Bari 27 novembre 2009
Aspetti
psicologici
dell’obesità
Alessandro Catucci
Responsabile Day Hospital dei DCA
UO Psichiatria - Policlinico di Bari
Obesità come problema psicologico
Ipotesi del passato di scuola
psicanalitica
o altre correnti psicologiche:
l’individuo obeso come una
persona nevrotica
fissata alla fase orale
( Alexander, 1934; Bychowsky,
1950)
Obesità come problema psicologico
La maggior parte delle revisionei
della letteratura, effettuate su
popolazioni nord americane: “Non
esistono differenze significative
tra soggetti obesi e non obesi nel
funzionamento psicologico”
(O’Neil e Jarrel, 1992; Striegel-Moore e Rodin,
1986; Wadden e Stunkard, 1985)
Obesità come problema
psicologico
Le problematiche psicologiche osservate nei soggetti obesi,
come ad es. la bassa autostima
o l’immagine corporea negativa non sarebbero tanto
la causa dell’obesità, ma piuttosto la conseguenza
di un ambiente sociale avverso, che esercita una profonda
discriminazione nei confronti di chi ha un corpo
di dimensioni superiori alla media ( Stunkard e Wadden, 1992)
L’obesità può favorire lo sviluppo
di disturbi psichiatrici?
Benché non siano state evidenziate correlazioni specifiche
( obesità come fattore di rischio per lo sviluppo
della depressione), i risultati di una ricerca mostrano
un’associazione significativa
tra queste due condizioni e mette in discussione
la cosiddetta jolly fat hypothesis
( l’obesità riduce il rischio di depressione)
elaborata da Crisp e McGuiness ne 1976.
( Roberts et al., 2000)
L’obesità può favorire lo sviluppo
di disturbi psichiatrici?
L’obesità personale e familiare
sono fattori di rischio specifici
per lo sviluppo di bulimia nervosa
e di disturbo da alimentazione incontrollata
( Fairburn et al., 1998; 1999)
Psicopatologia ed obesità
•I pazienti obesi che cercano un trattamento per l’obesità
riportano una maggior prevalenza di disturbi emotivi
rispetto alle persone obese e alle persone
non obese di controllo( Faith e Allison, 1996)
Psicopatologia
ed obesità
•Le persone che richiedono
un trattamento
per la loro condizione, rispetto a quelle obese
che non lo richiedono, presentano con maggiore
frequenza sintomi di disturbo borderline di personalità,
abbuffate e depressione
( Fitzgibbon et al, 1993; Prather e Williamson, 1988).
•Numerosi fattori influenzano la risposta emozionale,
tra cui l’insorgenza di obesità nell’infanzia, rispetto
all’età adulta ( i soggetti con un’insorgenza
in età infantile sembrano più vulnerabili)
( NHI, 1998)
Obesità come problema
psicologico
Esiste un sottogruppo di persone obese
affette da disturbo da alimentazione incontrollata
con problemi psicologici associati all’obesità
non necessariamente
conseguenti a un ambiente sociale avverso
Obesità conseguenza di
esperienze avverse?
In soggetti con disturbo da alimentazione incontrollata
si ha una prevalenza maggiore di:
•Abuso sessuale riferito( Felitti, 1993)
•Tendenze ossessivo –compulsive( Hart, 1991 )
•Depressione( Prather e Williamson, 1988
• Abbandono nell’infanzia( Lissau e Sorensen, 1994)
Criteri di ricerca per il
Disturbo da Alimentazione
Incontrollata
Criterio A
Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata.
Un episodio di alimentazione incontrollata si
caratterizza per la presenza di entrambi i
seguenti elementi:
1)mangiare, in un periodo definito di tempo (per
es., entro un periodo di 2 ore), un quantitativo
di cibo chiaramente più abbondante di quello che
la maggior parte delle persone mangerebbe in un
periodo simile di tempo e in circostanze simili
2)sensazione di perdita del controllo nel mangiare
durante l’episodio (per es., la sensazione di non
riuscire a fermarsi, oppure a controllare che
cosa e quanto si sta mangiando).
Criteri B e C
B.Gli episodi di alimentazione incontrollata sono
associati con tre (o più) dei seguenti sintomi:
1) mangiare molto più rapidamente del normale
2) mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni
3) mangiare grandi quantitativi di cibo anche se
non ci si sente fisicamente affamati
4) mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per
quanto si sta mangiando
5) sentirsi disgustato verso sé stesso, depresso, o
molto in colpa dopo le abbuffate.
