La responsabilità amministrativa e la rivalsa
per colpa grave
Milano, 8 marzo 2013
Avv. Maura Carta
Sistema delle responsabilità
dei pubblici dipendenti
- responsabilità penale ( comportamenti più gravi)
- responsabilità civile (obbligo del risarcimento del
danno) per la tutela dei terzi
- responsabilità disciplinare ;
- Responsabilità amministrativa
RESPONSABILITA’
AMMINISTRATIVA
• responsabilità patrimoniale di amministratori o
dipendenti pubblici o incaricati di pubblico servizio
per i danni causati all’ Ente pubblico nell’ambito o in
occasione del rapporto d’ufficio;
• l’accertamento della responsabilità comporta la
condanna al risarcimento del danno a favore
dell’amministrazione danneggiata
• l’azione è promossa dalla Procura della Corte dei
Conti e il giudizio si svolge davanti alla Corte dei Conti
•
La Corte dei Conti
• Organo
* Giudice autonomo e indipendente di rilievo
costituzionale
* vigila sulla corretta gestione delle risorse
pubbliche, sul rispetto degli equilibri finanziari
complessivi, sulla responsabilità di chi ha gestione
del pubblico denaro.
Medici e Corte dei Conti
soggetti al controllo contabile tutti i medici
addetti alle strutture sanitarie pubbliche o
comunque legati all’ ASL o all’A.O. dal c. d.
"rapporto di servizio" (sumaisti, MMG, etc) con la
Pubblica amministrazione, chiamati a fornire le
prestazioni professionali per assicurare il diritto
alla salute garantito dall’art. 32 della Costituzione
(attività riferibile a un ente pubblico)
I controlli della Corte dei Conti
anche sul settore sanità
per
assicurare
l’economicità nell’impiego delle pubbliche
risorse, criterio al quale deve orientarsi il Servizio
Sanitario Nazionale nello svolgimento di tutte le
sue funzioni
(art.1, comma 2, d.lgs. n.502/1992).
La Corte dei Conti interviene in
presenza di tassativi presupposti
• Condotta illecita: comportamento tenuto da colui che, legato
da rapporto funzionale con la pubblica amministrazione, fa un
uso improprio del denaro pubblico
• evento- danno erariale: una lesione patrimoniale (cioè
economicamente valutabile) ingiusta subìta da
un'amministrazione pubblica.
• nesso causale: il danno deve essere riconducibile al soggetto
attraverso la verifica del nesso causale. La riconducibilità diretta
del danno all’azione del soggetto agente è elemento costitutivo
della responsabilità erariale
• elemento soggettivo: l’azione di responsabilità presuppone che
la condotta dell’agente sia stata posta in essere con colpa grave
o dolo. La colpa lieve esclude la responsabilità
Qualche numero..
nel 2012 in Lombardia su ben 2007 vertenze
aperte
>
n. 90 riguardano danni causati ad
Aziende Ospedaliere o ASL dai medici
ca. il 4, 5 % (stessa percentuale della dislessia,
della poliposi nasale, del diabete..)
epidemiologia e statistica medica
Nel 2012 su ca. 80.000 medici lombardi oltre
150 casi indagati dalla Procura della Corte.
Le inchieste si sono chiuse in istruttoria
(archiviazione o definizione con pagamento
ridotto) e solo 12 hanno dato origine ad un
giudizio
Comportamenti negligenti dei sanitari
le vertenze in ambito nazionale riguardano
• l’ omissione di accertamenti diagnostici necessari
• terapie farmacologiche inadeguate
• condotte omissive plurime e inadeguate nella terapia
ambulatoriale
• lesioni riportate nel corso di interventi chirurgici e
risarcimenti delle AO eccedenti i massimali di polizza
• iperprescrizione di farmaci
• giudizi espressi nelle Commissioni di invalidità
• violazione obbligo del c.d. consenso informato.
