Aspetti anestesiologici nella
chirurgia protesica
del ginocchio
Dott. Angelo Chierichini
Università Cattolica del Sacro
Cuore
Ist. di Anestesiologia e
Rianimazione
TECNICHE DI ANESTESIA
• Generale
• Tronculare / Plessica
• Spinale / Epidurale
Controllo del
dolore
postoperatorio
• Tecniche “blended”
CHIRURGIA PROTESICA DI
GINOCCHIO
Problematiche anestesiologiche
• Età avanzata e patologie concomitanti
• Tipo di impianto
• Perdite ematiche
• Tromboprofilassi
• Dolore postoperatorio
Rachianestesia vs AG
(chirurgia varia)
• Mortalità
-30 %
• TVP
-44 %
• EP
-55 %
• Perdite ematiche
-50 %
• Polmoniti
-39 %
• Depressione respiratoria
-59 %
Rodgers A et al, BMJ 2000
Review di 141 studi, oltre 9500 pazienti
TROMBOPROFILASSI PERIOPERATORIA
Problemi anestesiologici
Manovre
invasive
Altre terapie che
interferiscono con
l’emostasi
COMPLICANZE
EMORRAGICHE
SPINALI
PERINERVOSE
NELLA SEDE
CHIRURGICA
RISCHIO EMATOMA SPINALE
NO ENF
Epidurale
Spinale
Atraumatica
1:220.000
1:320.000
Traumatica
1:20.000
1:29.000
Aspirina
1:150.000
1:220.000
Atraumatica
1:70.000
1:100.000
Traumatica
1:2.000
1:2.900
ENF > 1 h dopo
1:100.000
1:150.000
ENF < 1 h dopo
1:8.700
1:13.000
Aspirina
1:8.500
1:12.000
ENF dopo puntura
Stafford-Smith M, Can J Anaesth, 1996
OUTCOME ES DOPO BNC
32 casi
Tempo tra inizio sintomi e
terapia chirurgica
Buono
Parziale
Infausto
<8 ore
6
4
3
Tra 8 e 24 ore
1
2
4
>24 ore
2
0
10
Totale
9
6
17
Modificata da Vandermeulen 1994
EMATOMA SPINALE
“Importantly, the presence of postoperative
numbness or weakness was typically attributed to
local anesthetic effect rather than spinal cord
ischemia, which delayed the diagnosis.
Patient care was rarely judged to have met the
standards (1 of 13 cases) and the median
payment was very high.”
Horlocker TT, 2003
Blocchi Arto Inferiore
•
•
•
•
•
Plesso lombare
Sciatico
Femorale
Otturatorio
Femorocutaneo
Gestione in Equipe
Posta l’indicazione chirurgica le modalità di
trattamento andranno discusse tra chirurgo
ed anestesista per
selezionare i casi
gestibili in anestesia
periferica, generale
o blended.
•
•
•
•
•
Valutazione preoperatoria del paziente
Compliance psicologica
Estensione area interessata, bilateralità
Necessità di rapido recovery
Necessità di analgesia prolungata
Scelta della tecnica
Anestesia Tronculare
• Comfort elevato
• Complicanze rare
• Recovery time variabile
• Procedure monolaterali
• Necessità di esperienza specifica
Anestesia tronculare
Materiali
• Elettroneurostimolatore interno
• Aghi atraumatici isolati monouso
(Polymedic UPA)‫‏‏‬
• Ecografo con opportune caratteristiche
• Materiale monouso per procedure in
asepsi
Anestesia tronculare
Metodi
• Sedazione con Midazolam 1-2.5 mg iv
• Ropivacaina 0,4-0,75 %, L-bupivacaina
0,375-0,5%
• Ricerca clonie fino a 0.5 mA, 0.3 msec,
2 Hz
Anestetici Locali
Lidocaina
Mepivacaina
Bupivacaina
L-Bupivacaina
Ropivacaina
dose
tossica
(mg/kg)
