Modena, Centro Congressi Ht Real Fini
04 – 07 marzo 2010
Showstack J, Lurie N, Larson EB, Rothman AA, Hassmiller S. Primary care: the next renaissance. Ann Intern Med. 2003 Feb 4;138(3):268‐72
1) Il sistema sanitario deve essere organizzato per rispondere ai bisogni dei
pazienti
2) L’obiettivo del sistema delle cure primarie deve essere l’erogazione di
un’assistenza di altissima qualità, documentata da risultati misurabili
3) L’informazione e i sistemi informatici devono essere la spina dorsale
dell’attività delle cure primarie
4) L’attuale sistema sanitario deve essere ricostruito
5) Il finanziamento del sistema sanitario deve supportare cure primarie di
eccellenza
6) La formazione nelle cure primarie deve essere rivitalizzata, con una
particolare attenzione ai nuovi modelli di erogazione dei servizi e a training
effettuato dove si praticano cure primarie di eccellenza
7) Il valore della pratica delle cure primarie deve essere continuamente
migliorato, documentato e comunicato
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457‐502.
Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970‐1998. Health Serv Res. 2003 Jun;38(3):831‐65. Una serie di studi internazionali comparativi condotti negli ultimi
venti anni dimostrano che Paesi con robusti sistemi di cure
primarie hanno tassi di morte per tutte le cause più bassi, così
come per morte prematura in generale e per morte prematura
causa-specifica per asma, bronchite, enfisema, polmonite e
malattie cardiovascolari.
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
GPs
shifting
Australian Family Physician, July 2006
Prof. Steve Trumble, Associate Professor University of Melbourne, GP
shows
the domain
the can
GP wisely
currently
occupies
At the same time, theItGP
who how
is shifting
to the of
right
delegate
the a substantial slice of
patient aspects
presentations.
who is
competent
in the more complex
common and less complex
of their The
workGP
to other
members
of the
ofpatient
medicine
advance
theof
right
of the
diagram, occupying the
primary care team, oraspects
even the
andcan
their
family. to
Most
us are
doing
territory
has been
vacated
in many
parts dressing,
of the country by consultants
this already with such
thingsthat
as blood
pressure
checks,
wound
who haveand
become
increasingly subspecialised. Ideally the GP takes their
PAP tests, lifestyle counselling
vaccinations
generalist paradigm with them as he advance into their areas of special
interest
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
“Experienced” generalist
Quality of Care and Outcomes of Adults with Asthma
Treated by Specialists and Generalists in Managed Care
Albert W. Wu, MD, MPH; Yuchi Young, DrPH; Elizabeth A. Skinner, MSW;
Gregory B. Diette, MD, MHS; Michael Huber, BA; Alan Peres, BA; Donald
Steinwachs, PhD
Arch Intern Med. 2001;161:2554-2560.
•
•
•
Methods We conducted a mail survey of adult asthma patients who were enrolled
in 12 managed care organizations and had at least 2 contacts for asthma during
the previous 24 months; we also surveyed their treating physicians. This report
concerns 1954 patients and their 1078 corresponding physicians. Treatment
indicators included use of corticosteroid inhalers, use of peak flow meters, allergy
evaluation, discussion of triggers, and patient self-management knowledge.
Outcome measures included canceled activities, hospitalization or emergency
department visits, asthma attacks, workdays lost, asthma symptoms, physical and
mental health, overall satisfaction with asthma care, and satisfaction with
communication with physicians and nurses.
Results
Significant differences were noted for patients of specialists and
experienced generalists compared with those of generalist physicians.
Conclusions In a managed health care setting, physicians' specialty training and
self-reported expertise in treating asthma were related to better patient-reported
care and outcomes.
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
Why GPwSIs?
Integrated care
Secondary care
Intermediate care
Experienced
GP
+
team
‘Hospital at
Home’
+
team
Primary care
Why GPwSIs?
Integrated care
Secondary care
Intermediate care
Consultant
‘Hospital at
Home’
Experienced
GP
+
team
+
team
GP
Primary care
Modelli di gestione integrata delle
Cure Primarie in UK
GPwSIs
General Practitioner with
Special Interests
E’ un Medico di Famiglia che arricchisce le sue competenze
cliniche (lo speciale interesse) sviluppando cure primarie di
alta qualità e di facile accesso per incontrare le esigenze dei
malati cronici da lui assistiti o di un determinato ambito
territoriale facilitando il rapporto di collaborazione con le
strutture specialistiche territoriali ed ospedaliere.
