Le Malattie Infettive
pre
e perinatali
Dr.S.R.David
Agenti patogeni
Virus:
(VZ,Rosolia,CMV,HBV,HCV,HIV,HPV,HSV,Influenza)
Batteri:
(T.pallidum,BK,Listeria,Clamydia,N.gonorreae,
H.influenzae,flora mista Gram+ e Gram-)
Parassiti:
(Toxoplasma gondii,Plasmodium falciparum)
Varicella
•
Durante il counseling pre-concezionale valutare in tutte le
donne lo stato immunitario nei confronti della varicella
attraverso anamnesi vaccinale, oppure avvenuta infezione
diagnosticata da un medico, oppure test immunologico.
•
Vaccinare le donne che non risultano immuni raccomandando di
rimandare il concepimento di un mese, anche se la vaccinazione
in gravidanza non e associata a rischi per l’embrione.
•
Perche’:
La varicella in gravidanza può provocare:
- nella donna: polmonite (16%) con elevata mortalità
materna (28%)
- una specifica embriopatia (infezione < 20 settimane di
gestazione) (1/200 casi
varicella clinica)
- zoster precoce (primi anni di vita) dopo la nascita
(infezione > 20 settimane)
- varicella congenita per infezione materna nelle ultime
settimane prima del parto.
(da www.pensiamociprima.net modificata)
Rosolia
• Durante il counseling pre-concezionale valutare in tutte le
donne lo stato immunitario nei confronti della rosolia
attraverso anamnesi vaccinale, oppure con il test immunologico.
• Vaccinare le donne che non risultano immuni raccomandando di
rimandare il concepimento di un mese, anche se la vaccinazione
in gravidanza non e’ associata a rischi per l’embrione.
• Perche’:
• La rosolia in gravidanza può provocare una complessa
embriopatia, che può configurare o meno la sindrome da rosolia
congenita.
• Quando apparentemente asintomatica alla nascita
l’infezione congenita può causare sordità, malattie autoimmuni,
morte prematura.
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Vaccinazione contro la Rosolia
- Adolescenti e giovani adulti non immuni
- Tutte le donne in età fertile non
immuni
- Bambini dopo il compimento del 12° mese
La vaccinazione contro la rosolia
effettuata con due dosi ha una efficacia
vicina al 100% e l’immunità dura tutta
la vita.
Epatite B
In Italia, negli ultimi decenni, si è avuto, nella popolazione
generale, un decremento nella prevalenza dei portatori cronici
di HBV, dal 2-5% degli anni ’70 a meno del 2% (0,2-1,3%) del
2000 (dati SEIEVA). L’introduzione della vaccinazione 1991 ha
indubbiamente contribuito a ridurre questo tasso.
Tuttavia, negli ultimi anni, l’immigrazione proveniente da
Paesi ad endemia più elevata, ripropone l’attenzione su questa
infezione altamente diffusibile.
A tal proposito, studi condotti nei primi anni 2000 (SEIEVA)
hanno evidenziato che la prevalenza di HBsAg nelle donne in
gravidanza oscilla tra 0.7-1.4% nelle italiane e tra 3-6% nelle
immigrate extracomunitarie.
Si può concludere che uno sforzo particolare, sia di
carattere preventivo che curativo, deve essere indirizzato
verso questi gruppi a maggiore rischio.
Lo screening nelle donne in gravidanza e la vaccinazione
possono essere considerati ottimali per un intervento ad ampio
spettro finalizzato al controllo di questa infezione in queste
fasce di popolazione neo- residente.
Epatite B
•
Le donne a rischio di epatite B che non sono state vaccinate e’ opportuno che
vengano vaccinate prima della gravidanza.
•
Le donne portatrici dell’infezione vanno informate su come evitare di contagiare
il partner e come evitare la trasmissione verticale al feto (immunoprofilassi e
inizio vaccinazione alla nascita).
•
Perche’:
•
Neonati esposti all’infezione acuta in utero hanno maggior rischio di basso peso
e prematurità.
•
Esistono evidenze (non definitive) che attribuiscono alla infezione da
HBV, trasmesso per via transplacentare, l’atresia delle vie biliari.
HBV trasmesso alla nascita puo’esitare in Stato di portatore di HBsAg, Epatite
cronica,Cirrosi,super-infezione da HDV.
•
Il rischio di ECC (Epatocarcinoma)e’tanto maggiore quanto piu’
di primo-infezione.
•
E’ più ragionevole vaccinare prima della gravidanza ma non vi è controindicazione
in gravidanza.
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precoce e’ l’eta’
Toxoplasmosi
•
Tutte le donne devono eseguire il test immunologico per la
toxoplasmosi.
Il test sierologico ha due obiettivi:
•
- Rassicurare le donne che risultano positive ed evitare ulteriori
test in
gravidanza.
