Authorising a person or organisation to enquire
or act on your behalf
Autorizzazione conferita ad una persona fisica
o ad una persona giuridica perché richieda
informazioni o agisca per Suo conto
Queste istruzioni si trovano in italiano a pagina 4
di queste note informative.
Purpose of this form
To arrange for another person or organisation to enquire or act on your behalf when dealing with
the Australian Government Department of Human Services about Centrelink payments and services.
The arrangements you can make are for a:
• Person Permitted to Enquire — this arrangement authorises a person or organisation to make
limited enquiries only on your behalf
• Correspondence Nominee — this arrangement authorises a person or organisation to receive
copies of your Centrelink mail and to enquire, act and make changes on your behalf
• Payment Nominee — this arrangement authorises a person or organisation to receive your
payments on your behalf
• BOTH Payment and Correspondence Nominee — this arrangement authorises a person or
organisation to enquire, act and make changes AND receive your payments on your behalf.
How many arrangements can you authorise on this form?
Only one person or organisation can be authorised on this form.
You can only have one Correspondence Nominee and one Payment Nominee, however,
they do not have to be the same person or organisation. You cannot nominate a person to act or
receive payments on your behalf if that person has a Centrelink nominee arrangement in place.
If you wish to arrange to have a different Correspondence Nominee to your Payment Nominee, you
will need to complete a separate form for each.
A separate form will also be required if you want to change your nominee arrangement.
IMPORTANT: Authorising a person or organisation to enquire, act on your behalf or receive your
payment does not take away your right to deal with us about your Centrelink business. This
authorisation can be cancelled or changed at any time, unless it is a court appointed arrangement.
Filling in this form
• Please use black or blue pen.
• Print in BLOCK LETTERS.
• Mark boxes like this
with a ✔ or ✘.
Go to 5 skip to the question number shown. You do not need
• Where you see a box like this
to answer the questions in between.
Please keep these Notes (pages 1 to 6) for your information.
AUS221IT.1402
Notes—1 of 6
Returning your form
Check that you have answered all the questions you need to answer, and that you have signed and
dated this form.
This form and all additional documents, including proof of your nominee’s identity, are to be returned
to the Department of Human Services, International Services.
Person Permitted to
Enquire
A Person Permitted to Enquire can be a partner, a friend, a family member, a professional, an
organisation or a combination depending on the type of enquiry. Some examples of professionals
and organisations are accountants, financial advisers, social workers, doctors, etc. This list is not
limited. You can change this arrangement at any time.
What type of access can the Person Permitted to Enquire have
It is your responsibility to make sure that the person you have given authority to make enquiries on
your behalf is aware of what you are allowing them to enquire about, and any limitation you may
place on this authority. We can provide information that is necessary to satisfy the enquiry and no
more.
The extent of information we can provide to a Person Permitted to Enquire may include the current
rate of your Centrelink payment, cancellation or rejection reasons to your payment, factors affecting
your payment for example assets and income, overpayment and arrears information.
If we have any doubt about the person’s authority to make an enquiry on your behalf, the enquiry
will not be answered until clarification is obtained from you.
Nominee obligations
and responsibilities
Correspondence Nominee
A correspondence nominee can act on your behalf and is authorised to deal with us on all Centrelink
matters (except payment destination). These include:
• making changes to your information
• enquiring on your behalf
• completing Centrelink forms/applications on your behalf
• receiving copies of your Centrelink mail
• attending Centrelink appointments with you or on your behalf (if appropriate).
A correspondence nominee is required to:
• advise us of any changes in your circumstances within 14 days (28 days if outside Australia)
• respond to notices if required to do so, including reporting notifiable events and must be aware
that failure to respond to a notice means that you have failed to meet your obligations
• act in your best interests
• advise us of any changes that may affect their ongoing ability as a nominee.