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
GPwSI Initiative
La “GPwSI Initiative” punta a ridisegnare i servizi territoriali
intorno al paziente, riducendo le liste d’attesa e fornendo al
paziente le cure necessarie nel luogo più appropriato.
L’iniziativa è stata ben accolta dal “Royal College of General
Practitioners” non solo per il miglioramento dell’assistenza
primaria che ne deriva, ma anche per l’incremento della
qualificazione professionale del medico di famiglia.
Nel Regno Unito si contano ad oggi più di 4.500 GPwSI.
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
GPwSIs Location
Before
Secondary Care
Primary Care
Now
Primary Care
Intermediate
Care
GPwSIs
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
Secondary Care
PNEUMOLOGIA
GPwSI - Definizione
2002
Royal College of General Practitioners & Department of Health
I GPwSI integrano il loro naturale ruolo, quello di medici di
famiglia, erogando un servizio di alta qualità e di facile accesso
per soddisfare le esigenze di un determinato ambito territoriale,
servizio che và al di là delle usuali finalità.
I GPwSI si occupano solo di alcune patologie della
branca di interesse non sostituendosi agli specialisti
ospedalieri e non interferendo con l’accesso a questi specialisti
da parte degli altri medici di famiglia locali. Il loro ruolo è
circoscritto ma all’interno di questo essi offrono un importante
servizio.
Dr. Antonio Infantino
Nazionale
Dipartimento
D I P A R T Responsabile
IMENT
O D
I P NPneumologia
EUMOLOGIA
GPwSI - Definizione
Oltre all’aspetto clinico gli GPwSI hanno un ruolo
importante come tutor e/o formatori nei confronti degli altri
medici di famiglia come delle diverse altre figure territoriali
di assistenza con lo scopo di elevare globalmente lo
standard delle cure.
Il GPwSI può anche giocare un ruolo significativo nella
pianificazione strategica in termini di economia sanitaria.
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
The Royal College of General Practitioners, has been
commissioned by the DH (NHS 2003), to produce a set of
Guidelines providing more specific recommendations for
GPwSIs in 15 clinical specialties.
These are:
■ care for older people
■ child protection
■ coronary heart disease
■ dermatology
■ diabetes
■ drug misuse
■ echocardiography
■ emergency care
■ ear, nose and throat
■ epilepsy
■ headaches
■ mental health
■ palliative care
■ respiratory disease
■ sexual health
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
Criteri per l’accreditamento
Competenze generali
E’ necessario che il GPwSI sia un medico di famiglia esperto
e competente.
L’evidenza di questo puo’ essere comprovata attraverso un
sistema di riaccreditamento o, in sua mancanza, dai seguenti
requisiti:
a) Appartenenza ad una Societa’ Scientifica della Medicina
di Famiglia (Royal College of General Practitioners)
b) Valutazione complessiva favorevole da parte di una
Commissione preposta (Joint Committee of training for
General Practitioners)
c) Curriculum professionale orientato alla Medicina di
Famiglia
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
Criteri per l’accreditamento
Competenze specifiche
Il “gold standard” del GPIAG per un GPwSI in Medicina
Respiratoria è il “Postgraduate Diploma of Primary Care
Respiratory Medicine”.
Il “ core curriculum” potrebbe includere inoltre:
a) Esperienza specifica documentata
b) Conoscenza e competenza in Medicina Respiratoria
c) Conoscenze di economia sanitaria, di governo clinico,
di tecniche di comunicazione, di metodi di ricerca
In mancanza del diploma il processo di accreditamento può
avvenire attraverso la dimostrazione di una esperienza
acquisita teorico-pratica (by portfolio)
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
Malattie Respiratorie e Cure Primarie
In considerazione dell’alta prevalenza delle patologie
respiratorie, non sorprende che il MMG sia il primo
riferimento per i pazienti affetti da queste patologie.
In ragione dello squilibrio numerico esistente tra MMG
e specialisti pneumologi, è evidente che questi pazienti
debbano essere principalmente trattati nell’ambito
dell’assistenza primaria dove è schiacciante il
vantaggio in termini di efficienza e di rapporto costobeneficio in quei paesi dove essa è ben radicata ed
organizzata.
