ANMCO SICILIA 2015 – Valderice 2-3 ottobre 2015
COME AFFRONTARE UNA RIVASCOLARIZZAZIONE PERCUTANEA IN URGENZA
IN PAZIENTI CON SCA IN TERAPIA CON NAO PER FANV
Cardiologia
Az. Osp.
Papardo
Messina
Gaetano Satullo
SC di Cardiologia, Ospedale Papardo, Messina
ANALISI DELLE SCHEDE TECNICHE:
SOLUZIONE … ULTIMA PER L’ESECUZIONE DI UNA
PROCEDURA IN URGENZA
SE LA PROCEDURA NON PUO’ ESSERE
RIMANDATA, L’AUMENTATO RISCHIO
EMORRAGICO DEVE ESSERE
VALUTATO IN RAPPORTO
ALL’URGENZA DELL’INTERVENTO
ANALISI DELLE SCHEDE TECNICHE:
SOLUZIONE … ULTIMA PER LA GESTIONE DELLE
EMORRAGIE
DABIGATRAN: “In funzione della disponibilità locale, in
caso di sanguinamenti maggiori deve essere considerata
l’opportunità di consultare un esperto di coagulazione”
APIXABAN e RIVAROXABAN: “In base alla disponibilità
locale, in caso di sanguinamenti maggiori si deve
consultare un esperto della coagulazione”
NON CERCATE NEPPURE SOLUZIONI
VALIDATE DALL’EVIDENZA IN:
• Linee guida ESC 2013 NOAC
• Documento di consenso ESC e Società
Europee di aritmologia 2014 su AF e PCI
• Linee guida ESC/EACTS 2014 sulla
rivascolarizzazione miocardica
• Linee guida ESC 2015 sulle SCA a ST non
sopraslivellato
Interventi associati ad incremento del
rischio emorragico
Low risk
High risk
• Endoscopy with biopsy
Complex left-sided ablation:
• Prostate or bladder biopsy
pulmonary vein isolation, VT ablation
• Electrophysiological study or
Spinal or epidural anaesthesia;
radiofrequency catheter ablation for
lumbar diagnostic puncture
supraventricular tachycardia (including
Thoracic surgery
left-sided ablation via single
Abdominal surgery
trans-septal puncture)
Major orthopedic surgery
• Angiography
• Pacemaker or ICD implantation
(unless complex anatomical setting,
Liver biopsy
Transurethral prostate resection
Kidney biopsy
e.g. congenital heart disease)
European Heart Rhythm Association Practical guide on the use of new oral
anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation
Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51
I NUMERI
• 6-8% dei pazienti che vanno incontro a PCI
hanno indicazione all’utilizzo di anticoagulanti
ma non tutti l’assumono per FANV e non tutti
rispettano l’indicazione all’anticoagulazione
• Studio IN-ACS: STEMI 38,3%; NSTEMI 61.7%
• NSTEMI in Blitz 4 e EYESHOT:
17.2% no CVG
Tempo medio esecuzione CVG:
30 ore se EMO
57 ore se centro non dotato di emodinamica
Quando sospendere i NAO prima di un
intervento
Dabigatran
Apixaban
Edoxaban*
Rivaroxaban
No important bleeding risk and/or local haemostasis possible: perform at trough level
(i.e. ≥12 h or 24 h after last intake)
Low risk
High risk
Low risk
High risk
CrCl ≥80 mL/min
≥24 h
≥48 h
≥24 h
≥48 h
CrCl 50–80 mL/min
≥36 h
≥72 h
≥24 h
≥48 h
CrCl 30–50
mL/min§
≥48 h
≥96 h
≥24 h
≥48 h
CrCl 15–30
mL/min§
not
indicated
not
indicated
≥36 h
≥48 h
CrCl <15 mL/min
Low risk
no data
yet
no data
yet
no data
yet
no data
yet
High risk
Low risk
High risk
no data yet
≥24 h
≥48 h
no data yet
≥24 h
≥48 h
no data yet
≥24 h
≥48 h
no data yet
≥36 h
≥48 h
no official indication for use
European Heart Rhythm Association Practical guide on the use of new oral
anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation
Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51
L’utilizzo dei NAO
è sicuro nel
confronto con
warfarin
Documento ANMCO su
prevenzione del tromboembolismo
nella fibrillazione atriale e ruolo