In Lombardia
• Danno al SSN per condotta prescrittiva di
farmaci assolutamente anomala (c.d. danno da
iperprescrizione) – 5 citazioni nel corso del
2012
• Danno per il risarcimento a pazienti danneggiati
in conseguenza di interventi chirurgici eseguiti
in modo palesemente scorretto o per mancanza
del consenso informato ( quintuplicate rispetto
al 2010)
Segnalazioni ed esposti
L’ente danneggiato (ASL/AO) deve segnalare i
fatti dannosi alla competente Procura della
Corte dei conti per l’eventuale esercizio
dell’azione
L’ente non può sostituirsi al P.M., attivando il
giudizio nei confronti dei presunti responsabili,
non
essendo
titolare
dell’azione
di
responsabilità.
Responsabilità amministrativa del
medico: chi come e quando la valuta?
• Procura indaga la Corte dei Conti giudica
• segnalazioni (ASL, GDF, NOC..)
- iperprescrizioni : casistica a campione secondo quanto emerge
dalle note CUF - ora AIFA - o nelle schede tecniche vigenti
all’epoca delle prescrizioni
- sinistri: dopo il pagamento da parte dell’ASL/AO di
risarcimenti a danneggiati (giudizio civile o penale) non coperti
da assicurazione ovvero eccedenti il massimale – fattispecie in
prevedibile aumento stante la mancanza di copertura di molte
ASL/AO
La Procura come e quando accerta il
dolo o la colpa grave del medico
• Il Procuratore si avvale di consulenti (altri
medici ASL/AO ) oppure mediante la GdF,
oppure sanitari dell’ospedale Militare
• può disporre una CTU oppure utilizza quelle
dei precedenti giudizi (penali o civili),
acquisisce la cartella clinica ed ogni altro
documento detenuto dall’ASL/AO
La legge Balduzzi – DL. 158
conv. in L. 189/2012
avendo reso penalmente irrilevante la condotta
degli esercenti la professione
sanitaria improntata a colpa lieve , perché
rilevano solo le condotte gravemente colpevoli,
cfr. Cass. pen, Sez. IV, ud. 29 gennaio 2013) ha
introdotto una sorta di automatismo tra
giudizio penale ed erariale?
No
Iperprescrizioni: il giudice contabile
non è fuori dal mondo
• il medico sceglie il farmaco indicato per il paziente in base alle sue
conoscenze scientifiche e seguendo le regole dell’etica
Attenzione: in giudizio solo il
Medico
..va respinta la richiesta di autorizzazione alla chiamata in causa
dell’Asl e/o del funzionario preposto ai controlli, tesa alla
estensione della responsabilità di danno, in quanto nella
vicenda in esame manca il contributo causale della ASL nella
causazione del danno, a titolo di controlli non eseguiti e/o non
tempestivi.
• Le conseguenze negative di una non corretta attività prescrittiva
di farmaci, infatti, sono riconducibili in via esclusiva al MMG,
in quanto prescrivere i farmaci secondo i criteri di economicità
e riduzione degli sprechi, di appropriatezza e di efficacia
dell’intervento terapeutico nel vigente quadro normativo è
compito esclusivo del MMG.
Danno da disservizio
• sentenza n. 374/2011: la Corte Lombarda ha
condannato un MMG al danno da disservizio perché
ha “ deviato o comunque compromesso i processi
organizzativi e funzionali dell’ ASL ed ha distolto
energie dal perseguimento dei fini istituzionali,
determinando una riduzione dell’efficienza dell’azione
amministrativa “ .
• Condanna del sanitario a pagare un danno di € 450,58
per le spese del servizio Farmaeconomia
Qualche dato fresco fresco
• In Lombardia nel 2012
- su 483 sentenze 12 sulla responsabilità
medica
• n. 6 fattispecie danno da iperprescrizione
• n. 3 sentenze ( 63,386 e 390) per danni
conseguenti a trattamenti chirurgici e
sanitari
• N. 3 altre fattispecie (consenso informato)
Iperprescrizioni e responsabilità...