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
Ambiti di intervento del
Respiratory GPwSI
A seconda delle necessità
disponibilità di risorse:
territoriali
e
• BPCO
• Asma bronchiale
… ed eventualmente
• Infezioni respiratorie
• Allergologia respiratoria
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
della
Obiettivi per l’impiego di un GPwSI
in Medicina Respiratoria
• Innalzare il livello qualitativo delle cure all’interno
dell’assistenza primaria
• Innalzare il livello qualitativo delle cure per i pazienti
che richiedono un intervento di secondo livello
• Ridurre le ospedalizzazioni da “riacutizzazione”
• Ridurre il carico di lavoro ospedaliero favorendo le
dimissioni protette, riducendo le visite di controllo e le
liste d’attesa
• Implementare l’esecuzione della “office spirometry”
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
Obiettivi per l’impiego di un GPwSI
in Medicina Respiratoria
• Controllare l’appropriatezza
aerosolterapia
della
• Sviluppare servizi territoriali di:
respiratoria, immunoterapia,
unità
territoriale e cure palliative
LTOT
e
della
riabilitazione
di
degenza
• Coordinare o predisporre servizi di prevenzione come:
centri contro il tabagismo, centri vaccinali
• Adattare le Linee Guida nazionali alle esigenze locali e
guidarne l’applicazione
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
Gli attuali ambiti di cura nel SSN italiano
Specialista
ospedaliero
Specialista
ambulatoriale
ACUZIE
SUB - ACUZIE
Soggetti malati
MMG
Assistenza
Ospedaliera
PREVENZIONE SECONDARIA
DIAGNOSI PRECOCE
CRONICITA’
Assistenza
Territoriale
Soggetti a rischio
PREVENZIONE PRIMARIA
Soggetti sani
PROMOZIONE DELLA SALUTE
L’Iceberg clinico e i livelli di cura
Educazione
sanitaria
I Modelli Assistenziali
Malattia Acuta
Modello
Biomedico
Malattia Cronica
Modello
Biopsicosociale
ƒCENTRATO SULLA MALATTIA
ƒCENTRATO SULLA PERSONA
Modello Assistenziale per le
Malattie croniche / Prevenzione:
Modello Assistenziale per le
Malattie Acute:
Modello ad alto tasso relazionale, con
presa in carico complessiva del
malato, che preveda un programma di
controlli e follow up predefiniti in
relazione alla complessità e alla
problematicità del paziente
Modello ad alto contenuto specialistico,
tecnologico ed organizzativo, di breve
durata.
Nel modello BioPsicoSociale l’ospedalizzazione è un indicatore forte di una gestione
terapeutico - assistenziale insoddisfacente (end-point più usato nei trials clinici)
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
I limiti del modello BioPsicoSociale
L’aspetto “bio” del modello
può non essere sempre
adeguato
alle
esigenze
cliniche che il territorio
richiede
Malattia Cronica
Modello
Bio
Biopsicosociale
ƒCENTRATO SULLA PERSONA
Modello Assistenziale per le
Malattie croniche / Prevenzione:
Modello ad alto tasso relazionale, con
presa in carico complessiva del
malato, che preveda un programma di
controlli e follow up predefiniti in
relazione alla complessità e alla
problematicità del paziente
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
… alcune conseguenze
Liste d’attesa
Ricoveri impropri
Carico di lavoro ospedaliero/ambulatoriale
!
!
Dimissioni non sufficientemente protette
Gestione non ottimale dei percorsi d-t.
Dr. Antonio Infantino
Nazionale
Dipartimento
D I P A R T Responsabile
IMENT
O D
I P NPneumologia
EUMOLOGIA
Sessione “Gestione a lungo termine del malato
respiratorio. Riabilitazione e terapia intensiva”
Ruolo del MMG nella gestione a
lungo termine del malato respiratorio
cronico
Antonio Infantino
Dipartimento di Pneumologia
AIMEF – Associazione Italiana Medici di Famiglia
Casamassima (BA)
Ruolo del MMG nella gestione a lungo
termine del malato respiratorio cronico
A) In considerazione dell’
dell’alta prevalenza delle malattie respiratorie croniche e della sua
capillare presenza sul territorio, il medico di famiglia è il primo riferimento per i
pazienti affetti da questo tipo di patologia che proprio per questa
questa ragione devono
essere principalmente trattati nell’
nell’ambito dell’
dell’Assistenza Primaria;
1.
D’accordo
2.
Parzialmente
d’accordo
3.
4.
