VIPIS - Valutazione
integrata e
partecipata di impatto
di salute:
un’evoluzione
necessaria
Fabrizio Bianchi
UO Epidemiologia ambientale e registri
di patologia,
Istituto di Fisiologia Clinica CNR, Pisa
PREMESSA • La Valutazione di Impa7o sulla Salute o VIS è una procedura consolidata a livello internazionale ad iniziare dalla sua definizione OMS del 1999. • In Italia a7ende una formalizzazione nazionale ma sono in rapida e significaDva crescita le esperienze e la regolazione normaDva in molte regioni. Inoltre, ad un proge7o CCM 2013 coordinato dalla Regione Emilia Romagna, è stato assegnato il compito di formulare linee guida. PREMESSA • molD studi epidemiologici recenD hanno affiancato misure di impa7o a misure di danno o di rischio, producendo sDme applicate a diversi scenari. • E’ da segnalare la crescente aMvità scienDfica sull'integrazione tra impaM e sugli impaM cumulaDvi. • Non c’è stata una simile crescita sul piano della effeMva partecipazione dei portatori di interessi in tu7e le fasi della VIS. • VIPIS, è cruciale per il trasferimento delle conoscenze acquisite in decisioni conseguenD e deve essere approfondito in tuM i suoi aspeM, con l'obieMvo di fare emergere le barriere e le potenzialità. RESILIENZA E VIS: uni/ dall’IMPATTO Resilienza da Dizionario della Lingua Italiana Capacità di un materiale di resistere agli ur2 senza spezzarsi Considerazione UTILE SUL PIANO SOCIALE MA NON SU QUELLO DI SALUTE
RESILIENZA E VIS da Wikipedia
in ecologia e biologia la resilienza è la capacità di un ecosistema o di un
organismo di ripristinare l'omeostasi, ovvero la condizione di equilibrio del
sistema, a seguito di un intervento esterno (come quello dell'uomo) che può
provocare un deficit ecologico, ovvero l'erosione della consistenza di risorse
che il sistema è in grado di produrre rispetto alla capacità di carico.
Considerazioni
•  QUAL’E’ LA CAPACITA’ DI CARICO DELLA SALUTE UMANA ?
•  OGNI INDIVIDUO HA LA SUA CAPACITA’ DI CARICO DETERMINATA
DAL SUO GENOMA, DAL SUO EPIGENOMA E DALLE INTERAZIONI
CON L’AMBIENTE
•  LA VIS DOVREBBE ESSERE IN GRADO DI TENERE DI CONTO
DELLE DIFFERENZE TRA INDIVIDUI E TRA COMUNITA’
•   ENVIRONMENTAL JUSTICE
RESILIENZA E VIS • in protezione civile la "resilienza" è la capacità di ogni comunità, consapevole di convivere con i rischi acce7abili, di reagire in modo aMvo ed integrato con le Autorità locali”(E. GalanD, 2010) •  COSA E’ ACCETTABILE ?  principio A.L.A.R.A. •  COME SI REAGISCE CON LE AUTORITA’ LOCALI ? PER INIZIARE
IMPATTO
•  Urto di un corpo contro una superficie ||
punto d'i., quello in cui la superficie è colpita
•  Urto tra corpi in moto SIN collisione
•  fig. Contatto, approccio, spec. brusco, con
un contesto poco accogliente
•  fig. Effetto, impressione prodotta da qlco.: lo
spettacolo ha un forte i. sui giovani || i.
ambientale, modificazione introdotta in un
ambiente naturale con l'installazione di
industrie, la costruzione di opere edili ecc.
IMPATTO
IMPATTO SULLA SALUTE
Health Impact Assessment Past Achievement,
Current Understanding, and Future Progress
descrive e discute
un’ampia gamma di
metodi usati e offre
consigli utili per una
loro applicazione in
circostanze diverse.
Health Impact Assessment Past Achievement, Current Understanding, and Future Progress
Valutare anticipatamente e quindi prevedere le
conseguenze future per la salute di decisioni
Cercare di informare e supportare la presa di
decisioni.
Partendo dalla definizione della Carta di consenso
di Goteborg del 1999, vengono offerte altre
definizioni, come quella più estesa adottata dalla
International Association for Impact Assessment
(IAIA), che include anche il compito di
identificare azioni appropriate per gestire gli effetti.
Health Impact Assessment Past Achievement, Current Understanding, and Future Progress
Tre nozioni innovative:
la VIS non come strumento per la presa
di decisioni ma come supporto alle
decisioni, in altre parole per aiutare i
decisori e non per sostituirsi ad essi,
quindi gran parte del libro è dedicato a
come la VIS può interagire coi decisori e
come fare in modo che i decisori la
trovino utile e rilevante
Health Impact Assessment Past Achievement, Current Understanding, and Future Progress
come rendere la VIS imparziale piuttosto che uno
strumento di advocacy o sostegno/patrocinio/difesa
di posizioni piuttosto che di altre. Un tema che ha
molto a che fare con etica e potere
come valorizzare la VIS in quanto strumento
di previsione del futuro, tenendo in
considerazione la inevitabile esposizione all’errore
di previsione e d’altra parte divulgando e formando
sui metodi esistenti per ridurre l’errore e gestire
l’incertezza
Health Impact Assessment Past Achievement, Current Understanding, and Future Progress
Di particolare interesse é la discussione
sulla predizione degli effetti, sui diversi tipi di
evidenza scientifica, incluso quella basata su
metodi qualitativi, e sulle forme di dialogo con i
portatori di interesse (Williams & Elliott, 2010).
