ADHD
criteri diagnostici
Deny Menghini
[email protected]
Dipartimento di Neuroscienze
UOC Neuropsichiatria Infantile
Diagnosi
ADHD: criteri diagnostici
Definizione ADHD
- characterized by a pattern of behavior, present in multiple settings (e.g., school
and home)
- result in performance issues in social, educational, or work settings.
2 categories of inattention and hyperactivity and impulsivity:
behaviors like failure to pay close attention to details
difficulty organizing tasks and activities
excessive talking
fidgeting
inability to remain seated in appropriate situations
1) Change the age of onset from onset of impairing symptoms by age 7 to
onset of symptoms by age 12
2) Change the three subtypes to three current presentations
3) Change the examples in the items, without changing the exact wording of
the DSM-IV items, to accommodate a lifespan relevance of each symptom
and to improve clarity
4) Remove PDD from the exclusion criteria
5) Modify the pre-amble A1 and A2 to indicate that information must be
obtained from two different informants (parents and teachers for children
and third part/significant other for adults) whenever possible
Combined Presentation: If both Criterion A1 (Inattention) and Criterion A2
(Hyperactivity-Impulsivity) are met for the past 6 months.
Predominantly Inattentive Presentation: If Criterion A1 (Inattention) is
met but Criterion A2 (Hyperactivity-Impulsivity) is not met and 3 or more
symptoms from Criterion A2 (Hyperactivity-Impulsivity) have been present
for the past 6 months.
Predominantly Hyperactive/Impulsive Presentation: If Criterion A2
(Hyperactivity-Impulsivity) is met and Criterion A1 (Inattention) is not met
for the past 6 months.
For older adolescents and adults (age 17 and older)
at least five symptoms are required
Nessun criterio di
esclusione
- comorbidità con l’autismo
- non deve presentarsi però
solo durante il corso di
schizofrenia, psicosi o di
altri disordini mentali o
abuso di sostanze
Distribuzione fra sessi
/
3-9/1 in campioni clinici
4/1
in campioni epidemiologici
ADHD non diagnosticate?
prevalenza delle forme inattentive?
prevalenza delle forme iperattive ed
impulsive?
frequente
comorbidità
con
disturbi
esternalizzanti (DOP, DC)?
Prevalenza
Piemonte
Valle d'Aosta
Lombardia
Trentino Alto Adige
Veneto
Friuli Venezia Giulia
Liguria
Emilia-Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
Italia
Popolazione
6-18 anni
DSM IV
3,9%
ICD-10
1,2%
452.893
13.034
1.036.073
127.261
525.352
117.368
149.645
391.694
367.344
94.239
171.744
671.166
171.201
45.416
1.014.413
651.874
93.106
338.335
837.687
231.870
7.501.715
17663
508
40407
4963
20489
4577
5836
15276
14326
3675
6698
26175
6677
1771
39562
25423
3631
13195
32670
9043
292567
5435
156
12433
1527
6304
1408
1796
4700
4408
1131
2061
8054
2054
545
12173
7822
1117
4060
10052
2782
90021
Complicanze secondarie
- Difficoltà relazionali
- Difficoltà scolastiche
- Bassa autostima
- Disturbo del comportamento
Mediatori prognostici:
a) condizioni ambientali;
b) familiarità;
c) tipologia clinica;
d) comorbidità
Comorbidità
Disturbo della Condotta
