Modulo A
PIANO BASE - (adesione pensionati, dipendenti, rappresentanti ministeriali, cancellati
ed estensione copertura al nucleo familiare)
Da inviare compilato e firmato, unitamente alla copia del bonifico entro il 29/02/2016 via posta a:
Marsh SpA (Convenzione ENPAV), Viale Bodio, 33 20158 Milano
NOVITA’: DA OGGI E’ POSSIBILE ATTIVARE IL PIANO DIRETTAMENTE ONLINE!
SCOPRI COME SU WWW.ENPAV.IT
DATI ANAGRAFICI
Io Sottoscritto ____________________________________ C.F. ________________________________________
Nato il ____________ a _______________ Prov. ____ Residente in Via __________________________________
Comune _________________ CAP _________ Prov. _____ n° Cell./tel. __________________________________
Indirizzo e-mail ______________________________________________________________________________
Comunico di voler sottoscrivere la copertura per l’annualità 2016 per le seguenti persone:
Nome
Cognome
Data e luogo di nascita
Codice Fiscale
*Dipendente/rappresentante ministeriale ENPAV, pensionato, cancellato
** coniuge o convivente “more uxorio” fino ad anni 85
*** Figli fiscalmente a carico, o nei confronti dei quali vi è l’obbligo di mantenimento, fino ad anni 30
Parentela
Te stesso/
Caponucleo*
Coniuge /
Conv**
Premi
€ 73,15
€ 73,15
Figlio/a***
€ 42,35
Figlio/a***
€ 42,35
Figlio/a***
€ 42,35
Totale
€
Per le persone sopraindicate, la copertura decorre in forma rimborsuale dal 01/01/2016, mentre l’erogazione delle prestazioni in
forma di assistenza diretta verrà attivata successivamente all’incasso del premio. Il testo integrale del Piano sanitario è
consultabile e scaricabile su www.enpav.it oppure su www.marshaffinity.it/enpav/
Luogo e data:
Firma del contraente:
AFFINCHÉ MARSH POSSA TRATTARE I TUOI/VOSTRI DATI E’ NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL SEGUENTE MODULO DI
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per
finalità assicurative
(Artt. 23 e 26 D. Lgs. 196/03 – Codice in materia di protezione dei dati personali)
Preso atto di quanto indicato nell’Informativa, Lei può esprimere il consenso, valevole per il trattamento dei Suoi dati personali,
eventualmente anche sensibili, per finalità assicurative e liquidative, apponendo la firma e facendo apporre quella dei Suoi familiari
assicurati negli spazi sottostanti. Le ricordiamo che in mancanza di questo consenso MARSH S.p.A. non potrà dare esecuzione al
contratto assicurativo, che comporta necessariamente il trattamento dei dati personali, comuni e sensibili (per la liquidazione di
eventuali sinistri o rimborsi). Con il presente consenso ciascun assicurato autorizza eventuali familiari appartenenti al proprio nucleo –
anch’essi assicurati – a conoscere le prestazioni assicurative liquidate/erogate ove ciò sia necessario per le verifiche in relazione ai
massimali assicurati e per la fruizione dei servizi Web che altrimenti resterebbero preclusi.
Luogo e data
Nome e cognome del titolare della polizza
e C.F.
Firma dell’interessato
Nome e cognome
Nome e cognome
Del coniuge/convivente
Del familiare 1°
Firma dell’interessato
Firma dell’interessato
Nome e cognome
Nome e cognome
Del familiare 2°
Del familiare 3°
Firma dell’interessato
Firma dell’interessato
* Si pregano i genitori/curatori/tutori di firmare con proprio nome e cognome per conto dei minori/inabilitati/interdetti
Informativa privacy
Per Marsh S.p.A e altre società del Gruppo Marsh & Mc. Lennan Companies titolari del Sito www.marsh‐personal.it la tutela della privacy dei propri utenti è molto importante. Abbiamo quindi deciso di elaborare un documento dettagliato relativo alle
Regole sulla Privacy. Tale documento descrive, tra l'altro, quali dati personali raccogliamo, le finalità e le modalità di trattamento a cui sono destinati i dati personali dell’utente e le misure di sicurezza adottate per la protezione degli stessi.
