articolo di ricerca
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LA TECNOLOGIA CAD/CAM NELLA
RIABILITAZIONE IMPLANTOPROTESICA
DEL PAZIENTE EDENTULO
CON UN APPROCCIO BIOMIMETICO
INDIVIDUALIZZATO
A. POZZI*, M. GARGARI**, A. BARLATTANI***
* Specialista in Ortognatodonzia e Gnatologia, Perfezionato in Implantologia orale libero professionista in Roma
** Università di Roma Tor Vergata
*** Presidente del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Università di Roma Tor Vergata
RIASSUNTO
La tecnologia CAD/CAM nella riabilitazione implantoprotesica del
paziente edentulo con un approccio biomimetico individualizzato.
Background: l’introduzione di nuovi design implantari e di nuove superfici finalizzate al miglioramento delle capacità osteoinduttive e
d’integrazione delle fixture ha stimolato i clinici a sviluppare nuove
procedure restaurative che aumentino il comfort del paziente e riducano il tempo complessivo di trattamento. Utilizzando le ultime tecniche di scansione, in associazione con la tecnologia CAD-CAM,
siamo in grado di produrre restauri protesici individualizzati con un
alto grado di accuratezza e con una perfetta precisione, anche nei
casi di riabilitazioni complete.
Materiali e metodi: questo articolo descrive un protocollo di trattamento per la riabilitazione implantare immediata delle arcate completamente edentule. Il protocollo Teeth-in-an-Hour (Procera System, Nobel Biocare) è una soluzione terapeutica unica, resa possibile da una piattaforma di produzione che mette a disposizione del team implantoprotesico, la tecnologia CAD/CAM nelle varie fasi di progettazione e realizzazione della riabilitazione su impianti. Il posizionamento dei pilastri implantari viene eseguito con una procedura chirurgica flapless mini-invasiva; questo approccio conservativo risulta in una chirurgia atraumatica, di breve durata rispetto alle procedure convenzionali e pertanto il
dolore e le complicanze locali nell’immediato post-operatorio (sanguinamento e gonfiore) sono minime, con grande beneficio per il paziente, garantendo le stesse percentuali di successo della chirurgia a cielo
aperto. Il team implantoprotesico utilizzando la tecnologia CAD-CAM è
in grado di progettare e realizzare la riabilitazione implantoprotesica
con un elevato grado di precisione e di accuratezza chirurgico-protesica. UtIlizzando le ultime tecniche di scansione tattile-meccanica, l’elaborazione CAD/CAM e tecnologie di produzione e controllo di tipo industriale, è possibile ottenere restauri in ossido zirconio estesi a tutta
l’arcata dentaria con un alto grado di accuratezza e precisione.
Conclusioni: questo nuovo protocollo attraverso la pianificazione
computerizzata virtuale protesico-chirugica dell’implantologia e la
realizzazione di strutture CAD/CAM estremamente precise ed accurate, semplifica le procedure operative necessarie alla riabilitazione
delle arcate completamente edentule, facilitando il passaggio da una
protesi totale insufficiente e scomoda per il paziente con grave riassorbimento osseo ad una riabilitazione fissa definitiva in circa 4 mesi di trattamento.
SUMMARY
CAD/CAM technologies in the surgical and prosthetic treatment of
the edentulous patient with biomymetic individualized approach:
a case report
Background: The advent of modern endosseous implant design and
improved surface technology has allowed the development of new
restorative techniques that decrease a patient’s total treatment time.
Utilizing the latest scanning, CAD/CAM and manufacturing technolgies
we are able to manufacture individualized dental restoration with high
accuracy and a perfect precision of fit.
Materials and methods: This report describes the rehabilitation of a
completely edentulous patient utilizing a CT-based implant planning
with computer-assisted surgical design, simultaneous CAD/CAM fabrication of a surgical template, a flapless surgical placement of the implants, and a prefabricated fixed complete denture for an immediately
loaded restoration according to Nobel Biocare’s Teeth-in-an-Hour™
(Nobel Biocare Goteborg, Sweden) protocol.
This systematic approach to full mouth rehabilitation reduces the
time necessary for an edentulous patient to go from severely atrophic alveolar support to implant retained prosthetic restoration. These
aspects of minimally invasive and simplified surgery, along with reducing the treatment time and postsurgical discomfort, are beneficial
to the patient, and allowing for rehabilitation with the same level of
success as in flap surgery.
Conclusion: The Teeth-in-an-Hour protocol is a unique solution made
possible by the Procera System. With the aid of the CT scans and a virtual planning software, a custom fabricated precision drill guide and a
pre-manufactured prosthesis can be made before surgery. The execution of implant placement is performed with a flapless procedure that results in minimal surgical intervention. This results in a short and nontraumatic surgery with a minimum of postoperative complications, allowing the patient to leave the chair with a fixed prosthesis. Utilizing the
latest scanning, CAD/CAM and manufacturing technologies the dental
team is able to develop individualized zirconia full arch framework with
high accuracy and precision of fit.