100
87,5
80
60
Parzialmente in
disaccordo
40
In disaccordo
20
0
12,5
1
2
0
0
3
4
Ruolo del MMG nella gestione a lungo
termine del malato respiratorio cronico
B) Migliori outcomes delle cure si possono ottenere implementando le
strategie di co-management del malato respiratorio cronico fra
specialista e medico di famiglia, meglio ancora se trattasi di un
medico di famiglia “experienced”;
100
1.
D’accordo
2.
Parzialmente
d’accordo
85,71
80
60
3.
Parzialmente
in disaccordo
40
4.
In disaccordo
20
0
14,29
0
1
2
0
3
4
Ruolo del MMG nella gestione a lungo
termine del malato respiratorio cronico
C) Lo sviluppo all’
all’interno delle forme associative dell’
dell’assistenza primaria (UTAP, Case della Salute, Medicine
di Gruppo, …) del nuovo ruolo del “GPwSIs - General Practitioner with Special Interests”
Interests” sul modello
inglese, può migliorare sensibilmente i percorsi diagnosticodiagnostico-terapeutici del malato respiratorio
cronico ed in particolare può elevare il livello qualitativo delle
delle cure all’
all’interno dell’
dell’Assistenza Primaria,
ridurre il carico di lavoro ospedaliero (ricoveri impropri e visite
visite di controllo) e le liste d’
d’attesa, favorire
le dimissioni protette ed implementare l’
l’esecuzione della “office spirometry”
spirometry”.
100
1.
2.
D’accordo
Parzialmente
d’accordo
80
75
60
3.
Parzialmente
in disaccordo
40
4.
In disaccordo
20
0
12,5
12,5
0
1
2
3
4
“Le Regioni di fronte agli standard sostenibili in Medicina Respiratoria”.
Confronti regionali: convergenze e divergenze
Multidisciplinary Respiratory Medicine, October 2008; 3(5): 356376
“Primavera AIMAR”: disseminazione del consenso in medicina
respiratoria per migliorare la pratica clinica
C. Sanguinetti, F. De Benedetto, S. Nardini, M. Polverino, C.F. Donner
-
12 Aprile 2008
- 17 sedi in Italia (Roma + 16 sedi regionali)
- 1.350 medici di famiglia (c.ca 80/sede)
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
Accordo Integrativo Regione Veneto
(10.11.2005)
IN ATTUAZIONE DELL’ACN PER LA MEDICINA GENERALE
RESO ESECUTIVO IN DATA 23 MARZO 2005
Requisiti specifici per la forma organizzativa
UTAP – Unità Territoriale di Assistenza Primaria
Al punto 21) si legge:
21) l’impegno ad erogare le prestazioni di primo livello, individuate in accordo
con l’Azienda ULSS, su alcune specialità direttamente gestite dai Medici di
Medicina Generale componenti l’UTAP e in possesso della relativa
competenza vocazionale e/o specialità. L’accordo deve prevedere le forme di
integrazione con le specialità dell’Ospedale e le forme di aggiornamento dei
professionisti atte a garantire l’effettiva appropriatezza delle prestazioni;
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
Accordo Integrativo Regione Veneto
(10.11.2005)
IN ATTUAZIONE DELL’ACN PER LA MEDICINA GENERALE
RESO ESECUTIVO IN DATA 23 MARZO 2005
Assistenza Domiciliare Programmata e Integrata
In particolare per “assistenza domiciliare integrata” deve intendersi
l’effettuazione al domicilio del paziente di prestazioni sanitarie e prestazioni
socio-assistenziali, coordinate tra loro in un programma personalizzato di
assistenza. L’assistenza domiciliare integrata è svolta assicurando al paziente le
prestazioni sanitarie:
· di Medicina Generale,
· di Medicina Specialistica, erogata anche dai Medici di Medicina Generale
con competenze specialistiche e/o vocazionali,
· infermieristiche, di riabilitazione e assistenziali.