durata
‫(‏‬min)‫‏‏‬
4-6
5-8
1,5-3
2-4
2-4
120-200
150-240
240-600
240-600
180-600
M. Piriforme
M. Grande
gluteo
N. Sciatico
N. Cutaneo post.
del femore
Tub. Ischiatica
M. Gluteo
medio
Gran
trocantere
Gemello
inferiore
Quadrato del
femore
N. Crurale
V. Femorale
M. Sartorio
M. Pettineo
A. Femorale
M. Retto femorale
M. Adduttore
lungo
M. Gracile
Complicanze blocchi nervosi
Legate all’anestetico
• Tossicità cardiovascolare
• Tossicità sul SNC
Legate alla tecnica
•
•
•
•
Danno nervoso
Ematoma
Infezione
Complicanze blocco-specifiche
Complicanze blocchi nervosi
Tossicità cardiovascolare
Palpitazioni, extrasistolia, tachicardia e
ipertensione
Bradicardia con aritmia extrasistolica, FA,
ipotensione
Arresto cardiaco con FV o asistolia
Complicanze blocchi nervosi
Tossicità sul SNC
Parestesie periorali e linguali, sapore
metallico, ansia, fascicolazioni
Dislalia, sonnolenza, movimenti coreici,
vomito, movimenti tonico-clonici
Stupore, coma, ipoventilazione, arresto
respiratorio, flaccidità muscolare
Complicanze blocchi nervosi
Terapia tossicità sistemica
Interrompere ulteriori somministrazioni di AL
Monitoraggio neurologico e cardiovascolare
ev. cruento, controllo diuresi
Sostenere il circolo (fluidoterapia, farmaci
cardio-vasoattivi, ev. CPR)
Sostenere la respirazione (O2 terapia, ev. IOT
e ventilazione meccanica)
Trattare le manifestazioni convulsive
(Benzodiazepine, Barbiturici)
Complicanze blocchi nervosi
Terapia tossicità sistemica
Intralipid 20%
Bolo rapido 1,5 ml/kg in 1-2 minuti
Infusione di 0,5 ml/kg per minuto
Ripetere bolo se occorre
Guy Weinberg
Professor of Anesthesiology
Chicago Medical School - Illinois
DOLORE POSTOPERATORIO
GESTIONE MULTIMODALE
• Riduzione dose dei singoli farmaci
• Riduzione effetti collaterali
• Precoce mobilizzazione
• Riduzione morbilità perioperatoria
DOLORE POSTOPERATORIO
COMPLICANZE
• RESPIRATORIE
(tachipnea, polipnea, ipoventilazione
antalgica)
• CARDIOCIRCOLATORIE
(tachicardia, bradicardia, aritmie, ipertensione,
vasocostrizione)
• SOMATICHE
(contrattura muscolare)
• RENALI
(oliguria)
DOLORE POSTOPERATORIO
Linee guida SIAARTI (2002)
• Livelli di trattamento
• Modalità di controllo efficacia
• Modalità di controllo parametri vitali
GESTIONE INTRAOPERATORIA
Raccomandazioni PROSPECT
• AG + Blocco n. femorale
• A. Spinale + Blocco n. femorale
• A. Spinale + Morfina intratecale
}
1a scelta
2a scelta
• AG o A. Spinale con AL da sole
• A. Epidurale
Non raccomandate !
GESTIONE POSTOPERATORIA
Raccomandazioni PROSPECT
• FAINS, antiCOX-2, Paracetamolo
In associazione con oppioidi forti o deboli
• Oppioidi forti
IV con PCA per dolore severo, associare FAINS
• Oppioidi deboli
Dolore moderato, associare FAINS
• Blocchi
N. femorale …… (sciatico scarsa evidenza !)
• Epidurale
Non raccomandata
Controllo del dolore
postoperatorio
Conseguenza del trattamento intraoperatorio
“Context-Sensitive”
Multimodale
Ove possibile con tecniche PCA
Misure alternative in caso di effetti collaterali
Verifica dell’efficacia
Rescue therapy