A - Una modalità di comportamento ripetitiva ed
persistente in cui i diritti fondamentali degli altri
o le principali norme o regole societarie
appropriate per l'età vengono violati, come
manifestato dalla presenza di tre (o più) dei
seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con
almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi:
Comorbidità
Disturbo Oppositivo Provocatorio
A - Una modalità di comportamento
negativistico, ostile e provocatorio che dura da
almeno 6 mesi, durante i quali sono stati
presenti 4 (o più) dei seguenti criteri:
• spesso va in collera;
• spesso litiga con gli adulti;
• spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare
le richieste o regole degli adulti;
• spesso irrita deliberatamente le persone;
Comorbidità
- Molto frequente (50%)
Disturbo oppositivo-provocatorio, Disturbo della condotta
- Frequente (30%)
Disturbi d’ansia, Disturbi di apprendimento
- Moderatamente frequente (15%-20%)
Disturbi dell’umore (depressione, bipolare), Tic (Tourette)
- Rara (5%-10%)
Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo, Asperger),
Disabilità Intellettiva
Decorso del disturbo
Solo
ADHD
Età
Comportamento
distruttivo
Disturbate relazioni
familiari
Comportament
o antisociale
Disturbo
Allontanamento
Bassa autostima
oppositivo
dalla scuola
Scarse attitudini
Disturbo
Abuso di
sociali
Problemi di
dell'umore
sostanze
apprendimento
stupefacenti
Comportamen
to
Disturbo di
provocatorio
condotta
Demotivazione
Difficoltà di
apprendimen
to
Età prescolare (3-6 anni)
- Massima iperattività
- Crisi di rabbia
- Gioco ridotto, semplificato, motorio
- Litigiosità, provocatorietà
- Assenza di paura, incidenti
- Comportamenti aggressivi
- Disturbo del sonno
Molti di questi bambini non
svilupperanno un ADHD!
6-12 anni
Generalmente prima diagnosi
- Apparente accentuazione di irrequietezza
- Maggiore evidenza della disattenzione e
impulsività
- Difficoltà scolastiche
- Evitamento di compiti cognitivi
- Rifiuto da parte dei compagni
- Bassa autostima
13-17 anni
-
35%: sintomi sottosoglia, spesso prestazioni scolastiche inferiori
50%:
attenuazione di iperattività
disturbo attentivo
(difficoltà scolastiche, pianificazione ed
organizzazione)
instabilità in scelte scolastiche o relazionali
condotte pericolose e ricerca di sensazioni forti
problemi emotivi
- 15%: permanenza della sindrome,
impulsività, disadattamento sociale,
difficoltà familiari.
Età adulta
Il 50% con pregresso ADHD funziona
normalmente
Il restante 50% ha sintomi di diversa intensità:
attenzione
auto-organizzazione
impulsività
labilità di umore
Eziologia
non esiste un'eziologia definita per l'ADHD
Numerosi dati sulla determinazione biologica
dell’ADHD dovuta all’interazione tra geni
ed ambiente:
- Evidenze genetiche
- Fattori ambientali
- Interazioni geni-ambiente
- Anomalie strutturali e funzionali cerebrali
Evidenze genetiche
I genitori di b. ADHD rischio 2-8 volte >
(Faraone e Biederman, 2000)
I genitori adottivi rischio paragonabile ai controlli
Tasso di concordanza fra gemelli omozigoti del
76%
Numerosi geni e cromosomi coinvolti ( ad es.
