per garantire un possibile uso diffuso nella pratica clinica.
Promettente sembra essere l’utilizzo di mezzi di
contrasto chimici, come il glicole propilenico, che sono
capaci di aumentare la profondità d’immagine ed il
contrasto dell’OCT, per una rapida diagnosi clinica in
vivo (9), ma soprattutto un ruolo fondamentale è rappresentato dall’evoluzione tecnologica del sistema
OCT, che come dimostra il caso da noi presentato, è
già una realtà.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Luigi Familiari
e-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Gastroenterologia I: 38-41
C
© Mattioli 1885
A S E
R E P O R T
Un caso di Morbo di Crohn in soggetto con malattia celiaca
in età pediatrica
C. Scalici, G. Licastro, F. Cavataio, F. Varia, I.V. Migliore, G. Montalbano, G. Iacono
U.O. Gastroenterologia Pediatrica, Ospedale “G. Di Cristina” ARNAS Palermo
Introduzione
La Malattia di Crohn e la celiachia sono due affezioni croniche del tratto digestivo. I meccanismi patogenetici da cui traggono origine sono in parte sconosciuti (1-3).
Il Morbo di Crohn (M.C.) è una malattia infiammatoria cronica che potenzialmente può interessare tutte le parti dell’intestino con particolare predilezione per
l’ileo terminale ed il colon prossimale. La sua prevalenza in Europa occidentale è 20-40 /100.000, con uguale
interessamento di entrambi i sessi (1-5). Istopatologicamente è caratterizzato da un discontinuo e segmentale
coinvolgimento di tutti gli strati della parete intestinale. La malattia celiaca, è definita dal punto di vista istopatologico come atrofia dei villi associata ad iperplasia
delle cripte, infiltrati di linfociti e miglioramento clinico con dieta senza glutine. Le malattie infiammatorie
croniche sono malattie multifattoriali poligeniche con
verosimile etereogenicità genetica. In questo senso la
malattia si può sviluppare in soggetti geneticamente
predisposti come conseguenza di un’alterazione della
barriera mucosale e disregolazione della risposta immune agli stimoli ambientali, in particolare antigeni enterici, determinando un’infiammazione continua del tratto gastrointestinale su base immuno-mediata.
Nelle IBD (malattie infiammatorie croniche)
predominano i sintomi gastrointestinali ma spesso sono associati con un gran numero di sintomi extraintestinali interessanti organi diversi quali articolazioni,
occhio, cute, ed altri ancora (6-7).
La patogenesi dei sintomi extraintestinali è anche
essa multifattoriale (1-3).
La malattia celiaca è un processo morboso che si
presenta in soggetti geneticamente predisposti positi-
vi HLA-DQ2 in oltre il 90% dei casi o HLA-DQ8
nel restante 7-10% dei casi, come conseguenza di
un’alterata risposta immune a fattori estrinseci, come
la gliadina, una proteina contenuta nella farina di molti cereali come grano, orzo, segale. La prevalenza della patologia in Europa è di 1:100 -1:120 soggetti, clinicamente la sindrome da malassorbimento classica,
sempre meno frequente, ha lasciato il posto alle forme
atipiche, che interessano apparati diversi e con sintomi talora difficilmente correlabili alla patologia (1-5).
Nei pazienti affetti da malattia celiaca è relativamente
(5-15%) frequente trovare la presenza di malattie associate come il diabete di tipo 1, la dermatite erpetiforme e la tiroidite autoimmune.
Nel 10-20% dei casi è possibile riscontrare nell’ambito familiare delle forme asintomatiche (celiachia
silente) (8-10).
Caso clinico
Paziente D. P.C. di sesso maschile, di anni 13, affetto da Malattia Celiaca esordita all’età di 6 mesi con
crisi celiaca e grave stato di malnutrizione, diagnosticata con biopsia intestinale che ha evidenziato atrofia
subtotale dei villi, (Fig. 1).
All’età di 12 anni e 3/12 ricovero per pallore cutaneo, astenia ingravescente, comparsa di manifestazioni ecchimotiche dolenti all’arto inferiore destro
suggestive di eritema nodoso, e diarrea muco-sanguinolenta accompagnata da dolore addominale. All’ingresso eseguiti esami di laboratorio che evidenziavano:
anemia microcitica ipocromica (Hb 7,5 g/dl); VES I
ora 70; PCR 15 mg/dl; Calprotectina fecale > 250/gr
feci; nella norma G.B. con formula indifferente, glicemia, coagulazione, proteinemia, ionemia, amilasi.