Parole chiave: Nobel Guide, tecnologia CAD/CAM, strutture estese in
zirconio.
Key words: Nobel Guide, CAD/CAM technology, zirconia full arch
framework.
Oral & Implantology - Anno I - N. 1/2008
articolo di ricerca
L’introduzione di nuovi design implantari e di nuove superfici finalizzate al miglioramento delle capacità osteoinduttive e d’integrazione delle fixture
nell’architettura morfofunzionale dei tessuti molli,
ha stimolato i clinici a sviluppare nuove procedure
restaurative che aumentino il comfort del paziente
e riducano il tempo complessivo di trattamento.
Utilizzando le ultime tecniche di scansione, in associazione con la tecnologia CAD-CAM, siamo in
grado di produrre restauri protesici individualizzati con un alto grado di accuratezza e con una perfetta precisione, anche nei casi di riabilitazioni
complete. In accordo con il protocollo originale
Branemark il tempo necessario per ottenere l’osteointegrazione, prima che si potesse applicare il carico protesico, variava da 3 a 6 mesi in funzione
della posizione dell’impianto e della qualità dell’osso (Branemark, 1983; Gapski R., 2003). L’evoluzione del disegno implantare e delle caratteristiche di superficie ha permesso l’introduzione dei
protocolli di carico precoce, in cui il periodo di
quiescenza indisturbata dell’impianto era ridotto a
2 massimo 4 settimane. Il successo del carico precoce e immediato è stato ben documentato in numerosi studi eseguiti con le fixture di ultima generazione (Ogawa T., 2003; Zechner W., 2003). Nelle arcate completamente edentule il principio della
stabilizzazione dei pilastri implantari attraverso la
connessione rigida tra di loro ha permesso con successo il carico immediato favorendo la rapida riabilitazione delle arcate coinvolte. Grazie all’uso
combinato dei nuovi impianti e del principio della
stabilizzazione rigida dei pilastri tra di loro, il posizionamento immediato di una protesi fissa subito dopo la chirurgia è divenuto un’opzione di trattamento altamente predicibile (Gapshi R., 2003;
Tarnow D., 1997; Sadowsky S.J., 1997; Harris D.,
2002; Chatzistavrou M., 2003).
Sono state descritte numerose procedure per la riabilitazione immediata degli impianti al fine di
semplificare la procedura di carico, favorire un disegno protesico ideale e ridurre il tempo complessivo della seduta chirurgico-protesica. Le opzioni
di trattamento descritte vanno dalla conversione di
pregresse protesi (Balshi, 1985), attraverso la ribasatura con resina acrilica dopo aver scaricato le
zone dove sono presenti i pilastri implantari, all’adattamento intraoperatorio di protesi provviso-
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rie preconfezionate con un struttura metallica di
rinforzo (Zitmaqnn N.U., 1999). La presa di
un’impronta intraoperatoria delle fixture permette
di sviluppare un modello immediato su cui adattare ed individualizzare protesi provvisorie costruite
in laboratorio. Un’altra procedura descritta in letteratura si basa sull’utilizzo di una struttura prefabbricata che viene adattata ai pilastri implantari
dopo il loro posizionamento nel cavo orale ed inglobata all’interno di una protesi totale (Rodrigues
A.H., 2003).
Costruire o adattare una protesi provvisoria preconfezionata al termine della chirurgia implantare
risulta una procedura piuttosto difficile ed elaboriosa per il clinico e per il paziente, che già provato dallo stress chirurgico si vede prolungare ulteriormente il tempo di permanenza sulla poltrona
(Rodrigues A.H., 2003).
Questo articolo descrive un protocollo di trattamento per la riabilitazione immediata delle arcate
completamente edentule (Teeth-in-an-Hour™,
Nobel Biocare Goteborg, Sweden). Questo modello di lavoro è basato sull’utilizzo di un software di
pianificazione protesico-chirurgica dell’implantologia, che elabora le immagini ottenute dalla TC
del paziente. La pianificazione protesicamente
guidata dell’implantologia con l’ausilio del computer, permette di progettare e successivamente far
realizzare con tecnologia CAD-CAM una dima
chirurgica, che trasferirà le informazioni della chirurgia virtuale nella realtà clinico terapeutica del
paziente. Gli impianti sono posizionati con un approccio flapless mini-invasivo, al termine del quale il paziente sarà riabilitato con una protesi provvisoria fissa immediata, fabbricata su un modello
master ottenuto dalla dima chirurgica stessa. L’utilizzo sistematico di questo protocollo individualizzato nelle diverse realtà clinico-terapeutiche
permette di semplificare la gestione chirurgicoprotesica, ridurre il tempo complessivo di trattamento e il discomfort postchirurgico, con grande
beneficio per il paziente (Malo P., 2003), garantendo le stesse percentuali di successo della chirurgia a cielo aperto (Malo P., 2007).