1. Titolare del trattamento e Responsabili
Titolare del trattamento dei dati personali raccolti attraverso questo sito, è Marsh S.p.A con sede in Milano, Viale Bodio 33. Marsh S.p.A. ha nominato dei Responsabili del trattamento dei dati personali. Potrete ottenere l’elenco dei Responsabili
indirizzando richiesta scritta al Titolare all’attenzione dell’Ufficio Legal & Compliance, citando il riferimento “ PRIVACY” ovvero scrivendo alla seguente casella di posta: [email protected].
2. Dati personali comuni. I dati dell'utente così conferiti (anagrafici, di residenza e contatto telefonico ed elettronico; professionali; relativi alla pratica di taluni sport; relativi alle tipologie di coperture assicurative in corso e allo stato di rischio) potranno
essere trattati, con strumenti manuali ed elettronici, da parte di Marsh S.p.A. per eseguire i servizi di intermediazione assicurativa e gli ulteriori servizi richiesti dall’interessato , per il tempo strettamente necessario a tali attività. In particolare, i dati
verranno trattati da Marsh S.p.A. per elaborare le richieste di preventivo delle polizze assicurative degli utenti, le eventuali successive richieste di acquisto delle polizze tramite il Sito e/o il rinnovo delle stesse. I dati personali così forniti dagli utenti
potranno essere comunicati, per le finalità sopra indicate, alle Compagnie di Assicurazione ACE European Group Ltd, AIG Europe Limited, FINANCIAL INSURANCE COMPANY LIMITED (FICL), Inter
Partner Assistance S.A, FINANCIAL ASSURANCE COMPANY LIMITED (FACL), ARAG, RBM SALUTE nonché agli agenti, co‐assicuratori e riassicuratori, e agli altri soggetti rientranti nella catena assicurativa.
Inoltre, i dati potranno essere trattati: (ii) per finalità amministrativo‐contabili , venendo in tal caso trasmessi a soggetti esterni appositamente incaricati per la fornitura dei relativi servizi. (iii) Per adempiere ad obblighi normativi, contabili e fiscali e per
finalità di difesa in giudizio. In tale circostanza, potranno essere comunicati a consulenti in materia legale, contabile e fiscale. Infine, i dati personali degli utenti potranno essere: (iii) trattati dal Gruppo Marsh per analisi di mercato e altre finalità
statistiche; (iv) registrati in banche dati del Gruppo Marsh ubicate anche al di fuori dell’Unione Europea (i.e. negli USA). I dati verranno trattati da Marsh S.p.A. con strumenti manuali e elettronici, a mezzo di propri incaricati ex art. 30 del D. lgs. 196/03 e
Responsabili del trattamento appartenenti alle aree Marketing, Commerciale, Amministrazione e Contabilità, Amministrazione di Sistema e Programmazione, a seconda della finalità da realizzare anche in base alla richiesta dell'interessato.
L’elenco completo dei Responsabili del trattamento dei dati può esser ottenuto con le modalità indicate al paragrafo 1.
3. Luogo del trattamento
I trattamenti dei dati hanno luogo presso la sede del Titolare, presso i server del Gruppo Marsh & Mc. Lennan Companies e presso i server di Nautes S.p.A, avente sede legale sita in Jesi, via Don Minzioni 6, appositamente nominata Responsabile del
trattamento dei dati personali.
4. Facoltatività del conferimento dei dati ed esercizio diritti di cui all'art. 7 D.lgs. 196/2003
Il conferimento dei dati necessari per svolgere i servizi di intermediazione assicurativa, per l’acquisto della polizza assicurativa e dei suoi successivi rinnovi , per la gestione dei trattamenti per finalità amministrativo‐contabili, per adempiere ad obblighi
normativi, contabili e fiscali, ovvero ancora per finalità di difesa in giudizio, è facoltativo ma il rifiuto di conferire i dati può comportare l'impossibilità di procedere con la richiesta di preventivazione e acquisto (per tale ragione, sono previsti “campi
bloccanti” con l'indicazione di obbligatorietà tra le voci da selezionare in calce al presente modulo). Il mancato consenso per trattamenti con finalità di marketing diretto o di profilazione non impedisce di procedere con la richiesta di preventivo e/o con
l’acquisto della polizza o il rinnovo della stessa. L’interessato/utente ha la possibilità in ogni momento di esercitare, i diritti di cui all’art. 7 del D.lgs. 196/2003 e in particolare opporsi in futuro all’invio di materiale pubblicitario/promozionale accedendo
all’area personale presente sul Sito e modificando i campi relativi al consenso precedentemente prestato. Inoltre, l’interessato potrà avere notizia dell’esistenza dei propri dati, chiederne l’aggiornamento, la modifica o la rettifica, nonché esigerne la
cancellazione o il blocco se trattati in violazione di legge rivolgendo richiesta scritta a al Titolare all’attenzione dell’Ufficio Legal & Compliance, citando il riferimento “ PRIVACY” ovvero scrivendo alla seguente casella di posta: [email protected].