Payment Nominee
A payment nominee will receive your Centrelink payments and make sure:
• payments are used exclusively for your benefit
• records of payments received and the money he/she spends on your behalf are kept. Centrelink
can review the arrangement from time to time and request the nominee to provide this
information. Penalties may apply if the information is not provided
• they act in your best interests
• we are advised of any changes that may affect their ongoing ability as a nominee.
A payment nominee may be given relevant information by us if there are issues with your payment.
If you receive more money from us than you are entitled to, you will be required to repay this
money. Your nominee is not required to repay your Centrelink debt on your behalf.
AUS221IT.1402
Notes—2 of 6
Privacy and your
personal information
Your personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected by
the Australian Government Department of Human Services for the assessment and administration
of payments and services. This information is required to process your application or claim.
Your information may be used by the department or given to other parties for the purposes of
research, investigation or where you have agreed or it is required or authorised by law.
You can get more information about the way in which the Department of Human Services will
manage your personal information, including our privacy policy at humanservices.gov.au/privacy
or by requesting a copy from the department.
www.
For more information
for customers
inside Australia
Go online humanservices.gov.au or call us or visit one of our Service Centres.
www.
Seniors
Employment Services
Youth and Students
Family Assistance Office
Disability and Carers Payments
132 300
132 850
132 490
136 150
132 717
International Services
Information in other languages
Indigenous Services
131 673
131 202
136 380
To speak to us in a language other than English call 131 202.
Note: Call charges apply – calls from mobile phones may be charged at a higher rate.
Interpreters and
translations
If you need an interpreter or translation of any documents for our business, we can arrange this
for you free of charge.
IMPORTANT INFORMATION: If there are any allegations of misuse of the nominee arrangement,
call us on the above numbers.
For more information
for customers
outside Australia
• Call the Department of Human Services on +61 3 6222 3455. You can call the Department of
Human Services between 08.00 am and 5.00 pm (Hobart Time), Monday to Friday. Outside of
these times, you will be able to leave a message with our answering service and we will return
your call. Please leave your name, your Centrelink Reference Number (CRN), and your telephone
number (including country and area codes).
Note: Call charges apply – calls from mobile phones may be charged at a higher rate.
• You can write to us by:
mail at: Department of Human Services
International Services
PO Box 7809
CANBERRA BC ACT 2610
AUSTRALIA
fax to:
+61 3 6222 2799
Please include your phone number (includin to your query.
• Information online – If you would like further information on Centrelink services and payments,
you can go to our website humanservices.gov.au
www.
AUS221IT.1402
Notes—3 of 6
Autorizzazione conferita ad una persona fisica
o ad una persona giuridica perché richieda
informazioni o agisca per Suo conto
Scopo del presente
modello
Autorizzare una persona fisica o una persona giuridica perché richieda informazioni o agisca per
Suo conto relativamente a pratiche con il Department of Human Services del governo australiano
e a prestazioni e servizi del Centrelink.
I soggetti che Lei può autorizzare sono:
• Persona autorizzata a richiedere informazioni — questa autorizzazione consente ad una
persona fisica o ad una persona giuridica solo di richiedere informazioni per Suo conto
• Incaricato della corrispondenza — questa autorizzazione consente ad una persona fisica
o ad una persona giuridica di ricevere copie della corrispondenza inviataLe dal Centrelink,
di richiedere informazioni, di agire e di apportare variazioni per Suo conto
• Incaricato della riscossione delle prestazioni pecuniarie — questa autorizzazione consente
ad una persona fisica o ad una persona giuridica di riscuotere le prestazioni pecuniarie per
Suo conto
• Incaricato SIA della riscossione delle prestazioni SIA della corrispondenza — questa
autorizzazione consente ad una persona fisica o ad una persona giuridica di richiedere informazioni,
di agire e di apportare variazioni per Suo conto E di riscuotere le prestazioni pecuniarie per
Suo conto.
Quante autorizzazioni può rilasciare con il presente modello?
Lei può usare il presente modello per autorizzare una sola persona fisica o persona giuridica.