Il software di pianificazione protesico-chirurgica
utilizzato (NobelGuide; Nobel Biocare AB) elabora le immagini assiali in versione DICOM 3 ottenute dalla tomografia computerizzata (TC scan),
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per ottenere una ricostruzione 3D dell’anatomia
del paziente. La ricostruzione in 3D dello scheletro del paziente permetterà di pianificare e simulare il posizionamento accurato, protesicamente guidato, degli impianti (Marchack, 2005).
I dati della pianificazione computerizzata della
riabilitazione del paziente vengono inviati dal
software per la costruzione di una dima chirurgica
ottenuta con tecnica stereolitografica.
La dima chirurgica permetterà di riprodurre nella
realtà clinica la chirurgia virtuale eseguita al computer, e al tempo stesso di sviluppare un modello
master con gli analoghi degli impianti posizionati
nel gesso con lo stesso orientamento spaziale programmato, su cui costruire una protesi fissa immediata in resina acrilica con una struttura metallica
di rinforzo, da avvitare agli impianti immediatamente dopo il loro posizionamento nel cavo orale.
Caso clinico
In questo studio riportiamo il trattamento di un paziente di 60 anni di sesso maschile con un’edentulia completa mandibolare e portatore di una protesi
mobile dall’età di 50 anni (Fig. 1). La sella edentula presentava una forte atrofia legata al riassorbimento osseo indotto da oltre 10 anni di protesi mobile totale, e favorito dalla presenza della dentatura
naturale nell’arcata antagonista. La richiesta terapeutica del paziente era una riabilitazione protesica
fissa che gli restituisse il comfort masticatorio che
Figura 1
Paziente con edentulia completa mandibolare portatore di protesi totale incongrua.
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la progressiva atrofia ossea mandibolare non garantiva più con una protesi mobile. Il paziente è stato
sottoposto come da nostro protocollo, a uno studio
chirurgico protesico iniziale, per stabilire la sua idoneità a essere sottoposto ad una terapia implantare,
gestita con una procedura di carico immediato.
L’accurato studio e selezione del paziente è l’elemento determinante per il successo della riabilitazione immediata su impianti (Sadowsky S.J.,
1997; Zitmaqnn N.U., 1999). Le variabili che possono influenzare la riuscita del trattamento, influenzando il processo di osteointegrazione, sono
relative a fattori propri del paziente, al tipo ed alla
disposizione nell’arcata degli impianti ed al carico
occlusale (Gapski R., 2003).
La pianificazione chirurgico-protesica del paziente deve innanzitutto stabilire se la riabilitazione attuale presente nel cavo orale è funzionalmente
corretta, e se la posizione dei denti rispetta i parametri di estetica (Frush J., 1955), fonetica (Rothman, 1961), e corretta dimensione verticale
(Swerdlow, 1965).
Se la protesi mobile del paziente è giudicata corretta, potrà essere utilizzata per la preparazione
della dima radiografica semplificando enormemente la fase iniziale di pianificazione. Nella
maggior parte dei casi tuttavia è necessario intraprendere tutto l’iter terapeutico per la costruzione
di una nuova protesi totale: viene rilevata un’impronta in elastomero (polyether, Impregum Penta,
3M Espe, Italy) per ottenere dei modelli master
anatomicamente fedeli, registrati i rapporti maxillo-mandibolari con il ripristino della dimensione
verticale corretta ed eseguite le prove estetiche e
fonatorie per il montaggio nella posizione corretta
degli elementi dentari.
La nuova protesi totale inferiore deve essere accettata dal paziente sia dal punto di vista funzionale
che estetico, ed eventualmente ribasata, se alla prova clinica risultasse non perfettamente stabile ed
aderente alle mucose. È determinante in questa fase
che sia il paziente che il team implantoprotesico
siano soddisfatti del risultato ottenuto, in quanto la
nuova protesi totale provvisoria inferiore guiderà
l’operatore nella pianificazione radiografica computerizzata della riabilitazione implantare.
La protesi totale inferiore dopo essere stata provata,
adattata ed accettata viene duplicata in resina acrili-
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ca trasparente per essere utilizzata come dima radiografica. Poiché la procedura di duplicazione può
non essere così fedele la dima radiografica andrà
nuovamente provata ed eventualmente adattata alle
mucose. La stessa protesi totale provvisoria del paziente può essere utilizzata come dima radiografica,
ma è importante che non presenti strutture metalliche di rinforzo al suo interno, per evitare artefatti
durante l’esecuzioni delle scansioni della TC. Nelle
flangie della dima radiografica duplicata in resina
acrilica o nella protesi totale del paziente devono
essere eseguiti 6 fori vestibolari e 4 linguali, di circa 1,5 mm di ampiezza per 1 mm di profondità, che
saranno riempiti con un marker radiopaco (guttapercha; Obtura Spartan, USA). I fori devono avere
una disposizione casuale e devono trovarsi su piani
diversi dello spazio (Fig. 2).
