Dott. G. Tassinari
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Bologna, 23 Novembre 2007
TRAUMATOLOGIA OCULARE
IN ETÀ PEDIATRICA
G. Tassinari
Subspecialty Day
AAO Annual Meeting
New Orleans, November 9-10, 2007
RETINA 2007:
A VIEW TO THE FUTURE
Pediatric Trauma
Ferenc P Kuhn, MD PhD
President of the American Socierty of Ocular Trauma
Traumi Pediatrici
• Perché il Trauma Oculare Pediatrico è “Differente”
• Fattori Aggiuntivi da Considerare
• Valutazione / Esame obiettico
• Problematiche di Gestione
Ferenc Kuhn, MD
Subspecialty Day: Retina 2007
AAO Annual Meeting
New Orleans, November 9-10, 2007
Un trauma è sempre un evento drammatico poiché improvviso
e quasi sempre inaspettato.
La vittima sa che i traumi “accadono”, ma pensa sempre
che accadano solamente agli altri.
Un trauma oculare è particolarmente temuto,
poiché tutti hanno paura della cecità .
I traumatismi oculari che coinvolgono bambini hanno ovviamente
implicazioni di tipo psicologico più marcate, poiché giustamente gli adulti
considerano i bambini come, “vulnerabili, innocenti, e … speciali” !
Conseguentemente gli Oftalmologi che hanno in cura bambini traumatizzati
devono essere preparati a fronteggiare reazioni emozionali molto intense.
LINGUAGGIO “STANDARDIZZATO “ DEI TRAUMI OCULARI:
Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT)
Disegnato al fine di potere offrire definizioni non ambigue
per tutti i possibili tipi di traumi oculari meccanici
Il BETT è ormai adottato in tutto il mondo, e prevede una definizione non ambigua per
ognuno dei termini utilizzati, e quindi esiste un rapporto 1:1 fra terminologia e trauma.
I traumi oculari rappresentano un’importante problema
in età pediatrica.
L’incidenza annua dei traumi oculari gravi nei bambini
è di 11,8 ogni 100.000
(Morris et al. 1993)
In assoluto il 35% dei traumi oculari gravi avviene nei bambini,
la maggiore parte in bambini con età inferiore ai 12 anni
e rientrano fra le principali cause di cecità legale nelle
statistiche mondiali
(La Roche et al. 1988; Rappaport et al. 1990)
I traumi oculari sono la causa più frequente di cecità
unilaterale, tra le forme non congenite,
in età inferiore ai 20 anni
(National Society for the Prevention of Blindness 1980; Alfaro et al. 1994).
Nonostante l’importanza e la gravità del problema, la ricerca
per la prevenzione non è adeguatamente sviluppata per
l’insufficienza di programmi educativi di informazione sui
pericoli e le conseguenze dei traumi oculari
(National Society to Prevent Blindness, 1988)
Perché il Trauma Oculare Pediatrico è Differente
• Capacità motorie immature, abbinate ad una tendenza ad imitare i
comportamenti degli adulti
• Ridotto controllo dei comportamenti ed emozioni (“Senso Comune”)
• Causa importante: “incitazione” dei coetanei e naturale curiosità : “just do it”
• Il bambino ha una lunga aspettativa di vita: un danno visivo permanente
rappresenta quindi un peso maggiore per paziente, famiglia e società
• L’Ambliopia costituisce una preoccupazione maggiore data l’età dei pz
• Alterazioni da “stress” post-trauma assai comuni nei bambini
Ferenc Kuhn, MD
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Molti sono i fattori che espongono i bambini
a gravi traumi accidentali agli occhi,
in primo luogo la scarsa conoscenza del pericolo
e la loro naturale curiosità
(Scharf and Zonis 1995; Niiranen and Raivio 1981; Moreira et al. 1988; Rapaport et al. 1990).
Per questo i bambini in età fra 0 e 5 anni
sono maggiormente esposti
rispetto a quelli di età fra 5 e 18 anni.
I maschi sono più affetti delle femmine
soprattutto in età superiore ai 6 anni.
Fattore di rischio importante
è un ridotto o assente controllo sui bambini
da parte degli adulti.
La “National Society to Prevent Blindness” ha calcolato
che la frequenza e gravità di più del 90%
di tutti i traumi oculari
in età pediatrica può essere prevenuto
(National Society to Prevent Blindness, 1988).
I bambini più piccoli più spesso subiscono traumi da cadute
accidentali, o vengono colpiti da oggetti appuntiti: freccette e/o
pallottole giocattolo, oggetti di casa.
Nei bambini più grandi i traumi sono spesso conseguenti
ad eventi sportivi:
hockey su ghiaccio, baseball, football, tennis ecc
(American Academy of Ophthalmology Protective Eyewar for Young Athletes. 1966).
Speciali entità di traumi oculari nell’infanzia sono i traumi non accidentali
da violenze e maltrattamenti, o da automutilazione,
possibile in bambini con gravi handicap mentali.
