Corretta tenuta della documentazione clinica
dei Servizi NPIA
COME E PERCHÉ DOCUMENTARE.
LE RESPONSABILITÀ PROFESSIONALI
Dott.ssa Alessandra De Palma
Bologna, 7 novembre 2014
Dobbiamo pensare alle
responsabilità professionali
come
RISCHIO
LA DUPLICE ACCEZIONE DELLA RESPONSABILITÀ
OTTICA POSITIVA:
Conoscenza
degli
obblighi
connessi allo svolgimento della
professione
OTTICA NEGATIVA:
Attitudine a rispondere del proprio operato
(valutazione di un organo giudicante)
RESPONSABILITÀ
come
PRESA in CARICO
o, meglio, PRESA in CURA
del/la PAZIENTE
(concetto “positivo”)
Il LATO “NEGATIVO” della RESPONSABILITÁ…
PENALE
CIVILE
DISCIPLINARE
DEONTOLOGICA
AMMINISTRATIVO-CONTABILE
RESPONSABILITÀ PENALE
La violazione delle norme penali
ART. 27 della COSTITUZIONE
La responsabilità penale è personale
VALE a DIRE che…
nell’AMBITO di un CONTENZIOSO
in SEDE PENALE
il PROFESSIONISTA è CHIAMATO
a RISPONDERE
“PERSONALMENTE”
del FATTO-REATO
che gli VIENE ATTRIBUITO…
ILLECITO PENALE = REATO
il FATTO (la condotta “antigiuridica”)
il NESSO di CAUSALITÁ
l’EVENTO di DANNO
CONDOTTA
ANTIGIURIDICA
DELL’OPERATORE
SANITARIO
NESSO CAUSALE
DANNO al/la
PAZIENTE
(lesione o morte)
CLASSIFICAZIONE DEI REATI
Secondo
 l’intenzione;
 l’azione;
 la procedibilità
Classificazione «per intenzione»
 dolosi, ovvero commessi secondo l’intenzione;
 preterintenzionali, anche detti oltre l’intenzione;
 colposi, ossia non voluti dall’agente, ma
PREVEDIBILI e, pertanto, EVITABILI.
Categoria di reati più frequentemente
contestati in ambito sanitario
CONCETTO DI COLPA
(Art. 43 c.p.)
COLPA GENERICA
(imperizia, imprudenza, negligenza)
COLPA SPECIFICA
(inosservanza di leggi, regolamenti,
ordini o discipline)
NEGLIGENZA: si configura qualora il sanitario, per
disattenzione, dimenticanza, superficialità, trascuri le
comuni norme di diligenza che è lecito attendersi da una
persona abilitata all’esercizio professionale.
IMPRUDENZA: atteggiamento di avventatezza, mancanza di
quelle ordinarie cautele consigliate dall’esperienza o dettate
dalle regole della professione esercitata.
IMPERIZIA: ignoranza delle conoscenze richieste dal caso
concreto, ovvero inosservanza delle regole delle leges artis
(formazione e aggiornamento professionale).
INOSSERVANZA di LEGGI, REGOLAMENTI, ORDINI e DISCIPLINE
Il codice penale precisa che, sebbene nessuno possa
essere punito per un reato se questo non è
conseguenza della sua azione o omissione, «non
impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di
impedire equivale a cagionarlo»
(art. 40 c.p.)
Trattasi della «famosa»
POSIZIONE di GARANZIA…
ATTIVITÀ in ÉQUIPE
PRINCIPIO DELL’AFFIDAMENTO:
ciascuno deve tenere un comportamento
corretto e appropriato alle circostanze
SE DANNO AL/LA PAZIENTE:
ciascun operatore risponderà
dell’inosservanza delle leges artis
del proprio settore professionale
Art. 113 C.p.
«Cooperazione nel delitto colposo»
Nei delitti colposi, quando l’evento è stato
cagionato dalla cooperazione di più persone,
ciascuna di esse soggiace alle pene stabilite per
il delitto stesso…
L’ILLECITO PENALE E L’ILLECITO CIVILE
appartengono entrambi ai fatti giuridici causati
da un’azione od omissione (condotta)
contraria a una norma di diritto
La differenza sostanziale è che la:
Responsabilità penale è individuale (personale)
punizione di un colpevole
Responsabilità civile si estende
allo Stato e all’ente pubblico
risarcimento del danno
La violazione delle norme civili
ART. 28 della COSTITUZIONE
La responsabilità civile si estende all’ente
(fatto salvo il diritto di rivalsa sul dipendente nei casi
di dolo e di colpa grave in virtù delle norme
specifiche sul pubblico impiego)
RESPONSABILITÀ CIVILE
RESPONSABILITÀ CONTRATTUALE
(Art. 1218 C.C.)