13-Scalici
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Un caso di Morbo di Crohn in soggetto con malattia celiaca in età pediatrica
Figura 1. Reparto bioptico che evidenzia atrofia subtotale dei
villi
Il paziente ha eseguito la terapia sistemica per 10
giorni, ha continuato la terapia dietetica per tre mesi
associata a mesalazina e azatioprina. Gli indici di flogosi si sono progressivamente normalizzati e si è assistito alla remissione completa della sintomatologia.
È seguito in follow-up da circa 2 anni, non ha
presentato ricadute cliniche nè laboratoristiche, ha
reintrodotto l’alimentazione “normale” priva di scorie
sempre senza glutine.
È stata eseguita coprocoltura risultata negativa
per la ricerca di Salmonella e Shighelle. Data la sintomatologia si è proceduto allo studio endoscopico del
tratto digerente, con esofago-gastro-duodenoscopia e
Pancolonscopia, che hanno mostrato in sede antrale la
presenza di pseudopolipi infiammatori, a livello ileale
pseudopolipi, ulcere, a livello di cieco, traverso, discendente e sigma, lesioni ulcerose ricoperte da induito fibrinoso e materiale muco-purulento (Fig. 2 e 3).
Sono state eseguite biopsie seriate dell’ileo e del
colon che hanno evidenziato edema e flogosi cronica
linfoplasmacellulare della lamina propria, con quota di
granulociti, follicoli linfatici intramucosi, con distorsione e deplezione in muco, presenza in alcuni frammenti di sottomucosa di granulomi. Nel fondato sospetto di Morbo di Crohn il paziente è stato posto a
dieta elementare con Elemental, e ha eseguito terapia
sistemica antibiotica con ceftriaxone e metronidazolo,
marziale e.v., antinfiammatoria con mesalazina e immunosoppressiva per os con azatioprina.
L’associazione tra la malattia celiaca ed il morbo di
Crohn è una condizione rara in età pediatrica e trova un
razionale nell’alterata barriera mucosale tipica della patologia celiaca e nella disregolazione immunitaria (soprattutto dell’immunità innata) che determina un’alterata risposta agli stimoli antigenici enterici (1-5).
Il caso da noi descritto rileva come le patologie
presenti nel soggetto, accompagnate talvolta da disordini paralleli (eritema nodoso), trovano origine nella
comune matrice immunologica.
Nel soggetto celiaco, la dieta priva di glutine eseguita correttamente riduce i rischi dell’insorgenza di
altre patologie autoimmuni ma non li annulla completamente, come riportato in letteratura (2-4) e come
confermato nel nostro caso dove a distanza di più di
10 anni si è avuta la comparsa del M.C., peraltro esordito anche con manifestazioni extraintestinali come
l’eritema nodoso (10-12). La diagnosi fortemente so-
Figura 2. Reperto endoscopico del tratto digerente
Figura 3. Reperto endoscopico del tratto digerente
Discussione
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C. Scalici, G. Licastro, F. Cavataio, F. Varia, I. V. Migliore, G. Montalbano, G. Iacono
Figura 4. Reperto endoscopico
Figura 5. Reperto endocopico
spetta di M.C. in base ai dati clinici ed esami laboratoristici è stata confermata per via endoscopica e
bioptica (15).Le immagini endoscopiche rilevano la
drammaticità del coinvolgimento parietale (Fig. 4 e
5).
Il trattamento eseguito, fatta la diagnosi, è stato
dietetico, peraltro ben accettato dal paziente, con pronta risposta clinica e dei dati ematochimici (12-15).
Il paziente ha presentato sempre una negatività
dei marcatori immunologici di celiachia, riferendo una
corretta GFD; ciò a dimostrazione che a scatenare la
comparsa del M.C. non è stata una impropria assunzione di glutine o errori alimentari di tale natura.
Bibliografia
Conclusioni
La malattia celiaca ed il M.C. sono malattie croniche del tratto gastrointestinale. La loro associazione
è possibile, sebbene rara. Molti meccanismi eziopatogenetici sono stati suggeriti per spiegare la loro associazione.
La più verosimile sembra essere un’alterazione
della barriera mucosale tipica della patologia celiaca
con associata disregolazione immunitaria che determina una alterata risposta agli stimoli antigenici enterici con l’insorgenza di M.C. (1-5). La ridotta frequenza di questa associazione è da ricercare probabilmente nell’interessamento di sequenze geniche differenti.
