La pratica clinica extraospedaliera
Marcello Grifagni
08/05/2010
Focus sui problemi aperti nella
gestione territoriale del rischio TEV
1.
2.
3.
4.
5.
Pazienti “medici”
Pazienti oncologici “medici”
Quale durata della profilassi nei pazienti dimessi con
trattamento profilattico?
Antiagreganti piastrinici?
Nuovi anticoagulanti, quando?
Marcello Grifagni
08/05/2010
Pazienti a rischio di TEV
Medici
Chirurgici
 Riduzione significativa della
 Se il tempo totale
motilità > 3 giorni o
 Riduzione della motilità
rispetto allo stato normale
più un fattore di rischio




Marcello Grifagni
08/05/2010
anestesia+chirurgia > 90 min
Chirurgia pelvica e arti
inferiori se il tempo totale
anestesia+chirurgia > 60 min
Chirurgia addominale in acuto
o con flogosi
Riduzione significativa della
motilità
Un fattore di rischio
presente
Fattori di rischio TEV










Cancro
Età >60 anni
Terapia intensiva
Disidratazione
Trombofilia
Obesità
Una o più signifcative comorbilità mediche
Storia di TEV
Uso di terapia estroprogestinica
Varicosità e flebiti
Marcello Grifagni
08/05/2010
Rischio di
sanguinamento
 Sanguinamento in atto
 Disordini emorragici acquisiti






