L’ approccio cognitivo
comportamentale ai DCA
Bari 16 / 11 /2002
Antonio Bongiorno
I DCA sono...

disturbi psichici,
 gravati da comorbidità med. e ch.,
 a patogenesi multifattoriale,
 tendono a cronicità e recidiva,
 resistenti alla terapia farmacologica,
 rispondenti alle psicoterapie
Approccio C.C
 Organizzativo
– Equipe multidiscipl.
– Struttura di rete
 Teorico
–
–
–
–
–
–
Assessment
Contratto
Aree di intervento
Fasi di intervento
Modalità
Strumenti
 …………
 L’ assertività
Approccio
Strutturale - organizzativo
----------------------------e rapporto
efficacia / efficienza
Poiché i DCA...
…richiedono o possono richiedere, nel
tempo, strutture, approcci e supporti diversi
e
 …i rilevanti problemi di ordine internistico,
nutrizionale ed endocrini vanno affrontati,

… i migliori risultati si ottengono con
trattamenti multidisciplinari integrati.
Aspetti rilevanti
 psichiatrici
 psicologici
 internistici
 endocrinologici
 nutrizionali
 ……….
Equipe multidisciplinare
Persone che, da vertici e formazioni differenti,
condividono:
Case
manager

obbiettivi
 conoscenze,
 linguaggio,
Prof.
Prof.
rispetto al problema
Prof.
Prof.
Il “ case manager”
 Chiunque,
dell’ équipe, sia il
referente principale del paziente
in quel dato momento del suo
percorso terapeutico
E poiché...
…la gravità e la complessità dei DCA si
declinano su un continuum che richiede un
approccio

flessibile

articolato
...la struttura di “ rete “, con livelli
differenziati, risulta la più efficace.
I livelli di management
1° : l’ ambulatorio mono specialistico
 2°: l’ ambulatorio poli specialistico
 3°: l’ ambulatorio multidisciplinare
 4°: il D.H. specialistico
 5°: il ricovero riabilitativo
 6°: la comunità riabilitativa

Esempio
ambulatori
R.O. acuto
med.
Eq multidisc.
D.H
R.O. acuto

di rete
Ricov. Riabilit.
comunità
Profess.
Territ.
ambulatori
R.O. acuto
med.
struttura
Eq multidisc.
D.H
R.O. acuto

La nostra
Ricov. Riabilit.
comunità
Profess.
Territ.
Approccio
Teorico-referenziale
CC
Analisi della richiesta
Diretta - Indiretta
Globale - Parziale
Medica - Psicologica
mestruazioni, peso, disagio familiare, sociale,
Accettabile - - Inaccettabile
Analisi del bisogno
1° Assessment
 livello
di gravità
 livello di urgenza
 emergenza somatica
 emergenza psichica
 emergenza relazionale
attribuzione del livello
ambulatori
R.O. acuto
med.
Eq multidisc.
D.H
R.O. acuto

Ricov. Riabilit.
comunità
Profess.
Territ.
ambito e condivisibilità

su
peso
abb.-vomito
cibo
Comport.
Il contratto
operatore
Paziente
utente
cliente
committente
Oggetto del contratto
 richieste
 bisogni
 risorse
 limiti
 opportunità
 regole
Col paziente
Peso:
max desiderato / min. accettabile
 Cibo:
progressione per qualità / quantità
 Alimentazione:
automatica / porzionata
 Abbuffate, Vomito:
controllo / evitamento
 Lassativi, diuretici:
riduzione /astensione
 Compiti:
diario alimentare / orari
 Comportamento: con la famiglia / con altri
 Emozioni:
percezione /espressione

Con la famiglia
 Gestione
dei conflitti
 Trasformazione dei giochi familiari
 Compiti
 Regole
Aree di intervento
 Funzioni
cognitive
 Funzioni propriocettive e
percettive
 Funzioni affettive
Intervento

1° fase
Informazioni su cibi e peso
superamento delle fobie alimentari
 Riconoscimento dei segali interni
sazietà, fame, nausea, stanchezza, noia.
 Attenzione e riconoscimento delle
emozioni positive e negative
2° fase

Eliminazione dei pregiudizi sui cibi
strumenti per la gestione del peso.
 Risposta adegata agli stimoli,
sviluppo del “piacere” di mangiare.
 Espressione delle emozioni
positive e negative
3° fase