Il/la paziente deve allegare l’esistenza del contratto e la
prova che il danno patito si è verificato in costanza della
prestazione sanitaria
RESPONSABILITÀ EXTRACONTRATTUALE
(Art. 2043 C.C.)
Il/la paziente che si ritiene danneggiato/a deve provare:
 l’errore
 la lesione patita
 la corrispondenza biunivoca tra errore e danno (cioè il
nesso causale….)
In precedenza (?):
 Rapporto contrattuale fra paziente e struttura
(ospedale/poliambulatorio/casa di cura…)
 Rapporto extracontrattuale fra paziente e medico
(Cass. Civ., sez. III, n. 2750/1998): i corsi e ricorsi…
Dal 1999, incontrovertibilmente (fino a pochi mesi
fa…):
 Responsabilità contrattuale nel rapporto tra paziente e
struttura (contratto c.d. di spedalità o di assistenza sanitaria)
 Responsabilità contrattuale nel rapporto tra paziente e
medico
(contatto sociale, Cass. Civ. sez. III, n. 589/1999)
La legge Balduzzi
DL. 158 conv. in L. 189/2012
(Art. 3, comma 1)
L’esercente la professione sanitaria che nello
svolgimento della propria attività si attiene a linee
guida e buone pratiche accreditate dalla comunità
scientifica non risponde penalmente per colpa lieve.
In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui
all’articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche
nella determinazione del risarcimento del danno,
tiene debitamente conto della condotta di cui al primo
periodo.
Tribunale Milano, sez. I civile, sentenza 17/7/2014
V. ha convenuto in giudizio Policlinico di … s.p.a. e il dott. X
esponendo: che nell’ottobre del 2008 era stato sottoposto ad intervento di
tiroidectomia totale presso la struttura sanitaria convenuta; che l’intervento
chirurgico era stato eseguito dal convenuto dott. X; che nell’immediato postoperatorio una grave dispnea da paralisi bilaterale delle corde vocali aveva
reso necessario il ricovero in terapia intensiva; che era stato dimesso il
29/10/2008; che nei giorni immediatamente successivi, per il perdurare dei
problemi respiratori, era stato ricoverato presso un altro nosocomio dove
l’8/11/2008 i sanitari avevano praticato una tracheotomia che aveva tuttavia
solo in parte risolto i danni alla salute subiti in occasione del primo
intervento presso la struttura sanitaria convenuta; che, infatti, i successivi
controlli specialistici effettuati e i pareri medico-legali acquisiti avevano
confermato che la corda vocale destra era paralizzata e non più
recuperabile, mentre la sinistra poteva avere un leggero margine di
miglioramento col tempo; che la paralisi bilaterale delle corde vocali era in
diretta correlazione con l’errato intervento eseguito dal convenuto dott. X
presso il Policlinico di …; che i convenuti erano responsabili del danno alla
salute e del danno morale subiti dall’attore.
Tribunale Milano, sez. I civile, sentenza 17/7/2014
L’art. 3 comma 1 della legge Balduzzi non incide né sul regime di
responsabilità civile della struttura sanitaria (pubblica o privata)
né su quello del medico che ha concluso con il paziente un
contratto d’opera professionale (anche se nell’ambito della cd
attività libero-professionale svolta dal medico dipendente
pubblico), in entrambi i casi disciplinate dall’art. 1218 c.c.
Il tenore letterale dell’art. 3 comma 1 della legge
Balduzzi e l’intenzione del legislatore conducono a
ritenere che la responsabilità del medico (e quella degli
altri esercenti professioni sanitarie) per condotte che
non costituiscono inadempimento di un contratto
d’opera (diverso dal contratto concluso con la
struttura) venga ricondotta dal legislatore del 2012 alla
responsabilità da fatto illecito ex art. 2043 c.c. [e non
più alla responsabilità contrattuale ex art. 1218 c.c.,
n.d.r.] e che, dunque, l’obbligazione risarcitoria del
medico possa scaturire solo in presenza di tutti gli
elementi costitutivi dell’illecito aquiliano (che il
danneggiato ha l’onere di provare) e soggiace al
regime di prescrizione quinquennale
Se, dunque, il paziente/danneggiato agisce in giudizio
nei confronti del solo medico con il quale è venuto in
“contatto” presso una struttura sanitaria, senza
allegare la conclusione di un contratto con il
convenuto, la responsabilità risarcitoria del medico va
affermata soltanto in presenza degli elementi
costitutivi dell’illecito ex art. 2043 c.c. che l’attore ha
l’onere di provare;
se, nel caso suddetto, oltre al medico è convenuta
dall’attore anche la struttura sanitaria presso la quale
l’autore materiale del fatto illecito ha operato, la
disciplina delle responsabilità andrà distinta (quella ex
art. 2043 c.c. per il medico e quella ex art. 1218 c.c. per
la struttura), con conseguente diverso atteggiarsi
dell’onere probatorio e diverso termine di prescrizione
del diritto al risarcimento.
