GR Liguria
Dott. Stefano Agostinelli
S.C. Fisica Medica – Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro
Seminari di Fisica in Radioterapia
Genova, 25 marzo 2011
LA TOTAL BODY IRRADIATION
Argomenti
• Introduzione alla Total Body Irradiation (TBI)
• Il trattamento TBI presso l’IST di Genova
• Sistema di calcolo e dosimetria
• Dosimetria in-vivo
Introduzione alla TBI
Dove trova applicazione?
• Regime di condizionamento pre-trapianto allogenico
o autologo di stem cells emopoietiche (HCT)
Lo scopo è triplice:
• Citoablativo (eradicazione residuo neoplastico)
• Immunosoppressivo (GVDH)
• Mieloablativo (azzerrare il sistema emopoietico per
consentirne il ripopolamento)
Introduzione alla TBI
Rapporto ISTISAN 02/39
• TBI mieloablativa
(dose sovraletale: 7-16 Gy)
• TBI non-mieloablativa
(dose ≤ 2 Gy seduta unica)
• TBI citoablativa
(1-1,5 Gy frazionati)
Introduzione alla TBI
Patologie trattate (anni 2000):
• Leucemia Mieloide Acuta/Cronica (LMA/LMC)
• Leucemia Linfatica Acuta (LLA)
• Malattie autoimmuni (es. Sclerodermia)
• Linfomi (HD o NHL)
• Mieloma multiplo (MM)
• Mielodisplasia
• Anemia aplastica
• Tumori solidi
Scheduling
Seduta unica
• TBI non-mieloablativa (mini-TBI)
• TBI mieloablativa (es. 8 Gy) per HCT allogenico
Frazionato
• 2 Gy  2/die  3 gg (schema di Seattle)
• 3.3 Gy  3 gg
• 3.8 Gy  3 gg
• Altri... (es. 1.67 o 2.25 Gy  2/die  3 gg)
Boost su testicoli per pz. con LLA (4 Gy  1 o 2 Gy  3)
Scheduling
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Mar 15;49(4):1071-7.
Total body irradiation before allogeneic bone marrow
transplantation: is more dose better?
Bieri S, Helg C, Chapuis B, Miralbell R.
In conclusion, for 3-day bifractionated regimens, increasing
the TBI dose above 10 Gy is not necessarily
associated with a better outcome in patients
undergoing allogeneic BMT for hematologic malignancies. The
suggestion that higher TBI dose may even be deleterious
remains to be confirmed by prospective studies. This may be
particularly relevant for patients older than 40, in whom a
greater risk of dying after BMT was observed….
Scheduling
Strahlenther Onkol. 2006 Nov;182(11):672-9.
Biologically effective dose in total-body irradiation and
hematopoietic stem cell transplantation.
Kal HB, Loes van Kempen-Harteveld M, Heijenbrok-Kal MH, Struikmans H.
High BED values appear to cause less leukemia
relapses and a higher disease-free and overall survival. With
highly fractionated schemes a high BEDleukemia can be
obtained….
Tecnica di irradiazione
Volume bersaglio: intero corpo
Organi a rischio (primari)
• Polmoni ++++
• Reni +
Organi a rischio (secondari)
• Cuore
• Cristallini
• Fegato
• Ovaio
• Altri...
Tecnica di irradiazione
J Med Phys. 2006 Jan;31(1):5-12.
Whole body radiotherapy: A TBI-guideline.
Quast U.
