Università degli studi di Firenze
Corso di Perfezionamento in Podologia dello Sport
Perfezionamento in Ried. Funzionale, Terap. Fisica e Manuale in Podologia
Master di I livello in Biomeccanica ed ortopodologia
Le ortesi in prevenzione primaria e
secondaria: dal plantare alla calzatura
Asimmetria delle Linee Guida internazionali
sull'ortesizzazione del Piede complicato (in AR e PD)
Gaetano Di Stasio
Mailing List PODOLOGIA
www.podomedic.it
[email protected]
PODOLOGIA Basata sull’Evidenza
Partiamo da un comune denominatore
Patologie sistemiche

Patologia sistemica
Metaboliche
Autoimmuni
Neurologiche
Macroangiopatiche
Microangiopatiche
……..
Alterazione funzionale e biomeccanica del piede
Rischio ulcerazione
Le questioni in campo sono due…


Prevenzione primaria: su un soggetto
solitamente non complicato o con
complicanze croniche che non hanno esitato
a. Non complicato da comorbilità
in ulcere plantari. b. Complicato ma mai ulcerato
Prevenzione secondaria: su soggetti
complicati o non complicati da patologie
croniche ma che hanno sperimentato ulcere
c. Non complicato ma già ulcerato
plantari.
d. Complicato da comorbilità e già ulcerato
Le ortesi in prevenzione primaria e secondaria:
dal plantare alla calzatura



Tema molto dibattuto ed a volte controverso
nella gestione del rischio ulcerazione…
nelle LG sull’Artrite Reumatoide troviamo
raccomandazioni allineate e con un alto
grading
invece nelle maggiori Linee Guida sul
Diabete le raccomandazioni a riguardo:


NON hanno una uniforme impostazione
hanno un diverso livello di prova e di forza
PREVENZIONE PRIMARIA
Nell’Artrite Reumatoide

NICE nel 2013, nelle proprie Guide
Lines EB sull’Artrite Reumatoide,
raccomanda che i pazienti con
problemi ai piedi debbano avere
accesso a un servizio di
Podologia per la valutazione dello
stato di appoggio e la revisione
periodica dei loro bisogni di
salute del piede, e delle proprie
ortesi e calzature terapeutiche
(NICE Agosto 2013).

1.3.1.6 All people with RA and foot
problems should have access to a
podiatrist for assessment and
periodic review of their foot health
needs (see 1.5.1.3 and 1.5.1.4).
NICE Clinical Guideline, Rheumatoid arthritis: The management of
rheumatoid arthritis in adults Developed by the National
Collaborating Centre for Chronic Conditions 2013

Nelle Linee Guida di Williams per la
gestione dei problemi di salute del
piede in AR è stato inserito uno
schema estremamente espressivo.
Il Podologo in questa Linea Guida
EB, assume un ruolo centrale e di
cerniera fra Tecnico Ortopedico e
Medico Reumatologo.
Nel flow chart infatti il Podologo
gestisce i problemi di appoggio
del paziente eseguendo
direttamente le ortesi o le
ortoplastie o indicando le linee di
progetto delle ortesi e delle
scarpe realizzate poi dal Tecnico
Ortopedico (Williams 2011).
Williams AE, et al. Guidelines for the Management of the Foot Health
Problems Associated with Rheumatoid Arthritis, Musculoskelet.
Care 9 (2011) 86–92 © 2011 John Wiley & Sons, Ltd.
Gaetano Di Stasio
[email protected]
Nel Diabete…

Nelle LG Diabetologiche non abbiamo
simmetria ed uniformità



né nelle raccomandazioni
né tantomeno nel loro grading
con indicazioni di livello della prova e della
forza a volte molto basso (troppo).
Consideriamo due LG di riferimento

Assessment and Management of Foot Ulcers
for People with Diabetes, RNAO Marzo 2013
(indicata in seguito come LG RNAO)

Standard italiani per la cura del diabete
mellito 2014, SID AMD Maggio 2014 (indicata
in seguito come “Standard italiani”)