Tale inquadramento della responsabilità medica e il
conseguente regime applicabile, unito all’evoluzione che
nel corso degli anni si è avuta in tema di danni non
patrimoniali risarcibili e all’accresciuta entità dei
risarcimenti liquidati ha indubitabilmente comportato un
aumento dei casi in cui è stato possibile ravvisare una
responsabilità civile del medico ospedaliero (chiamato
direttamente a risarcire il danno sulla base del solo
'contatto' con il paziente se non riesce a provare di essere
esente da responsabilità ex art. 1218 c.c.), una maggiore
esposizione di tale categoria professionale al rischio di
dover risarcire danni anche ingenti (con proporzionale
aumento dei premi assicurativi) ed ha involontariamente
finito per contribuire all’esplosione del fenomeno della
‘medicina difensiva’ come reazione al proliferare delle
azioni di responsabilità promosse contro i medici
Nel caso in esame…
«…ll materiale probatorio acquisito consente di
affermare che nel caso concreto è ravvisabile la
responsabilità risarcitoria sia del medico sia della
struttura sanitaria.
In particolare, nella condotta del medico dott. X si
ravvisano tutti gli elementi costitutivi del fatto illecito ex
art. 2043 c.c., necessari come detto per l’affermazione
della responsabilità civile del medico-chirurgo non
legato nel caso concreto al paziente da un rapporto
contrattuale…
Risulta evidente nel caso concreto il colpevole mancato
rispetto delle linee guida da parte dei sanitari, in
particolare del chirurgo convenuto che guidava l’equipe
medica…
…Oltre al medico convenuto, parimenti responsabile del
danno subito dall’attore è la struttura sanitaria, la quale
come ricordato sopra era direttamente obbligata ad
adempiere tutte le prestazioni dovute in base al “contratto
di spedalità” concluso con il paziente…
Nel caso di specie non solo la struttura sanitaria non ha
neppure tentato di provare di aver compiutamente
adempiuto le sue obbligazioni, ma vi è la prova in atti
dell’inesatto adempimento della prestazione principale ed
è quindi tenuta ex artt. 1218-1228 [Responsabilità per fatto
degli ausiliari, n.d.r.] c.c. a risarcire integralmente i danni
derivati dall’operato dei propri dipendenti e collaboratori
(fra i quali il dott. X) di cui si è avvalsa…»
In generale il rigore della «cascata
causale» è vero per la
responsabilità penale
e per la responsabilità civile
extracontrattuale…
ma non per quella civile contrattuale
che è (anche) quella dei professionisti
pubblici dipendenti…
Per cui È FONDAMENTALE
la certificazione documentale
dell’ INTERO PROCESSO
La prova
che il debitore ( = OPERATORE) della
prestazione deve fornire ha carattere
liberatorio a fronte dell’esecuzione
complessiva dell’obbligazione
nei confronti della persona…
DOCUMENTARE E ASSICURARE
IL BUON FUNZIONAMENTO DELL’INTERO
PERCORSO ASSISTENZIALE
…a poco serve certificare
che ciascun anello della catena
sanitaria ha prodotto una
prestazione soddisfacente
se il complesso di queste non lo
è…
Rappresenta lo strumento di lavoro che
consente la comunicazione tra i professionisti
che intervengono nel processo di cura
Ma anche lo strumento che consente,
a posteriori (ad es. nei casi di presunta
responsabilità sanitaria), di ricostruire
il processo di cura cui il paziente è stato
sottoposto (ricostruire il percorso logico
relativo alle decisioni cliniche
e assistenziali dei professionisti che
hanno avuto in cura la persona)
NEGLI ULTIMI ANNI
IL CONTENZIOSO È STATO
SOSTENUTO NON TANTO
E NON SOLO DA PRESTAZIONI
INADEGUATE DAL PUNTO DI VISTA
TECNICO-PROFESSIONALE
QUANTO DA PRESTAZIONI
NON ADEGUATAMENTE
DOCUMENTATE
A FRONTE DI UNA RICHIESTA
DI RISARCIMENTO O DI UNA CITAZIONE IN
GIUDIZIO…
ACCADE NON DI RADO DI DEDURRE CHE LA
CONDOTTA DEL/DEI PROFESSIONISTI NON
SIA CRITICABILE DAL PUNTO DI VISTA
TECNICO…
PERCHÉ DUNQUE IL CONTENZIOSO
GIUDIZIARIO CIVILE “FINISCE MALE”
NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI
PER I PROFESSIONISTI E PER LE
AZIENDE SANITARIE?