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13-Scalici
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Un caso di Morbo di Crohn in soggetto con malattia celiaca in età pediatrica
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Calogero Salici
e-mail: [email protected]
>
Il unto...
in breve
efficacia di beclometasone dipropionato nel
trattamento della colite microscopica linfocitaria:
descrizione di un caso clinico
F. Andrei, E. Visconti, O.A. Paoluzi, I. Stroppa, F. Pallone
l’efficacia del beclometasone dipropionato nella
colite ulcerosa lieve-moderata refrattaria
ai salicati
A. Aratari, A. Cossu, M. Tanga, C. Papi
efficacia del beclometasone dipropionato
nella gestione della proctite
insorta da radioterapia
radicale su prostata
S. Terrevazzi, S. Meregalli,
R.M. Nespolo, V. Ribaldi
beclometasone dipropionato
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EFFICACIA DEL BECLOMETASONE DIPROPIONATO NEL TRATTAMENTO DELLA CO
Caso Clinico
Donna 37 anni
Presunta tossinfezione alimentare con
diarrea e vomito
terapia
neomicina+bacitracina + probiotici
Colonscopia senza alterazioni
macroscopiche della mucosa
Dopo 1 mese comparsa
di diarrea episodica
indagini
diagnostiche
test del respiro al lattulosio positivo
per eccessiva crescita batterica
Terapia
8 mesi
Ciprofloxacina 500 mg (1x2/die) +
metronidazolo 250 mg (1x3/die) +
probiotici
Dopo 2 settimane recidiva di
diarrea in forma più acuta
indagini
diagnostiche
Esito negativo per anticorpi antiendomisio (EMA), anticorpi antigliadina (AGA) e anti-transglutaminasi
(TG); esofago-gastro-duodenoscopia
nella norma
Diagnosi
Colon irritabile
Terapia
Dopo 2 mesi persistenza della
sintomatologia con calo
ponderale
Ricovero
4-6 scariche/die feci liquide +
abbondante muco con dolori
addominali e brividi
indagini
diagnostiche
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Antidiarroici + antispastici
+antibiotici + probiotici
• Esami ematochimici, marcatori virali,
autoanticorpi e marcatori tumorali
nella norma
• Colonscopia in sedazione e prelievi
bioptici: esito di iperplasia linfatica
nell’ileo terminale
• colon edematoso, distorsione cripte
ghiandolari e
•i nfiltratoi nf iammatorio
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diagn
ELLA COLITE MICROSCOPICA LINFOCITARIA: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO
La precoce identificazione della colite microscopica, consente di
intraprendere il più rapidamente possibile il trattamento più appropriato.
Tra i farmaci disponibili, gli steroidi a rapido passaggio epatico, quali il BDP ,
sembrano essere molecole di riferimento per l’elevata probabilità di efficacia
e la rapidità della risposta clinica del paziente.
colite linfocitaria
PATOLOGIA INFIAMMATORIA
DELLA MUCOSA DEL COLON CON
MODESTO INFILTRATO DI LINFOCITI
CD8+, PLASMA CELLULE
E MACROFAGI
L’uso di antibiotici, probiotici ed
antidiarroici sembra essere in grado di
indurre solo un parziale e temporaneo
beneficio. Anche i glucocorticoidi, quali
il prednisone, hanno dato buoni risultati,
ma alla sospensione del trattamento
è stata osservata frequentemente la
recidiva clinica; inoltre, l’uso prolungato
dello steroide può essere responsabile
di effetti collaterali indesiderati anche
importanti
segni
clinici
DIARREA CRONICA ACQUOSA, DOLORE
ADDOMINALE, CALO PONDERALE, POSSIBILE
ANEMIA ED IPOALBUMINEMIA
La pronta risposta alla terapia con BDP osservata
nel presente caso indica che BDP potrebbe essere
il farmaco di riferimento in questa rara forma
di colite, in particolare nei pazienti che non hanno
risposto ad una precedente terapia con mesalazina
colite linfocitaria
Terapia
ali,
li
MESALAZINA 2,4 G/DIE PER OS SENZA BENEFICIO
Cambio terapia
vi
ca
BDP 10 MG/DIE CPR PER 1 SETT. fi 5 MG/DIE CPR PER 3 SETTIMANE +
BDP 3 MG/60ML PER VIA TOPICA 1 CLISMA/SERA PER 4 SETTIMANE
pte
diagnosi
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REMISSIONE SINTOMI SENZA RECIDIVA NEI 6 MESI SUCCESSIVI
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L’EFFICACIA DEL BECLOMETASONE DIPROPIONATO NELLA COLITE ULC
OBIETTIVO DELLO STUDIO:
valutare l’efficacia del BDP orale
nel trattamento della colite ulcerosa
lieve o moderata refrattaria alla
terapia combinata con salicilati orali
associati a salicilati topici e/o steroidi.
