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Lingua I/ F/T
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Blutdruck
max. 180
min. 100
Hb
min. F 125 g/l
min. M 135 g/l
Visum SV
Puls
max. 100
min. 50
max. 100
min. 50
/
Temperatur
max. 37,5°
Assistentin
Anzahl bisherige
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Punktion
Abnahme
Bemerkungen Anamnese und/oder Ereignisse
ja
nein
permanent
gesperrt
Identität
kontrolliert
Ausweis
Datum/Spendeort
Konservennummer einkleben
Gebinde
Spendebeginn
Spendedauer
bis und mit 12 Min.
> 12 - 15 Minuten
Codice a barre
Blutspendedienst SRK Bern AG | Postfach 5512 | 3001 Bern | Gratisnummer 0800 80 30 60 | F +41 31 384 23 24 | www.meinlebendeinblut.ch | info bsd-be.ch
Questionario medico 11.2012 Version Z/01
Spendefähig
Ha letto il foglio informativo per i donatori di sangue e ritiene di essere idoneo a donare sangue. La preghiamo di rispondere ora con la massima sincerità
alle domande che seguono segnando con una crocetta la casella corrispondente (sì o no). Contribuirà così a mantenere minimi i rischi residui per Lei e per i pazienti che
riceveranno il Suo sangue. Voglia infine confermare con la Sua firma che ha preso atto del foglio informativo per i donatori di sangue e che oggi acconsente a donare il
Suo sangue.
sì
no
2. Ilsuopesoèdialmeno50kg?
sì
no
3. Siritieneattualmenteinbuonasalute?
sì
no
4. Nelleultime72orehasubitountrattamentodentarioodi
igienedentaria?
sì
no
5. Nel corso delle ultime 4 settimane ha ricevuto delle cure
medicheohaavutofebbreoltre38°C?
sì
no
sì
no
6. a)Nelcorsodelleultime4settimanehautilizzatofarmaci-
anchesenzaprescrizionemedica-(ades.pastiglie,iniezioni,supposte?Sesì,quali?
b)Nelcorsodelleultime4settimanehafattousodimedicinalicontrol’iperplasiaprostatica(ades.finasteride,Proscar®),control’acne(ades.Roaccutan®)ocontrolacadutadi
capelli(ades.Propecia®)
sì
no
c) Nel corso degli ultimi 6 mesi ha fatto uso di Avodart®
control’iperplasiaprostatica?
sì
no
d)Nelcorsodegliultimi12mesifattousodiNeotigason (psoriasis)?
sì
no
7. a)Èstatosottopostoadunaimmunoterapia(celluleosiero
diorigineumanaoanimale)?
sì
no
b) Nel corso degli ultimi 12 mesi è stato(a) vaccinato(a)
controlarabbia,l’epatiteB,iltetano?
sì
no
®
no
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
c)Rapportisessualitrauominiapartiredal1977
sì
no
d)Rapportisessualidietroremunerazioneapartiredal1977
sì
no
e)Iniezionedidrogheattualmenteoinpassato
sì
no
f)TestpositivoperlaSIDA(AIDS),lasifilideoleepatitiBeC
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
13.a)Ha sofferto in passato di una delle seguenti malattie:
Tubercolosi, Borreliosi, Brucellosi, Infezione ossea, Tifo, Febbre Q, Toxoplasmosi, Babesiosi,
malattiadiChagas, Malaria, Leismaniosi?
Sesì,quando?
b)Nelcorsodelleultime4settimaneèstatopunto(a)dauna
zeccaoèstato(a)incontattoconunapersonachesoffredi
unamalattiainfettiva?
Sesì,precisare
14.Nel corso degli ultimi 4 mesi ha subito: un tatuaggio,
una gastro-, coloscopia, un trattamento tramite agopuntura, una depilazione con aghi, un piercing, un
maquillage permanente, un contatto con sangue estraneo(feritaconunapunturad’ago,spruzzidisanguenegli
occhi,nellaboccaounaltrapartedelcorpo)?
Sesì,quando?
15.a) Ha in passato sofferto di un ittero (epatite) o di un test
positivoperl’epatite?
b)Qualcunodellasuafamiglia,odellasuacerchiadiamici,
oppureil(la)suo(a)partnersessualeabitualehasoffertodi
unittero(epatite)nelcorsodegliultimi12mesi?
16.Sièespostoadunadellesituazioniarischioseguenti?
a)Cambiamentodelpartnersessualenelcorsodegliultimi
4mesiorapportisessualiconnumerosipartnernelcorso
degliultimi12mesi(rapportiprotettiono)
b)Nelcorsodegliultimi5anni,soggiornodurantealmeno
6mesiinunpaeselacuipopolazioneèfortementecolpita
dall’epidemiadiSIDA(AIDS)
EL
c) Nel corso delle ultime 4 settimane è stato(a) sottosì
posto(a)adaltrevaccinazioni?