Una registrazione interocclusale con un polivinilsilossano sufficientemente rigido (Zhermack SpA,
Italy), eseguita tra la dima e l’arcata antagonista con
i modelli montati in articolatore, nella corretta e verificata relazione centrica e dimensione verticale
del paziente fornirà, al clinico e all’equipe radiologica un indice radiografico per il posizionamento
della dima nel cavo orale durante l’esame tomografico computerizzato. Il protocollo radiografico prevede l’esecuzione di una tomografia computerizzata dell’arcata mandibolare (TC) usando la tecnica
della doppia scansione (van Steenberghe D., 2002),
che permette di ottenere una corretta visualizzazione di strutture con una densità radiografica simile,
altrimenti non correttamente distinguibili. La prima
Figura 2
Dima radiografica con reperi radiopachi irregolarmente distribuiti lungo le flange proteiche.
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scansione è eseguita al paziente con la dima radiografica e l’indice radiografico correttamente posizionati nel cavo orale. La seconda scansione è eseguita alla sola dima radiografica, stabilizzata sul lettino con lo stesso orientamento che aveva nel cavo
orale del paziente. Le scansioni assiali della TC devono essere salvate in un formato leggibile dal software di pianificazione protesico-chirurgica, dividendo i due set d’immagini, relative alle due scansioni, per poterli studiare singolarmente o insieme.
Infatti, la prima scansione eseguita al paziente con
la dima, ci fornirà le immagini relative all’anatomia
ossea, mentre le immagini della seconda scansione
ci permetteranno di valutare l’anatomia ossea rispetto alla posizione dei denti protesicamente programmata. I dati delle scansioni assiali della TC,
esportati in formato Dicom 3, vengono elaborati dal
software di pianificazione Procera (Nobel Biocare
AS), che esegue una ricostruzione 3D dell’anatomia ossea del paziente e della dima radiografica,
permettendo di valutare l’anatomia ossea in relazione alla posizione protesica ideale individualizzata
nella fase di programmazione (Fig. 3). Sul modello
Figura 3
La chirurgia virtuale ed il posizionamnto protesicamente guidato degli impianti con il software di pianificazione Procera.
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in 3D andiamo ad eseguire una chirurgia virtuale, in
cui scegliamo e virtualmente posizioniamo gli impianti, della forma e delle dimensioni che più si avvicinano alla pianificazione protesico-chirurgica
ideale per il nostro paziente (Verstreken K., 1996)
(Fig. 4). I dati riguardanti la pianificazione eseguita
sono trasferiti direttamente dal software al centro di
produzione CAD-CAM (Procera; Nobel Biocare),
che li elabora per l’esecuzione con tecnica stereolitografica del template chirurgico (Nobel Guide,
Nobel Biocare, AB) (Fig. 5), che guiderà il clinico
nel posizionamento preciso, obbligato e programmato di ciascun impianto (Parel S.M., 1991).
Figura 4
Procera Cad-design in 3D del template chirurgico.
Protocollo di laboratorio
Il protocollo di laboratorio prevede l’esecuzione di
un modello master che definiremo “virtuale” perché ottenuto non da un’impronta dei pilastri implantari, ma bensì connettendo le repliche degli
impianti alla dima chirurgica, attraverso una componentistica dedicata, prima dell’esecuzione della
chirurgia. Il modello master “virtuale” è montato
in articolatore con l’arcata antagonista trasferendo
le registrazioni originali del paziente, relative alla
relazione centrica e alla corretta dimensione verticale, attraverso l’interposizione della dima radiografica e dell’indice radiografico in polivinilsilossano di registrazione interocclusale. A questo punto viene posizionata la dima chirurgica sul modello master “virtuale” ed eseguito un nuovo indice in
polivinilsilossano, che definiremo chirurgico, che
faciliterà il posizionamento spaziale del template
chirurgico nel cavo orale nella posizione programmata, trasferendo inoltre tutte le informazioni relative allo studio della relazione centrica e della dimensione verticale del paziente, necessarie alla
riabilitazione immediata post-chirurgica. Sul modello master “virtuale” è stata costruita una protesi fissa in resina acrilica, con una struttura metallica di rinforzo all’interno, che connettendo gli
abutment implantari garantisce il rispetto del principio della stabilizzazione crociata degli impianti
nella gestione del carico immediato del paziente.
Protocollo chirurgico
Figura 5
Dima chirurgica prodotta con tecnologia CAD/CAM.