Lei può avere un solo incaricato della corrispondenza e un solo incaricato della riscossione delle
prestazioni pecuniarie, tuttavia, non occorre che si tratti della stessa persona fisica o persona
giuridica. Lei non può incaricare una persona fisica perché agisca o riscuota prestazioni pecuniarie
per Suo conto se a tale persona è già stata conferita un'autorizzazione, tuttora in vigore, ai fini delle
pratiche con il Centrelink.
Se desidera che una persona Le faccia da incaricato della corrispondenza e che un’altra persona
Le faccia da incaricato della riscossione delle prestazioni, dovrà compilare due modelli distinti.
Servirà un modello a parte anche se desidera cambiare la persona incaricata oggetto dell’autorizzazione.
Come compilare il
presente modello
IMPORTANTE: L'autorizzazione conferita ad una persona perché richieda informazioni o agisca per
Suo conto non esclude il Suo diritto di rivolgersi a noi in merito alle Sue pratiche con il Centrelink.
Tale autorizzazione può essere revocata o modificata in qualsiasi momento, a meno che l'autorizzazione
non sia stata conferita dall'autorità giudiziaria.
• Usi una penna nera o blu.
• Scriva in STAMPATELLO.
• Contrassegni le caselle come questa
con un segno di spunta ✔ o una crocetta ✘.
Procedere alla 5, proceda alla domanda recante
• Quando vede una casella come questa
il numero indicato. Non occorre che Lei risponda alle domande intermedie.
Conservi queste NOTE INFORMATIVE (pagine da 1 a 6) a futura memoria.
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Notes—4 of 6
Come farci pervenire
il modello
Controlli di avere risposto a tutte le domande pertinenti e di avere sottoscritto e datato questo
modello.
Questo modello e tutta la documentazione supplementare, tra cui un documento comprovante
l'identità del Suo incaricato, devono essere inviati al Department of Human Services, International
Services.
Persona autorizzata a
richiedere
informazioni
Una persona autorizzata a richiedere informazioni può essere il partner, un conoscente,
un parente, un professionista, un ente o una combinazione di tali soggetti a seconda del tipo di
richiesta di informazioni. Esempi di professionisti ed enti comprendono commercialisti, consulenti
finanziari, assistenti sociali, medici, ecc. Questo elenco non è tassativo. Inoltre, Lei può cambiare
la persona incaricata in qualsiasi momento.
Quale tipo di dati può richiedere la persona autorizzata a richiedere informazioni
Sta a Lei sincerarsi che la persona che Lei ha autorizzato a richiedere informazioni per Suo conto
sia consapevole di quali dati può richiedere e di eventuali limiti da Lei imposti relativamente
all'autorizzazione. Noi possiamo fornire le informazioni necessarie a soddisfare la richiesta
e nulla più.
La natura delle informazioni che noi possiamo fornire alla persona autorizzata per la richiesta di
informazioni potrebbe comprendere l'attuale misura della prestazione che Lei riceve dal Centrelink,
i motivi della revoca o del rigetto della Sua prestazione; i fattori che incidono sulla misura della
prestazione quali redditi e consistenza patrimoniale, informazioni in merito a somme erogate in
eccesso e arretrati.
Se noi avessimo dei dubbi in merito alla persona autorizzata a richiedere informazioni per Suo
conto, la richiesta non verrà soddisfatta finché non si saranno ottenuti da Lei i chiarimenti del caso.
Obblighi e
responsabilità della
persona incaricata
L’incaricato per la corrispondenza
L'incaricato per la corrispondenza può agire per Suo conto ed è autorizzato a trattare con noi in
merito a tutte le pratiche con il Centrelink (tranne la destinazione delle prestazioni).