Marcello Grifagni
(insufficienza epatica)
Concorrente uso di anticoagulanti
Puntura lombare o anestesia
epidurale nelle precedenti 4 ore o
nelle successive 12
Stroke acuto
PLT< 75000
Ipertensione sistolica non
controllata (>230/120 mmHg)
Malattie emorragiche ereditarie
non trattate
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Livelli di rischio
Rischio % approx. di TEV
in assenza di terapia
Opzioni di prevenzione
Rischio basso
Ch. Minore in
pazienti deambulanti
Paz. Medici
completamente
deambulanti
<10
Nessuna profilassi specifica.
Deambulazione precoce
Rischio moderato
ch. Generale,
ginecologica e
urologica in aperto
Pazienti medici
allettati
10-40
LMWH. Fondarinux
(se alto rischio sanguinamento:
tromboprofilassi mmeccanica)
Alto rischio
artroplastica anca e
ginocchio, fratture
anca, traumi
maggiori, traumi
spinali
40-80
Marcello Grifagni
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LMWH, fondaparinux, TAO
(se alto rischio sanguinamento:
tromboprofilassi meccanica)
Chest, 2008
Marcello Grifagni
08/05/2010
Marcello Grifagni
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Patologia medica
si
Profilassi
farmacologica
controindicata?
Il rischio di TEV supera
quello di emorragia?
Profilassi farmacologica
UFH, LMWH,
Fondaparinux
Continuare fino al
persistere del rischio di
TEV
no
si
Profilassi meccanica
Calza compressiva
Compressione p. intermittente
Pompa venosa
Marcello Grifagni
no
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Rivalutare il rischio emorragico e
di TEV entro la 24 ore e ogni
volta che le condizioni cambiano
Marcello Grifagni
08/05/2010
Marcello Grifagni
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Marcello Grifagni
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Marcello Grifagni
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Marcello Grifagni
08/05/2010
Marcello Grifagni
08/05/2010
Patologia
Farmaci
Durata
Chirurgia
LMWH,
Fondaparinux
1. Non meno 7gg
2. Fino ad adeguata mobilizzazione
3. 4-5 sett se ch. Per K
Ortopedia
LMKW,
Fodaparinux
1.
2.
3.
4.
Paziente
medico
allettato o con
riduzione
della motilità
> 3 gg
LMWK,
fondaparinux
1. Fino alla mobilizzazione e fino al persistere
del rischio aumentato per un massimo di 28
gg
Marcello Grifagni
Protesi anca e frattura anca : 4/5 sett
Protesi ginocchio : 10/14 gg
Gesso arti inferiori : fino a rimozione
Altre ch. : Fino a mobilizzazione
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APPROPRIATEZZA
PRESCRITTIVA
Marcello Grifagni
08/05/2010
Sono utili gli
antiaggreganti
piastrinici nella
prevenzione del
TEV?
Marcello Grifagni
08/05/2010
Parvizi J, Azzam K, Rothman RH. Deep Venous Thrombosis
Prophylaxis for Total Joint Arthroplasty: American Academy of
Orthopaedic Surgeons Guidelines. J Arthroplasty 2008;23:2
 Hanno aggiunto l’ASA nella lista dei farmaci da
considerare per la prevenzione del TEV in particolare
nei pazienti che non hanno alcun altro fattore di
rischio di TEV ad incrementato rischio emorragico
Marcello Grifagni
08/05/2010
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous
thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest
2004;126:338S–400S.
 Sebbene l’aspirina sia risultata efficace nel ridurre il
rischio di TEV in chirurgia ortopedica maggiore
rispetto a placebo o a nessuna profilassi, essa è anche
chiaramente meno efficace di qualunque altro
trattamento anticoagulante indipendentemente dalla
presenza o assenza di fattori di rischio aggiuntivi
Marcello Grifagni
08/05/2010
Prevention of Venous
Thromboembolism: EB Clinical
Pratice Guidelines - ACCP 2008
 Non si deve usare ASA nella prevenzione del TEV
(grado 1A)
Marcello Grifagni
08/05/2010
LG Nice 2010. Venous
thromboembolism:reducing the
risk
 Non considerare ASA o antiaggreganti come profilassi
adeguata del TEV
Marcello Grifagni
08/05/2010
Sono utili gli antiaggreganti piastrinici nella
prevenzione del TEV?
No, non esistono evidenze che
consentano di affermare la
loro utilità per cui non
trovano indicazioni in questo
utilizzo nella pratica clinica
Marcello Grifagni
08/05/2010
Nuovi farmaci
anticoagulanti
 Semplice via di
somministrazione
 Caratteristiche
farmacocinetiche e
dinamiche prevedibili
 Ampia finestra terapeutica
Marcello Grifagni
08/05/2010
Nuovi
antitrombinici
 Bivalirudina (angiox ev.)
antitrombina
 Ximelagatran os.
Antitrombina
 Dabigatran etexilato os.
(Pradaxa) antitrombina
Marcello Grifagni
08/05/2010
Nuovi anti X attivato
 Fondaparinux
 Rivaroxaban (Xarelto)
Marcello Grifagni
08/05/2010
Dabigatran
 l’effetto di inibizione avviene sia sulla trombina libera
che anche sulla trombina legata al trombo
 ha un inizio d’azione rapido, un’emivita di circa 12-17 ore
e viene eliminato prevalentemente per via renale
 unica somministrazione giornaliera
 Non è richiesto alcun monitoraggio laboratoristico.
Marcello Grifagni
08/05/2010
Dabigatran
 Attualmente ha ricevuto l’indicazione alla prevenzione
nei pazienti operati in elezione di protesi d’anca o di
ginocchio
 Esistono anche prove di efficacia nella prevenzione del
cardioembolismo da FA
Marcello Grifagni
08/05/2010
The new england journal of medicine
Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation
N Engl J Med 2009;361.
 In patients with atrial fibrillation, dabigatran given at a
dose of 110 mg was associated with rates of stroke and
systemic embolism that were similar to those
associated with warfarin, as well as lower rates of
major hemorrhage.
 Dabigatran administered at a dose of 150 mg, as
compared with warfarin, was associated with lower
rates of stroke and systemic embolism but similar rates
of major hemorrhage.
Marcello Grifagni
08/05/2010
Controindicazioni alla profilassi
farmacologica
Assolute
Relative
 Emorragia maggiore
 Grave compromissione
 Politrauma grave
coagulativa
 Grave insufficienza renale
 Grave insufficienza epatica
 Neurochirurgia nel post
intervento
 M. emorragiche congenite
 Piastrinopenia severa
Marcello Grifagni
08/05/2010
Controindicazioni alla profilassi
meccanica
Meccanica intermittente
Calze elastiche
 Paziente a rischio TEV senza
 Insufficienza arteriosa arti
profilassi per un lungo
periodo
 Insufficienza cardiaca
congestizia
 Insufficienza arteriosa arti
inferiori grave
Marcello Grifagni
inferiori grave
08/05/2010
Marcello Grifagni
08/05/2010
GRAZIE
Cosa fare in caso di manovre invasive
in corso di TAO
Marcello Grifagni
08/05/2010
Manovre invasive in pazienti in TAO
o antiaggregante
Procedure dentali
 TAO
 ASA
Proseguire terapia + agente
emostatico
proseguire
 Clopidogrel sospendere 5-10 gg prima
Marcello Grifagni
08/05/2010
Manovre invasive in pazienti in TAO
o antiaggregante
Procedure dermatologiche ed oftalmologiche minori
 ASA
Proseguire trattamento
 Clopidogrel
Sospendere trattamento 5gg
 TAO
Proseguire trattamento
Marcello Grifagni
08/05/2010
Manovre invasive in pazienti in TAO
o antiaggregante
Emergenze
 TAO
vit K 2,5-5 mg/ev o plasma o
concentrati protrombinici
 ASA
trasfusione piastrine
 Clopidogrel
trasfusione piastrine
Marcello Grifagni
08/05/2010
Gestione preoperatoria dei pazienti
in trattamento antipiastrico
 Se necessario si interrompe ASA o Clopidogrel 7-10 gg
prima dell’intervento
 Si riprende il trattamento dopo 24 ore dall’intervento
 Gli antipiastrinici si sospendono se basso rischio
cardiovascolare
Marcello Grifagni
08/05/2010
Pazienti con Stent coronarici
Metallico
Medicalizzato
 Entro 6 settimane continuare
 Entro 12 mesi continuare ASA
ASA e Clopidogrel nel
perioperatorio
e Clopidogrel nel
perioperatorio
Nei pazienti con stent coronarico nei quali sia stata
sospesa la terapia antiaggregante prima della chirurgia
non si suggerisce l’uso ponte di nUFH, LMWH, inibitori
diretti della trombina o delle GP IIb/IIIa
Marcello Grifagni
08/05/2010