L’ARTRITE REUMATOIDE
Segni, sintomi e terapia dell’artrite reumatoide
A cura del prof. Flavio Fantini
Professore Ordinario di Reumatologia dell'Università di Milano
Direttore del Dip.to di Reumatologia
Ospedale Gaetano Pini di Milano
L’artrite reumatoide
L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria autoimmune di cui non si
conoscono del tutto le cause. Colpisce le articolazioni provocando dolore,
difficoltà di movimento, tumefazione, rigidità e limitazione della funzionalità.
È una malattia cronica progressiva che se non viene trattata in modo adeguato
produce un sensibile deterioramento delle articolazioni portando all’invalidità di
grado più o meno severo e una notevole riduzione della qualità di vita dei pazienti.
Nel mondo occidentale, infatti, l’artrite reumatoide è la causa più comune di
disabilità.
La dimensione dell’artrite reumatoide
In Italia gli ammalati sono circa 350 mila, pari allo 0,6% della popolazione. La
malattia colpisce in misura tre volte maggiore le donne e può manifestarsi a ogni
età, compresa quella infantile, anche se il picco di massima incidenza si raggiunge
tra i 35 e i 50 anni.
In Lombardia si stima che su una popolazione di 10 milioni di persone, il numero
di malati di artrite reumatoide sia all’incirca di 50.000 persone.
Le probabili cause: il corpo in lotta con sé stesso
L’artrite reumatoide è una malattia autoimmune di cui non sono ancora
completamente note le cause. Probabilmente si manifesta quando un individuo
geneticamente predisposto entra in contatto con un antigene scatenante: ciò
determina un’attivazione del sistema immunitario che sviluppa un processo
infiammatorio acuto che si auto mantiene e diventa cronico.
Il sistema immunitario stimola una infiammazione cronica determinata e
alimentata da un’alterazione dell’equilibrio fisiologico tra determinate proteine,
chiamate citochine.
L’infiammazione è un importante meccanismo di difesa dell’organismo ma è
necessario che si esaurisca una volta superata l’aggressione dell’elemento
patogeno. Nell’organismo esiste un sistema di cellule, proteine e recettori che
mantengono in equilibrio il sistema di difesa: all’incremento fisiologico delle
proteine infiammatorie corrisponde un aumento di recettori solubili e proteine antiinfiammatorie che, rapidamente, ripristinano l’equilibrio. L’artrite reumatoide è
determinata dalla rottura di questo equilibrio e nelle articolazioni permangono
cronicamente quantitativi elevati di proteine pro-infiammatorie.
Le conseguenze dell’artrite reumatoide sulla salute e la qualità della vita
Le articolazioni sono il bersaglio principale della malattia ma, soprattutto nelle fasi
più avanzate, possono essere colpiti altri organi e apparati come ad esempio
l’occhio, la cute, i polmoni e l’apparato cardiocircolatorio. Per la complessità della
patologia e per le sue conseguenze, l’artrite reumatoide è stata classificata come
emergenza medica.
I malati di artrite reumatoide presentano una minor aspettativa di vita,
mediamente calcolata in 3-7 anni.
Oltre alla sofferenza personale non bisogna dimenticare i costi che una malattia
cronica invalidante comporta: quelli che devono sostenere direttamente i
pazienti e le loro famiglie e i costi a carico della collettività per ricoveri, visite,
farmaci, contributi di invalidità e per la perdita di giornate di lavoro o l’abbandono
precoce del posto di lavoro da parte degli ammalati.
Le statistiche dimostrano che dopo 10 anni di malattia, più del 50% dei malati è
costretto ad abbandonare il lavoro.
Segni e sintomi
La sintomatologia clinica della malattia è la dislocazione dei capi articolari
accompagnata da dolore, calore, rossore, edema e rigidità attorno alle articolazioni
di mani, piedi, gomiti, ginocchia e collo.
Ecco alcuni sintomi comuni e tipici della malattia:
- la rigidità dell’articolazione, presente in particolare al mattino, dura in
genere per tre – cinque ore, ma può protrarsi anche per l’intera giornata.
- il dolore e la tumefazione sono causate dal versamento articolare,
dall’ipertrofia e iperplasia della membrana sinoviale e dall’edema dei tessuti
molli periarticolari
- le piccole articolazioni di mani, polsi e piedi tendono ad essere colpite più
frequentemente anche se la malattia può interessare tutte le articolazioni.
Inoltre è tipico il coinvolgimento simmetrico delle articolazioni: delle due
mani, dei due polsi, dei due piedi e così via.
Nel corso della malattia questo quadro può evolvere definitivamente:
l’articolazione va incontro a deformazioni con una conseguente perdita di
funzione articolare, i tendini possono rompersi, il dolore diventa cronico e
persistente fino ad arrivare ad una distruzione irreversibile dell’articolazione e
quindi ad uno stato di invalidità.
Nei casi più gravi possono essere colpiti anche altri organi e apparati, quali gli
occhi, i polmoni e i vasi sanguigni. In particolare possono comparire:
- nodulazioni cutanee (noduli reumatoidi)
- secchezza della mucosa orale e della congiuntiva
- infiammazioni oculari e cataratta (da terapia)
- sindrome da compressione dei nervi periferici
- pleuriti e pericarditi
- vasculite cutanea e, più raramente, sistemica
- osteoporosi (anche da terapia)
- arteriosclerosi
La diagnosi: prevenire o ritardare l’evoluzione verso l’invalidità
Il danno si produce con maggior velocità nei primi anni della malattia: da qui
l’importanza di un accertamento diagnostico già nelle primissime fasi per poter
prevenire, o quantomeno ritardare, l’evoluzione verso l’invalidità.
