MOD. E0600
COMUNE DI CASALNUOVO MONTEROTARO
Provincia di Foggia
Sportello Unico per le Imprese e i Cittadini
P.zza Municipio, 10 - 71033 Casalnuovo Monterotaro
Tel: 0881.558183 Fax: 0881.558145
e-mail: [email protected]
Indirizzo internet: http://www.dauniaservizi.fg.it
OGGETTO: Dichiarazione di fine lavori, presentazione documentazione e richiesta
certificato di abitabilità/agibilità'.
Pratica edilizia P.G _____________/______________
Concessione n ____________ del ________________
e successive varianti _________________________________________________
__l__ sottoscritt__ _______________________________________________________________,
titolare della concessione edilizia n _____________ e successive varianti ____________________
per l'intervento di ________________________________________________________________
in questo Comune in Via __________________________________________________________
DICHIARA
che la suddetta costruzione composta da n _______________________________ unita' immobiliari
identificate al Fg. _______ mapp. ________.sub. _______
Fg. _______ mapp. ________ sub. _______
Fg. _______ mapp. ________ sub. _______
Fg. _______ mapp. ________ sub. _______
ubicate ai piani __________________________________________________________________
con destinazione _________________________________________________________________
è definitivamente ultimata in data ____________________ e che le condizioni e le prescrizioni
contenute nell'atto di concessione sono state compiute nei modi e termini previsti, come risulta dalla
allegata documentazione ed in particolare dal certificato di regolare esecuzione e della dichiarazione
del Direttore dei Lavori Sig. _________________________________________________________
resa ai sensi e per gli effetti dell'art.4 del D.P.R. 22/04/1994 n.425.
Dichiara inoltre che i contributi concessori sono stati integralmente versati :
in data ________ con bolletta n. _________
in data ________ con bolletta n. _________
in data ________ con bolletta n. _________
in data ________ con bolletta n. _________
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MOD. E0600
CHIEDE
Il certificato di ABITABILITA' / AGIBILITA' dell'immobile sopra indicato ai sensi dell'art.4 del
D.P.R. 22 aprile 1994 n.425 e delle ulteriori vigenti disposizioni di legge e dei regolamenti in
materia urbanistica e di igiene.
ALLEGA:

Ricevuta in data _________________ per diritti di segreteria comunale di £ 40.000;
 Dichiarazione del Direttore dei Lavori ___________________________________________
iscritto all'Albo/Ordine/Collegio ____________________________ della Provincia di
_______________ al n° _____________ che certifica sotto la propria responsabilità', la
conformità' delle opere realizzate rispetto al progetto approvato, l'avvenuta prosciugatura dei
muri e la salubrità' degli ambienti, cosi'come previsto dall'art.4, comma 1, del D.P.R. 22/04/114
n.425;
 Dichiarazione di conformità' degli impianti (art.9, legge n.46/90) o certificato di collaudo
(art.15, legge n.46/90 e D.P.R. 06/12/91 N.447) degli impianti tecnologici:
Impianto elettrico: Ditta ___________________________ in data _____________________
Impianto idrico: Ditta _____________________________ in data _____________________
Impianto termico: Ditta ______________________ in data _______________________
______________: Ditta ______________________ in data _______________________
______________: Ditta ______________________ in data _______________________
 Copia autentica della ricevuta di avvenuta presentazione di iscrizione al catasto dell'immobile Ufficio Tecnico Erariale in data _______________ con allegate copie delle planimetrie delle
nuove unita' immobiliari e delle modifiche alle unita' preesistenti;
 Copia del collaudo impianto fognario - rilasciata in data ____________________ da questo
Comune o estremi (data e protocollo) del collaudo;
 Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco in
data ______________ o ricevuta dell'avvenuta presentazione al Comando Provinciale dei Vigili
del Fuoco della dichiarazione, corredata da certificazione di conformità dei lavori eseguiti al
progetto approvato, con la quale si attesta che sono state rispettate le prescrizioni vigenti in
materia di sicurezza antincendio (autorizzazione provvisoria all'esercizio dell'attività) ai sensi
dell'art.3 comma 5 D.P.R.12.01.1998, n.37; o motivata dichiarazione che ai sensi delle vigenti
disposizioni in materia non necessita il nulla osta suddetto;

Dichiarazione dei seguenti Enti di nulla-osta:
 Licenza di esercizio dell'impianto ascensore rilasciata dall'I.S.P.E.S.L o licenza provvisoria di
esercizio emessa dal Comune di ___________________ fino al rilascio della licenza definitiva
in data ______________
 _____________________________________________________ in data ________________
 _____________________________________________________ in data ________________
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MOD. E0600
 Collaudo statico, per le opere in cemento armato o ferro, munito di attestazione dell'avvenuto
deposito presso l'ufficio competente o dichiarazione di non necessità per assenza di opere in cls.
o Fe.;
 Certificato di potabilità' acqua rilasciato dall’ A.S.L. della Provincia di____________________
allegata alla dichiarazione che la zona non è servita da acquedotto comunale;
 Copia del verbale redatto dalla Commissione Tecnica Provinciale di Vigilanza sui Locali di
pubblico Spettacolo recante le determinazioni adottate ai sensi dell'art.9 del D.P.R. 616/77 o in
alternativa estremi (protocollo e data) del verbale o della pratica comunale di riferimento;

Dichiarazione del tecnico abilitato Sig. ___________________________________________
iscritto all'Albo/Ordine /Collegio ________________________________________________
della Provincia di ______________________________ al nr __________ datata __________
con il quale si attesta il rispetto delle disposizioni in materia di superamento delle barriere
architettoniche (art.11, comma 2, D.M.14/06/1989 N.236, attuativo della legge 09/01/1989
n.13);

Copia di avvenuta assegnazione del numero civico o dichiarazione di civico esistente;

varie _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Con osservanza.
________________________________ lì, ___________________________
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MOD. E0600
Valido solo se prodotto ad organi della pubblica amministrazione
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 445/2000)
__l__ sottoscritt__ ________________________________________________________________
Nat__ a _________________________________________ il ______________________________
residente in __________________ (prov. ______) Via ____________________________________
valendomi della disposizione di cui all’art. 47 del D.P.R. n.445/2000 ,e consapevole delle pene
stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt- 483, 495, 496 del Codice
Penale,
DICHIARO
Sotto mia personale responsabilità che _________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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_________________, lì ________________
FIRMA ___________________________
Art. 495 C.P.- Chiunque dichiara o attesta falsamente al pubblico ufficiale, in atto pubblico,
l’identità o lo stato o altre qualità della propria o dell’altrui persona è punito con la reclusione fino a
tre anni. Alla stessa pena soggiace chi commette il fatto in una dichiarazione destinata ad essere
riprodotta in atto pubblico.
N.B.= ai sensi dell’art. 38 DPR n.445/2000
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