Il beclometasone dipropionato è uno steroide di seconda
generazione con un’alta attività anti-infiammatoria a livello
topico ed una bassa disponibilità sistemica, così da minimizzare
gli effetti collaterali
DISEGNO DELLO STUDIO:
Endpoint:
Primario
Valutare il raggiungimento della
remissione clinica
Secondario
Miglioramento clinico e dei parametri
di laboratorio
Criteri di inclusione:
65 pazienti con diagnosi certa di CU
lieve-moderata refrattaria a salicilati e
corticosteroidi (CAI compreso tra 5 e
12)
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Materiali e metodi:
• Tutti i pazienti sono stati trattati
con BDP per os 10mg/die per 4
settimane, poi 5mg/die per altre 4
settimane
• Tutti i pazienti sono stati valutati
clinicamente o con esami di
laboratorio prima e dopo il
trattamento
• Esami clinici: valore CAI (Clinical
Activity Index)
• Esami di laboratorio: dosaggio
proteina C reattiva (PCR); velocità
di eritrosedimentazione (VES);
emoglobina (Hb)
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LITE ULCEROSA LIEVE-MODERATA REFRATTARIA AI SALICILATI
RISULTATI:
75,38%
Risultati del trattamento a 8 settimane:
• 75,38% pazienti - remisione clinica dopo
trattamento con BDP
7,69% pazienti – miglioramento clinico
senza remissione
16,92% pazienti – nessuna risposta a BDP
• Riduzione significativa del CAI medio
(p<0,0001)
16,92%
• Riduzione significativa della PCR (p=0,02)
7,69%
Remissione
Miglioramento
Non risposta
Nessuno dei parametri di laboratorio considerati è risultato essere
associato alla probabilità di raggiungere la remissione clinica. Il CAI>9 sembra
essere l’unica variabile indipendente associata a una minore probabilità di
raggiungimento della remissione clinica a fine trattamento (OR=0,07)
CONCLUSIONI:
Nei pazienti con CU lieve-moderata refrattaria ai
salicilati, il BDP orale rappresenta una valida opzione
terapeutica prima di considerare il ricorso agli steroidi
sistemici.
Il BDP possiede una potente attività anti-infiammatoria topica
derivante dalla sua alta affinità per il recettore degli steroidi, ma esibisce
un elevato metabolismo epatico di primo passaggio ed una rapida
escrezione urinaria e biliare
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EFFICACIA DEL BECLOMETASONE DIPROPIONATO NELLA GESTIONE DELLA
Una valida alternativa al trattamento chirurgico nel carcinoma della prostata è
rappresentato dalla radioterapia radicale ... Nel 60% dei pazienti i disturbi urinari e/
o rettali derivanti (cistite, proctite) richiedono interventi farmacologici coadiuvanti...
L’utilizzo di cortisonici può abbreviare e alleggerire la sintomatologia correlata... Il
beclometasone dipropionato è un potente corticosteroide ad azione topica utilizzato
nella colite ulcerosa.
Caso Clinico
Uomo 74 anni con adenocarcinoma acinare GPS4 (2+2)
Terapia
Ormonoterapia sospesa all’inizio del trattamento
radiante radicale 70 Gy in 35 frazioni su prostata
Remissione clinica per 5 anni, poi rialzo PSA
e terapia con Androcur (3cpr/die)
Dopo 3 anni riferisce episodi di proctorragia
esami clinici
Viene eseguito esame endoscopico con esito di
eritema e fragilità della mucosa con neoangiogenesi
nel retto distale, diverticoli nel sigma e congestione
del plesso emorroidario
Terapia
DIAGNOSI DI PROCTITE ATTINICA
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PRO
LLA
PROCTITE INSORTA A DISTANZA DA RADIOTERAPIA RADICALE SU PROSTATA
Il BPD è in grado di raggiungere, per progressione
retrograda la mucosa intestinale interessata dal
processo patologico, esercitando la propria azione
antinfiammatoria localmente
< Reperto endoscopico di
proctite
Reperto endoscopico di proctite >
Miglioramento del quadro endoscopico
dopo trattamento con BDP
Il BPD risulta essere
un valido presidio
farmacologico in caso
di proctite attinica
sintomatica, insorta in
seguito a trattamento
radiante su prostata
BDP 3MG/60ML 1 AL DÌ/SERA PER 3 SETTIMANE fi REMISSIONE SINTOMI AD OGGI
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