• La prescrizione di un farmaco è appropriata se la sua efficacia è
provata… e se i suoi effetti sfavorevoli sono “accettabili” rispetto
ai benefici.
• L’appropriatezza clinica e professionale, deve essere integrata
dall’aspetto sanitario e gestionale, che considera anche
l’efficacia dell’intervento nelle popolazioni e il “consumo” di
risorse che esso comporta.
Non basta la statistica e ..neppure le
note CUF - AIFA
può, ad avviso del Collegio, appagare lo studioso, o
fornire spunti manageriali per interventi gestionali (o
normativi) correttivi nel mondo sanitario, o, ancora,
offrire spunti di indagine ispettiva e poi giuscontabile
occasionati da “campanelli d’allarme” statistici, ma mai
per fondare condanne di questa Corte svincolate da un
concreto e atomistico riscontro oggettivo di condotte
gravemente colpose in relazione a singoli, accertati ed
individuati episodi
Gli spazi del medico
• Per assistere il paziente al meglio delle sue capacità
professionali, gli deve essere riconosciuto un margine
di discrezionalità: condizioni cliniche, tollerabilità ai
trattamenti e potenziali interazioni farmacologiche
secondo le caratteristiche del singolo paziente…
• non è illegittimo prescrivere farmaci anche in deroga
apparente alle disposizioni vigenti, ovviamente nei
limiti della logica, della ragionevolezza e dei basilari
approdi della letteratura scientifica, che devono essere
noti anche al medico .
Corte dei Conti - Lombardia
• Sentenza n. 251 del maggio 2012 : l'approccio
metodologico finalizzato al controllo della spesa
non può di per sé consentire l'affermazione di
responsabilità, che si fonda non sulla mera
violazione di linee guida, ma sulla valutazione
della specifica situazione di fatto dalla quale
emerga il profilo di grave. Nessun automatismo
• colpevolezza del sanitario – tempestività
dell’azione ( tutti i sei casi finiti in nulla per
prescrizione)
Corte dei Conti
• non ogni condotta diversa da quella doverosa implica
colpa grave ma solo quella che sia caratterizzata da
particolare negligenza,imprudenza od imperizia e che
sia posta in essere senza l’osservanza,nel caso
concreto,di un livello minimo di diligenza,prudenza o
perizia;occorre precisare,inoltre,che tale livello
minimo dipende dal tipo di attività concretamente
richiesto all’agente e dalla sua particolare preparazione
professionale,in quel settore della P.A. al quale è
preposto.
Dalla Sicilia alle Alpi
• gli elementi integranti la responsabilità
amministrativa sono
• il danno erariale
• il rapporto di servizio
• il nesso di causalità tra la condotta tenuta
e i danni subiti dall'ente
• l'elemento soggettivo della colpa grave.
Il danno erariale
• trattasi prevalentemente di danno
indiretto, a seguito delle azioni risarcitorie
avviate con successo dai soggetti
danneggiati, nei confronti di enti pubblici
del comparto sanitario, per errori
terapeutici compiuti da medici legati da
rapporto di impiego o di servizio con tali
enti , per mancanza di consenso
informato, per iperprescrizioni.
Quando c’è danno erariale ?
• disparità di opinioni sul momento nel quale si concretizza il
danno:
• la Sezione Lombardia ritiene insussistente il presupposto del
danno erariale, ritenuto eventuale e incerto, individuato dalla
Procura nella sentenza di condanna civile a carico di una
Azienda ospedaliera, non ancora passata in giudicato, per la
pendenza del ricorso per cassazione, a nulla rilevando il
pagamento a titolo provvisorio in esecuzione di sentenza
esecutiva non definitiva e quindi suscettibile di riforma radicale
• * altre Sezioni regionali ritengono, invece, che potendo la
Corte dei conti valutare autonomamente i fatti accertati nel
processo civile, il danno si verifica quando vi è pagamento al
terzo, anche a titolo provvisorio.