LF AP-PA
LF LL
Multi-fields
Sweeping
Tecnica di irradiazione
Tecnica Large Field (LF) AP-PA
• Pz in posizione eretta o semi-eretta (possibile anche su fianco)
• Fasci orizzontali contrapposti 40  40 cm
• DSA (Distanza Sorgente Asse pz) ≥ 4 m
• Richiede quindi treatment room di grandi dimensioni
DSA
Tecnica di irradiazione
Tecnica di irradiazione
Tecnica di irradiazione
Tecnica LF AP-PA
• Se la treatment room non è molto grande (DSA  4 m)
può essere necessario ruotare il collimatore a 45° ( 1.4)
Tecnica di irradiazione
Tecnica LF AP-PA
• Dopo il campo AP si ruota il pz e si esegue il campo PA,
mantenendo la stessa DSA
DSA
Tecnica di irradiazione
Tecnica LF Latero-Laterale (LL)
• Per treatment room di medie dimensioni (DSA 3-4 m) pz su lettino in
posizione semi-seduta
• Per room di grandi dimensioni (DSA ≥ 4 m) pz sdraiato su lettino
• Fasci orizzontali contrapposti 40  40 cm (collimatore 45°)
• Si esegue prima un lato e poi l’altro dopo aver girato il pz
Tecnica di irradiazione
Tecniche non-LF
• Usano la sovrapposizione di più campi AP-PA
(LINAC convenzionale)
• Sfruttano anche il movimento del lettino
(macchine dedicate o LINAC modificato)
• Tecniche rotazionali ad isocentri multipli o elicoidali
(Tomotherapy)
Pro/Contra non-LF
• Possibile maggiore risparmio OR e migliore omogeneità
• Dose rate molto più alto (DSA<), ma tempo effettivo di trattamento?
• Giunzioni
• Pianificazione molto più complicata
• Tempo di trattamento?
Tecnica di irradiazione
Med. Phys. 36 (8), August 2009
Commissioning and evaluation of an extended SSD photon model for
PINNACLE3: An application to total body irradiation
Marie-Claude Lavallée, Luc Gingras et al.
Tecnica di irradiazione
Rapporto ISTISAN 02/39
Risulta consigliata....la irradiazione AP-PA....
Pro AP-PA
• Spessore corpo minore e ± omogeneo nei vari
distretti (testa, collo, torace, addome, arti)
fascio 6X e migliore omogeneità
distribuzione di dose
• Facile posizionare schermature addizionali
possibile risparmiare OR (polmoni)
Contra AP-PA
• Posizione di trattamento (eretta) scomoda
Tecnica di irradiazione
Rapporto ISTISAN 02/39
Risulta consigliata....la irradiazione AP-PA....
Pro LL
• Posizione di trattamento comoda
Contra LL
• Spessore corpo maggiore e poco omogeneo
(grossa sovradose a testa e collo)
fascio >10X e scarsa omogeneità
distribuzione di dose
• Non possibile schermare OR
non possibile risparmiare polmoni
Tecnica di irradiazione
Rapporto ISTISAN 02/39
Risulta consigliata....la irradiazione AP-PA....
Tecnica di irradiazione
Sintesi (trattamento LF)
• TBI alte dosi frazionata (bunker ampio)
AP-PA con schermature polmonari
Se possibile posizione eretta (altrimenti decubito laterale)
• TBI alte dosi frazionata (pediatrico in anestesia)
Corpo bambini piccoli omogeneo  LL con 6X
Bambino supino in posizione raccolta
• TBI basse dosi frazionata o seduta singola
Basse dosi  omogeneità non così importante  LL con >10 X
Pz supino in posizione raccolta o estesa
Tecnica di irradiazione in IST
TBI con LF AP-PA o LL
• TBI alte dosi frazionata (bunker ampio)
2 Gy x 2/die x 3 gg oppure 3.3 Gy x 3 gg
AP-PA con fascio 6X e schermature polmonari
Posizione semi-eretta
• TBI alte dosi frazionata (pediatrico in anestesia)
LL con fascio 6X , se possibile schermatura cristallino
Bambino supino in posizione raccolta in culla
• TBI basse dosi seduta singola
Tipicamente 2 Gy x 1
LL con fascio 15X e compensazione dose al testa-collo
Pz supino in posizione semi-raccolta
Il fattore dose-rate
Razionale
Numerosi studi hanno evidenziato che le tossicità ai OR (polmoni,
reni, cristallini) dipendono dal frazionamento e dal dose-rate
Br J Cancer. 2004 Jun 1;90(11):2080-4.
Total body irradiation and pneumonitis risk: a review of outcomes.
Carruthers SA, Wallington MM.