•
- Fornire alle donne suscettibili (senza anticorpi specifici) consigli
su come evitare l’infezione durante la gravidanza, soprattutto non
mangiare carne cruda
o semicruda (sebbene di efficacia scarsa nei
pochi studi disponibili),non manipolare carni crude,evitare i contatti
con felini,lavare con cura verdura,frutta e ortaggi
Perche’:
L’infezione da Toxoplasma Gondii contratta per la prima volta tra
2-4 settimane prima del concepimento e il momento del parto determina
nella madre la malattia (spesso inapparente, ma grave (se
immunodepressa) e la trasmissione al feto dell’infezione con crescente
probabilità.
Il feto può presentare con frequenza variabile
(maggiore nelle prime settimane di gestazione) segni sistemici
dell’infezione o esiti sugli organi bersaglio (SNC e occhio).
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Toxoplasmosi in gravidanza e
Schizofrenia
• Studi recenti (Torrey e coll.,2006;Mortensen e coll.,2007;Brown
e coll.,2005):
hanno indicato che l’esposizione materna alla Toxoplasmosi
puo’ essere un fattore di rischio per Schizofrenia nella prole.
Toxoplasmosi
(terapia in gravidanza)
Spiramicina 50 mg/kg/die per
cicli mensili con pause di 10
gg.,per tutta la gravidanza.
Infezione da CMV
• Le donne che hanno bambini piccoli o che lavorano con bambini
piccoli devono eseguire il test immunologico e se risultano
suscettibili devono essere informate su come ridurre il rischio
di contrarre l’infezione CMV in gravidanza (lavaggio
frequente delle mani, evitare contatti con la saliva di bambini
piccoli diretto o indiretto, es.: con giocattoli).
Perche’:
• L’infezione primaria da CMV in gravidanza comporta un rischio
di disabilità (es.: sordità,deficit cognitivi) negli esposti
all’infezione materna non trascurabile (9%).
• Negli Stati Uniti 1 bambino su 750 ha una disabilità dovuta a
infezione prenatale da CMV.
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Infezione da HIV
• Incoraggiare tutte le coppie in eta’ fertile ad eseguire un
test per l’HIV, anche in assenza di fattori di rischio, in
vista di una gravidanza ed informarle sulle modalita’ di
prevenzione dell’infezione.
• Trattare le donne che risultano positive e fornire le
informazioni sulle possibilita’ di ulteriore riduzione del
rischio di trasmissione fetale con tecniche di riproduzione
assistita.
• Perche’:
• Il trattamento riduce sensibilmente il rischio di trasmissione
dell’infezione al feto (da >20% a <2%).
• Le moderne tecniche di riproduzione assistita consentono
ulteriore riduzione del rischio nelle coppie discordanti per la
positività.
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Sifilide
• Incoraggiare tutte le coppie in eta fertile ad eseguire un test
non treponemico per la diagnosi di sifilide.
I casi positivi vanno sottoposti a test di conferma e
trattamento con penicillina a dosi congrue con la fase
dell’infezione.
Anche il partner va trattato per evitare fenomeni di pingpong.
• Perche’:
• La sifilide può essere trasmessa al feto per via placentare.
• La sifilide congenita può essere causa di natimortalità,
prematurità, morte neonatale,disabilità tra cui cecità e
sordità.
• La sifilide congenita può essere evitata se il trattamento ha
inizio almeno nelle prime fasi della gravidanza.
(da www.pensiamociprima.net modificata)
Sifilide
(terapia in gravidanza)
Sifilide recente (primaria,secondaria latente <1 anno dall’onset):
Penicillina-benzatina 2.400.000U.I./settimana i.m. (totale 912.000.000 U.I.)
Eritromicina 500 mg.x4/die per 15 gg. per os.
Sifilide tarda ( lesioni cutanee o extracutanee, latente senza
anamnesi di contagio recente e liquor negativo):
Penicillina-benzatina 2.400.000U.I./settimana i.m. (totale
12.000.000 U.I.)
Eritromicina 500 mg.x4/die per 30 gg. per os.
(2° ciclo dopo 30-60 gg).
Sifilide congenita:
Penicillina-benzatina (50.000 U.I./kg una tantum)
Infezione da Clamydia
• Le donne sotto i 25 anni o che hanno comportamenti
sessuali a rischio dovrebbero eseguire annualmente lo
screening per l’infezione da Chlamydia.
• Perché:
• L’infezione da Chlamydia, spesso asintomatica, può
causare malattia infiammatoria pelvica (MIP),
salpingite, infertilità, poliabortività, gravidianze
ectopiche.
• Gli screening attuali hanno buona sensibilità (70-80%) e
alta specificità (96-100%).