Kemm è fermamente convinto che la VIS abbia un
senso solo se prospettica, che assegna alla forma
retrospettiva la funzione di valutazione di ciò che è
successo nel pregresso, e alla forma trasversale o
concorrente il compito di monitoraggio
dell’esistente.
Health Impact Assessment Past Achievement, Current Understanding, and Future Progress
La salute sulla quale la VIS deve svolgere valutazioni
per comprendere se e come cambierà a seguito di
decisioni, l’impatto appunto, viene assunta nella sua
definizione più ampia stabilita dall’OMS.
Health Impact Assessment Past Achievement, Current Understanding, and Future Progress
A proposito dei benefici della VIS, non solo può portare a
migliori decisioni finali ma anche a un migliore processo
decisionale, attraverso la partecipazione dei decisori e dei
portatori di interessi o stakeholders.
La partecipazione quindi è uno strumento, un obiettivo,
un pre-requisito
La VIS dunque si colloca tra la Valutazione di Impatto
Ambientale o VIA, per similitudine di metodi e storia, e la
valutazione delle politiche o policy appraisal, per motivi
culturali e di prospettiva.
Health Impact Assessment Past Achievement, Current Understanding, and Future Progress
La VIS si deve misurare con cittadini e titolari delle decisioni,
da essi eletti, e quindi ha necessità di procedere con un
percorso partecipativo.
Questo non solo per ottenere il raggiungimento dell’obiettivo
finale (il prodotto) ma anche perché una volta arrivata a
conclusioni, queste potranno essere efficacemente usate per
ausilio alle decisioni in accordo con chi, i cittadini delle
comunità interessate, hanno partecipato al percorso
(processo).
Una cosa semplice che necessita tuttavia di un vero e proprio
cambio di paradigma nel pensare e nell’agire.
Health Impact Assessment Past Achievement, Current Understanding, and Future Progress
Valutare l’impatto nell’ambito di una VIS consiste,
in buona sostanza, nel valutare il rischio attribuibile
a un intervento/politica prima che esso/a sia
realizzato/a.
In questo senso si dice che la VIS è una attività
prospettica, e Kemm nel suo libro sostiene che dire
prospettica è una tautologia, dal momento che la
VIS o è prospettica o non è.
VIS
uno strumento tridimensionale
stime multiple
di impatto
Identificare e
coinvolgere gli
stakeholders
Influenzare
le decisioni
VALUTAZIONE DI IMPATTO
•  Termine usato in sanità pubblica quando si vuole valutare l’effe7o della rimozione di un fa7ore di rischio da una popolazione mediante misure di prevenzione primaria. •  Risponde alla domanda “quanD casi di malaMa sono a7ribuibili ad un certo fa7ore di rischio” e quindi, nella prospeMva di prevenzione, “quanD se ne potrebbero evitare rimuovendo quel fa7ore di rischio”. VALUTAZIONE DI IMPATTO
•  Non dipende quindi dalla forza dell’associazione, rapporto tra incidenza di malaMa tra i casi esposD e incidenza tra i casi non esposD (rischio relaDvo), indipendente dalla frequenza della malaMa esempio: •  il rapporto tra IE 10/100 e INE 5/100 = 2 •  il rapporto tra IE 10/100.000 e INE 5/100.000 = 2 MISURE DI IMPATTO
•  Impa@o sugli espos/ –  RA: rischio a@ribuibile •  Qual’è il rischio (incidenza) di malaMa a7ribuibile all’esposizione ? •  Qual’è l’eccesso di rischio dovuto all’esposizione ? –  RA%: frazione eziologica Qual’è la proporzione di malaMa tra gli esposD che può •  essere a7ribuita all’esposizione ? •  essere evitata se l’esposizione venisse eliminata ? MISURE DI IMPATTO
Passando dal gruppo degli esposD alla intera popolazione, ci si chiede: •  Qual è l’eccesso di rischio nella popolazione totale dovuto all’esposizione ? oppure •  Qual è la percentuale o il numero di casi che potrebbero essere evitaD nella popolazione generale se fosse rimossa l’esposizione ? MISURE DI IMPATTO
•  Impa7o sulla popolazione –  rischio a7ribuibile nella popolazione (RAP) •  Incidenza della malaMa nella popolazione che può essere a7ribuita all’esposizione. –  RAP%: frazione eziologica nella popolazione •  Proporzione della malaMa nella popolazione che può essere a7ribuita all’esposizione. Esempi di misure di impa7o facilmente ricavabili da misure di rischio riportate Applicazione di misure di rischio per la stima di misure di impatto
in termini di scostamento tra casi osservati e casi attesi e rischio
attribuibile tra gli esposti o frazione eziologica
Impa@o nei quar/eri Tamburi e Paolo VI di Taranto, mortalità per tu@e le cause, 1998-­‐2008 (s2me con da2 pubblica2 da Mataloni et al. Epidemiol Prev 2012) QuarDere Sesso Tamburi Paolo VI HR L.C. 95% OSS-­‐ATT L.C. 95% RA% L.C. 95% M 1,12 (1,06 -­‐ 1,19) 14 (8 -­‐ 21) 10,7 (5,7 -­‐ 16) F 1,09 (1,03 -­‐ 1,16) 11 (4 -­‐ 19) 8,3 (2,9 -­‐ 13,8) M 1,27 (1,18 -­‐ 1,38) 13 (9 -­‐ 17) 21,3 (15,3 -­‐ 27,5) F 1,28 (1,16 -­‐ 1,40) 10 (9 -­‐ 18) 21,9 (13,8 -­‐ 28,6) Proporzione di morti premature
tra gli esposti evitabile
eliminando l’esposizione
Dunque Valutazione Integrata e Partecipata
degli Impatti sulla Salute
Grazie per l’attenzione