Gli abusi sull’infanzia sono causa di 1100 decessi per anno
riconosciuti negli USA,
ed il 15% dei bambini che hanno subito abusi
presentano danni fisici permanenti
(Sedlak 1987).
Il coinvolgimento oculare si ha in circa il 40% dei traumi da violenze
(Friendly 1971);
In una percentuale variabile dal 65 all’85% di tutti i traumi non accidentali
sono rilevabili come reperto occasionali emorragie retiniche
(Aron et al. 1970; Billmire and Myers 1985)
che rappresentano la lesione più caratteristica di questo tipo di trauma
(Kiffney 1964)
Esiste quindi un’importante correlazione
tra emorragie retiniche e violenze sui minori.
Ulteriori Fattori da Considerare
A) Più giovane è il bambino, più le cause e le caratteristiche del trauma si
differenziano da quelle dell’adulto
• 1) Il bambino non è un piccolo adulto e quindi necessita da parte dell’esaminatore
di abilità “uniche” (anche ... tanta pazienza) abbinate a tanti “accorgimenti “
(per es. non indossare il camice bianco!)
• 2) Il rischio di trauma è aumentato nei bambini di popolazioni disagiate
• 3) Luogo e modalità del trauma sono “unici” (giochi, sports, armi giocattolo..)
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Ulteriori Fattori da Considerare
B) Più giovane è il bambino, e maggiori sono le “differenze” anatomiche
• 1) L’occhio continua a crescere dopo la nascita, ben oltre i 10 anni di età.
• 2) Più giovane è il bambino, e meno conveniente è operare.
• 3) Più giovane è il bambino, più difficile è calcolare il potere della IOL
• 4) La cornea è meno rigida nei bambini, perciò le suture possono allentarsi più in fretta.
• 5) La capsula anteriore è più sottile e più elastica, il che rende più difficoltosa la manovra
di capsuloressi
Ferenc Kuhn, MD
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Ulteriori Fattori da Considerare
B) Più giovane è il bambino, e maggiori sono le “differenze” anatomiche
• 6) Il vitreo è più adeso alla retina ed alla capsula posteriore che negli adulti, con
importanti implicazioni nella gestione chirurgica: manovre che generalmente non
portano a complicanze negli adulti (es.: DPV, rimozione della capsula posteriore...)
sono invece assai difficili o controindicate nei bambini
• 7) La pars plana è “più anteriore” nei bambini: più giovane è il bambino, più vicina al
limbus deve essere la sede della sclerotomia
• 8) In caso di trauma contusivo, le ossa dell’orbita possono non solo fratturarsi ma
anche piegarsi, con minore tendenza a frantumarsi
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Valutazione / Esame Obiettivo
• Il bambino può porre resistenza alla visita, e deve quindi essere
aiutato ed a volte “trattenuto”
• Il bambino può non collaborare, anche durante la misurazione
della acuità visiva
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Problematiche di Gestione
•
In occhi con corpi estranei endooculari (IOFB), la acuità visiva al momento della visita
è minore, mentre la percentuale di distacchi di retina è maggiore che negli adulti
•
Il trauma costituisce la più importante causa di Distacco di Retina Regmatogeno in
età pediatrica
•
Nei bambini, a differenza che negli adulti, l’eziologia della sdr. di Terson è quasi
esclusivamente traumatica subdurale
•
La sutura di ferite corneali (e sclerali) prima dell’invio a centri di riferimento è di
primaria importanza (astigmatismo, ambliopia)
•
In caso di lesione della capsula anteriore, la IOP può aumentare rapidamente e
raggiungere valori molto elevati; più piccolo è il bambino e maggiore è il rischio
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Problematiche di Gestione
•
Poiché nel bambino il nucleo è morbido, in caso di cataratta post-traumatica senza
lesione della capsula posteriore la tecnica di sola aspirazione è adeguata
•
La capsuloressi è rischiosa in presenza di fibrosi capsulare; in questo caso l’uso del
vitrectomo costituisce il metodo più sicuro per effettuare una capsulectomia anteriore
(o posteriore)
•
In presenza di lesione della capsula posteriore, si deve utilizzare il vitrectomo per la
rimozione del cristallino
•
Poiché sia la capsula anteriore sia la posteriore sono soggette ad opacizzarsi, deve
essere effettuata una capsulectomia ampia.
•
La creazione di una capsulectomia posteriore deve essere preceduta da una
vitrectomia anteriore e deve essere effettuata con il vitrectomo; la capsuloressi
posteriore non dovrebbe essere effettuata nei bambini.