A higher TBI dose rate has been shown to be an adverse prognostic
factor for developing IP…. The use of fractionated TBI at a dose rate
of 7.5 cGy/min or less rather than 15 cGy/min is recommended…
(NB: gli autori hanno considerato irradiazione LL con lung dose 12 Gy)
Il fattore dose-rate
Rapporto ISTISAN 02/39
• Frazionamento della dose (≥10-12 Gy)
dose-rate < 15-16 cGy/min
• Somministrazione di dose singola (10 Gy low dose-rate)
dose-rate <5 cGy/min
• Mini-TBI: 2 Gy in seduta unica
dose-rate < 10 cGy/min
Il fattore dose-rate
Il dose-rate effettivo nel pz è determinato da:
• DSA
• Repetion Rate del fascio (es. 200 MU/min)
• Presenza di attenuatori/compensatori
• Dimensioni pz
Il beam spoiler
Si tratta di uno schermo in PMMA di circa 1 cm di spessore
• È utile per superficializzare
la distribuzione di dose
in quanto produce una componente aggiuntiva di scatter che
aumenta la dose di ingresso
• Lo schermo deve essere posto in prossimità del pz (10-30 cm)
Il beam spoiler
Si tratta di uno schermo in PMMA di circa 1 cm di spessore
• È utile per superficializzare
la distribuzione di dose
in quanto produce una componente aggiuntiva di scatter che
aumenta la dose di ingresso
6MV - schermo a 15 cm
Ravichandran R, et al., Beam configuration and physical parameters of clinical high
energy photon beam for total body irradiation (TBI), Physica Medica (2010)
Il beam spoiler
Si tratta di uno schermo in PMMA di circa 1 cm di spessore
• Bisogna valutarne l’attenuazione (in genere dell’ordine del 5%)
• Influenza la qualità del fascio (dosimetria assoluta?)
Ravichandran R, et al., Beam configuration and physical parameters of clinical high
energy photon beam for total body irradiation (TBI), Physica Medica (2010)
Dose ai polmoni
Polmoni
• OR più critico in TBI ad alte dosi (polmonite interstiziale)
• Rischio  con il dose-rate (> 7.5 cGy/min secondo Carruthers et al.)
• Rischio sembra essere + alto per le TBI alta dose in singola seduta
Rapporto ISTISAN 02/39
Sia con gli schemi in dose singola che iperfrazionata la dose al
polmone dovrebbe essere contenuta al 75-80% della dose totale,
anche se in due grandi Centri (Seattle e Glasgow) nei quali non è
seguito tale approccio non è stata descritta un’incidenza di
polmonite più elevata...Gli schermi potrebbero pertanto essere usati
per dare al polmone una dose equivalente a quella somministrata al
resto del corpo....
Dose ai polmoni
Polmoni
• OR più critico in TBI ad alte dosi (polmonite interstiziale)
• Rischio  con il dose-rate (> 7.5 cGy/min secondo Carruthers et al.)
• Rischio sembra essere + alto per le TBI alta dose in singola seduta
J Med Phys. 2006 Jan;31(1):5-12.
Whole body radiotherapy: A TBI-guideline.
Quast U.
Considering the increase in dose due to the low lung density
and due to scatter radiation from surrounding tissues, the lung
shields have to reduce the primary radiation fluence locally
by 60-70%...
Dose ai polmoni
Polmoni
• OR più critico in TBI ad alte dosi (polmonite interstiziale)
Clinical Oncology and Cancer Research, Volume 6, Number 1, 47-50.
Study on fractionated TBI before hematopoietic stem cell transplantation
Tong Fang, Bo Liu and Hong Gao.
It is not a linear correlation that between the lungs injury and
the reception dose, and exist a critical value between them.
Keane proved a fact that the threshold dose of IP is 7.5 Gy when
absorbed dose rate is 0.5~4Gy/min and the incidence rate of IP
add up to 50% when 9.3 Gy. In the low dose rate (1~5 cGY/min)
instance, the threshold of IP could be increased to 9 Gy…
Dose ai polmoni
Compensazione
• Si compensa la minore densità dei polmoni
• Senza compensazione la dose ai polmoni è + alta di quella
ricevuta dal tessuto
Schermatura
• Si aggiunge alla compensazione
• Serve a ridurre la dose ai polmoni rispetto a quella
impartita al tessuto
Dose ai polmoni
Schermatura/compensazione
• AP-PA  spessori (qualche mm) sagomati di Pb
• LL  utilizzo delle braccia “a coprire” i polmoni
Schermi polmonari
Margine
Sistema di calcolo
Rapporto ISTISAN 02/39
Lo scopo di ogni tecnica è quello di ottenere una uniforme distribuzione di
dose nel corpo intero, con variazioni comprese
rispetto alla dose data al punto di riferimento.....
tra ± 10%
.....
