Just culture and gross negligence
La colpa grave nei disastri aerei italiani
La road map di ATMPP
Considerazioni finali
Proposal for a
REGULATION OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL
on occurrence reporting in civil aviation
amending Regulation (EU) No 996/2010 and repealing Directive No 2003/42/EC, Commission
Regulation (EC) No 1321/2007 and Commission Regulation (EC) No 1330/2007
“ ….. current legislation is insufficient to prevent
that the number of accidents and related
fatalities would increase as a consequence of the
expected traffic growth."
ICAO - 36th session of the Assembly September 2007
The Just culture
“A culture in which frontline operators or others
are not punished
for actions, omissions or decisions taken by them that are
commensurate with their experience and training, but where
- gross negligence,
-willful violations and destructive acts
are not tolerated”.
James Reason
“an atmosphere of trust….. where the line must be drawn
between acceptable and unacceptable behavior.”
“Honest - Non honest
mistakes”
La colpa grave
Tribunale di Milano - Disastro di Linate
“La consistenza della colpa di Paolo Zacchetti è
macroscopica;”
“… ha inescusabilmente omesso di rilevare la posizione del
Cessna.”
“Fosse stato aiutato dal radar di superficie, Paolo Zachetti
avrebbe localizzato con idonea precisione il Cessna malamente
instradatosi (salvo voler trasformare la sua pur grave colpa in
straordinaria irresponsabilità).”
Qualunque errore
rileva nella prestazione del servizio aeronautico
come elemento patologico
La road map di ATMPP
Rivisitazione della concezione di errore e della
corrispondente colpa
Livello
amministrativo
Livello
legislativo
Livello
europeo
CULTURA DELLA SICUREZZA,DELLA PREVENZIONE E
DEI RIPORTI VOLONTARI
La road map di ATMPP
LIVELLO AMMINISTRATIVO
Previsto
accertamento
teorico/pratico
con esito negativo
ERRORE
Accertamento
teorico/pratico
straordinario
con esito negativo
La road map di ATMPP
LIVELLO AMMINISTRATIVO
Nessun
provvedimento
amministrativo
deve essere adottato a
seguito di errore
nella prestazione di un
servizio aeronautico
Proposta ATM-PPLa
Marzo
2011
road
PROPOSTA
FONDAZIONE STELLA
map di
ATMPP
LIVELLO LEGISLATIVO
L'esercente una professione sanitaria
Il prestatore d’opera che esercita una
che,
professione a rischio consentito
all'interno di organizzazioni complesse ,
in presenza di esigenze
terapeutiche, avendo eseguito od
per i reati causati dalla propria azione
omesso un trattamento, cagioni la
od omissione, qualora questi siano
morte o una lesione personale del
conseguenti alla speciale difficoltà o
paziente, è punibile
alla natura emergenziale della
ART.2236 Cod.
civile
prestazione,
solo
in caso di colpa grave.
è punibile per la
imperizia implica la soluzione di
Sepropria
la prestazione
solo in caso
colpa grave
problemi
tecnici di speciale difficoltà, il
prestatore d'opera non risponde dei danni,
se articolo
non in caso
di èdoloAiosensi
di colpa
grave. articolo la colpa è
Ai sensi del presente
la colpa
del presente
grave quando l'azione o l'omissione,
grandemente inosservante della regola
d'arte, ha creato un rischio
irragionevole concretizzatosi in evento.
grave quando l'azione o l'omissione,
grandemente inosservante della regola
d'arte, ha creato un rischio
irragionevole per la salute del paziente,
concretizzatosi in evento.
La road map di ATMPP
LIVELLO LEGISLATIVO
Cassaz. 39592/2007
DECRETO LEGGE 158/2012
L’art. 2236 può trovare considerazione L’esercente la professione sanitaria che
quando il caso imponga la soluzione di nello svolgimento della propria attività si
problemi di specifica difficoltà come
attiene a linee guida e buone pratiche
regola d’esperienza cui il giudice possa
accreditate dalla comunità scientifica
attenersi nel valutare l’addebito
non risponde penalmente per
d’imperizia
colpa lieve.
LA RESPONSABILITÀ MEDICA:
NUOVE PROSPETTIVE PER LA COLPA (ottobre 2011).
Intervento del Dott. Rocco Blaiotta
"Mi rifaccio al progetto avanzato dal Centro Studi Federico Stella a proposito
della disciplina della professione medica, nel quale si è pensato di definire
un’equilibrata figura di colpa grave …
… Nel commentare quell'interessante proposta normativa, avevo già osservato
che parlare solo di colpa medica è limitativo e potrebbe condurre a violazione
del principio di uguaglianza rispetto a figure professionali che mostrano
problematiche non dissimili.
Ritengo che possa invece parlarsi, più in generale, di colpa professionale, in
modo da ampliare la portata della riforma ……”
La road map di ATMPP
LIVELLO EUROPEO
gross negligence
Just culture =
willful violations
destructive acts
gross negligence =
are not tolerated
Willful
Dolo
violations
Gross negligence
Negligence
Colpa
grave
Colpa
lieve
Ministero della Giustizia olandese
Articolo 130 - 4 dell’Atto organizzativo della Giustizia olandese
…… per garantire il necessario flusso alla raccolta delle segnalazioni
volontarie per la sicurezza dell’aviazione è indispensabile provvedere, sotto
certe inderogabili condizioni, all’immunità dall’incriminazione delle persone
che segnalano gli eventi pericolosi dell’aviazione civile, di cui sono o
vengono a conoscenza.
Willful
Dolo
violations
Wanton conduct
Reckless conduct
Gross negligence
Negligence
Dolo eventuale
Colpa temeraria
Colpa grave
Colpa
lieve
La road map di ATMPP
LIVELLO EUROPEO
The “Bonus Culture”
A culture in which front line operators or others
cannot be prosecuted for crimes that are unintentional result
of their actions, omissions or decisions,
if a spontaneous occurrence report has been made.
Company which the reporter belongs is responsible to refund any
damages caused to persons or property.
This principle does not apply to cases of willful misconduct
and wanton or reckless conduct .
R
O
A
D
M
A
P
Nessun
provvedimento amministrativo
deve essere adottato a seguito di
errore
nella prestazione di un servizio
aeronautico
Rivisitazione progetto Fondazione
Federico Stella
Il prestatore d’opera che esercita una
professione a rischio consentito all'interno
di organizzazioni complesse ……
The “Bonus Culture”
“L’amore che provo
per gli aerei e per quanti in
silenzio ,quotidianamente,
ne elevano la cultura
non mi porterà mai
a tradirli …”
Sandro Campanella