C.È presente marcato disagio a riguardo del
mangiare incontrollato.
Criterio D
Il comportamento alimentare incontrollato si
manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla
settimana in un periodo di 6 mesi.
Nota Il metodo per determinare la frequenza è
diverso da quello usato per la Bulimia Nervosa; la
ricerca futura dovrebbe indicare se il metodo
preferibile per individuare una frequenza-soglia sia
quello di contare il numero di giorni in cui si
verificano le abbuffate, oppure quello di contare il
numero di episodi di alimentazione incontrollata.
Criterio E
L’alimentazione incontrollata non risulta
associata con l’utilizzazione sistematica di
comportamenti compensatori inappropriati
(per es., uso di purganti, digiuno,
eccessivo esercizio fisico), e non si verifica
esclusivamente in corso di Anoressia
Nervosa o di Bulimia Nervosa.
Binge Eating Disorder
Gli individui affetti da BED non presentano mai un
peso normale.
Il BED è presente nell'1-4% dei soggetti obesi.
Tra i pazienti obesi che richiedono un trattamento
specialistico per la obesità, il BED è presente nel
20-30% degli obesi negli USA e nel 12% in Italia.
La probabilità di soffrire di BED sembra aumentare
con l'aumentare del grado di obesità dell'individuo
Binge
Eating
Disord
er
Solitamente è seguito un regime dietetico regolare
“ai pasti” o un’alimentazione ipocalorica. Ma è negli
intervalli tra i pasti che si manifesta l’assunzione di
cibo reiterata: le abbuffate “incontrollabili”.
In molte pazienti si ripetono quotidianamente e
vengono protratte per un paio d’ore e più, la quantità
di cibo ingerito è in genere sottostimata.
Solitamente il senso di pienezza frena ulteriore
assunzione di cibo.
Dapprima le abbuffate iniziano in maniera saltuaria e
se il problema si aggrava aumentano di frequenza.
Questo determina un apporto calorico continuativo e
non controllabile con ripercussioni sul piano
metabolico e con rafforzamenti fisiologici del
disturbo; ne consegue un aumento ponderale a volte
consistente (dai 20 ai 30 kg in sei mesi), alterazioni
gastroenteriche e vari problemi connessi alla
patologia dell’obesità.
Ipotesi di tipo organico
giunge da studi condotti negli Stati Uniti
e sostiene che la fame nervosa
sia come una tossicodipendenza.
Un gruppo di ricercatori del
Brookhaven National Laboratory di New York
ha dimostrato che
i circuiti nervosi da cui nasce il desiderio di mangiare oltre misura,
sono gli stessi che innescano anche
la spinta ad abusare di sostanze stupefacenti.
E’ stato scoperto che l’ippocampo,
fortemente legato ai ricordi emotivi,
che nei tossicodipendenti stimola il desiderio rievocando
ricordi legati a precedenti esperienze con la droga,
è interessato quasi allo stesso modo
nella comparsa del desiderio di cibo( Tidone, 2000)
Secondo la teoria
della “gratificazione a
cascata”, il sistema
mesolimbocorticale,
costituito da neuroni
dopaminergici i cui
corpi sono localizzati
nell’area ventrale del
tegmento e che
proiettano i propri
assoni nel nucleo
accumbens, nel
sistema dell’amigdala
e nella corteccia
prefrontale, è il
substrato neuronale
più direttamente
coinvolto nelle
sensazioni piacevoli.
Corteccia
prefrontale
Talamo
Nucleo
accumbens
Area
Tegmentale
ventrale
Amigdala/
Ippocampo
Tale sistema, detto “ a
ricompensa”,
( reward sistem),
viene attivato
fisiologicamente da stimoli “
piacevoli”
( come il cibo, il sonno,
l’attività sessuale,
la riuscita di una
prestazione intellettuale,
il successo atletico, l’ascolto
di una sinfonia). Lo stesso
sistema è stimolato anche
da comportamenti ad alta
carica emotiva( es: il gioco
d’azzardo) o dall’assunzione
di sostanze psicoattive
SISTEMA DOPAMINERGICO MESOCORTICOLIMBICO
ANIMALI ALCOOL
PREFERENTI
Livelli più
bassi di
DA
Compensano tale deficit con
> assunzione di alcool
Farmaci
dopaminomime
tici e
antagonisti
< numero
di
recettori
D1 e D2
Alterano il consumo volontario
di alcool
DIPENDENZA
La dipendenza psicologica è
caratterizzata dal “craving”
( desiderio, incontrollabile
con la sola volontà, di
assumere cibo o sostanze)
IL CRAVING
Bramosia irrefrenabile per una
sostanza ( “drug seeking
behaviour” )
Un intenso stato motivazionale
in cui il soggetto dipendente
ricerca solamente l’assunzione
di droga, con esclusione di
tutte le altre attività.