Facciamo del Critical appraisal.
1) Prevenzione primaria al piede
Sulle LG RNAO troviamo



4 riferimenti diretti alla prevenzione
primaria nella corpo del volume
10 riferimenti diretti a 10 documenti
scientifici citati in bibliografia di
buona/alta qualità metodologica
3 raccomandazione di alto livello



1.6 Assess affected limb(s) for elevated foot
pressure, structural deformities, ability to exercise,
gait abnormality, and ill-fitting footwear and
offloading devices. (Ia *)
3.3 Provide health education to optimize diabetes
management, foot care and ulcer care. (Ia *)
Structural Deformities: Any deformity of the foot
should be referred to a specialist
(podiatrist/chiropodist) for further evaluation. (III **)
(*) Level Ia: Evidence obtained from meta-analysis or systematic
reviews of randomized controlled trials.
(**) Level III: Evidence obtained from well-designed non-experimental
descriptive studies.
Negli Standard Italiani troviamo



Nessun riferimento diretto alla prevenzione
primaria nel corpo del volume
Nessun riferimento diretto a documenti
scientifici che vertano sulla prevenzione
primaria
3 raccomandazioni di livello medio/basso:



Ai pazienti con piede a rischio di lesioni devono essere
prescritte calzature di qualità e plantari per ridurre i
picchi di pressione a livello della superficie plantare del
piede. (II B) (+)
A tutti i diabetici deve essere garantito un programma
educativo sul piede diabetico. (VI B) (++)
Un team per la prevenzione e cura del piede diabetico
dovrebbe includere medici esperti ma anche personale
con competenze in campo educativo e personale
addestrato per la cura del piede diabetico (podologi e/o
infermieri addestrati). (VI B) (++)
(+) Livello IIB: II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato; B si
nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba
sempre essere raccomandata
(++) Livello VIB: VI Prove basate sull’opinione di esperti; B si nutrono dei dubbi sul fatto che
quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata
L’esperienza statunitense e quella danese
si riallinea a quella delle LG RNAO
Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR, Giurini JM, Kravitz SR, Landsman AS, Lavery LA, Moore JC, Schuberth JM, Wukich DK, Andersen C, Vanore
JV; American College of Foot and Ankle Surgeons. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5
Suppl):S1-66. PMID: 17280936
PREVENZIONE SECONDARIA
2) Prevenzione secondaria piede diabetico
Sulle LG RNAO troviamo

3 raccomandazione di
altissimo livello:



1.6 Assess affected limb(s) for
elevated foot pressure, structural
deformities, ability to exercise, gait
abnormality, and ill-fitting footwear
and offloading devices. (Ia *)
3.2 Redistribute pressure
applied to foot ulcer(s) by the
use of offloading devices. (Ia *)
3.3 Provide health education to
optimize diabetes management,
foot care and ulcer care. (Ia *)
(*) Level Ia: Evidence obtained from meta-analysis or systematic
reviews of randomized controlled trials.
Negli Standard Italiani troviamo

2 raccomandazioni di livello
media/basso :


Nei pazienti con pregressa ulcera è
indicata la prescrizione di ortesi
(calzature idonee e plantari su
misura) per la prevenzione delle
recidive. (VI B *)
I diabetici con ulcere in atto o
pregresse devono essere trattati da
un team multidisciplinare, con
esperienza nella gestione delle ulcere
al piede, per prevenire la ricomparsa
delle ulcere e le amputazioni. (III B **)
(*) Livello VIB: VI Prove basate sull’opinione di esperti; B si nutrono dei
dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba
sempre essere raccomandata
(**) Livello IIIB: III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati; B si
nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o
intervento debba sempre essere raccomandata
Le linee guida RNAO sul diabete ed i
documenti di posizionamento EWMA

