Malattie infettive
Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010
Malattie infettive per le
quali è indicata la
vaccinazione
Rosolia
• Raccomandazione
– Prescrivere a tutte le donne il test per la rosolia se non è stato mai
eseguito oppure se i precedenti test erano negativi.
– Vaccinare le donne che risultano suscettibili (IgG < 10 UI/ml) con vaccino
MMR subito dopo la mestruazione, e consigliare di attendere un mese
prima di concepire.
• Perché
– La rosolia in gravidanza può provocare la tipica sindrome da rosolia
congenita,completa o parziale
– In Italia ancor oggi circa il 10% delle donne che iniziano la gravidanza sono
suscettibili alla rosolia e la sindrome da rosolia congenita non è ancora
stata debellata.
Strategie di vaccinazione
per le donne in età fertile
• Tutte le donne in età fertile che non hanno documentazione scritta di
vaccinazione (almeno una dose) devono eseguire uno screening.
• IgG > 10 UI/ml indicano immunità
• Le donne suscettibili devono essere immediatamente vaccinate.
• La vaccinazione va garantita anche alle puerpere e alle donne che hanno
effettuato una IVG e che sono suscettibili.
• La vaccinazione va eseguita con il vaccino MPR.
• La vaccinazione di una donna già immune non comporta rischi particolari
associati alla vaccinazione.
• Dopo la vaccinazione è pratica consolidata attendere 30 giorni prima di
affrontare una gravidanza, pur tuttavia la vaccinazione inavvertitamente
somministrata a gravidanza inziata non determina alcun danno al feto. La
donna va solo rassicurata.
Varicella
• Raccomandazione
– Valutare in tutte le donne lo stato immunitario nei confronti della varicella
attraverso anamnesi vaccinale, oppure avvenuta infezione diagnosticata da un
medico (metodo affidabile), oppure test immunologico.
– Vaccinare le donne che risultano suscettibili, subito dopo la mestruazione, e
consigliare di attendere un mese prima di concepire.
• Perché
• La varicella in gravidanza può provocare:
–
–
–
–
nella donna: polmonite (16%) con elevata mortalità materna (28%)
una specifica embriopatia: 0,4% tra 0-12° sett -- 2% tra 13-20° sett
zoster precoce dopo la nascita (infezione > 20 settimane)
varicella congenita del neonato (infezione <3 settimane dal parto)
Influenza
• Raccomandazione
• Vaccinare le donne che potranno restare incinta durante una stagione
epidemica e quelle in cui si possono verificare complicazioni gravi(es.:
donne con malattie cardio-polmonari)
• La vaccinazione, se non ancora effettuata, può essere eseguita anche
all’inizio della gravidanza.
• Perché
• L’influenza aumenta il rischio di aborto spontaneo, di ospedalizzazione
della donna, di malformazioni associate all’ipertermia nel 1° trimestre di
gravidanza.
Malattie infettive per le
quali sono indicate
specifiche norme igieniche
Toxoplasmosi
• Raccomandazione
– Prescrivere a tutte le donne il test per la toxoplasmosi se non è stato mai
eseguito oppure se i precedenti test erano negativi.
– Fornire informazioni scritte su come ridurre il rischio di contrarre l’infezione in
gravidanza alle donne che risultano suscettibili.
• Perché
– L’infezione da Toxoplasma Gondii contratta per la prima volta durante i primi
mesi di gravidanza determina nella madre la malattia (spesso inapparente, ma
grave se immunodepressa) e nel feto una specifica embriopatia, con difetti
variabili.
– L’esecuzione del test ha due obiettivi:
– Se risulta positivo: rassicurare ed evitare ulteriori test in gravidanza;
– Se risulta negativo: fornire consigli scritti su come evitare l’infezione.