Il set-up del trattamento deve tener conto dello spessore alla
line addominale (ombelico)
mid-
per il calcolo delle Unità Monitor
(UM), degli spessori nei diversi distretti corporei per la determinazione delle
disomogeneità di dose e la definizione dell’impiego di compensatori, dello
spessore e densità del polmone, determinati alla TC, per il calcolo dello
spessore degli schermi
polmonari.
Sistema di calcolo
J Med Phys. 2006 Jan;31(1):5-12.
Whole body radiotherapy: A TBI-guideline.
Quast U.
The dose reference point (+) for dose specification to the target is defined
at mid abdomen at the height of the umbilicus. The dose
reference points (∗) for lung dose specification are defined as mid points of
both lungs…
Sistema di calcolo
J Med Phys. 2006 Jan;31(1):5-12.
Whole body radiotherapy: A TBI-guideline.
Quast U.
The spatial distribution of dose in the target can be characterized by the DVH
or…by determining the dose at the specification point and the dose variation in
the target (DRef, Dmin, Dmax). This triplet of values can be derived from the
longitudinal homogeneity of dose (at selected points (•) along the midline)
Sistema di calcolo
Obiettivi
1.
PD all’emispessore dell’addome (ombelico)
2. Valutazione dose all’emispessore di torace, collo,
testa (•) con uniformità entro il ± 10%
3.
Valutazione della compensazione/schermatura
per i polmoni
Sistema di calcolo
Modello dosimetrico
• Taratura del fascio
• Curve di dose in profondità (PDD/TMR)
• Profili del fascio
• Fattori di scatter
• Scatter dalle pareti e dal pavimento
• Attenuazione del beam spoiler
Questi parametri dovrebbero essere valutati alla DSA
Sistema di calcolo
Taratura del fascio
• Dosimetria assoluta con c.i. secondo protocollo (es. IAEA)
• Condizioni non standard (DSA, campo magnum, spoiler)
• KQ è lo stesso che a SAD ?
Ravichandran R, et al., Beam configuration and physical parameters of clinical high
energy photon beam for total body irradiation (TBI), Physica Medica (2010)
6MV
Sistema di calcolo
Taratura del fascio
• Dosimetria assoluta con c.i. secondo protocollo (es. IAEA)
• Condizioni non standard (DSA, campo magnum, spoiler)
• KQ è lo stesso che a SAD ?
Ravichandran R, et al., Beam configuration and physical parameters of clinical high
energy photon beam for total body irradiation (TBI), Physica Medica (2010)
KQ inoltre dipende piuttosto
debolmente dalla qualità del
fascio per cui risulterà molto
vicino a quello ottenuto a SAD
Sistema di calcolo
Taratura del fascio
• Dosimetria assoluta con c.i. secondo protocollo (es. IAEA)
• Condizioni non standard (DSA, campo magnum, spoiler)
• KQ è lo stesso che a SAD ?
• Altri fattori correttivi (Kpol e Ks) sono gli stessi?
In teoria non è proprio detto...ma se si utilizza una c.i. di
ampie dimensioni (es. Farmer 0.6 cc) non dovrebbe esserci
nessun problema...
… conviene comunque appurare l’influenza del cavo in
considerazione della lunghezza irradiata
Sistema di calcolo
Modello dosimetrico
• Taratura del fascio
• Curve di dose in profondità (PDD/TMR)
• ....
Ravichandran R, et al., Beam configuration and physical parameters of clinical high
energy photon beam for total body irradiation (TBI), Physica Medica (2010)
6MV
Sistema di calcolo
Modello dosimetrico
• Taratura del fascio
• Curve di dose in profondità (PDD/TMR)
• ....
Ovviamente non banale misurare la PDD a DSA…
• Fantocci ad acqua dedicati per fasci orizzontali
• In alternativa misura a punti in fantoccio plastico di
dimensioni generose (o ponendo nelle vicinanze dei
corpi diffondenti)
• Pellicole? Array di diodi?
Sistema di calcolo
Modello dosimetrico
• Taratura del fascio
• Curve di dose in profondità (PDD/TMR)
• Profili del fascio
• ....
Utili per valutare la dose ai punti di interesse (•)
Anche qui non banale…
• Misura a punti in fantoccio
• Estrapolazione da profili a SAD
• Pellicole? Array di diodi?