PERCHÉ NELL’AMBITO DI UN
CONTENZIOSO CIVILE NON SONO
AMMESSE DEDUZIONI
“A FAVORE DEL PROFESSIONISTA…”
NON SI TRATTA IN QUESTI CASI DI
PRESTAZIONI INADEGUATE
SUL PIANO TECNICO MA DI
PRESTAZIONI INADEGUATAMENTE
DOCUMENTATE…
Le PRINCIPALI CRITICITÁ EMERSE
alla BASE del CONTENZIOSO
CARTELLE CLINICHE INCOMPLETE
(ASSENZA DI REFERTI, MODULI DI CONSENSO, ECC.)
SCARSA INTELLIGIBILITÁ
delle ANNOTAZIONI
(GRAFIA INCOMPRENSIBILE, REVISIONI-CORREZIONI
POSTUME, NON DATATE E CONTROFIRMATE, ECC.)
ASSENZA di ANNOTAZIONI
(DIARI CLINICI INCOMPLETI, NON COMPILATI, SEZIONI
DI CARTELLA LASCIATE IN BIANCO, ECC.)
INCONGRUENZE NELLE ANNOTAZIONI…
LA LACUNOSA CARTELLA CLINICA FAVORISCE
UNA PRESUNZIONE DI RESPONSABILITÀ
L’incompletezza della cartella clinica non può ritenersi idonea ad
escludere il nesso di causalità. anzi, si è affermato, che la sussistenza
del nesso eziologico tra la patologia accertata dal medico,
verosimilmente idonea a cagionare un pregiudizio al paziente, e il
pregiudizio stesso, si deve presumere allorché sia impossibile
accertare e valutare altri ipotetici fattori causali proprio in conseguenza
della lacunosa compilazione della cartella clinica.
Cassazione Civile - sezione III, Sentenza 27/04/2010 n. 10060
DANNO EVIDENZIALE
LA DIFETTOSA TENUTA DELLA
CARTELLA CLINICA CONSENTE
IL RICORSO ALLE PRESUNZIONI
(Cass. Civ. Sez. III Sentenza 21/7/2003 n. 11316)
Art. 476 c.p.
Falsità materiale commessa da PU in atti pubblici
Il PU che, nell’esercizio delle sue funzioni forma, in
tutto o in parte, un atto falso o altera un fatto vero, è
punto con la reclusione da 1 a 6 anni. Se la falsità
concerne un atto o parte di un atto che faccia fede
fino a querela di falso, la reclusione è da 3 a 10 anni
ATTENZIONE: le ev. correzioni vanno
eseguite lasciandone traccia (lasciando
visibile la parte sbagliata e documentando
data e ora della correzione)
NO cancellazioni
Art. 479 c.p.
Falsità ideologica commessa da PU in atti pubblici
Il PU che, ricevendo o formando un atto nell’esercizio delle
sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui
compiuto o è avvenuto alla sua presenza o attesta come
da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette
o altera dichiarazioni da lui ricevute o comunque attesta
falsamente atti…soggiace alle pene stabilite nell’art. 476
ATTENZIONE: cercare di mettere a posto le cose
a posteriori (es. dando atto dell’esecuzione di
qualcosa che non è stata fatta) è un falso!
IL PUBBLICO UFFICIALE
art. 357 c.p.
Agli effetti della legge penale sono pubblici ufficiali coloro i quali
esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o
amministrativa. Agli stessi effetti è pubblica la funzione
amministrativa disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti
autoritativi e caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione
della volontà della pubblica amministrazione o dal suo svolgersi
per mezzo di poteri autoritativi o certificativi.
L’INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO
art. 358 c.p.
Agli effetti della legge penale sono incaricati di un pubblico
servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico
servizio. Per pubblico servizio deve intendersi una attività
disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma
caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di quest’ultima, e con
esclusione, dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e
della prestazione di opera meramente materiale.
LA PERSONA ESERCENTE UN SERVIZIO
DI PUBBLICA NECESSITÁ
art. 359 c.p.
Agli effetti della legge penale, sono
persone che esercitano
un servizio di pubblica necessità:
 I privati che esercitano professioni forensi o sanitarie, o
altre professioni il cui esercizio sia per legge vietato senza
una speciale abilitazione dello Stato, quando dell'opera di
essi il pubblico sia per legge obbligato a valersi;
 I privati che, non esercitando una pubblica funzione, né
prestando un pubblico servizio, adempiono un servizio
dichiarato di pubblica necessità mediante un atto della
pubblica amministrazione.