Il rapporto di servizio
il medico dipendente o in convenzione
risponde esclusivamente per le attività di tipo
pubblicistico, come ad esempio certificazioni,
attestazioni e altro. Non risponde, invece, per
l’attività libero professionale.
il nesso causale
• diverse sentenze richiamano la giurisprudenza
della Cassazione penale (e la riforma Balduzzi
avrà sicura rilevanza).
• Gli avvocati - e parte della giurisprudenza –
osservano che se si tratta di risarcimento del
danno, sono correttamente richiamabili i
principi civilistici e non già quelli penalistici
Il nesso causale
• La valutazione della sussistenza del nesso
causale fra evento dannoso e condotta
antigiuridica del medico pare oggi essersi
assestata sul criterio secondo cui assume
rilevanza "l’alto o elevato grado di credibilità
razionale" o "probabilità logica"
Per i giudici della Corte dei Conti
• Il nesso causale « sussiste nel caso in cui da un
giudizio condotto sulla base di una generalizzata
regola di esperienza o di una legge scientifica
universale o statistica emerga che, ipotizzandosi
come realizzata dal medico la condotta
doverosa impeditiva dell'evento, questo non si
sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato,
ma in epoca significativamente posteriore o con
minore intensità lesiva»
Chi valuta il nesso causale ?
• Spetta all’organo giudicante appurare la validità
di tale criterio nel caso concreto:
• se c’è un ragionevole dubbio sulla reale
efficacia lesiva della condotta pregiudizievole
del medico rispetto ad altri fattori interagenti,
l'insufficienza, la contraddittorietà o l'incertezza
del riscontro probatorio sulla ricostruzione del
nesso eziologico l’ipotesi prospettata dall'accusa
rimane tale
• CTU
elemento soggettivo – COLPA MEDICA
Ampio catalogo
la giurisprudenza esclude la colpa grave (oltre che nei
casi in cui debbano essere risolti problemi diagnostici e
terapeutici di difficile soluzione o in presenza di quadro
patologico complesso e passibile di diversificati esiti,
ovvero si trovi nella necessità di agire in una situazione di
emergenza o di urgenza) in tutte quelle ipotesi in cui la
sua scelta appaia comunque ragionevole, avuto riguardo
alle conoscenze scientifiche e alla prassi medica.
COLPA GRAVE
• Al contrario sussiste colpa grave, quando il
medico ometta di compiere un'attività
diagnostica e terapeutica routinaria, atta a
scongiurare determinate complicazioni.
Corte dei Conti Lombardia n. 386
del 19 settembre 2012
• "La responsabilità del medico presuppone la violazione
dei doveri inerenti allo svolgimento della professione, tra
cui il dovere di diligenza da valutarsi in riferimento alla
natura della specifica attività esercitata; tale diligenza
non è quella del buon padre di famiglia ma quella del
debitore qualificato .. ciò che comporta il rispetto degli
accorgimenti e delle regole tecniche obbiettivamente
connesse all'esercizio della professione….. con impiego
delle energie e dei mezzi normalmente ed
obiettivamente necessari od utili, in relazione alla natura
dell'attività esercitata, volto all'adempimento della
prestazione dovuta ed al soddisfacimento dell'interesse
creditorio, nonchè ad evitare possibili eventi dannosi”.
PRESUPPOSTI
• DANNO ERARIALE
• IN SINTESI, UNO 'SPRECO' DI RISORSE
FINANZIARE DELLA COLLETTIVITÀ E,
NELLA SPECIE UNO SPRECO DI
RISORSE DEL SERVIZIO SANITARIO
PER SOSTENERE LA SPESA
FARMACEUTICA, CHIRURGICA ETC.
• RAPPORTO DI SERVIZIO
Elemento psicologico
• Dolo (comparaggio, corruzione, danni al SSR)
oppure
• CONDOTTA GRAVEMENTE COLPOSA.
caratterizzata da evidente violazione di regole
comportamentali rinvenibili nella disciplina di
settore.