Tali pratiche comprendono:
• variazione dei dati che La riguardano
• richiesta di informazioni per Suo conto
• compilazione di modelli/domande del Centrelink per Suo conto
• ricezione di copie di tutta la corrispondenza del Centrelink a Lei diretta
• presenza ad appuntamenti con il Centrelink assieme a Lei e per Suo conto (se del caso)
L'incaricato per la corrispondenza è tenuto a:
• comunicarci eventuali cambiamenti alla Sua situazione personale entro 14 giorni dal loro
verificarsi (28 giorni se fuori dell'Australia)
• rispondere ad avvisi se tenuto a farlo, compresa la comunicazione di fatti per i quali vige l'obbligo
della denuncia, e sapere che la mancata risposta ad un avviso costituisce una violazione dei
propri obblighi
• agire nel Suo migliore interesse
• comunicarci eventuali cambiamenti alla propria situazione personale che potrebbero incidere
sulla propria capacità di continuare ad agire in veste di incaricato.
L'incaricato della riscossione delle prestazioni pecuniarie
L'incaricato della riscossione delle prestazioni pecuniarie riceverà le Sue prestazioni del Centrelink
e dovrà verificare:
• che le prestazioni pecuniarie vengano utilizzate esclusivamente a Suo vantaggio
• che siano documentate le prestazioni riscosse e le somme spese per Suo conto. Il Centrelink
può rivedere di tanto in tanto l'autorizzazione e può esigere che l'incaricato fornisca tali
informazioni. Potrebbero vigere delle sanzioni per la mancata fornitura di tali informazioni
• di agire nel Suo migliore interesse
• che siano comunicati a noi eventuali cambiamenti alla propria situazione personale che
potrebbero incidere sulla propria capacità di continuare ad agire in veste di incaricato.
L'incaricato della riscossione di prestazioni pecuniarie può ricevere informazioni pertinenti da noi
se vi sono problemi con la prestazione pecuniaria.
Se Lei riceve da noi somme superiori a quelle cui ha diritto, sarà tenuta a rimborsare tali somme.
Il Suo incaricato non è tenuto a rimborsare il Suo debito nei confronti del Centrelink per Suo conto.
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Notes—5 of 6
La privacy e i dati
personali che
La riguardano
I Suoi dati personali sono tutelati dalla legge, tra cui la Privacy Act 1988, e vengono raccolti dal
Department of Human Services del governo australiano ai fini dell'accertamento e della gestione
di prestazioni pecuniarie e servizi. Tali dati sono necessari per evadere le Sue pratiche o le Sue
domande.
I dati personali che La riguardano potrebbero essere usati dal Department o trasmessi a parti
terze ai fini di ricerca o indagine oppure nei casi in cui l'impiego dei dati è autorizzato dalla
legge o Lei ha dato il Suo consenso al riguardo.
Lei può trovare maggiori informazioni sul modo in cui il Department of Human Services
gestirà i dati personali che La riguardano e sulla nostra politica in materia di privacy al
sito humanservices.gov.au/privacy oppure richiedendo una copia della relativa
documentazione al Department.
www.
Maggiori informazioni
per utenti in Australia
Visiti il sito humanservices.gov.au, ci telefoni o visiti uno dei nostri Service Centre.
www.
Assistenza agli Anziani
Servizi occupazionali
Giovani e studenti
Ufficio assistenza familiare
Prestazioni per disabili
e accompagnatori
132 300
132 850
132 490
136 150
International Services
Informazioni in altre lingue
Servizi per la popolazione
indigena
131 673
131 202
136 380
132 717
Per parlarci in una lingua diversa dall'inglese, chiami il numero 131 202.
N.B.: Vigono tariffe di chiamata – le chiamate da telefoni cellulari potrebbero essere soggette a
tariffe maggiorate.
Interpreti e traduzioni
Se le serve un interprete o la traduzione di documenti relativi a pratiche con noi, provvederemo
noi ad organizzare tali servizi a titolo gratuito.
IMPORTANTI INFORMAZIONI: Nell'eventualità di presunto abuso dell'autorizzazione concessa
ad una persona incaricata, ci chiami ai numeri di cui sopra.