Frequenza e fattori di rischio
di infezione in gravidanza
Donne che iniziano la gravidanza non immuni = 40-50%
Incidenza toxoplasmosi congenita = 0,5-1 per mille
•
Rischio elevato
•
•
Rischio moderato
•
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•
•
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•
•
Carne cruda o poco cotta: insaccati, maiale,
ovini, bovini e cacciagione
Contatto con terra (es.:giardinaggio)
Consumo di vegetali crudi non ben lavati
Latte non pastorizzato
Cattiva igiene delle mani
Manipolazione della carne cruda a mani nude
Contatto con feci di gatto non domestico
Viaggi in paesi fuori Europa anche sviluppati
Rischio basso-minimo
•
Coabitazione con gatti domestici
Toxoplasmosi congenita:
esiti dell’infezione
• Aborto o morte fetale
• Toxoplasmosi congenita grave
– Uno o più dei seguenti : corioretinite, calcificazioni intracraniche, deficit
neurologici, ritardo mentale;
– Possibili: idrocefalo, segni sistemici tipo setticemia
• Toxoplasmosi congenita lieve
– Apparentemente normale nel periodo neonatale e nel susseguente sviluppo
neuromotorio, con presenza di isolate cicatrici retiniche o calcificazioni
intracraniche al follow up
• Nessuna manifestazione alla nascita e al follow up
Toxoplasmosi congenita
Gravità e frequenza
Sett
Infezione
Materna
Tasso
Trasmissione
Toxo congenita
grave
Rischio di avere
un bambino
con infezione grave
0
Concepimento
>80 %
2%
10 sett
24 sett
Crescente
3%
Decrescente
>80%
20%
30 sett
Parto
>80%
Basso rischio
(basso tasso
di trasmissione)
Rischio elevato
Basso rischio
(infezione frequente
manifestazioni lievi)
6%
Da Remington e Klein. Infectious Diseases of the Fetus and the Newborn Infant. 5° Ed. Saunders 2001
Norme igieniche per evitare il contagio
•
•
•
•
•
Evitare il consumo di carni crude o poco cotte e dei salumi
Lavare bene frutta e verdura
Proteggere i cibi da mosche e altri insetti
Usare guanti di gomma per manipolare carne cruda di qualsiasi tipo
Lavare con acqua e sapone superfici, utensili da cucina e mani venute
a contatto con carni crude, pollame, pesce, frutta e verdure
• Usare guanti di gomma per manipolare la terra (es.: giardinaggio) e
ogni altro materiale potenzialmente contaminato con le feci di un
gatto
• Se c’è un gatto in casa, non è necessario allontanarlo, ma è
opportuno pulire la lettiera quotidianamente. Se possibile affidare ad
altri questo compito e in ogni caso usare sempre guanti di gomma.
Alimentare il gatto con cibi cotti o in scatola. Non portare altri gatti in
casa. Non avere contatti con gatti randagi.
Infezione da CMV
• Raccomandazione
– Prescrivere a tutte le donne il test per il CMV se non è stato mai eseguito
oppure se i precedenti test erano negativi.
– Fornire informazioni scritte su come ridurre il rischio di contrarre l’infezione
in gravidanza alle donne che risultano suscettibili .
• Perché
– L’infezione primaria da CMV in gravidanza comporta un rischio di disabilità
(es.: sordità, deficit cognitivi) negli esposti all’infezione materna non del
tutto trascurabile (9%)
– Negli Stati Uniti 1 bambino su 750 ha una disabilità dovuta a infezione
prenatale da CMV
– L’esecuzione del test ha due obiettivi:
– Se risulta positivo: rassicurare ed evitare ulteriori test in gravidanza;
– Se risulta negativo: fornire consigli scritti su come evitare l’infezione.
CMV in gravidanza
Donne in gravidanza. Basso SES
100 000
Donne in gravidanza. Elevato SES
500 000
Immuni (55%)
275 000
Suscettibili (45%)
225 000
Suscettibili (15%)
15 000
Infezione primaria (1-4 %)
9 600
Inf Cong
da inf ricorr
(0,15%)
412
Sequele
tra gli infetti
(0 - 1%)
2
Inf Cong
Da inf ricorr
(0.5-1 %)
637
Infezione trasmessa al feto (40%)
3 840
Infetti sintomatici (10-15%)
480
Senza sequele
(10%)
48
Con sequele
(90%)
432
Immuni (85%)
85 000
Infetti asintomatici (85-90%)
3 264
Con sequele
(5-15%)
408
432+408 su 9 600 = 8,75%
5 su 1 049 = 0,48%
Senza sequele
(85-95%)
2856
Sequele
tra gli infetti
(0 - 1%)
3
Cautele per evitare l’infezione da
CMV in gravidanza
• Per tutte le donne in gravidanza, in particolare se
risultano suscettibili:
– Se possibile, evitare attività professionale con bambini
sotto i 3 anni
– Se inevitabile o figli piccoli
– Lavaggio molto accurato delle mani soprattutto dopo contatto con
bambini sotto i 3 anni
– Non baciare bambini piccoli vicino alla bocca (<5-6 anni)
– Non condividere bevande, bicchieri, alimenti, piatti, spazzolini da
denti con bambini piccoli (non pulire il ciuccio con le mani o
mettendoselo in bocca!)