Rapporto di causalità
Tra la condotta del sanitario ed il danno
all'ente.
si deve risarcire l’intero danno?
• responsabile deve risarcire solo la parte di
danno che può essergli attribuita sulla
base di un giudizio di rilevanza
dell’apporto causale effettuato dal giudice.
Cos’è la riduzione dell’addebito?
• Sin dalle più antiche leggi di contabilità era
previsto il potere della Corte di ridurre
l’addebito dei pubblici ufficiali stipendiati. La
Corte dei conti “valutate le singole
responsabilità può porre a carico dei
responsabili tutto o parte del danno accertato o
del valore perduto”.
TERMINI
• Il diritto al risarcimento del danno si prescrive in ogni
caso in CINQUE ANNI, decorrenti dalla data in cui si
è verificato il fatto dannoso (il pagamento delle
somme) ovvero, in caso di occultamento doloso del
danno, dalla data della sua scoperta
• Attenzione : la prescrizione è sospesa dagli atti di
messa in mora che devono essere precisi e puntuali e
non devono fare riferimento a “ipotesi di danno” ( vs.
sentenze 251,454,472,473 etc. del 2012 Lombardia)
Trasmissibilità agli eredi?
• Con l’art. 1
L. n. 20/94 è stato affermato il
principio della limitata trasmissibilità agli
eredi: il debito per il fatto dannoso non si
trasmette agli eredi, salvo il caso dell'illecito
arricchimento del dante causa (vicende di
corruzione, comparaggio, etc.) e,
conseguentemente, dell'indebito arricchimento
degli stessi eredi
PRIMA E SECONDA FASE
• • Notifica di invito a fornire deduzioni al medico
(contestazione delle prescrizioni ritenute
inappropriate)
Siamo sempre in sede istruttoria ed il medico può
chiarire e giustificare la propria condotta anche senza
l'assistenza di un avvocato (l'invito a dedurre non è
l'avviso di garanzia emesso dal pm penale che richiede
la nomina, anche d'ufficio, di un difensore).
E' buona regola chiedere di essere sentiti , così si parla
direttamente con il Procuratore.
Indagini accurate
• La Procura della Corte dei conti delega
• medici specialisti per verificare la fondatezza
delle deduzioni prospettate dal medico nelle
sue deduzioni
• Si avvale di CTU e di risultanze nei pregressi
giudizi
TERZA FASE
• Se le deduzioni presentate dal medico nella fase
precontenziosa si ritengono tutte fondate
ARCHIVIAZIONE
• nessun rimborso di spese
Definizione stragiudiziale
Il medico convenuto può evitare lo svolgimento del
processo presso la Corte dei Conti se provvede a
risarcire, anche ratealmente, il danno erariale
quantificato dalla Procura, comprensivo anche del cd.
danno da disservizio
Importanza di una copertura assicurativa per colpa
grave.
QUARTA FASE
Se la Procura ritiene le deduzioni difensive NON
fondate
=> citazione in giudizio presso la sezione
giurisdizionale competente diretta ad accertare
e condannare il medico al risarcimento del
danno erariale quantificato in sede istruttoria.
QUINTA FASE
• causa vera e propria, con difesa tecnica
(avvocato)
• Il giudizio che può avere due gradi (Corte
regionale e sezione Centrale della Corte dei
Conti di Roma).
Conclusioni
I Procuratori e i Giudici della Corte dei Conti non
amano gli automatismi e verificano, con certosina
attenzione, le ragioni delle scelte e delle azioni dei
medici.
Tale affidamento non esclude e, anzi, suggerisce, che
ciascuno tuteli la capacità patrimoniale della famiglia
con un’ adeguata copertura anche per responsabilità
amministrativa, in special modo avuto riguardo alle
recenti scelte di non aggiudicare appalti di servizi per
la responsabilità da colpa medica.
Grazie.