…E ALLORA?
CIÓ CHE FA LA “DIFFERENZA”
RISPETTO ALL’EVENTUALE
INNESCARSI DI UN CONTENZIOSO
É L’AVER SAPUTO
COMUNICARE IL RISCHIO
NEL MODO ADEGUATO…
AL/LA PAZIENTE
E AI SUOI GENITORI
Questo richiede la messa in atto di una
gestione “a monte”, proattiva del
contenzioso, che ha il suo fondamento
nella buona relazione con il/la paziente
…e con I GENITORI
BISOGNA DOCUMENTARE
ADEGUATAMENTE IL PROPRIO
OPERATO E LE SCELTE
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE DOPO
UN PROCESSO DI CONDIVISIONE
CON L’INTERESSATO/A ANCHE
QUANDO É DIFFICILE…
L’inadeguata documentazione dell’attività diagnosticoterapeutica e della consapevole adesione del/la paziente e
dei suoi rappresentanti legali (genitori!) alle cure si
configura come la causa più frequente della scarsa
“difendibilità” dell’operato dei professionisti coinvolti in
procedimenti giudiziari oltre che delle Aziende Sanitarie
“chiamate” al ristoro dei danni provocati alla persona, sia in
ambito giudiziale, sia extragiudiziale.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) ha precisato che le informazioni
presenti nella documentazione clinica sono fondamentali al
fine di: facilitare l’assistenza al/la paziente; fornire la base
informativa per scelte assistenziali appropriate e per attivare
l’integrazione di competenze professionali e di strutture
organizzative diverse; favorire e promuovere il miglioramento
delle attività assistenziali; consentire la ricerca clinica; servire
come fonte primaria per il riconoscimento dell’attività
sanitaria e per tutte le incombenze di tipo medico-legale.
L’equazione CARTELLA CLINICA INCOMPLETA =
CONDOTTA PROFESSIONALE NON CORRETTA è
sicuramente semplicistica e non sempre fondata…
… ma spesso tale incompletezza viene assunta anche
strumentalmente quale “arma” contro i singoli
professionisti e in genere contro le strutture sanitarie
… la diligente e completa compilazione della CARTELLA
CLINICA è un primo e fondamentale elemento di tutela
della salute del/la paziente e solo secondariamente di
tutela e difesa del professionista della salute
OCCORRE RIMUOVERE IL CONVINCIMENTO TUTTORA
PRESENTE PER IL QUALE “è preferibile una cartella
clinica laconica ad una dettagliata perché in tal modo si
eliminerebbero molti spunti utili all’accusa di condotta
colposa”
Troppo spesso ancora oggi si sente dire:
“MENO SCRIVI, MENO SBAGLI!”
IN REALTÀ È VERO IL CONTRARIO!!!
RESPONSABILITÀ CONNESSE
al
TRATTAMENTO dei MINORI
TRASMISSIONE dell’INFORMAZIONE
E
ACQUISIZIONE del CONSENSO INFORMATO
In base al disposto dell’art. 316 c.c., comma 2, la
potestà sui figli è esercitata di comune accordo da
entrambi i genitori o da un solo genitore se l’altro è
deceduto o sospeso dalla potestà.
Nel caso di paziente minorenne, il consenso al
trattamento sanitario è prestato dal/i genitori titolare/i
della potestà genitoriale o da chi esercita la tutela sul
minore.
È opportuna una
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
compilata e sottoscritta dal/i genitore/i sotto la propria responsabilità attestante le
condizioni relative alla titolarità e all’esercizio della potestà previste dagli art. 155,
316 e 317 c.c.
Questo modulo di autocertificazione, una volta compilato e acquisito, deve essere
conservato insieme al modulo di consenso informato.
Modulo di autocertificazione :
-
-
-
dati identificativi dei genitori (o del genitore presente);
dati identificativi del minorenne;
dichiarazione del genitore di avvenuta informazione rispetto alle
disposizioni che regolano l’espressione del consenso per i figli
minorenni;
dichiarazione del genitore del proprio stato civile, ai sensi dell’art. 317
c.c. “Impedimento di uno dei genitori”;
dichiarazione del genitore presente dei motivi per cui il genitore
assente non può firmare il consenso;
dichiarazione del genitore che, ai fini dell’applicazione della Legge del
8 febbraio 2006 n. 54 – Disposizioni in materia di separazione dei
genitori e affidamento condiviso dei figli, art. 1 (Modifiche al codice
civile) - limitatamente alle decisioni su questioni di ordinaria
amministrazione, il giudice ha stabilito che il genitore esercita la
potestà separatamente;
eventuali altre osservazioni;
luogo e data di compilazione;
firma del/i genitore/i dichiarante/i;
accertamento dell’identità del dichiarante.