Maggiori informazioni
per utenti fuori
dell'Australia
• Chiami il Department of Human Services al numero +61 3 6222 3455. Può telefonare al
Department of Human Services tra le ore 08.00 e le 17.00 (orario di Hobart), dal lunedì al venerdì.
Se chiama fuori di tale orario, può lasciare un messaggio sulla segreteria telefonica e noi
provvederemo a richiamarla. Lasci il Suo nome, il suo codice utente del Centrelink (CRN),
e il Suo numero telefonico (compresi il prefisso del paese e il prefisso di zona).
Note: Vigono tariffe di chiamata – le chiamate da telefoni cellulari potrebbero essere soggette
a tariffe maggiorate.
• Può anche scriverci a mezzo:
posta
indirizzata a: Department of Human Services
International Services
PO Box 7809
CANBERRA BC ACT 2610
AUSTRALIA
fax
indirizzato a: +61 3 6222 2799
Includa il Suo numero telefonico (con prefisso paese e prefisso di zona), in modo da consentirci
di rispondere prontamente alla Sua richiesta di informazioni.
• Informazioni telematiche – Se desidera maggiori informazioni sui servizi e sulle prestazioni
del Centrelink, può visitare il nostro sito humanservices.gov.au
www.
AUS221IT.1402
Notes—6 of 6
Authorising a person or organisation to enquire
or act on your behalf
Autorizzazione conferita ad una persona fisica
o ad una persona giuridica perché richieda
informazioni o agisca per Suo conto
1
6
Your name
Suo nome
Mr
Sig.
Mrs
Sig.ra
Miss
Sig.na
Ms
Sig.ra
Other
Altro
Do you authorise a person OR an organisation to be your
nominee?
Lei autorizza una persona fisica OPPURE una persona giuridica
ad agire quale incaricato per Suo conto?
Tick ONE box only
Spunti UNA SOLA casella
Family name
Cognome
Authorise a PERSON
Autorizzo una PERSONA FISICA
First given name
Prenome
Authorise an ORGANISATION
Autorizzo una PERSONA GIURIDICA
Second given name
Secondo nome
7
Go to 9
Proceda alla 9
Your nominee’s name
Nome del Suo incaricato
Mr
Sig.
2
Go to next question
Proceda alla
prossima domanda
Mrs
Sig.ra
Miss
Sig.na
Ms
Sig.ra
Other
Altro
Family name
Cognome
Your date of birth
Sua data di nascita
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
/
3
/
First given name
Prenome
Your permanent address
Suo indirizzo permanente
Second given name
Secondo nome
Country
Paese
4
Your Centrelink payment type
Tipo di prestazione a Lei erogata dal Centrelink
5
Your Centrelink Reference Number (if known)
Suo codice utente del Centrelink (se lo conosce)
8
Your nominee’s date of birth
Data di nascita del Suo incaricato
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
/
/
Go to 10
Proceda alla 10
CLK0AUS221IT 1402
AUS221IT.1402
1 of 5
9
11 Your nominee’s contact details
Your nominated organisation’s details
Particolari della persona giuridica da Lei designata
Name of organisation
Nome della persona giuridica
Numeri ai quali contattare il soggetto da Lei incaricato
Street address
Indirizzo residenziale
This is the name of the organisation, not the contact person.
The contact person can be identified below.
Questo è il nome della persona giuridica, non della persona
fisica che agisce da interlocutore. La persona fisica che agisce
da interlocutore può essere identificata qui sotto.
Country
Paese
Postal address (if different to above)
Recapito postale (se diverso dall’indirizzo residenziale)
Australian Business Number (ABN)
Numero Impresa Australiana (ABN)
ABN is mandatory for appointing organisation nominee.
L'ABN è obbligatorio per la nomina di una persona giuridica
incaricata.
Country
Paese
Organisation Centrelink Reference Number
Codice utente del Centrelink della persona giuridica
Name of contact person
Nome della persona che agisce da interlocutore
Fax number
Numero di fax
(
(
Email
E-mail
@
10 What is the nominee’s relationship to you (e.g. father, sister,
guardian, administrator, Public Trustee)?