5p13, 6q12, 11q22 15q 16p13 e 17p11)
Fattori ambientali
il basso peso alla nascita/prematurità
assunzione di alcol in gravidanza
esposizione al:
fumo materno
piombo
additivi (es. sodio benzoato o coloranti
artificiali)
Interazioni geni-ambiente
Alterazioni genetiche > in ADHD sottoposti
al fumo materno in gravidanza (Kahn et al.,
2003; Todd e Neuman, 2007; Becker et al. 2008)
Alterazioni strutturali cerebrali
Volume
cerebrale
totale
Controls > ADHD
P<0.003
ml
1100
1000
900
5
Controlli maschi
ADHD maschi
Control femmine
ADHD femmine
7
9
11
13
15
17
Età (anni)
19
21
Castellanos et al. 2002
Alterazioni strutturali cerebrali
Caudato volume (ml)
Volume
Nucleo
caudato
11
10
Controlli > ADHD, p<0.05
Interaction with age, p<0.05
Controlli
ADHD
9
5
10
Età (anni)
15
20
Alterazioni strutturali cerebrali
Cervelletto volume (ml)
Volume
cerveletto
135
125
115
5
Controlli > ADHD, p<0.001;
Adjusted, p=0.003
10
Età (anni)
15
Controlli
ADHD
20
23 TD
11.3
12 ADHD
11.3
8.2-14.6
6.6-24.6
31 TD
9.6 (1.8)
28 ADHD
9.9 (2.0)
Anomalie funzionali cerebrali
cPFDL
•
•
•
•
•
•
•
Distraibilità
Disattenzione
Ridotto giudizio critico
Scarsa flessibilità cognitiva
Comportamento disorganizzato
Ridotta pianificazione
Utilizzo di risposte automatiche
Test in cui si osservano cadute
• Working Memory
• Torre di Londra (TOL)
• Wisconsin Card Sorting Test
WORKING MEMORY
PROMEA
prove per la memoria e
l’apprendimento
S. Vicari
1. Ripetizione di non parole*
– Test di tipo uditivo-verbale per la memoria fonologica
– Lista di 40 non parole di diversa lunghezza
a bassa o alta somiglianza con parole
pomedoro
camiro
Alta word likeness
beto
*(Ciccarelli, 1998)
rilaghetodo
tilomicodi
Bassa word likeness
Il compito richiesto è di ripetere le non parole
1 per ogni ripetizione corretta
PROMEA
prove per la memoria e
l’apprendimento
S. Vicari
SPAN di numeri diretta e inversa
BVN 5-11 - Batteria di valutazione
neuropsicologica per l'età evolutiva
Batteria di valutazione neuropsicologica per
l'età evolutiva
Patrizia S. Bisiacchi, Michela Cendron, Maria
Gugliotta, Patrizio Emanuele Tressoldi, Claudio Vio
Span indietro (BVN 5-11, Bisiacchi et al., 2005, erickson)
Dallo span di 2 ad 8 (2 su 3)
25
63
47
574
259
694
…
Misura di span più alto
Adulto
Digit Span
Orsini et al., 1987
Span indietro
(BVN 5-11, Bisiacchi et al., 2005, erickson)
Dallo span di 2 ad 8 (2 su 3)
25
63
47
574
259
694
…
Misura di span più alto
Working Memory
• Listening Span Test
Listening span test
(Pazzaglia, Palladino & De Beni, 2000)
Compito: memorizzazione dell’ultima parola
di una serie di frasi, che devono essere
elaborate semanticamente.
1. ascoltare la sequenza di frasi e dire se
ogni frase è vera o falsa.
2. alla fine della sequenza di frasi ricordare
l’ultima parola di ogni frase nel corretto
ordine di presentazione.
Listening span test
(Pazzaglia, Palladino & De Beni, 2000)
-La gallina è un animale coperto di
pelo (falso)
-Le fiabe sono dei racconti di
fantasia (vero)
Da ricordare: pelo, fantasia
Listening span test
(Pazzaglia, Palladino & De Beni, 2000)
- La mucca è un mammifero con quattro zampe e
una coda.
- L’acqua del mare è particolarmente ricca di sale.
- Il gatto è un animale domestico.
- I quotidiani si stampano con nuove notizie tutti i giorni.
200
8
Intelligenza fluida = Capacità di risolvere problemi
Un training sulla WM viene generalizzato
all’intelligenza fluida
E’ direttamente dipendente dalla quantità di pratica
200
8
70 studenti di 25
anni
25 min al giorno
200
8
200
8
Matrici di Raven
200
8
•Perché si generalizza all’intelligenza?