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La dima chirurgica è orientata e posizionata nel
cavo orale usando l’indice chirurgico interposto in
occlusione con l’arcata antagonista (Fig. 6), e stabilizzata con dei perni di ancoraggio (Anchor Pin,
Nobel Biocare AB), che vengono posizionati mentre il paziente mantiene la mandibola in posizione
di chiusura, dopo aver eseguito con una fresa da
1.5 mm dei canali intraossei attraverso le guide
dedicate della dima stessa. Gli anchor pin devono
avere un orientamento il più possibile orizzontale
e perpendicolare alla corticale esterna mandibolare, in modo tale che possono garantire per frizione
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Figura 6
Dima chirurgica posizionata correttamente nel cavo orale usando un indice chirurgico in occlusione
con l’arcata antagonista e stabilizzata con perni intraossei di ancoraggio.
l’immobilità della dima durante la chirurgia. Nelle edentulie totali per un’ottimale stabilizzazione
della dima sono necessari tre perni di ancoraggio
disposti uno in posizione mediana parasinfisaria e
gli altri due bilateralmente in corrispondenza del
corpo mandibolare.
Il controllo del dolore intraoperatorio è stato ottenuto attraverso anestesie locali di tipo plessico-infiltrativo eseguite in progressione in corrispondenza dei siti osteotomici implantari programmati,
passando con l’ago lungo i canali guida della dima. Dopo aver verificato la stabilità e l’ancoraggio accurato del template chirurgico, al paziente è
stato consentito di aprire la bocca e abbiamo proceduto al posizionamento degli impianti con un
approccio mini-invasivo flapless, attraverso l’esecuzioni di opercoli circolari di 3-5 mm di diametro in corrispondenza dei siti d’inserimento dei pilastri implantari (Rocci A., 2003). La procedura
chirurgica è stata eseguita in accordo con il drilling-protocol consigliato della casa produttrice
(NobelGuide; Nobel Biocare AB).
Il primo sito osteotomico implantare è stato eseguito nella regione parasinfisaria mediana e il relativo impianto di lunghezza e diametro programmato inserito attraverso la guida implantare. L’avvitamento intraosseo dell’impianto deve essere
eseguito fino a far sedere lo strumento portante
l’impianto sullo stop verticale della dima. Ultimato il posizionamento dell’impianto viene avvitato
all’impianto stesso un template abutment che
contribuisce a stabilizzare ulteriormente la dima.
L’inserimento progressivo dei pilastri implantari
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segue una sequenza e una disposizione a quadrilatero che garantisca la progressiva stabilizzazione della dima da parte dei pilastri implantari stessi. Tre perni di ancoraggio e due template abutment avvitati ai primi due pilastri implantari garantiscono l’accurato posizionameno e l’immobilità della dima durante il successivo posizionamento delle altre fixture. Sono stati posizionati 8
impianti dotati di connessione esterna tipo Branemark, con morfologia e superficie dedicata alla
gestione protesica immediata (Nobelspeedy
Groovy®, Nobel Biocare AB, TiUnite surface;
Nobel Biocare AS) (Fig. 7).
La procedura protesico-chirurgica è stata eseguita
in accordo con il concetto Teeth-in-an-Hour (Nobel Biocare AB), in cui il carico immediato dei pilastri implantari ha come presupposto necessario
un’adeguata stabilità primaria degli impianti attraverso valori di torque d’inserzione variabili tra i
35 e i 45 Ncm (Malo P., 2003). Comunque questa
regola non può essere generalizzata ma deve essere individualizzata in base alla densità ossea del sito osteotomico; in osso particolarmente denso (D1
e D2, Lekholm and Zarb index), il torque d’inserimento dell’impianto non dovrebbe superare i 50
Ncm per evitare l’eccessiva compressione del tessuto osseo circostante e aumentare il rischio di
riassorbimento e perdita dell’osso crestale. L’approccio chirurgico mini-invasivo del protocollo
Nobel Guide è constatabile al termine della proce-
Figura 7
Otto impianti posizionati e correttamente seduti
sulle sleeve della dima chirurgica.
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dura: i tessuti perimplantari appaiono sani e relativamente privi di trauma (Fig. 8), inoltre durante
l’inserzione degli impianti il sanguinamento è minimo ed il dolore è assente o perfettamente controllabile con l’esecuzione delle anestesie locali di
tipo plessico-infiltrativo.
Figura 9
La protesi provvisoria prefabbricata sul modello
master virtuale adattata passivamente ai pilastri
implantari al termine della chirurgia.
Figura 8
L’esito della chirurgia guidata mini-invasiva con il
minimo traumatismo post-chirurgico dei tessuti
perimplantare.