Corrette cognizioni su cibi, peso, cibi
tabu.
 Capacità di scegliere il cibo in base a:
segnali fisiologici
disponibilità
contesto.
 Valorizzazione e riappropriazione delle
emozioni provate
Intervento
Selezione e definizione del
comportamento “bersaglio”
I comportamenti bersaglio
 Eccessi
comportamentali
 Deficit comportamentali
 Controllo inappropriato o carente degli
stimoli
 Risorse
comportamentali
Schede di lavoro
Situazione T0
intervento
risorse ostacoli
situazione T1
Evoluzione del contratto

m
Contr 1°
Inter 1°
Goal 1 + Camb
° +1°
Contr 2°
Inter 2°
Goal 2°+ Camb 2°
Contr n°
Inter n°
Goal n°+ Camb n°
goal
m
o
t
i
v
a
z
i
o
n
e
Cosa ottenere invece
Perché magri?
Perché il vomito?
Mantenere il peso senza vomito; si può?
C’ è un problema?
tranquilliziamoci
C o n s a p e v o l e z z a
Diagrammi di efficacia
f
a
t
i
c
a
Comp. A
Comp. B
Comp. C
r i s u l t a t o
Gli strumenti...
...e la tecniche
Analisi funzionale del C.

A ntecedenti
 B ehavior
 C conseguenti



A ntecedenti
B elieve
C omportamenti
Assessment comportamentale
Valutazione delle variabili implicate nella
scelta e nell’incremento delle procedure
di modificazione
•Variabili costituite da stimoli antecedenti
•Variabili dell’organismo, di natura sia
psicologica che fisiologica
•Il comportamento manifesto
•I conseguenti cambiamenti della situazione
ambientale (comprese le reazioni degli altri)
Metodi diretti
Auto-monitoraggio
Osservazione
diretta
Analisi funzionale
Metodi indiretti
Colloquio
Self-report
Check-list
Informazioni dai
test
gruppi di pari
Test
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
EDI-2 Eating Disorders inventory,
EAT-40 Eating Addiction Test,
BES Binge Eat Scale,
TAS-20-Alextimia-Scale,
Rathus Assertiveness schedule,
Test immagine corporea,
Disegno della figura umana,
Test proiettivi come la Valutazione dei “confini corporei”,
Questionari anagrafico-anamnestici a risposta aperta,
Stili di attaccamento AAI (“Adult Attachment Interview”),
Family relations test.,
S.F.I. (Self Report Inventory).
Programma di intervento

Motivazione al cambiamento
- Paziente(vantaggi primari e secondari)
- Altre persone significative

Valutazione dei rinforzi disponibili
 Disponibilità e cooperazione dei parenti e
dello staff
 Ricerca strategie di trattamento appropriate
Controllo degli stimoli
 -A prima
di mangiare
-B atto del mangiare
-C senso di colpa
Controllo dell’ambiente interno
– Aumentare la consapevolezza dei segnali biologici di
fame e sazietà
– Problem –Solving
– Ristrutturazione cognitiva
Connessioni
Esame dei pensieri automatici
Individuazione delle convinzioni disfunzionali
Sostituzione dei pensieri disfunzionali con
pensieri realistici e funzionali
Diario Alimentare

Tecniche di monitoraggio dell’
alimentazione, finalizzato a distinguere le
assunzioni di cibo determinate dalla fame
da quelle scatenate da altri stimoli
Erp

Tecniche di Esposizione con Prevenzione
della Risposta
sia del vomito
che
dell’abbuffata,.
Assertività
Una persona è assertiva
quando

Riesce ad avere ben chiaro cosa desidera
(il suo obiettivo)
 Agisce per ottenerlo
 Rispetta i diritti propri ed altrui
 Non si sente in colpa
 Mantiene una buona opinione di sé anche
nel caso le sia difficile o impossibile
raggiungere ciò che desidera
Il circolo autorinforzante
autostima
assertività
diritti di assertività
I diritti della persona

Valutare il proprio comportamento,
pensieri, emozioni
 Non giustificarsi
 Dire “non lo so,… non capisco!”
 Cambiare idea
 Non essere perfetto
Tr. Ass.
cosa voglio / posso fare
IO
in quella data situazione relazionale.
T. A. nei DCA
Imparare a distinguere i segnali biologici dai segnali
emozionali.
Imparare a riconoscere ed accettare le proprie
emozioni come la rabbia, la paura o la colpa.
Rendere più flessibile il pensiero dicotomico del
tutto o nulla .
Imparare ad osservare gli altri (imparare a chiedere,
a presentare gli altri, a descrivere gli altri).
Imparare a sostenere i propri bisogni.
Prendere in considerazione :
le componenti cognitive
le componenti verbali
le componenti non verbali
Competenza non verbale
Contatto visivo o oculare
L’espressione facciale
La postura
Lo spazio corporeo
Il contatto corporeo
Il tono e l’inflessione della voce
La gestualità delle mani
Componenti verbali di
comunicazione :
Domande chiuse/aperte
Libera informazione
Autoapertura
Componenti verbali di
protezione :
Persistenza
Annebbiamento
Asserzione negativa
Inchiesta negativa
Disarmo dell’aggressività
Discriminazione selettiva
Feedback c.c.
convinzioni
comportamenti
Grazie