Exploring the concept of
a team approach to
wound care 2014

è un documento di
posizionamento condiviso
(JWC, AWMA, AAWC,
EWMA) che ricalca molto
lo stile della LG RNAO
sul diabete.
Le ortesi in prevenzione primaria e secondaria:
dal plantare alla calzatura
APPROCCIO ALLA CLINICA
BASATA SULL’EVIDENZA
Le ortesi in prevenzione primaria e secondaria:
dal plantare alla calzatura


a.
b.

c.
d.
Abbiamo 4 tipologie di soggetti:
1) Prevenzione primaria:
Non complicato da comorbilità
Complicato ma mai ulcerato
2) Prevenzione secondaria:
Non complicato ma già ulcerato
Complicato da comorbilità e già ulcerato
a) Soggetto non complicato da comorbilità

Valutazione biomeccanica e funzionale per
registrare le deformità strutturali e
le deviazioni dagli indici di normalità:




Rilevamento del “Foot posture index”
(metodo validato)
Rilevamento degli assi dell’art. sottoastragalica metodo Kirby (metodo validato)
Realizzazione di ortesi funzionale o
semifunzionale/accomodativa, posturale.
Scarpa comoda allacciata, suola flessibile
o semirigida.
Esame a catena cinetica aperta
L’esame dell’articolazione Mediotarsica (MT)
Posizione dell’avampiede
In ortostasi: osservazione e test clinici validati
Test di resistenza alla Test di massima
supinazione passiva
pronazione attiva
Navicular drop Test
•Compenso supinatorio
•Neutra
•Compenso pronatorio
Jack’sTest
Gestione di un problema complesso
I RAGGIO PLANTARFLESSO rigido
?
AVAMPIEDE VALGO
Piede normale: curva di carico nel
rispetto degli indici di normalità
Sindrome supinatoria:
lateralizzazione della curva di carico
Sindrome pronatoria:
medializzazione della curva di carico
Insufficienza del primo raggio in
mediotarsica vara
Primo raggio plantarflesso rigido o
mediotarsica valga
Insufficienza sul piano sagittale
Obiettivi del trattamento ortesico





Supporto delle aree sottoposte ad eccessiva
pressione plantare
Riduzione dei picchi pressori e delle spine
irritative, distribuzione del carico pressorio
Riduzione dello strofinamento cutaneo
Gestione delle deformità
Limitazione/incremento del movimento
articolare
1) Prevenzione primaria: b) Complicato ma mai ulcerato
2) Prev. secondaria:
c) Non complicato ma già ulcerato
d) Complicato da comorbilità e già ulcerato
Caratteristiche
Cliniche
Ortesi
Plantare
Altezza della
Calzatura
Punto di
Rotolamento
Suola
Si
Bassa
N.A.
Normale
Si
Bassa
Normale
Rigida
Piede Cavo +
Dita a martello
Si
Media
Precoce
Rigida
Piede piatto +
Alluce valgo
Si
Media
Normale
Rigida
Amputazioni +
Pregresse Ulcere
Si
Alta
Precoce
Rigida
Si
Alta
Precoce
Rigida
Perdita di
Sensibilità
L.M.A.
Piede di Charcot
Therapeutic Footwear for the Neuropathic Foot: An Algorithm
Modificato da Dahmen R. et al. Diabetes Care 24, 2001
LMA “limitata mobilità articolare”
NA “non applicabile”
1) Prevenzione primaria: b) Complicato ma mai ulcerato
2) Prev. secondaria:
c) Non complicato ma già ulcerato
d) Complicato da comorbilità e già ulcerato

Caratteristiche dell’Ortesi plantare (Modificato da Dahmen 2001):






Fissa o mobile
Standard (perdisposta) o su misura (a contatto totale su calco)
Semifunzionale, accomodativa, o ibrida (mai funzionale)
Rigida, semirigida o morbida
Multistrato eventualmente avvolgente e con scarichi mirati e/o riempitivi.
La calzatura ideale (modificato da Evans 2005):