Ferenc Kuhn, MD
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Problematiche di Gestione
•
L’impianto di una IOL è un manovra sicura in bambini di una certa età, ma l’età
ideale non esiste, né, come detto, è semplice il calcolo del potere ideale
•
A volte dopo l’impianto ci può essere una marcata uveite
•
In caso di vitrectomia, la creazione di un DPV è un momento cruciale: l’iniezione
intraoperatoria di 0.4 IU plasmina autologa può essere di aiuto in questa manovra
che altrimenti sarebbe difficile e potenzialmente pericolosa
•
Le conseguenze di un trauma importante sono spesso più complesse nei bambini
rispetto agli adulti, per una maggiore tendenza a reazione infiammatoria post
operatoria e formazione di cicatrici
•
L’enucleazione dovrebbe essere l’ultima opzione nei bambini, ancora più che negli
adulti; la mancanza del bulbo potrebbe infatti arrestare lo sviluppo della regione
orbitaria lasciando un’asimmetria facciale
Ferenc Kuhn, MD
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GESTIONE CHIRURGICA DEL DISTACCO DI RETINA TRAUMATICO
GESTIONE CHIRURGICA DEL DISTACCO DI RETINA TRAUMATICO
Il bulbo oculare presenta in età pediatrica rispetto all’adulto differenti rapporti
vitreo-retina periferica e quindi differenti punti di repere anatomo-chirurgici.
Nei primi anni di vita si verificano importanti modificazioni
nelle dimensioni del bulbo, nella lunghezza assiale del globo oculare
ed in modo particolare a livello del segmento posteriore.
Infatti mentre il segmento anteriore è all’incirca del 20% inferiore
rispetto alle dimensioni adulte, il segmento posteriore è inferiore dell’80% circa.
Il segmento posteriore aumenta drammaticamente di dimensione nei primi sei mesi di
vita, fino a oltre il 50% (Larsen JS, 1971).
A tre anni, la lunghezza assiale è approssimativamente il 95% rispetto all’adulto
(Grignolo A, Rivara A, 1968) (Sorsby A, 1989).
I corpi ciliari presentano alla nascita una lunghezza media di 3,06 mm nasalmente e
3,31 mm temporalmente; a 24 mesi la lunghezza dei corpi ciliari è circa i ¾ rispetto
all’occhio adulto (Aiello AL e coll., 1992).
A sei anni di età, i corpi ciliari nasali raggiungono il 90% della lunghezza da adulto,
e i corpi ciliari temporali l’85%.
Uno sviluppo simile lo presenta la pars plana, che occupa il 75%
della lunghezza totale dei corpi ciliari.
Entrambe le strutture, corpi ciliari e pars plana sono presenti e distinguibili alla nascita.
Questi diversi rapporti spaziali dell’occhio del bambino rispetto all’adulto
condizionano le tecniche di chirurgia vitreoretinica.
L’inserzione anteriore della retina (Daicker B, 1972) ( Kwitko ML, 1979) richiede la
esecuzione delle sclerotomie in pars plicata (Maguire AM, Trese MT, 1992)
al fine di evitare rotture di retina iatrogene.
Altro problema riguarda il cristallino che nei bambini occupa una parte maggiore della
camera vitrea, con maggiori difficoltà di manipolazione degli strumenti chirurgici per il
rischio di danno meccanico al cristallino.
(Kwitko ML 1979) (Apple DJ, Naumann GOH, 1986),
Anche le correnti determinate dai fluidi di infusione in camera vitrea possono
danneggiare il cristallino.
In età pediatrica, il corpo vitreo presenta aderenze molto marcate con la retina e non è
presente il distacco posteriore di vitreo (Seebag J, 1991).
Creare un distacco posteriore di vitreo durante la vitrectomia, a questa età è molto
difficile e spesso impossibile per la tenace aderenza della ialoide posteriore alla retina.
Altra caratteristica da non sottovalutare è tendenza alla proliferazione vitreoretinica.
E’ risaputo che la proliferazione vitreoretinica ha in età pediatrica un decorso molto più
precoce e rapido rispetto agli adulti (Bodard GE, e coll,, 1978).
Quando è necessario applicare un cerchiaggio episclerale bisogna ricordare che
le bande in silicone larghe 2 mm o 2,5 mm, a questa età possono supportare
un’ampia porzione di retina periferica, potendosi estendere dall’ora serrata
fino all’equatore.
Con l’età, l’ingrandimento del bulbo e il rilascio delle trazioni anteriori,
può essere necessario rimuovere la banda di silicone anche per evitarne
lo scivolamento posteriore.
La scelta del sostituto vitreale come mezzo tamponante è condizionata
dalla difficoltà nell’utilizzo dei gas, relativa alla gestione postoperatoria,
sia per il posizionamento che per il monitoraggio della pressione intraoculare,
a favore dell’utilizzo del silicone
(Rodriguez F, Lewis H, 1991).
La prognosi visiva a lungo termine per i traumi oculari gravi
in età pediatrica è incerta e spesso non soddisfa le aspettative
del medico, del paziente e della famiglia.
L’ambliopia e la proliferazione vitreoretinica sono i due fattori che
condizionano in maniera determinante i risultati visivi finali
(Sternberg P, De Juan E, e coll., 1984) (Alfaro DV, Chaundhry NA, e coll., 1994) (Haut J, Larricart P, e
coll., 1989) (Guil-lame JB, Godde-Jolly D, e coll., 1991) (Rodriguez F, Lewis H, 1991).