5. Dichiarazione di accettazione
Firmando il «MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI»
Ho letto l’informativa privacy e acconsento al trattamento dei miei dati personali per finalità connesse ai servizi richiesti”, l'interessato dichiara di aver letto la presente informativa sulla privacy di Marsh S.p.A. e di prendere atto del trattamento dei dati
personali per l'esecuzione dei servizi ivi richiesti.
REGOLAMENTO ISVAP n. 5/2006 – INFORMATIVA PRECONTRATTUALE
ALLEGATO 7A ‐ COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI
Ai sensi delle disposizioni del D.lgs. n. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni Private) e del Regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di
intermediazione assicurativa, gli intermediari:
prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, consegnano al contraente copia del documento (Allegato 7B del Regolamento ISVAP) che contiene notizie
sull’intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;
prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente – in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile – gli elementi essenziali del
contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un’informativa
completa e corretta;
sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al
rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile;
informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa
dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall’intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell’inadeguatezza;
consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto;
possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:
1)
assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione per conto della quale operano o a quella di cui sono distribuiti i contratti oppure
all’intermediario, espressamente in tale qualità;
2)
ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;
3)
denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la
responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni col limite di 750 (settecentocinquanta) euro annui per ciascun contratto.
ALLEGATO 7B ‐ INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO
Ai sensi della vigente normativa, l’intermediario assicurativo ha l’obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull’intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di
interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L’inosservanza dell’obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari.
PARTE I – Informazioni generali sull’intermediario che entra in contatto con il contraente
a) Dati relativi all’intermediario persona fisica
Nome e Cognome: Qualifica: (barrare solo la voce che interessa)
Iscritto al R.U.I. nella Sezione: (barrare solo la voce che interessa)
Data e numero d’iscrizione nel R.U.I.: Telefono:
Fax:
E‐mail:
Chiara Lodi
□ Responsabile dell’attività di intermediazione
x Addetto all’attività di intermediazione
Informazioni relative alla polizza
CONTRAENTE:
□ Sez. B ‐ x Sez. E
12.03.2007 ‐ E000088853
+39 02 48538 1
+39 02 393 11 235
[email protected]
Ente nazionale previdenza ed assistenza veterinari
RAMO:
Assistenza
IMPRESA DI ASSICURAZIONE (Delegataria):
RBM Salute S.p.A.
NUMERO DI POLIZZA:
b) Dati relativi all’intermediario persona giuridica per la quale è svolta l’attività di intermediazione
Marsh S.p.A. Sede Legale: Viale Bodio, 33 – 20158 Milano Iscritta dal 12.03.2007 alla Sez. B del R.U.I. con il nr. B000055861
Sito internet: www.marsh.it
Altre sedi operative
Via Roberto Bianchi snc – 60131 Ancona
Via Montebello, 2 – 40121 Bologna
Tel. 071 9500009 Fax 071 9500002
Tel. 051 42171.11 Fax 051 42171.17
Via Cefalonia, 55 – 25124 Brescia
Via San Lucifero, 65 – 09125 Cagliari
Tel. 030 22087.11 Fax 030 22087.40
Tel. 070 657438 Fax ===
Via Androne, 5 – 95124 Catania
Via Dante, 134 – 26100 Cremona
Tel. 0372 5670.1 Fax 0372 5670.44
Tel. 095 25037.11 Fax 095 25037.26
Piazza Vilfredo Pareto, 3 – 46038 Viale Padre Santo, 5 – 16122 Genova
Mantova
Tel. 010 83739.1 Fax 010 83739.32
Tel. 0376 2542.11 Fax 0376 2542.44
Viale Calabria, 31 – 20158 Milano
Via San Crispino, 114 – 35129 Padova
Tel. 02 48538.1 Tel. 049 82854.11 Fax 049 8070776
Piazza Marconi, 25 – 00144 Roma
Via Riggero Settimo, 78 – 90141 Palermo
Tel. 091 333556
Tel. 06 54516.1 Fax 06 5919718
Via Cavour, 1 – 10123 Torino
Tel. 011 56547.1 Fax 011 542215
L’autorità che in Italia ha competenze di vigilanza sul settore assicurativo e riassicurativo è IVASS, con sede in Roma 00187 ‐
Via del Quirinale, 21.
Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’intermediario possono essere controllati visionando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi e Riassicurativi (R.U.I.) sul sito internet dell’IVASS (www.IVASS.it).
PARTE II – Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi Marsh S.p.A. non detiene una partecipazione, diretta o indiretta, superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un’impresa di assicurazione. Non vi sono imprese di assicurazione o imprese controllanti di un’impresa di assicurazione che detengano una partecipazione, diretta o indiretta, superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di Marsh S.p.A. Marsh S.p.A., in qualità di broker assicurativo, fornisce consulenze basate su un’analisi imparziale. Marsh S.p.A., in qualità di broker assicurativo, agisce in assenza di obblighi contrattuali che le impongano di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. Il contraente ha, in ogni caso, il diritto di richiedere l’elenco delle imprese di assicurazione con cui Marsh S.p.A. opera (contattare il numero telefonico 02.48538372).
PARTE III – Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente
I premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell’intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell’intermediario stesso.
L’attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge.
Il contraente, inoltre, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria, ha facoltà di inoltrare reclamo per iscritto a Marsh S.p.A.; il contraente, qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell’intermediario entro il termine massimo di quarantacinque giorni, può rivolgersi all’IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale n. 21 – 00187 Roma, allegando la documentazione relativa al reclamo medesimo.
E’ presente anche la possibilità per gli assicurati di rivolgersi al Fondo di Garanzia per i Mediatori di Assicurazione e Riassicurazione (c/o CONSAP S.p.A. ‐ Via Yser, 14 ‐ 00198 Roma ‐ Tel. +39 06 8418231), per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività di intermediazione, il quale non sia stato risarcito dall’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la suddetta polizza di assicurazione della responsabilità civile.
Marsh S.p.A.: (barrare solo la voce che interessa)
x è autorizzata all’incasso dei premi e/o al pagamento delle somme dovute agli assicurati in forza di un accordo sottoscritto con l’impresa di assicurazione indicata nelle “Informazioni relative alla polizza”, di cui a pagina 1. Conseguentemente, il pagamento del premio eseguito in buona fede a Marsh S.p.A. e/o ai suoi collaboratori si considera effettuato direttamente all’impresa di assicurazione, con effetto liberatorio per il contraente/assicurato e conseguente impegno dell’impresa (e delle eventuali imprese coassicuratrici, nel caso di polizza in coassicurazione) a garantire la copertura assicurativa in oggetto. □ non è autorizzata ad incassare i premi e/o al pagamento delle somme dovute agli assicurati. Conseguentemente, il pagamento del premio eseguito in buona fede a Marsh S.p.A. non ha effetto liberatorio per il contraente/assicurato, e non impegna l’impresa di assicurazione (né le eventuali imprese coassicuratrici, nel caso di polizza in coassicurazione) a garantire la copertura assicurativa in oggetto. Salvo prova contraria a carico dell’impresa o dell’intermediario, le somme dovute agli assicurati ed agli altri aventi diritto a prestazioni assicurative si considerano effettivamente percepite dall’avente diritto solo con il rilascio di quietanza scritta.
MODALITA’ DI PAGAMENTO PIANO BASE - INDICAZIONI PER IL BONIFICO
Il pagamento del premio corrispondente alla somma degli importi delle persone incluse in polizza, deve
essere effettuato tramite:
Bonifico bancario a Marsh S.p.A.
L’importo del bonifico varia in base alla tua categoria e al numero di familiari eventualmente in copertura.
Indicare espressamente sull’ordine di bonifico della banca i seguenti dati:
BENEFICIARIO: Marsh S.p.A.
IBAN: IT07N0306901605100000017954
CAUSALE: INSERISCI IL TUO* CODICE FISCALE
*ovvero il codice fiscale del caponucleo intestatario delle polizza