• In un trial randomizzato il trattamento dopo screening
ha ridotto il rischio di MIP dal 28 al 13 per 1.000
(NNT=67)
Herpes Vaginalis
Informare sulla trasm.
verticale alle donne
con Herpes genitalis
Trasmissione al neonato
durante il parto 1 su
3.000,
Encefalite nel 25% dei
casi infettati
Gonorrea
Screening nelle coppie
ad alto
rischio,trattamento dei
casi
PID,infertilita’,grav.e
ctopica,corioamnioite,p
rematurita’congiuntivit
e, cecita’,meningite
Tubercolosi
Screening coppie ad
alto rischio e
trattamento dei casi
Prematurita’,riattivazi
one
Epatite C
Screening in donne a
rischio
Trasmissione al neonato
5%
Listeriosi
Informazioni alimentari
a tutte le donne
Listeriosi congenita
Malaria
Informazioni sui viaggi
in zone endemiche
Mortalita’ materna
Vaginiti
Trattamento e screening
Aborto e prematurita’
Vaccinazione
antiinfluenzale
I trimestre in periodo
Epidemico in donne a
rischio
Rischi materno-fetali
Vaccinazione DPT
Contr. stato vaccinale
Anticorpi diaplacentari
Screening Tbc
Intradermoreazione sec.Mantoux
positivo
negativo
Rx torace
positivo
terapia
negativo
II test
negativoa
60 gg
stop
II test
positivo
a 60 gg
Terapia
Raccomandazioni per Epatite C
Il virus dell'epatite C si trasmette per via parenterale
apparente (trasfusioni di sangue o emoderivati) o
inapparente (per via percutanea).
La modalità di trasmissione che ha maggiormente
contribuito alla diffusione dell'infezione su ampia
scala è stata quella per via percutanea.
Ciò è avvenuto prevalentemente negli anni '60-'70,
quando si sono diffuse sul territorio chirurgia
ambulatoriale, cure odontoiatriche, agopuntura, ecc.
In quel periodo, in mancanza di conoscenze sui virus
epatitici, si è favorita la diffusione dell'infezione
con l'uso di strumenti non perfettamente sterilizzati e
impiegati consecutivamente per più pazienti.
Raccomandazioni per Epatite C
Dopo il 1990, in seguito alla scoperta del virus e alla
conseguente introduzione del test di screening sulle
donazioni di sangue, il contagio tramite la trasfusione
di sangue o emoderivati si è drasticamente ridotto,
fino a diventare evento eccezionale.
Restano comportamenti a rischio l'esecuzione di cure
estetiche (manicure e pedicure) con strumentario non
personalizzato, i tatuaggi, il piercing e ogni altra
procedura invasiva con strumenti non monouso.
I rapporti sessuali con piu’ persone
L’uso di droghe endovena
I trattamenti chirurgici ed estetici senza garanzie
assolute di sterilizzazione di materiale non monouso
Consigli per il soggetto con infezione da
HCV: come proteggere gli altri
• Avere rapporti protetti, se si ha più di un partner
sessuale;
• Informare il personale sanitario (medici, odontoiatri,
ecc.) della propria condizione;
• Non donare sangue;
• Coprire bene eventuali ferite;
• Utilizzare solo per se stesso: rasoi, tagliaunghie,
forbici e altro strumentario simile, pettini;
• Smaltire in maniera appropriata gli aghi utilizzati.
Listeriosi e gravidanza
• Durante la gravidanza, il cambiamento ormonale
causa un aumento della sensibilità del sistema
immunitario della madre nei confronti del germe.
• Secondo fonti americane (CDC), la probabilità che
una donna incinta sia affetta da Listeriosi è di
circa 20 volte superiore a quella degli adulti in
salute.
• E’ stato calcolato che circa un terzo dei casi di
listeriosi diagnosticati si verifichino durante la
gravidanza. La listeriosi può essere trasmessa al
feto attraverso la placenta anche se la madre non
mostra nessun segno di malattia.
• L’infezione può causare aborto o comunque la
nascita del bambino morto, parto prematuro o seri
problemi di salute per i nuovi nascituri.
Raccomandazioni per
Listeriosi
• Evitarealcuni tipi di formaggi, come quelli a pasta
molle stagionati (Brie, Camember, gorgonzola), i
formaggi trasformati e cremosi.
• Anche i formaggi freschi in fiocchi o gli yogurt devono
essere evitati.
• Particolare attenzione deve essere rivolta alla crosta
dei formaggi tipo il Camembert: Listeria può infatti
ritrovarsi sulla crosta in misura notevolmente superiore
rispetto alle parti centrali del formaggio.
• Evitare hot dog, hamburger ed alimenti pronti al
consumo se non riscaldati ad alte temperature.
• Lavare e cuocere le verdure prima di consumarle
• .Lavare la mani dopo aver maneggiato alimenti
potenzialmente rischiosi come verdure e hot dogs
• Gli avanzi di cibo devono essere riscaldati ad alte
temperature (>75°C) prima di essere consumati
• Evitare di mangiare patè e creme di carne e formaggio
refrigerate
• Evitare di consumare pesce affumicato refrigerato
Raccomandazioni per Malaria
Il CDC raccomanda alle donne in gravidanza di non
recarsi in zone endemiche per Malaria clorochinoresistente.
Consigliare,in caso di soggiorno, impregnanti per il
vestiario (non la cute)che siano revulsivi.
Sconsigliare di uscire, specie nelle zone suburbane e
fino ai 1800 mt.di altitudine,dal tramonto all’alba.
Coprire accuratamente il letto con zanzariere ermetiche.
Coprire accuratamente le parti scoperte.
Grazie per l’attenzione……