“Craving”
Attribuzione
Valore Incentivante
Stimolo
Incentivato
“Desiderio”
- Attrazione
- Ricerca
Assunzione
Stimoli
Ambientali
Apprendimento
Associativo
Piacere
soggettivo
Droga
Integrazione Stimolo
Piacevole
Stimolo
Piacevole
“Piacere”
Influenza
su Sfera
emotiva
L’ORGANIZZAZIONE
TIPO DAP
A causa di uno stile familiare di attaccamento
ambiguo e indefinito il bambino può raggiungere
una percezione di sé solo attraverso un rapporto invischiante
con una figura di attaccamento
•INVISCHIAMENTO FAMILIARE
•EVITAMENTO DEL CONFLITTO
•IPERPROTETTIVITA’
•RIGIDITA’
Strutturarsi di modelli specifici di controllo decentralizzato: la
figura principale di attaccamento diventa elemento di decodifica
dei propri stati interni con la eccezione delle sensazioni corporee
di base( fame, sete, motricità) discriminabili per la loro
componente biologica
ADOLESCENZA: emergere del pensiero astratto logico-formale
con revisione radicale del modo di percepire le figure di attaccamento
( relativizzazione dell’immagine di un genitore
percepita fino ad allora come assoluta)
TRE PATTERN DI TTACCAMENTO
( AINSWORTH)
ATTACCAMENTO SICURO
ATTACCAMENTO ANSIOSO E
RESISTENTE O AMBIVALENTE
ATTACCAMENTO ANSIOSO EVITANTE
SISTEMA DI ATTACCAMENTO
La minaccia
di perdere una figura di attaccamento
importante
E minacce
frequenti di perdite
Possono predisporre allo sviluppo di disturbi
emotivi,
compresi i disturbi dell’alimentazione
nell’infanzia,
nell’adolescenza e nell’età adulta
BOWLBY: “Una persona è più felice, efficace e competente
se è fiduciosa di avere una persona disponibile
ad aiutarla nei momenti di difficoltà”
Comportamento
genitoriale
di accudimento
incerto e confuso
Comunicazione
Relazione
vaga,
coniugale
non esplicitata,
genitoriale
indiretta,
insoddisfacente,
frammentaria,
senza amore,
elusiva, imprecisa, con mutuo disprezzo
contraddittoria
Scarsità
di contatti fisici
e assenza
di manifestazioni
affettive
Mancanza di reale
contatto
comunicativo
genitori-figli,
possibili
costruzioni
antitetiche
degli stessi eventi
RELAZIONE
GENITORIALE
Tendenza
a presentarsi
come
genitori
completamente
dediti
alla cura dei figli
Tendenza
a presentare
il partner
in luce critica
e negativa, ma
contemporaneamente
a mascherare
l’insoddisfazione
e non manifestare
opinioni
ed emozioni
definite.
Comportamenti
intrusivi
e mancanti
di sintonia
Ridefinizione
delle emozioni
in coerenza
con i pattern
familiari formali
ai quali è richiesto,
implicitamente
o meno,
di adeguarsi.
Esteriormente,
socialmente
e formalmente
presentazione
di una coppia
stabile e felice
Tendenza
a definire
costantentemente
i bisogni primari
( fame-sazietà,
caldo-freddo,
ecc..)
e non primari
del figlio
e le sue emozioni,
indipendentemente
dai segnali
che invia
e dai suoi
reali bisogni
Attenzione
alle apparenze
sociali.
Caratteristiche
figura materna
Figura genitoriale
dominante
controllante
in generale
ed in particolare
il comportamento
alimentare.
Attribuisce
grande valore
all’aspetto fisico.