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
UTAP “MediconTe” – Zugliano (VI) Distretto Thiene
GPwSI
Tipologia prestazioni
2006
2007
2008
2009 medici h/set. € / h
147
134
176
142
1
3
S
Visita allergologica
S
Visita ginecologica
108
145
144
1
3
S
Visita diabetologica
33
144
225
1
3
S
Visita cardiologica
189
212
181
520
704
732
1
5
3
5
Ecg
441
V
Rimozione sutura di ferite
90
292
356
V
Medicaz. semplici succ. a rimozione punti sutura
3
41
94
V
Medicaz. successive di abrasioni
3
47
213
V
Medicaz. di ferite superf. dermoepidermiche
21
144
111
V
Medicaz. di piaghe torpide di nat. ischemica
19
86
V
Medicaz. di piaghe torpide di nat. flebopatica
17
175
314
V
Medicaz. di piaghe torpide di nat. diabetica
2
33
73
V
Medicaz. di piaghe torpide di nat. ipostatica
3
7
12
V
Medicaz. succ. di ascessi (tessuti molli)
16
108
72
V
Medicaz. di ustione di 1° grado
5
2
V
Medicaz. di ustione di 2° grado
51
64
588
1.351 2.632 2821
45
35
Esperienze Italiane
Zugliano (VI) – Distretto Thiene
UTAP “MediconTe” – 1 GPwSI in Cardiologia
•
•
•
•
•
Protocollo
Consulto Cardiologico (visita ed ECG, o ECG) da parte del GPwSI. I dati
vengono automaticamente riversati su SW aziendale con possibilità da
parte del MdF curante di stampare e consegnare al proprio paziente i vari
referti (completa presa in carico del paziente da parte del proprio MMG).
Consulto di 2° livello (per casi selezionati) su chiamata del GPwSI con il
MSO dell’U.O. di Cardiologia
Percorsi facilitati con agende dedicate per quei pazienti che necessitano di
esami cardiologici di 2° livello.
Patologia trattata
Sintomi di verosimile natura cardiovascolare senza carattere d’urgenza
Follow up patologie croniche (ipertensione, scompenso cardiaco, ….)
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
Esperienze Italiane
Zugliano (VI) – Distretto Thiene
UTAP “MediconTe” – 1 GPwSI in Allergologia
1)
•
•
Protocollo
Visita allergologica con cutireazione con metodo prick-test a lettura
immediata per inalanti o allergeni alimentari o patch-test a lettura
ritardata per allergie da contatto da parte del GPwSI. Chiusura del caso
con consigli e/o terapia oppure invio allo MSO dell’U.O. di Medicina
attraverso un percorso facilitato e secondo un Protocollo Operativo e delle
Linee Guida sottoscritte dalle parti.
Patologia trattata
Rinite, asma, dermatiti
Follow up patologie croniche (rinite, asma, DAC, ….)
Dr. Antonio Infantino
Responsabile Nazionale Dipartimento Pneumologia
DIPARTIMENTO
DI
PNEUMOLOGIA
Nuovi ambiti di cura nel SSN italiano?
Specialista
ospedaliero
Specialista
ambulatoriale
GPwSIs
MMG
+
Team
ACUZIE
Assistenza
Ospedaliera
SUB - ACUZIE
Soggetti malati
PREVENZIONE SECONDARIA
DIAGNOSI PRECOCE
CRONICITA’
Assistenza
Territoriale
Soggetti a rischio
PREVENZIONE PRIMARIA
Soggetti sani
PROMOZIONE DELLA SALUTE
L’Iceberg clinico e i livelli di cura
Educazione
sanitaria
Nuovi ambiti di cura del SSN italiano ?
Medicina
c.d. Specialistica
(ospedale, ambulatori)
GPwSIs
Medicina di
Famiglia
Team Cure
Primarie
(Medici di famiglia,Infermieri,
Dietisti, Fisioterapisti)
Acuzie
Assistenza
Ospedaliera
Sub - acuzie
Soggetti malati
PREVENZIONE SECONDARIA,
CRONICITA’ E DIAGNOSI PRECOCE
Soggetti a rischio
PREVENZIONE PRIMARIA
Soggetti sani
PROMOZIONE DELLA SALUTE
L’Iceberg clinico e i livelli di cura
Assistenza
sul
Territorio
Attività oraria
GPwSIs
1° Master Universitario di 2° Livello in
“Medicina Generale con Interesse Specialistico”
Indirizzo Cardiologico / Indirizzo Pneumologico
Anno Accademico 2009 – 2010
Scadenza del Bando: 22 marzo 2010
Paziente
BPCO/Asma
Master
Universitario
o
Medico di Famiglia
Core
Curriculum
gestione
diretta
o
Titolo
Accademico
domicilio
Respiratory
GPwSIs
ambulatorio
dedicato
Chronic Care Model
(team)
Specialista
Ambulatoriale
Ospedale