Qual è la natura del rapporto tra la persona autorizzata e Lei
(es. padre, sorella, tutore, amministratore, curatore)?
AUS221IT.1402
Phone number
Numero telefonico
2 of 5
)
)
12 What is the arrangement you are authorising?
13 Give details of the nominee’s account into which your Centrelink
Qual è il tipo di autorizzazione che Lei sta conferendo?
payments are to be paid
Fornisca i particolari del conto della persona autorizzata sul quale
accreditare le prestazioni del Centrelink
Read the Notes if you are not sure about which arrangement
you wish to make. If you want to authorise a different person
for each arrangement, complete a separate form for each
person.
Legga le note informative se Lei non sa con certezza quale
tipo di autorizzazione desidera rilasciare. Se Lei desidera
autorizzare una persona diversa per ciascun incarico, deve
compilare un modello distinto per ciascuna persona.
Person Permitted to Enquire
Authorises a person to make an enquiry only on
your behalf
Persona autorizzata a richiedere informazioni
Questa autorizzazione consente ad una persona
fisica solo di richiedere informazioni per
Suo conto
Go to 15
Proceda
alla 15
Correspondence Nominee
Authorises a person to enquire, act and
make changes on your behalf
Incaricato della corrispondenza
Questa autorizzazione consente ad una persona
fisica di richiedere informazioni, di agire e di
apportare variazioni per Suo conto
Go to 14
Proceda
alla 14
Payment Nominee
Authorises a person to receive your payments on
your behalf
Incaricato della riscossione di prestazioni
pecuniarie
Questa autorizzazione consente ad una persona
fisica di riscuotere prestazioni pecuniarie per
Suo conto
Go to 13
Proceda
alla 13
BOTH Payment and Correspondence Nominee
Authorises a person to enquire, act and make
changes AND receive your payments on your
behalf
Incaricato SIA della riscossione di prestazioni
pecuniarie SIA della corrispondenza
Questa autorizzazione consente ad una persona
fisica di richiedere informazioni, di agire e di
apportare variazioni per Suo conto E di
riscuotere prestazioni pecuniarie per Suo conto
Go to 13
Proceda
alla 13
Direct credit is available in most countries outside of Australia
if required. (Refer to page 2 (6) of the Notes for more detail.)
Se necessario, l'accredito diretto è disponibile nella maggior
parte dei paesi fuori dell'Australia. (Cfr. pagina 2 (6) delle note
informative per maggiori particolari.)
Name of bank, building society or credit union
Nome della banca o di altro istituto di credito
Branch where the account is held
Filiale presso cui si trova il conto
Branch number (BSB)
Codice filiale
Account number (this may not be the card number)
Numero del conto (potrebbe essere diverso dal numero del bancomat)
Account held in the name(s) of
Intestatario/i del conto
For organisations only – Group Institution Code (if applicable)
Per persone giuridiche soltanto – ‘Group Institution Code’
(se del caso)
14 What is the reason for making this arrangement?
Quali sono i motivi per il rilascio della presente autorizzazione?
Voluntary
Conferimento volontario
Power of Attorney
Procura
Court, Tribunal, Guardianship or
Administration Order
Provvedimento dell'autorità
giudiziaria ordinaria o
amministrativa o della pubblica
amministrazione
Go to next question
Proceda alla
prossima domanda
Attach
supporting
documents.
Alleghi
documentazione
a sostegno.
15 How long do you want this arrangement to last?
Qual è la durata prevista per la presente autorizzazione?
Indefinitely
Indefinitamente
AUS221IT.1402
3 of 5
OR
OPPURE
From
Da
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
to
a
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
/
/
/
/
16 Your authorisation
17 Third party authorisation
Autorizzazione ad opera di parte terza
Sua autorizzazione
The person signing this form on behalf of the customer cannot
be a nominee authorised on this form, unless it is a court
appointed arrangement.