Scarpa predisposta che calzi bene.
Con un profilo che corrisponda a quello del piede.
Confortevole, di materiale morbido, senza cuciture, all’occorrenza auto modellante
(tomaia in pelleflex o setaflex).o su misura.
Fonda o extrafonda per contenere una ortesi e le eventuali deformità senza
provocare attrito o contatti e decubiti sulle interfalangee o la I o la V MF.
Suola semirigida o rigida o eventuale suola rigida a dondolo con punto di
rotolamento (pivot-point) dietro le teste metatarsali, campanatura, forti e contrafforti.
Classificazione del Rischio Ulcerativo
Classe/Rischio
Classe 0 = Rischio Assente
Classe 1 = Rischio Medio
Descrizione
Controllo
Neuropatia sensitiva assente
Annuale
Neuropatia Sensitiva
Ogni 6 mesi
Neuropatia sensitiva e segni di
Classe 2 = Rischio Elevato
vasculopatia periferica e/o
Ogni 3 mesi
deformità del piede
Pregressa ulcera o pregressa
Classe 3 = Rischio Altissimo
Mensile
amputazione




Pazienti con nessun rischio (classe 0): E’ sufficiente una scarpa comoda magari
allacciata con eventuale ortesi anche posturale o funzionale o accomodativa ibrida.
Pazienti con rischio (classe 1): I pazienti diabetici con neuropatia (o che in
alternativa abbiano ipercheratosi plantari, vascuolopatia periferica, deformità,
presenza di cicatrici chirurgiche o traumatiche in zone di carico o di contatto con la
scarpa, ridotta acuità visiva, ridotta mobilità articolare) necessitano di scarpa
protettiva con collo basso ed ortesi per il riequilibrio delle pressioni plantari.
Pazienti a rischio elevato (classe 2): I pazienti diabetici con neuropatia e che già
abbiano un solo ulteriore fattore di rischio necessitano di scarpa con eventuale
tomaia personalizzata, fonda o extrafonda (volume maggiorato) per alloggiare il
plantare e la eventuale deformità, con ortesi a contatto totale su calco in gesso
accomodativo o ibrido che eviti spine irritative.
Pazienti a rischio elevatissimo (classe 3): I pazienti diabetici con pregresse lesioni
ulcerative ed alterata biomeccanica per amputazioni, o eventualmente neuropatia
e almeno due altri fattori di rischio necessitano di calzatura a collo alto, extrafonda,
con suola rigida a dondolo, plantare a contatto totale su calco in gesso avvolgente
accomodativo multistrato (ibrido) ed eventuali riempitivi in caso di amputazione.
Podologia non solo come atto preventivo o riabilitativo
MA ANCHE SOLUZIONI ALLA
CLINICA NEL WOUND CARE
Ortoplastia plantare Funzionale:
Caso clinico 1
Sindrome supinatoria in piede rigido non compensata in prevenzione primaria. Già subita amputazione V dito per storia di ulcerazione, lesione infetta.
Non usa costantemente gambaletto di scarico. Usa a lavoro scarpa di classe 3, plantare a contatto totale su calco avvolgente ed ortoplastia funzionale.
Ortoplastia plantare Funzionale:
Caso clinico 2 e 3
Sindrome supinatoria in piede rigido bilaterale. Già subita amputazione IV dito e V raggio piede sx per storia di ulcerazione, lesione non infetta.
Non vuole usare gambaletto di scarico. Usa scarpa di classe 3, plantare a contatto totale su calco avvolgente ed ortoplastia funzionale bilaterale.
Ortoplastia
plantare
Accomodativa/
Funzionale:
Caso clinico 4
Soggetto diabetico dializzato con lesione all’interfalangea dell’alluce dx . Applicazione di una ortesi accomodativa/funzionale in carico parziale.
L’alluce rigido è stato compensato con un tassello sotto la IMF ed una zona di scarico sotto l’interfalangea.
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Le ortesi in prevenzione primaria e
secondaria: dal plantare alla calzatura
Asimmetria delle Linee Guida internazionali
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