Sistema di calcolo
Modello dosimetrico
•
•
•
•
•
Taratura del fascio
Curve di dose in profondità (PDD/TMR)
Profili del fascio
Fattori di scatter
...
Lo scatter non dipende dalla dimensione campo (che è fissa) ma dalle
dimensioni del paziente (distretto)
Scp = Sc(40) × Sp(pz)
Sp dipendono solo dall’energia del fascio per cui
indicativamente dovrebbero essere gli stessi che a SAD,
altrimenti misure con fantocci di varie dimensioni
Sistema di calcolo
Modello dosimetrico
• Taratura del fascio
• Curve di dose in profondità (PDD/TMR)
• Profili del fascio
• Fattori di scatter
• Scatter dalle pareti e dal pavimento
• ...
Valutazione necessaria solo se devo spostare il paziente
più o meno vicino a pareti e altri corpi diffondenti e voglio
riutilizzare le misure fatte in altre condizioni
Sistema di calcolo
Modello dosimetrico
• Taratura del fascio
• Curve di dose in profondità (PDD/TMR)
• Profili del fascio
• Fattori di scatter
• Scatter dalle pareti e dal pavimento
• Attenuazione del beam spoiler
Possiamo valutarla con c.i. in fantoccio o in aria
Sistema di calcolo in IST
• Vengono prese misure paziente con pelvimetro in 3 distretti
(addome, torace, testa)
• PD è riferita all’emispessore dell’addome
• Pz obesi:PD riferita all’emispessore medio di addome e torace
• Si valuta la dose ricevuta da testa e torace. In particolare se
dose testa > 107-110% PD si compensa:
• chiudendo il campo di irradiazione all’altezza del collo per
parte del trattamento (per TBI AP-PA)
• inserendo un blocco (testa-collo) in testata per parte del
trattamento (per TBI LL)
Sistema di calcolo in IST
Schermature polmonari (TBI AP-PA)
• Pz esegue TC del distretto toracico per valutare spessore
e densità dei polmoni
• Pz esegue lastra di centraggio su LINAC nella posizione
di trattamento sulla base di cui vengono tagliate le
sagome di Pb dei polmoni
• Schermatura oltre a compensare riduce la dose ai
polmoni del 10% (lung dose  10 Gy)
Sistema di calcolo in IST
Sistema di calcolo in IST
Dosimetria in-vivo
Rapporto ISTISAN 02/39
Un metodo prevede la determinazione delle UM mediante
precisi modelli e algoritmi di calcolo previsionali e,
successivamente, la verifica sperimentale della dose
assorbita nel punto di riferimento mediante la
dosimetria in vivo.
Un altro metodo prevede il calcolo previsionale (stima
indicativa) delle UM e un controllo durante il trattamento della
dose assorbita mediante dosimetria in vivo in alcuni punti del
corpo del paziente fino al raggiungimento del valore della dose
assorbita prescritta….
Dosimetria in-vivo
Rapporto ISTISAN 02/39
…la dosimetria in vivo deve essere prevista non solo come
una semplice procedura di verifica ma come parte integrante
del trattamento stesso…
…la dosimetria in vivo permette un controllo diretto del
trattamento radiante dando la possibilità di modificare il
numero di UM impostate al LINAC per l’irradiazione del
paziente in seguito al confronto tra il valore della dose
assorbita misurata e il valore della dose assorbita prescritta nel
punto di riferimento
Dosimetria in-vivo
Dosimetri per dosimetria in-vivo
• TLD
lettura indiretta e laboriosa
• MOSFET
lettura diretta, piccoli, bassa attenuazione, vita breve
• DIODI
lettura diretta, piccoli, vita lunga, accumulo dose
Dosimetria in-vivo
Per ogni distretto che si vuole investigare si pone un
dosimetro in ingresso ed un dosimetro in uscita…
ESTRO Booklet 1 (revised 2005)
METHODS FOR IN VIVO DOSIMETRY IN EXTERNAL RADIOTHERAPY
Jan VAN DAM, Ginette MARINELLO
ESTRO Booklet 5 (2001)
PRACTICAL GUIDELINES FOR THE IMPLEMENTATION OF IN VIVO
DOSIMETRY WITH DIODES IN EXTERNAL RADIOTHERAPY WITH
PHOTON BEAMS (ENTRANCE DOSE)
DOMINIQUE HUYSKENS, RIA BOGAERTS et al.