•Richiede continui processi esecutivi e pochissime abilità di
automatizzazione
•La WM testata richiede più funzioni cognitive come inibire
informazioni irrilevanti, controllare 2 compiti in contemporanea,
aggiornare le informazioni in memoria
•Il controllo attentivo è comune alla WM e all’intelligenza fluida
•Entrambi richiedono shifting attentivo
Planning
Torre di londra
Planning ability
Torre di Londra (BVN 5-11, Bisiacchi et al., 2005, erickson)
Torre di Londra (Sannio Fancello et al., 2006, erickson)
Norme dai 4 ai 13 anni
Flessibilità cognitiva
Modello di Miyake e Shah (1999)
sistema delle Funzioni Esecutive:
• La flessibilità cognitiva: ovvero la capacità di
cambiare la propria strategia comportamentale in
relazione a un evento ambientale, considerando
differenti prospettive e priorità
TRAIL MAKING TEST
(Gaudino, E. A., Geisler, M. W., Squires, N. K., 1995)
WCST (Heaton et al., 2000, OS)
Flessibilità cognitiva
Perseverazione
Norme dai 6 ai 70 anni
Cognitive Flexibility
cOrbF
• Ridotta regolazione dei comportamenti
socialmente adattivi
• Alterazioni della regolazione emotiva
• Alterazioni dei processi decisionali
• Ridotto rispetto delle regole sociali
Test in cui si osservano cadute
• Gambling Task (individuare carte
svantaggiose a lungo termine ma
vantaggiose inizialmente)
The PEBL Psychological Test Battery
Sito da cui è possibile scaricare test sulle funzioni esecutive:
http://pebl.sourceforge.net/battery.html
Giro del cingolo anteriore
•
•
•
•
•
Mancanza di iniziativa e di attività spontanea
Apatia
Indifferenza verso le proprie necessità
Inibire risposte precedentemente apprese
Controllare l’effetto interferenza da parte di
stimoli distraenti
• Svolgere sequenza di azioni cooperative
Test in cui si osservano cadute
• Stroop Task
• Task attentivi
• Inibizione
STROOP TASK (Stroop, 1935)
Compito:
inibire una risposta automatica (lettura della parola che
indica un colore) in un compito di denominazione di colori
(denominazione del colore della parola: ad esempio la persona
deve dire «verde», il colore con cui è scritta la parola
«rosso», inibendo la risposta spontanea «rosso»)
5-16 anni
Attenzione selettiva uditiva
Attenzione sostenuta uditiva
BVN 5-11
Bisiacchi, Cendron, Gugliotta,
Tressoldi, Vio, 2005
Test di attenzione uditiva selettiva
Test di attenzione selettiva uditiva
Consegna e somministrazione
“Ti farò ascoltare tante parole. Ogni volta
che sentirai la parola SOLE dovrai battere
sul tavolo la mano”.
Mare- luna - quadro- fumo- SOLE
Pesce- barca- mare- SOLE
Luna- nave- quadro- SOLE
Barca- pesce- nave- luna-quadro -luna- nave -quadro- marefumo- SOLE
Mare- quadro- fumo- luna- quadro- SOLE
Luna- pesce- barca- fumo- nave- pesce- SOLE
Fumo- quadro- barca- nave- SOLE
Nave- barca- fumo- barca- luna-fumo- SOLE
Mare- quadro- mare- luna- barca- luna- mare- nave- SOLE…
Attenzione sostenuta
(Manly T, Anderson V, Robertson I, Nimmo-Smith I, 1999)
4-7-3-1-5-8-2-9-1-5-5-6-8-7-1-9-5-5-3-1-4-6Individuazione di stimoli target presentati in modalità uditiva
all’interno di lunga e monotona serie di numeri
TEA-Ch
Test of Everyday Attention for
Children
(Manly,
Robertson,
Anderson, Nimmo-Smith, 1998)
Test di attenzione sostenuta uditiva: Score!
Score!
Quando sente un suono simile a quello di una sirena
il bambino deve iniziare a contare gli spari fino a
quando non sentirà di nuovo la sirena
INIBIZIONE
5-16 anni
TEA-Ch
Test of Everyday Attention for
Children
(Manly,
Robertson,
Anderson, Nimmo-Smith, 1998)
Test di inibizione:
Opposite worlds
Batteria italiana per
l'ADHD
Batteria per la valutazione dei bambini
con deficit di attenzione/iperattività
Marzocchi et al., 2005
Test delle ranette
Inibizione non verbale: Test delle ranette
E’ stato costruito sul modello del Go/NoGo Task
(Van der Meere, Marzocchi e De Meo, 2005)
La prova può essere somministrata dai 5 anni agli 11
anni e 11 mesi.