Malattie infettive a
trasmissione sessuale per le
quali è indicato lo screening
Malattie a trasmissione sessuale (MTS)
• Infezioni dovute a vari tipi di microorganismi, batteri o virus: HIV,
Chlamydia, Sifilide, Epatite B, Gonorrea, Herpes genitale, Papillomavirus,
Trichomonas.
• Qualsiasi persona che abbia rapporti sessuali non protetti può contrarre
una MTS.
• Rischio aumentato se personalmente o il partner ha molti partners.
• Spesso asintomatiche, vanno ricercate attivamente con specifici esami
• Sono in aumento: Italia si stima siano circa 500.000 casi /anno. Nel 2005
sono state eseguite 1.403 diagnosi di sifilide primaria o secondaria
• In gravidanza possono aumentare il rischio di gravidanza extrauterina,
aborto spontaneo, parto pretermine.
• Possono essere trasmesse al feto durante la gravidanza o al neonato
durante il travaglio del parto, con conseguenze negative per la sua salute.
Infezione da HIV
• Raccomandazione
– Incoraggiare tutte le coppie in età fertile (ambedue i partner) ad eseguire un
test per l’HIV, anche in assenza di fattori di rischio, in vista di una gravidanza.
– Iniziare il trattamento delle persone positive al test e informarle sui rischi di
trasmettere l’infezione al partner. In vista di una eventuale procreazione
informarle sulle modalità di riduzione del rischio di trasmissione dell’HIV al
nascituro.
• Perché
– La diagnosi precoce consente di proteggere il partner.
– Il trattamento della donna con appropriati farmaci antivirali riduce
sensibilmente il rischio di trasmissione dell’infezione al feto.
– Le moderne tecniche di riproduzione assistita consentono di ridurre il rischio di
trasmissione dell’HIV al nascituro se è positivo solo il partner maschile.
Sifilide
• Raccomandazione
– Eseguire un test di screening per la sifilide in tutte le donne ad alto
rischio ed iniziare il trattamento con penicillina in quelle che risultano
positive.
• Perché
– La sifilide può essere trasmessa al feto per via placentare
– La sifilide congenita può essere causa di natimortalità, prematurità,
morte neonatale, disabilità tra cui cecità e sordità
– La sifilide congenita può essere evitata se il trattamento ha iniziato
almeno all’inizio della gravidanza
Infezione da chlamydia
• Raccomandazione
– Le donne sotto 25 anni o che hanno comportamenti sessuali a rischio
dovrebbero eseguire annualmente lo screening per l’infezione da chlamydia
• Perché
– L’infezione da chlamydia, spesso asintomatica, può causare malattia
infiammatoria pelvica (MIP), salpingite, infertilità, poliabortività, gravdianze
ectopiche.
– Gli screening attuali hanno buona sensibilità (70-80%) e alta specificità (96100%).
– In un trial randomizzato il trattamento dopo screening ha ridotto il rischio di
MIP dal 28 al 13 per 1.000 (NNT=67)
Altre infezioni
Altre infezioni a trasmissione
sessuale
Infezione
Raccomandazione
Perché
Trichomonas
Trattamento della malattia in
atto, informazioni per evitare il
contagio
PROM, parto pretermine e basso peso
alla nascita
Herpes
vaginale
Informazioni sulla trasmisssione
verticale alle donne con storia di
herpes genitale
Trasmissione al neonato durante il parto
1 su 3.000, encefalite nel 25% dei casi
infetti
Gonorrea
Screening nelle coppie ad alto
rischio, trattamento dei casi
diagnosticati.
Malattia infiammatoria pelvica, infertilità,
gravidanze ectopiche; corioamnionite,
PROM, prematurità; nel neonato
congiuntivite, cecità, meningite
Epatite C
Screening in donne a rischio
Trasmissione al neonato 5% Trattamento
controindicato in gravidanza
Altre infezioni
Infezione
Raccomandazione
Perché
Tubercolosi
Screening in donne a rischio e
trattamento
Fattore di rischio per prematurità.
Rischio conversione fase attiva
Listeriosi
Informazioni alimentari a tutte le
donne
Listeriosi congenita
Malaria
Informazione sui viaggi in aree
endemiche, profilassi se
inevitabili.
Mortalità materna
Vaginiti
Trattamento dei casi sintomatici,
screening e trattamento se
precedente esito avverso
gravidanza
Rischio di aborto e prematurità