dei nuovi anticoagulanti orali
G Ital Cardiol 2013;14(4):295-322
COME MISURARE GLI EFFETTI ANTICOAGULANTI DEI NAO
European Heart Rhythm Association Practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with
non-valvular atrial fibrillation
Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51
Dabigatran
Apixaban
Edoxaban
Rivaroxaban
Plasma peak
2 h after ingestion
1–4 h post ingestion
1–2 h after ingestion
2–4 h after ingestion
Plasma trough
12–24 h after ingestion
12–24 h after ingestion
PT
cannot be used
12–24 h after
ingestion
cannot be used
16–24 h after
ingestion
prolonged: may
indicate excess
bleeding risk but
local calibration
required
INR
cannot be used
cannot be used
cannot be used
cannot be used
aPTT
at trough >2x ULN
suggests excess
bleeding risk
At trough >200 ng/mL
≥65 s: excess bleeding
risk
n/a
cannot be used
prolonged but no known
relation with bleeding risk
cannot be used
cannot be used
cannot be used
cannot be used
no data yet
quantitative; no data on
threshold values for
bleeding or thrombosis
at trough >2x ULN:
excess bleeding risk
no data yet
no data yet
quantitative; no data
on threshold values
for bleeding or
thrombosis
not affected
dTT
Anti-FXa assays
Ecarin clotting time
prolonged but no known
relation with bleeding risk
INR = international normalized ratio; Fxa = Factor Xa; ULN = upper level of normal
Raccomandazioni riguardanti la gestione dei
pazienti con FA in trattamento con NAO che si
presentano con una SCA (I)
• Interrompere il NAO
• Avviare doppia antiaggregazione in base al rischio
emorragico
• Somministrare basse dosi di ASA (150–300 mg
subito; 75–100 mg sucessivamente)
all’accettazione
• Avviare anticoagulante (bivalirudina, UHF,
fondaparinux). (non necessario con VKAs se INR
>2 IIaC)
• Protezione gastrica con un PPI
Raccomandazioni riguardanti la gestione dei
pazienti con FA in trattamento con NAO che si
presentano con una SCA (II)
In caso di STEMI:
• Preferire l’angioplastica primaria (accesso radiale)
alla fibrinolisi
• Evitare GPI
In caso NSTE-ACS:
• Se non a rischio elevato, rinviare la coronarografia
fino alla scomparsa degli effetti del NAO
• Nell’anticoagulazione preferire UFH o bivalirudina
Raccomandazioni riguardanti la gestione dei
pazienti con FA in trattamento con NAO che si
presentano con una SCA (III)
In caso di PCI
•
•
•
•
•
Usare accesso radiale
Se indicato, balloon (anche medicato) senza stenting
Utilizzare stent metallici o medicati di ultima generazione
Addizionale terapia anticoagulante
Da preferire bivalirudina periprocedurale da interrompere
immediatamente dopo PCI
• Evitare inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa
Raccomandazioni riguardanti la gestione dei
pazienti con FA in trattamento con NAO che si
presentano con una SCA (IV)
Nei pazienti che richiedono estesa rivascolarizzazione, quella
chirurgica deve essere preferita per evitare una prolungata triplice
terapia antitrombotica
Quando si riavvia il trattamento con NAO considerare una riduzione
del dosaggio in accordo al rischio trombotico ed emorragico;
somministrare la doppia o la triplice terapia antitrombotica per il minor
tempo possibile
Il prasugrel e il ticagrerol non sono stati ancora valutati in associazione
con gli anticoagulanti orali. E’ prudente attendere ulteriori dati prima di
iniziare ad utilizzare questi nuovi antiaggreganti associati agli
anticoagulanti orali