Inibizione non verbale: Test delle ranette
Viene mostrato un foglio in cui sono raffigurati 20
percorsi lungo una linea retta.
Ciascun foglio presenta 14 caselle disposte in
colonna.
All’interno di ciascuna casella è raffigurata una
rana.
Inibizione non verbale: Test delle ranette
Ascoltare attentamente una registrazione che può
avere due tipi di nomi, suoni e azioni differenti:
-un suono (Go)  barrare la casella
-successiva
Suono Go
- un altro suono, diverso dal primo (noGo) 
non barrare la casella successiva, passare al
percorso seguente
Suono noGo
Inibizione non verbale: Test delle ranette
Se il bambino è riuscito a inibire la risposta motoria in
corrispondenza del suono noGo, si troverà nella posizione
terminale prevista e quindi gli verrà attribuito un punto.
In caso contrario non gli sarà assegnato alcun punto.
Sono previsti 20 percorsi quindi il punteggio può essere
compreso tra 0 e 20.
Test Ranette Pratica
Inibizione : Stop Signal Reaction
Time
correct
delayed
wrong
“response”
NoStop trial (GO T)
RT
+
correct
correct
wrong
delayed
wrong
“response”
“response”
RT
SSD
+
+
( inhibition f)
1
P(wrong)
# Events
NO-STOP TRIALS
0
Stop Signal Delay (ms)
RT
SSD
+
NoStop trial (STOP T)
+
P(non cancel)
Stima SSRT
Go
Stop
50%
0
SSDm
SSDm
SSRT= RT - SSDm
Modelli Neuropsicologici
dell’ADHD
• Deficit funzioni esecutive
(Barkley 1995, Sergeant 1999)
• Deficit nei meccanismi di risposta
alla ricompensa
(Delay adversion- Sonuga-Barke 1994)
• Deficit nell’elaborazione delle
informazioni temporali
(Castellanos 2002)
Modelli Neuropsicologici
• Deficit nella regolazione di stato
(Sergeant, 1999)
• Fluttuazione intra-individuale
della performance
(Castellanos, 2007)
Due i modelli con un numero maggiore
di studi
• Deficit delle funzioni esecutive
• Deficit nei meccanismi di risposta
alla ricompensa
(Delay Adversion)
Modelli Neuropsicologici
Deficit FE (Barkley 1995, Sergeant 1999,
Brown 2006; Bidwell, 2007; Lambek, 2010)
- Apprendimento implicito (Barnes, 2010)
- Inibizione e WM (Kofler, 2010; Alderson, 2010; Nyman, 2010)
- Effetto Stroop (Christiansen,2010)
- Pianificazione (Luciana, 2009)
- Flessibilità (Babb, 2010)
Funzioni Esecutive: studi clinici
Studi di metanalisi mostrano un effect size
moderato (0,4-0,7) rispetto all’associazione tra
ADHD e deficit FE (Willcutt,2005)
Solo un sottogruppo di bambini con ADHD
cade nelle FE (30-50%)
Differenza tra i sessi: femmine = caduta
maggiore nella pianificazione; maschi =
inibizione della risposta (O’Brien, 2010)
Delay Adversion
• Deficit nella capacità di valutare
ricompense collocate lontano dall’atto
• Il bambino non è più in grado di associare
un atto ed una ricompensa temporalmente
distanti
• Ciò determina un errore nella possibilità di
scelta di ricompense future rispetto alle
attuali.
Delay Aversion: studi clinici
-Preferenza per una ricompensa più piccola ma
immediata rispetto ad una più grande ma posticipata
(Sonuga-Barke, 2008)
- Effect size (moderato)0.57-0.71 in studi diversi che
hanno utilizzato prove diverse (Willcutt,2006)