Dosimetria in-vivo
Dosimetria in-vivo in IST
Utilizziamo diodi PTW con elettrometro Multidos
• Diodi Si p-type di area sensibile circolare 1 mm2
• T60010M (gialli) per X < 13 MV con build-up intrinseco
(Pb) di 2 g/cm2
• T60010H (rossi) per X< 25 MV con build-up intrinseco (W)
di 3 g/cm2
• Attenuazione: 4-6%
• Sistema supporta fino a 12 diodi (noi ne abbiamo 2)
Dosimetria in-vivo in IST
Utilizziamo diodi PTW con elettrometro Multidos
• Risposta tipica: 240 nC/Gy
• Leakage molto basso: < 100 fA
• Leakage cavo: < 10 pC/Gycm
• Dipendenza angolare contenuta (per obliquità entro
±60° variazione entro il ±5% per il modello M ed
entro il ±2% per il modello H)
• D/R supportati: 0.05...10 Gy/min
• Dipendenza dal D/R migliore dello 0.5%
• Variazione con la temperatura minore di 0.15% / K
Dosimetria in-vivo in IST
Utilizziamo diodi PTW con elettrometro Multidos
• 1 diodo ingresso addome + 1 diodo uscita addome
Mexit
Mentrance
Dosimetria in-vivo in IST
Utilizziamo diodi PTW con elettrometro Multidos
• ….
in condizioni TBI sia in
ingresso che in uscita
• ciascun diodo è calibrato
• se voglio inoltre misurare la dose in corrispondenza dei polmoni
devo fare calibrazione ad-hoc (presenza blocchi)
AAPM REPORT NO. 8
DIODE IN VIVO DOSIMETRY FOR PATIENTS RECEIVING EXTERNAL BEAM RADIATION
THERAPY
Report of Task Group 62 of the Radiation Therapy Committee
February 2005
Radiotherapy and Oncology 38 (1996) 247-251
Calibration of semiconductor detectors for dose assessment in total body
irradiation
N. Jornet, M. Ribas, T. Eudaldo
Dosimetria in-vivo in IST
Fentrance
Mentrance
Fexit
Mexit
Dosimetria in-vivo in IST
Calibrazione exit può dipendere dallo spessore del fantoccio...
Dosimetria in-vivo in IST
Radiotherapy and Oncology 335 (1998) 91-98
Midplane dose determination during total body irradiation
using in vivo dosimetry
Montserrat Ribasa, Nuria Jorneta, Teresa Eudaldo et al.
Dmidplane = (Dentrance + Dexit) / 2 * CF
dove
CF è un fattore correttivo che tiene conto della
effettiva PDD del fascio
Dosimetria in-vivo in IST
Radiotherapy and Oncology 335 (1998) 91-98
Midplane dose determination during total body irradiation
using in vivo dosimetry
Montserrat Ribasa, Nuria Jorneta, Teresa Eudaldo et al.
CF può essere misurato sperimentalmente con fantocci
di diverso spessore...
CF = (Dmidplane) * 2 / (Dentrance+Dexit)
Dosimetria in-vivo in IST
Radiotherapy and Oncology 335 (1998) 91-98
Midplane dose determination during total body irradiation
using in vivo dosimetry
Montserrat Ribasa, Nuria Jorneta, Teresa Eudaldo et al.
CF
... oppure possiamo ricavare
teoricamente dalle
PDD misurate o stimate dal nostro modello...
CF = 2*PDD(S/2) / (PDD(dmax)+PDD(S-dmax))
dove S è lo spessore del distretto misurato
Dosimetria in-vivo in IST
Dosimetria in-vivo in IST
Verifica in fantocci di vario spessore...
Dosimetria in-vivo in IST
Analisi casistica ad oggi (avvio fine 2009)..
Dose (cGy)
330
200
100
380
400
N pz.
23
14
1
4
1
43
NB: IST esegue circa 70 TBI all’anno
Dosimetria in-vivo in IST
Histogram MD vs. PD
12
10
Frequency
8
6
4
2
0
-10
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
MD/PD (%)
3
4
5
6
7
8
9
10 More