Protocollo protesico
Ultimato il posizionamento dei pilastri implantari, è stata avvitata agli impianti una riabilitazione
protesica provvisoria costruita sul modello master “virtuale” (Fig. 9). L’avvitamento di una protesi provvisoria pre-chirurgia con all’interno una
armatura metallica di rinforzo e solidarizzazione
dei pilastri implantari, è reso possibile dall’utilizzo di abutment di connessione che permettono di
compensare lievi discrepanze tra la posizione degli impianti virtualmente programmata e stabilita
con il software e quella realmente realizzata nella chirurgia sul paziente (Guided Abutment, Nobel Biocare AB). I guided abutment sono costituiti da due cilindri il primo solidarizzato all’armatura metallica e alla resina della protesi provvisoria ed il secondo che è in grado di scivolare
all’interno del primo compensando delle leggere
discrepanze attraverso un movimento verticale e
di lieve inclinazione, che permette di andare a
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catturare la piattaforma implantare permettendo
l’avvitamento passivo della riabilitazione. Il serraggio delle viti di ritenzione viene eseguito con
una chiave dinamometrica a 35 Ncm. La funzionalizzazione della protesi è ottenuta mediante lievi ritocchi occlusali rispetto all’occlusione programmata sul modello master virtuale, al fine di
ottenere contatti simultanei bilaterali in occlusione centrica e uno schema di protezione con una
funzione di gruppo nei movimenti di lateralità
(van Steenberghe D., 2002). Nella nostra esperienza clinica preferiamo un disegno occlusale
della riabilitazione provvisoria immediata con tavolati masticatori stretti, cuspidi e versanti cuspidali relativamente piatti, contatti in occlusione
con una centrica lunga, per minimizzare l’insorgenza di momenti flettenti e lasciare al paziente
la libertà di ritrovare gli schemi masticatori persi
dopo tanti anni di protesi mobile ed edentulia totale (Rocci A., 2003; Morton D., 2004; Rangert
B.R., 1997). I fori di accesso delle viti di serraggio sono sigillati nell’immediato postchirurgico
con dei cotton pellet e del cemento per otturazione provvisoria, e successivamente con delle resine composite a ricreare la normalità del tavolato
occlusale. L’adattamento passivo della protesi è
valutato mediante l’esecuzione di radiografie endorali con centratore per confermare l’impressione tattile dell’operatore che gli abutment si siano
tutti perfettamente seduti sulle piattaforme implantari (Fig. 10a-b-c).
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A
B
Figura 10
Controllo radiografico post-operatorio per verificare
l’adattamento preciso e accurato della struttura protesica, i guided abutment sono tutti correttamente
seduti sulle piattaforme implantari.
C
Protocollo postchirurgico
e follow-up del carico
immediato
Terminata la procedura, il paziente è dimesso con
terapia, dopo essere stato istruito sull’importanza
della dieta morbida, da mantenere per 2 mesi ed
inserito in un programma di follow-up (Tab. 1). Il
successo della riabilitazione implantoprotesica
immediata è valutato nel periodo di follow-up
considerando i seguenti parametri: stabilità degli
impianti, funzione masticatoria in assenza di alcun
disturbo da parte del paziente, assenza d’infiammazione/infezione intorno ai pilastri implantari,
assenza di aree radiotrasparenti intorno agli impianti ai controlli radiografici eseguiti a 10 giorni,
e a 2-4 mesi dalla chirurgia.
Le radiografie periapicali sono state eseguite il
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giorno della procedura per verificare il fitting della riabilitazione sui pilastri implantari, e dopo 2-4
mesi. Un centratore radiografico convenzionale
(Rinn RX Holder; Dentsply, Italy) è stato usato
per l’esecuzione delle radiografie con una proiezione ortogonale al film. Il punto di riferimento
per l’analisi e il confronto delle radiografie a distanza è la piattaforma implantare (interfaccia
orizzontale tra l’impianto e l’abutment) e l’eventuale riassorbimento dell’osso crestale è stato valutado in base alla differenza tra il livello osseo
analizzato e quello originale al momento della chirurgia.
Dopo 3 mesi, se gli impianti sono considerati stabili (Fig. 11), si può procedere con la fase di finalizzazione della riabilitazione, attraverso la presa di
un’impronta dei pilastri implantari per costruire la
protesi definitiva. Un’impronta preliminare in idrocolloide reversibile viene presa con la riabilitazione
provvisoria nel cavo orale, ed il relativo modello in
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Tabella 1 - Protocollo postchirurgico
GIORNO della PROCEDURA
(Giorno 1)
Valutazione dell’occlusione e funzionalizzazione della protesi; istruzioni per evitare il sovraccarico masticatorio; spiegazione delle fasi di trattamento e delle procedure di mantenimento; istruzioni d’igiene orale; somministrazione di collutorio e gel a base di clorexidina per 10 giorni; radiografie periapicali
Giorno 10
Valutazione dell’occlusione; controllo di eventuale infiammazione-infezione mediante ispezione
e palpazione dei tessuti perimplantari; richiamo sull’importanza della dieta morbida per evitare
il sovraccarico masticatorio; valutazione dell’igiene orale e rinnovo delle istruzioni.