La diagnosi di artrite reumatoide, nelle fasi iniziali della malattia, è essenzialmente
clinica: non esistono esami di laboratorio che, da soli, possano far accertare la
presenza della malattia.
Secondo la classificazione dell’American College of Rheumatology per la diagnosi
di artrite reumatoide devono essere presenti almeno quattro di questi sette
requisiti:
- rigidità mattutina prolungata (oltre un’ora)
- artrite di tre o più sedi articolari
- artrite delle articolazioni della mano
- tumefazione simmetrica delle stesse sedi articolari (destra e sinistra)
- presenza di noduli reumatoidi
- livelli sierici elevati di Fattore reumatoide
- segni di erosione delle articolazioni della mano o del polso visibili alla
radiografia.
Nell’artrite reumatoide gli esami di laboratorio, principalmente VES e proteina Creattiva, sono utili per dimostrare la presenza di uno stato infiammatorio e il suo
grado di attività e per monitorare entità ed evoluzione della malattia. Questi esami
sono però poco specifici in quanto possono essere positivi anche in altri processi
infiammatori o infezioni.
Se l’esame radiologico evidenzia erosioni di cartilagini e osso significa che la
malattia è purtroppo già attiva da tempo.
Un test di recente introduzione e che ha dimostrato una buona sensibilità e
specificità per la diagnosi precoce di artrite reumatoide è la ricerca degli anticorpi
anti-peptidi citrullinati (anticorpi anti-CCP).
La terapia: farmaci, riabilitazione, economia articolare e supporto
psicologico
La possibilità di bloccare questa malattia distruttiva dipende da una diagnosi
precoce e dall’impostazione di una terapia corretta con l’utilizzo di farmaci
antireumatici già dalle prime fasi della malattia.
Gli obiettivi della terapia sono:
- eliminare o ridurre l’infiammazione articolare e la sintomatologia dolorosa
- rallentare l'evoluzione e la progressione della malattia
- preservare o recuperare la funzione articolare, prevenendo o correggendo le
deformità che si sono instaurate.
La terapia farmacologica
Esistono attualmente diverse terapie per aiutare i pazienti affetti da AR. Alcune
intervengono sui sintomi, mentre altre modificano il decorso della malattia:
- Farmaci sintomatici comprendono FANS (farmaci antinfiammatori non
steroidei) e cortisonici; sono dotati di un effetto rapido ma limitato nel tempo. I
FANS generalmente vengono utilizzati per primi, tuttavia non modificano il
decorso della malattia né prevengono la comparsa di erosioni articolari. Per
questi motivi sono spesso associati ai corticosteroidi, preferibilmente a breve
durata d’azione. Il trattamento prolungato con corticosteroidi deve però tenere
conto degli effetti collaterali che possono manifestarsi con osteoporosi,
ipertensione, ritenzione idrica, iperglicemia, cataratta, aterosclerosi
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Farmaci di fondo: comprendono una serie di molecole che, dopo un periodo
più o meno lungo di latenza, sono in grado di modificare il decorso della
malattia (disease modifyng anti rheumatic drugs: DMARDs), es. il metotrexato.
Pur essendo efficaci nel controllare i sintomi della malattia, molti pazienti non
rispondono o rispondono in misura insufficiente a questa terapia.
Farmaci biologici o modificatori della risposta biologica (MRB): molecole
ottenute tramite l’ingegneria genetica e in grado di legare e neutralizzare
l’azione di alcune proteine che favoriscono l’infiammazione, agendo in modo
mirato. producono un soddisfacente controllo della malattia e dell’evoluzione
del danno erosivo articolare in tempi molto brevi e in un numero elevato di
pazienti in cui la terapia con gli antireumatici tradizionali non ha dato il risultato
sperato. Ad oggi in Italia sono indicati nel caso di mancata o incompleta
risposta alla terapia antireumatica tradizionale
Riabilitazione, economia articolare e supporto psicologico
Per raggiungere questi obiettivi, oltre alla terapia farmacologica, sono essenziali
anche
- la terapia riabilitativa, utile per prevenire le deformità, mantenere la
funzione articolare e il trofismo della muscolatura.
- l’economia articolare, basata sull'apprendimento di gesti e attività corrette e
sull'uso di tutori e ausili, si propone di raggiungere la migliore funzionalità
articolare possibile, sviluppando le capacità di adattamento e migliorando le
funzioni esistenti. Queste terapie possono migliorare l'autonomia e la qualità di
vita del paziente e prevenire la comparsa o l'aggravamento di deformazioni e di
incapacità funzionali.
- un supporto psicologico che aiuti il paziente ad accettare la condizione di
malattia e a seguire scrupolosamente i diversi trattamenti terapeutici.
Nelle fasi avanzate della malattia, quando la funzione articolare è praticamente
annullata e il dolore è insopportabile, si può ricorrere ad interventi chirurgici che
possono restituire la funzionalità articolare (artroprotesi) o risolvere la
sintomatologia dolorosa seppure a scapito della funzionalità articolare (artrodesi).