Il genitore o il tutore o non possono decidere da soli
e in modo illimitato il regime degli atti, ivi compresi
quelli sanitari, da compiere nell’interesse del loro
rappresentato
Requisiti del consenso
1. Libero
2. Informato
3. Consapevole
4. Personale
5. Manifesto
6. Specifico
7. Preventivo e attuale
8. Revocabile
Nei casi di trattamenti medici routinari e non invasivi
(visite, medicazioni, ecc.) è sufficiente il consenso di
uno solo dei genitori, in applicazione del principio
generale che gli atti di ordinaria amministrazione
possono essere compiuti disgiuntamente da ciascun
genitore (art. 320 c.c.).
Nei casi di attività più complesse e/o invasive è
necessario il consenso esplicito di entrambi i genitori.
Entrambi i genitori presenti e d’accordo
Si acquisisce il consenso e si procede.
Il consenso comune è sempre necessario in caso di
genitori separati o divorziati o non conviventi, in base
al principio che le decisioni di maggiore interesse per i
figli relative all’istruzione, all’educazione e alla salute
sono assunte di comune accordo (comma 3, art. 155
c.c. e comma 2, art. 317 c.c.).
Assenza di un genitore per lontananza o impedimento o
sua incapacità (naturale o dichiarata con pronuncia di
interdizione giudiziale)
che renda impossibile l’esercizio della potestà per l’atto
sanitario
È sufficiente l’acquisizione del consenso del solo genitore
presente e capace (art. 317 c.c., comma 1). La possibilità di
prescindere dal consenso informato del genitore lontano o
impedito va valutata in relazione all’urgenza dell’atto sanitario
e ai tempi che apparirebbero necessari per farlo intervenire (si
può in ogni caso consultare via fax o con il telefono, anche
cellulare).
Il problema in ogni caso diventerebbe quello di provare che
l’altro genitore sia effettivamente lontano, impedito o
incapace e perciò non possa prestare il consenso. Ove tale
prova manchi, occorre, su ricorso dell’altro genitore, di un
parente o del pubblico ministero dei minorenni, un
provvedimento del Tribunale per i minorenni che sostituisca
il consenso mancante dell’altro genitore.
Al fine di semplificare e snellire questa fase, si propone che
il genitore presente compili e sottoscriva sotto la propria
responsabilità il modulo di autocertificazione attestante la
condizione di lontananza o impedimento dell’altro genitore,
che deve essere conservato insieme al modulo di
consenso.
Disaccordo tra i genitori
Ai sensi di quanto disposto dalla Legge 8 febbraio 2006 n. 54
(Disposizioni in materia di separazione dei genitori e
affidamento condiviso dei figli; G.U. n. 50 del 1 marzo 2006),
art. 1 - Modifiche al codice civile, che ha sostituito l’art. 155
c.c. (provvedimenti riguardo ai figli), anche in caso di
separazione dei genitori la potestà genitoriale è esercitata da
entrambi e in caso di disaccordo la decisione è rimessa al
giudice, quindi il medico non può procedere all’erogazione
dell’atto sanitario, a meno che non ricorra lo stato di
necessità di cui all’art. 54 c.p.
Opposizione di entrambi i genitori
Il medico, qualora valuti indispensabile l’atto sanitario per
il/la minorenne, deve procedere alla segnalazione del caso
al Giudice Tutelare perché autorizzi quello specifico atto
sanitario, nell’interesse del minore, anche a prescindere dal
consenso dei genitori. In caso di mancata reperibilità del
Giudice Tutelare (che fa orario d’ufficio), ci si può rivolgere
al Sostituto Procuratore di turno presso il Tribunale per i
minorenni, competente per tutta la regione (numeri di
reperibilità disponibili presso 112 e 113).
Situazioni in cui il minorenne non convive con i genitori
Minorenne in affidamento, in comunità o in istituto
penale: l’affidatario – cui sono assimilati i responsabili della
comunità o dell’istituto - esercita i poteri connessi alla
potestà parentale in relazione agli ordinari rapporti con le
autorità sanitarie, in cui rientrano i comuni trattamenti
medici (art. 5, commi 1 e 3, legge n. 184/1983) e pertanto il
medico può procedere all’atto sanitario con il loro
consenso: in tali situazioni è necessario acquisire la
dichiarazione dell’affidatario al riguardo della sua posizione
giuridica.
Nelle altre tipologie di atti sanitari è necessario richiedere il
consenso dei genitori o del tutore (se c’è), oppure
procedere a segnalare il caso alla Procura della
Repubblica per i minorenni, perché presenti ricorso al
Tribunale per i minorenni per un provvedimento.