Giorno 45
Ortopantomografia; rimozione e igienizzazione della protesi; valutazione di eventuali complicanze a carico della componentistica protesica; controllo dell’infiammazione/infezione dei tessuti
perimplantari; richiamo sulle istruzioni per evitare il sovraccarico masticatorio; valutazione dell’igiene orale e rinnovo delle istruzioni
3° Mese
Valutazione occlusione; controllo dell’infiammazione /infezione dei tessuti perimplantari; rimozione e igienizzazione della protesi; radiografie di controllo dell’osteointegrazione mediante Rx
periapicali; Impronta in gesso dei pilastri implantari; valutazione dell’igiene orale e rinnovo delle istruzioni
4° Mese
Consegna della protesi definitiva; controllo radiografico mediante ortopantomografia e radiografie periapicali.
Protocollo di Mantenimento
Radiografie periapicali annuali; procedure d’igiene orale ogni 4-6 mesi in funzione del grado di
collaborazione domiciliare del paziente, senza rimuovere la protesi dal cavo orale.
Figura 11
La guarigione dei tessuti perimplantari a 3 mesi
dalla chirurgia con carico immediato.
gesso viene sviluppato per poter costruire un cucchiaio da impronta individuale con il top aperto, ottenuto per stampaggio sottovuoto di un disco di
5mm di spessore in materiale termoplastico (Dischi
termoformabili, Effegi Brega srl). L’impronta dei
pilastri implantari è ottenuta con la tecnica del cucchiaio aperto dopo aver avvitato i transfer da impronta con un torque di 15 Ncm agli impianti (impression coping, Nobel Biocare 29073). Se il corretto adattamento dei transfer da impronta sulla
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piattaforma implantare non può essere verificato
mediante ispezione visiva diretta, per la presenza di
tessuto gengivale, è necessario eseguire delle radiografie endorali per escludere difetti di posizionamento. Il materiale d’elezione che utilizziamo per la
presa d’impronta dei pilastri implantari è il gesso
(Snow White Plaster 2, Kerr) che ci permette di ottenere contemporaneamente uno splintaggio rigido
dei transfer da impronta inglobati nel materiale e
un’accurata registrazione dell’anatomia dei tessuti
molli perimplantari e di tutta la regione edentula,
necessaria ad ottenere un modello master fedele alla realtà clinico-terapeutica del paziente (Fig. 12).
Gli analoghi da laboratorio (Implant Replica, Nobel
Biocare 29108) sono avvitati ai transfer da impronta e viene sviluppato il modello master. Le informazioni derivanti dallo studio funzionale ed estetico
iniziale e dal periodo di temporizzazione immediata del paziente guidano il team nella realizzazione
della riabilitazione definitiva. La struttura della protesi definitiva è stata ottenuta con la tecnologia
CAD/CAM seguendo il protocollo Procera Zirconia Implant Bridge. La struttura della riabilitazione
completa è modellata usando una resina acrilica a
basso grado di contrazione da polimerizzazione
(Leocryl, Leone spa, Italy) (Fig. 13). L’immagine
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articolo di ricerca
Figura 12
Impronta in gesso dei pilastri implantari.
Figura 14
CAD design della struttura definitiva ottenuta dalla scansione tattile meccanica della struttura modellata in resina.
Figura 13
Modellazione della struttura definitiva da scansionare con una resina a basso grado di contrazione
da polimerizzazione.
CAD della struttura modellata in resina è stata ottenuta mediante una scansione con uno scanner tattile-meccanico (Procera Forte, Nobel Biocare)
(Fig.14) e i relativi file sono stati inviati al centro di
fresaggio per produrre la struttura definitiva da un
unico disco di ossido di zirconio, parzialmente sinterizzato (green stage). La fresatura della struttura
prevederà il coefficiente di contrazione, variabile
dal 25-30% in funzione della sistematica, che la
struttura stessa subirà, quando ultimata la fase di
fresaggio, sarà sottoposta al completamento del
processo di sinterizzazione. Il fresaggio meccanico
di un disco di ossido di zirconio parzialmente sinterizzato e quindi più tenero, richiede un tempo minore e quindi da un punto di vista qualitativo, minore
sarà il rischio di microfratture della struttura. Il Procera Zirconia Implant Bridge presenta un’elevatis-
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ssima resistenza flessurale ed alla frattura in vitro
(1100 Mpa) queste caratteristiche biomeccaniche,
rendono le strutture eseguite in zirconio Procera
estremamente resistenti alle forze masticatorie ed al
tempo stesso presentano un fitting molto preciso ed
accurato (Sierraalta M., 2006) (Figg. 15, 16).
Abbiamo constatato nella nostra esperienza clinica che le caratteristiche di biocompatibilità delle
superfici in ossido di zirconio migliorano e accelerano il processo di guarigione, favorendo la formazione di un sigillo di tessuti molli intorno al
collo dell’impianto (Fig. 17).
La struttura in ossido di zirconio è stata quindi pre-
Figura 15
Procera Zirconia Implant Bridge prodotto con tecnologia CAD/CAM.