Quali?
Quando?
b)Suamadreènatainunpaeseextraeuropeo,ècresciutali
ovihavissutoperunperiodosuperioreai6mesi?
Sesì,inqualepaese?
LO
1. Hagiàdonatosangue?
Sesì,quandol’ultimavolta?
Dove?
8. Soffreohasoffertoinpassatodiunadellemalattieodei
sintomiseguenti?
a)Malattiecardiache/circolatorieopolmonari(ades.ipertensione,infarto,disturbirespiratori,ictuscerebrale,perditedicoscienza)?
no
sì
no
OD
b)Malattiedellapelle(ades.ferite,eruzioni,eczemi)oaller giche(ades.raffreddoredafieno,asma,allergiaaifarmaci)?
sì
c)Altremalattie(diabete,malattiedelsangue,dellacoagulazione, disturbi vascolari, disturbi renali, malattie
neurologiche,epilessia,cancro)?
9. Nelcorsodegliultimi12mesiodopolasuaultimadonasoffertodiunamalattia?
zionedisangueha
subitounaoperazione?
avutounincidente?
sì
no
no
10.a)Haricevutountrapiantod’organooditessutoumanoo
animale?
sì
no
b)Hasubitouninterventochirurgicoalcervellooalmidollo
spinale?
sì
no
c) Ha ricevuto un trattamento con ormoni della crescita
primadel1.1.1986?
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
M
sì
d)Lei/unmembrodellasuafamigliaèoèstatoaffettodalla
malattiadiCreutzfeldt-Jakob?Sipregadisegnalarloanche
seesistesoloildubbio.
e)Hasoggiornatotrail1.1.1980edil31.12.1996,peruna
duratadi6mesiopiùnelRegnoUnito(Inghilterra,Galles,
Scozia,IrlandadelNord,IsoladiMan,IsoleNormanne,GibilterraeIsoleFalkland)?
f)Haricevutounatrasfusionedisanguedopoil1.1.1980?
11.Ha viaggiato fuori dalla Svizzera nel corso degli ultimi 6
mesi?
a)Sesì,dove?
Daquandoèritornato?
b)Haaccusatodeisintomi(ades.febbre)sulpostoodopoil
ritorno? sì no
Sesì,precisare
12.a)Ènato(a)inunpaeseextraeuropeo,ècresciuto(a)liovi
havissutoperunperiodosuperioreai6mesi?
Sesì,inqualepaese?
Sesì,daquandoviveinEuropa?
17.Haavuto,nelcorsodegliultimi12mesi,deirapportisessualicondei(delle)partneresposti(e)aunadellesituazioni
arischiomenzionatealpunto16ochehannoricevutotrasfusionidisangueinpaesilacuipopolazioneèfortemente
colpitadall’epidemiadiSIDA(AIDS)?
Concerne unicamente le donne
18.a)Ègiàstataincinta?
b)Sesì,datadell’ultimagravidanza?
19.Haricevutodelleiniezionidiormoniacausadiunasterilità
primadel01.01.1986?
Formulario di consenso informato da completare e firmare da parte
della donatrice di sangue e del donatore di sangue:
•Acconsentoconlapresenteadonare Accettodiessereinformatosuirisultatiincasodianomalia.
ilmiosangue.
•Confermoconlamiafirmadiaverlet- •Sono a conoscenza che alcuni comtoecompresotutteleinformazionidel ponentidellamiadonazionepossono
essere utilizzati per la fabbricazione
foglioinformativoperdonatoridisangue(versioneZ/01)echemisonostate difarmaci.
fornitetuttelespiegazioninecessarie. •Acconsento che la mia donazione o
•Confermo che i miei dati personali alcuni suoi componenti siano utilizzatiperlaricercamedicadopoanosonocorrettiediaverrispostointutnimizzazionedefinitiva.
tacoscienzaalquestionario.
•So che il sangue che io dono viene •Sono consapevole che queste inforsottoposto a dei test biologici che mazioni sottostanno al segreto mepossono comportare, se necessario, dico e che tutti i dati sono utilizzati
delle tecniche genetiche e che un esclusivamente da parte della TrasfusioneCRSSvizzera(T-CHCRS)e
campionedelmiosanguesaràcondapartedeiServiziTrasfusionaliReservatopereventualicontrollisecondo la legge sui prodotti terapeutici. gionaliCRS(SRTSCRS).
Data:
Firma:
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