Minorenne che vive in strada senza reperibilità dei
genitori o minore straniero non accompagnato per cui
non c’è una tutela: occorre procedere a segnalazione del
caso al Giudice Tutelare perché autorizzi quello specifico
atto sanitario, nell’interesse del minore, anche a prescindere
dal consenso dei genitori.
In caso di mancata reperibilità del Giudice Tutelare (che fa
orario d’ufficio), ci si può rivolgere al Sostituto Procuratore di
turno presso il Tribunale per i minorenni, competente per
tutta le regione (numeri di reperibilità disponibili presso 112
e 113), per un provvedimento autorizzativo urgente.
Minorenne che ha un tutore
Per gli atti sanitari che esulano dai trattamenti sanitari
semplici (quali un prelievo ematico) è necessario un
consenso informato esplicito del tutore; per un comune
trattamento medico si acquisisce il consenso informato
del tutore all’atto sanitario quando il tutore è anche
affidatario.
Stato di necessità
Art. 54 c.p.
Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato
costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo
attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non
volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre
che il fatto sia proporzionato al pericolo.
Questa disposizione non si applica a chi ha un particolare
dovere giuridico di esporsi al pericolo.
La disposizione della prima parte di questo articolo si
applica anche se lo stato di necessità è determinato
dall’altrui minaccia; ma, in tal caso, del fatto commesso
dalla persona minacciata risponde chi l’ha costretto a
commetterlo.
Quando sussistano le condizioni di cui all’art. 54 c.p. e
l’avente diritto non sia in grado di esprimere il proprio
consenso a prestazioni sanitarie ritenute indifferibili, il
medico è tenuto ad intervenire anche senza l’acquisizione
del consenso.
A tal fine, occorre che il pericolo sia attuale e inevitabile:
attuale, in quanto imminente e sovrastante, in atto al
momento dell’azione; inevitabile, perché non eliminabile con
una diversa condotta.
Il medico compie tutti gli atti possibili, riportando in
cartella clinica la situazione che viene ad affrontare e i
provvedimenti relativi non procrastinabili e necessari in
modo specifico per superare quel pericolo o quel rischio.
Ai familiari non aventi diritto di esprimere il consenso non
è riconosciuto alcun vero e proprio potere decisionale,
pur essendo opportuno informarli, fermo restando che le
decisioni da assumere devono rifarsi a criteri di
natura esclusivamente clinica e, pertanto, di
spettanza del medico.
Superato lo stato di necessità, per le successive
prestazioni sanitarie occorre acquisire il consenso
dell’avente diritto.
RILEVANZA alla SOGGETTIVITÀ della
PERSONA MINORENNE
L’autonomia di una persona e il livello di
protezione che, in qualche caso, le deve
essere assicurato si adeguano alle sue
disabilità e capacità, che mutano - per il
minorenne - in relazione alle diverse età
Ascolto e considerazione dell’opinione del minore
Nei casi in cui il minorenne appaia in possesso di una
sufficiente capacità di discernimento, il medico deve
ricercare con le dovute cautele l’adesione alle terapie anche
da parte sua.
L’ascolto medico deve essere preceduto da un’attività di
informazione, che va fornita in forma adeguata all’età. Tali
atti (informazione e raccolta dell’opinione del minorenne)
dovranno essere riportati in cartella clinica.
In presenza di un dissenso del minorenne rispetto alla
proposta diagnostico/terapeutica, malgrado il consenso
degli esercenti la potestà, esperiti reiterati momenti
informativi e di ricerca del dialogo, bisogna:
 valutare la necessità/differibilità del trattamento proposto;
 prendere in considerazione l’opinione del minorenne come
un fattore sempre più determinante, in funzione della sua
età e del suo grado di maturità (art. 6 della Convenzione sui
diritti dell’uomo e la biomedicina, fatta a Oviedo, 1997, recepita dallo
Stato Italiano con la L. 145/2001);
 considerare il dissenso del minore come ostativo al
trattamento sanitario quando esso sia ragionevole sotto il
profilo della beneficialità o della possibilità di altri interventi
alternativi e quando il minorenne abbia un’età per cui non
si può provvedere con la forza;
 nelle ipotesi che, per gravità della situazione sanitaria, il
trattamento proposto sia necessario e indifferibile si
procede alla segnalazione alla Procura della Repubblica
per i minorenni per l’eventuale iniziativa di provvedimenti
del Tribunale per i minorenni.
La legge n. 184/1983 per l’adozione e l’affidamento
familiare stabilisce che deve essere sentito il minore che
abbia compiuto gli anni dodici e anche il minore di età
inferiore, in considerazione della sua capacità di
discernimento.