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articolo di ricerca
Figura 16
Elevata precisione ed accuratezza di adattamento
della struttura in zirconio sulle piattaforme implantari.
parata per la ceramizzazione e la riabilitazione definitiva avvitata ai pilastri implantari con delle viti
dedicate serrate a 35 Ncm. Le viti di serraggio per
zirconio presentano un disegno particolare della testa, che permette un avvitamento sicuro, eliminando il rischio di microfratture che possano minare
nel tempo la stabilità della struttura (Fig. 18a-b-c).
Figura 17
Prova della struttura in zirconio nel cavo orale.
Discussione e conclusioni
Il protocollo Teeth-in-an-Hour (Procera System,
Nobel Biocare) è una soluzione terapeutica unica,
resa possibile da una piattaforma di produzione
che mette a disposizione del team implantoprote-
B
A
C
50
Figura 18
Visione occlusale frontale e laterale della riabilitazione definitiva: il posizionamento dei pilastri implantari, protesicamente programmato e guidato dal software Procera Nobel Guide, ha permesso la modellazione di volumi di emergenza protesica ideali dai tessuti.
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articolo di ricerca
sico, la tecnologia CAD/CAM nelle varie fasi di
progettazione e realizzazione della riabilitazione
su impianti. Una procedura rigorosa step by step
permette di ottenere grazie alle immagini ottenute dalle scansioni della tomografia computerizzata, al software di pianificazione e realizzazione
virtuale della riabilitazione implantoprotesica, ad
un template chirurgico individualizzato ed preciso, una protesi provvisoria estremamente fedele
alla pianificazione pre-operatoria costruita sul
modello master “virtuale” prima dell’esecuzione
della chirurgia implantare. Il software di pianificazione chirurgica del caso permette di posizionare virtualmente gli impianti nella posizione
ideale o di compromesso anatomico che si avvicina maggiormente all’idealità, dettata dall’emergenza protesica del restauro che andremo a costruire sui nostri pilastri implantari. Il passaggio
dalla chirurgia virtuale a quella reale senza perdita d’informazioni, è garantito dalla guida rigorosa e obbligata di una dima chirurgica ottenuta con
tecnica stereolitografica. Il posizionamento dei
pilastri implantari viene eseguito con una procedura chirurgica flapless mini-invasiva; questo approccio conservativo risulta in una chirurgia
atraumatica, di breve durata rispetto alle procedure convenzionali e pertanto il dolore e le complicanze locali nell’immediato post-operatorio (sanguinamento e gonfiore) sono minime. La procedura se correttamente pianificata nelle sue varie
fasi risulta di facile attuazione e priva complicanze chirurgiche rilevanti, se non nei siti in cui gli
impianti erano stati pianificati e posizionati lievemente troppo in profondità rispetto alla superficie
della cresta ossea. In questi casi è risultato sufficiente rimuovere intorno agli impianti interessati
A
B
Figura 19
Le radiografie periapicali di controllo confermano la
precisione ed il fitting accurateo sulle piattaforme implantari del Procera Zirconia Implant Bridge ceramizzato e posizionato nel cavo orale.
C
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articolo di ricerca
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Figura 20
Ortopantomografia
finale.
dei microframmenti di osso con una microlama,
per garantirsi immediatamente l’adattamento della protesi sulle piattaforme implantari. Questa
procedura può essere controindicata per la maggiore lunghezza dello strumentario chirurgico,
nei pazienti con una limitata apertura della bocca,
tuttavia in questi casi è sufficiente sottoporre il
paziente ad una terapia di decondizionamento
neuro-muscolare nei 3 mesi precedenti la chirurgia ed una programmazione dei pilastri implantari estesa posteriormente al massimo fino al primo
molare.
Il team implantoprotesico utilizzando la tecnologia CAD-CAM è in grado di progettare e realizzare la riabilitazione implantoprotesica con
un’elevato grado di precisione e di accuratezza
chirurgico-protesica (Fig. 19a-b-c). Utlizzando
le ultime tecniche di scansione tattile-meccanica, l’elaborazione CAD/CAM e tecnologie di
produzione e controllo di tipo industriale, è possibile ottenere restauri in ossido zirconio estesi a
tutta l’arcata dentaria con un alto grado di accuratezza e precisione. Questo nuovo protocollo
attraverso la pianificazione computerizzata virtuale protesico-chirugica dell’implantologia e la
realizzazione di strutture CAD/CAM estremamente precise ed accurate, semplifica le procedure operative necessarie alla riabilitazione delle arcate complete, facilitando il passaggio da
una protesi totale insufficiente e scomoda per il
paziente con grave riassorbimento osseo ad una
riabilitazione fissa definitiva in circa 4 mesi di
trattamento (Fig. 20).
Ringraziamenti
Si ringrazia Alberto Bonaca di Perugia, per la precisione con cui ha eseguito tutte le fasi di laboratorio e la passione con cui ha documentato l’esecuzione tecnica della riabilitazione provvisoria e
definitiva.
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Corrispondenza:
Dott. Alessandro Pozzi
Viale Liegi 44
00198 Roma
www.studioalessandropozzi.com
E-mail: [email protected]
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