For information about Privacy and your personal information,
refer to page 3 (6) of the Notes.
La persona che firma il presente modello per conto dell'utente
non può essere un incaricato autorizzato con il presente
modello, a meno che l'autorizzazione sia stata conferita con
provvedimento dell'autorità giudiziaria.
Per informazioni in merito alla privacy e ai Suoi dati di carattere
personale, consulti pagina 3 (6) delle Note.
For information about Privacy and your personal information,
refer to page 3 (6) of the Notes.
Per informazioni in merito alla privacy e ai Suoi dati di carattere
personale, consulti pagina 3 (6) delle Note.
If unable to sign
Se incapace di firmare
Go to next question
Proceda alla prossima domanda
I authorise the person named on this form to deal with Centrelink
on my behalf according to the arrangements shown on this form.
Autorizzo la persona indicata in questo modello ad intrattenere
rapporti con il Centrelink per mio conto in conformità alle
disposizioni qui impartite.
You will need to provide evidence of the customer’s
inability to sign if it is not a court appointed arrangement.
Lei dovrà fornire documentazione a comprova
dell'incapacità dell'utente di firmare il presente modello
a meno che l'autorizzazione sia stata conferita con
provvedimento dell'autorità giudiziaria.
Your signature
Sua firma
Date
Data
Name of person signing on behalf of the customer
Nome della persona che firma per conto dell'utente
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
/
/
Relationship to customer
Rapporto con l'utente
Address
Indirizzo
Country
Paese
Contact phone number
Numero telefonico
(
)
Signature of the person signing on behalf of the customer
Firma della persona che firma per conto dell’utente
Date
Data
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
/
AUS221IT.1402
4 of 5
/
19 Nominee’s acceptance
Nominee
Incaricato
Accettazione da parte della persona autorizzata
IMPORTANT INFORMATION: Check to make sure that your
personal and/or your organisation details are correct.
For information about Privacy and your personal information,
refer to page 3 (6) of the Notes.
IMPORTANTI INFORMAZIONI: Lei deve verificare che i Suoi
dati personali e/o quelli dell'ente che Lei rappresenta siano
corretti.
Per informazioni in merito alla privacy e ai Suoi dati di carattere
personale, consulti pagina 3 (6) delle Note.
18 The nominee MUST provide a password to be used when
contacting us. The password needs to have 4 to 12 letters or
numbers. Please remember the password.
L'incaricato DEVE fornire una password da usare per contattarci.
La password deve contenere da 4 a 12 lettere o numeri. Bisogna
ricordare la password.
I declare that:
• I have read the Notes on page 2 (6) and understand and
accept the responsibilities and obligations for the arrangement
for which I am authorised.
I declare and accept that:
• any personal information I am given access to under this
arrangement is protected under Commonwealth legislation.
I agree to access, use or disclose the information only as
authorised by the person to whom the information relates.
• my appointment as a nominee under Commonwealth
legislation may be revoked or suspended by the Australian
Government Department of Human Services should I not
comply with my responsibilities and obligations.
Dichiaro:
• Di aver letto le note informative a pagina 2 (6) e comprendo
e accetto gli obblighi e le responsabilità dell'incarico che sono
stato autorizzato a svolgere.
Dichiaro e accetto:
• che ogni dato di natura personale cui mi viene dato accesso
ai sensi della presente autorizzazione è tutelato dalle leggi
federali australiane. Acconsento a procurarmi, usare
o divulgare tali dati solo nei limiti dell'autorizzazione
rilasciata dalla persona cui tali dati si riferiscono.
• che la mia autorizzazione in veste di incaricato ai sensi delle
leggi federali australiane potrebbe essere revocata o sospesa
dal Department of Human Services del governo australiano in
caso di mancato adempimento ai miei obblighi e alle mie
responsabilità.
Signature of the nominee
Firma della persona autorizzata
Date
Data
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
/
AUS221IT.1402
5 of 5
/