Secondo il Comitato Nazionale per la Bioetica va sentito
il minore al di sopra degli otto-nove anni (Informazione e
consenso all’atto medico – parere del 20/6/1992).
ATTI SANITARI PER CUI È ESCLUSO L’OBBLIGO DI
ACQUISIRE IL CONSENSO GENITORIALE O DEL
TUTORE
Per taluni specifici atti sanitari è escluso l’obbligo di
acquisire il consenso dei genitori o del tutore e il
medico, su richiesta del minorenne, può procedere
all’atto sanitario a prescindere dal consenso, dal
dissenso dei genitori o del tutore, e anche a loro
insaputa.
 per gli ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI, anche di laboratorio, e LE
CURE QUALORA SIANO PRESENTI SINTOMI DI INSORGENZA DI
UNA MALATTIA SESSUALMENTE TRASMESSA (art. 4, legge 25
luglio 1956, n. 837 sulla riforma della legislazione per la profilassi delle
malattie veneree e artt. 9 e 14 del relativo regolamento di attuazione
emanato con D.P.R. 27 ottobre 1962, n. 2056);
 per le PRESCRIZIONI MEDICHE E SOMMINISTRAZIONI nelle
strutture sanitarie e nei consultori dei mezzi necessari per conseguire
le finalità liberamente scelte IN ORDINE ALLA PROCREAZIONE
RESPONSABILE (art. 2, legge 27 maggio 1978, n. 194, sulla
interruzione della gravidanza). In particolare, a partire dai 14 anni di
età, per visite, anche ginecologiche, trattandosi di intervento non
terapeutico e riferito alla sfera sessuale;
 per l’INTERRUZIONE DI GRAVIDANZA quando il giudice tutelare
abbia autorizzato la minorenne a decidere a prescindere dal consenso
dei genitori o del tutore, in presenza di seri motivi che impediscano o
sconsiglino la loro consultazione o che inducano a procedere contro il
loro parere (art. 12 della legge 27 maggio 1978, n. 194)
 per gli accertamenti diagnostici e gli interventi terapeutici e riabilitativi
al minorenne che faccia USO PERSONALE NON TERAPEUTICO DI
SOSTANZE STUPEFACENTI; il minorenne può mantenendo
l’anonimato
accedere
personalmente
ai
servizi
per
le
tossicodipendenze, ottenere dei trattamenti terapeutici e consentire al
controllo delle urine o del capello (art. 120 D.P.R. 9 ottobre 1990, n.
309).
 TRATTAMENTI SANITARI NELLE IPOTESI DI MALTRATTAMENTI
FISICI O ABUSI SESSUALI EFFETTIVI O PRESUNTI AI DANNI DI
MINORENNI.
La normativa attualmente vigente prevede
l’obbligo di referto (DENUNCIA DI REATO) nelle
ipotesi di violenze o abusi sessuali nei confronti
di soggetti minori degli anni 18
I professionisti che nell’esercizio o a causa della propria attività
professionale sanitaria, vengano a conoscenza di un reato
perseguibile d’ufficio hanno l’obbligo della denuncia/referto.
Tale obbligo è in capo a ciascun professionista sanitario, benché il
denuncia/referto possa essere unico e condiviso da tutti i prestatori
di opera ed assistenza con firma unica che ne attesti la validità e la
realtà certificativa.
Il professionista sanitario con la denuncia/referto
segnala l’esistenza di un «sospetto sufficientemente
fondato» che sia stato commesso un reato perseguibile
d’ufficio.
Non spetta ovviamente al professionista sanitario
verificare la sussistenza in concreto del reato
procedibile d’ufficio poiché tale accertamento è attività
propria dell’Autorità Giudiziaria.
Il codice penale, ai sensi degli artt. 361 e 362, stabilisce che
il sanitario che presti servizio in qualità di Pubblico Ufficiale
(art. 361 c.p.) o di Incarico di Pubblico Servizio (art. 362
c.p.) - come i medici, gli infermieri, le ostetriche dipendenti o
convenzionati
col
S.S.N.
che
rivestano
anche
temporaneamente le diverse qualifiche - che, nell’esercizio
o a causa delle proprie funzioni venga a conoscenza di casi
che possano presentare i caratteri di un reato procedibile
d’ufficio, deve fare denuncia all’Autorità giudiziaria nei tempi
e modi previsti ai sensi degli artt. 331 c.p.p. (Denuncia da
parte di pubblici ufficiali e incaricati di un pubblico Servizio)
e 332 c.p.p. (Contenuto della denuncia), anche nei casi in
cui l’autore sia ignoto.
...Domande?
...Osservazioni?
…Suggerimenti?