Caratteristiche
figura paterna
Usualmente percepito
come figura forte,
significativa
e di riferimento
nell’infanzia,
diviene,
nell’adolescenza,
fonte di delusione per:
Caratteristiche
figura materna
Frequentemente
assume atteggiamenti
adolescenziali
ponendosi
in competizione
con la figlia
Caratteristiche
figura paterna
fonte di delusione per:
•Rifiuto
di contatti fisici con la figlia,
per paure sessuali.
•Trasformazione dell’immagine
( riconoscimento sua debolezza)
•Alleanza con la figura materna
•Abbandono della famiglia
•Ecc..
Incapacità di
riconoscere
i segnali di famesazietà.
Immagine del sé
corporeo come
obeso.
Percezione
irrealistica dei
cambiamenti
Tendenza ad
di peso,
interpretare i segnali
tendenza
emozionali( ansia,
a percepirsi
insoddisfazione, noia sempre in eccesso
ecc..) come indizi di
ponderale
fame.
( manovra
dello specchio).
Difficoltà
a costruire
se stessi
ed il mondo.
Senso
personale di
incapacità
nel
decodificare
i propri
stati interni,
sensazioni ed
emozioni.
Difficoltà a costruire
i comportamenti
ed i sentimenti altrui
( costruzioni vaghe e
fantastiche)
Difficoltà a comprendere
il perché delle cose,
le relazioni causaeffetto.
CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
ALESSITIMICI E NEVROTICI
ALESSITIMICI
LAMENTELE INIZIALI
Descrizione senza fine di
sintomi fisici, a volte
non connessi ad una
sottostante malattia medica
NEVROTICI
Minore enfasi sulle lamentele
fisiche; elaborazioni
descritte
di difficoltà psicologiche
( sintomi e/o problemi
interpersonali)
CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
ALESSITIMICI E NEVROTICI
ALESSITIMICI
ALTRE LAMENTELE
Tensione, irritabilità,
frustrazione, dolore, noia,
vuoto, irrequietezza,
agitazione, nervosismo.
NEVROTICI
Angoscia descritta
con fantasia e pensieri
più che con sensazioni fisiche;
depressione
descritta con sentimenti
di indegnità, colpa,
insonnia, ecc.
CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
ALESSITIMICI E NEVROTICI
ALESSITIMICI
CONTENUTO
DEL PENSIERO
LINGUAGGIO
PIANTO
Sorprendente assenza
di fantasie e descrizione
elaborata di particolari
ambientali banali
( pensée opératoire)
NEVROTICI
Ricca vita fantastica; marcata
capacità di descrivere
verbalmente i sentimenti
Netta difficoltà a trovare
le parole appropriate
per descrivere i sentimenti
Parole appropriate
per descrivere i sentimenti
Raro; a volte copioso
ma privo di connessione
con un sentimento
appropriato, come tristezza
o rabbia
Appropriato a uno specifico
sentimento
CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
ALESSITIMICI E NEVROTICI
ALESSITIMICI
NEVROTICI
ATTIVITA’ ONIRICA
Rara
Frequente
AFFETTIVITA’
Inappropriata
Appropriata
ATTIVITA’
Tendenza ad agire in modo
impulsivo; l’azione sembra
essere una modalità
prevalente di vita.
L’azione è appropriata
alla situazione
CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
ALESSITIMICI E NEVROTICI
ALESSITIMICI
RELAZIONI
INTERPERSONALI
Generalmente scarse con
tendenza verso una marcata
dipendenza o preferenza
per la solitudine
o l’evitamento delle persone
STRUTTURA
DI PERSONALITA’
Narcisistica, chiusa,
passivo-aggressiva
o passivo-dipendente,
psicopatica.
POSTURA
Rigida
NEVROTICI
Conflitti specifici con persone,
ma generalmente
buone relazioni interpersonali
Flessibile
Flessibile
CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
ALESSITIMICI E NEVROTICI
ALESSITIMICI
CONTROTRANSFERT
RELAZIONE
CON IL CONTESTO
SOCIALE,
EDUCATIVO,
ECONOMICO
O CULTURALE
L’intervistatore
o il terapeuta
è generalmente annoiato
dal paziente,
che è terribilmente
“monotono”.
Nessuna
NEVROTICI
Comunicazione facile
con il paziente che è sentito
“interessante”.
Considerevole
grazie