Sindrome dilatazione torsione
La sindrome di dilatazione-torsione gastrica nel cane, rappresenta un caso di assoluta emergenza medica
e chirurgica che provoca rapidamente il decesso del paziente se l’intervento appropriato non è tempestivo.
Pertanto, il fattore temporale gioca un ruolo di fondamentale importanza.
Studi epidemiologici eseguiti presso la Purdue University, hanno rilevato un aumento significativo della
frequenza della patologia negli USA, addirittura intorno al 1500% considerando il trentennio 1964-1994;
tale risultato sorprendente può essere giustificato considerando la notevole diffusione delle razze definite
ad alto rischio ma, se si considera il risultato da un punto di vista meramente statistico, si deve pensare
che negli Stati Uniti sia in atto una vera e propria “epidemia”.
In Italia, non è ancora stata condotta un’indagine statistica così precisa e ad ampio spettro ma è lecito
pensare che la tendenza sia simile.
Considerando la frequenza e l’incidenza di tale patologia, è dovere di ogni medico veterinario informare
accuratamente i proprietari di cani ad alto rischio al fine di riconoscere immediatamente i sintomi e
consigliare il trattamento chirurgico preventivo (gastropessi preventiva) in giovane età.
IL GRADO DI RISCHIO NELLE RAZZE CANINE PIU’ COMUNI
•
Alano Tedesco
•
San Bernardo
•
Weimaraner
•
Setter Irlandese
•
Gordon Setter
•
Barbone Medio
•
Basset Hound
•
Dobermann
•
Bobtail
•
German Shorthaired Pointer
•
Newfoundland
•
Pastore Tedesco
•
Airdale Malamute
•
Alaskan Malamute
•
Boxer
•
Collie
•
Labrador Retriever
•
Sprinter Spaniel Inglese
•
Samoiedo
•
Bassotto Tedesco
•
Golden Retriever
•
Rottweiler
•
Cocker Americano
•
Barbone Nano
PATOGENESI ED EZIOLOGIA
La dilatazione dello stomaco può variare dalla dilatazione semplice alla dilatazione-torsione gastrica. La
rotazione dello stomaco fino ai 180° gradi viene definita torsione, se è > di180° si parla di volvolo
gastrico.
La rotazione può avvenire in senso orario e antiorario; la prima è la più frequente.
Una torsione splenica secondaria rappresenta una complicanza grave.
Quasi sempre la dilatazione precede il volvolo, sebbene siano stati descritti rari casi di torsione senza
dilatazione.
Nelle torsioni croniche la sintomatologia è più subdola e meno eclatante;
mancano le alterazioni
cardiocircolatorie ed è presente, seppure con difficoltà, il passaggio di materiale attraverso la giunzione
pilorica.
Determina dimagrimento, disoressia, vomito ricorrente, falsa cifosi e splenomegalia.
La dilatazione gastrica si può verificare in tutte le razze e a qualsiasi età, anche se è più frequente nei
soggetti giovani in quanto più voraci.
Al contrario, per la GDV, è ormai nota la predisposizione particolare delle razze di cani di taglia grande e
gigante a torace stretto e profondo.
Si manifesta maggiormente nei cani adulti e anziani a causa della maggior lassità dei mezzi di fissità
legamentosa dello stomaco che, di conseguenza, diventa più libero di muoversi intorno al proprio asse
maggiore.
Non vi è predisposizione legata al sesso, mentre riveste importanza il grado di purezza della razza.
Casi eccezionali sono stati descritti anche nel gatto.
L’eziologia è ancora oggi argomento di discussione e confronto. La patologia non riconosce un unico
fattore scatenante ma più fattori associati che vengono pertanto definiti fattori predisponenti
o di
rischio:
•
La grossa mole del cane e quindi uno stomaco relativamente piccolo e poco capiente rispetto alla
taglia del soggetto.
•
Il torace stretto e profondo poiché ostacola i meccanismi di reflusso gastro-esofageo.
•
La lassità dei legamenti epato-duodenali ed epato-gastrici, fisiologica in età avanzata.
•
La splenectomia totale (asportazione chirurgica della milza) dà maggior spazio di movimento allo
stomaco.
•
L’assunzione di notevole quantità di cibo ed acqua ma soprattutto la voracità nell’ingestione.
•
Il movimento dopo il pasto quando lo stomaco e più pesante e quindi più suscettibile di torsione.
•
Lo stress: la patologia si presenta spesso (59,3% dei casi) dalle ore 18.00 alle ore 24.00.
Secondo i ricercatori americani, non si tratta di una semplice coincidenza. Nell’esaminare le diverse
situazioni nelle sei ore precedenti l’evento acuto hanno constatato che il dato più frequente era il
ricorrere di una situazione stressante per il cane: lunghi viaggi in auto, il soggiorno in canile o in
pensione, il cambio dell’ora del pasto e la somministrazione di un pasto più abbondante del solito.
•
Ostruzione funzionale o meccanica al deflusso gastrico e disordini primari della motilità
gastrica.
•
Composizione della dieta? Ricerche più recenti non hanno trovato alcun nesso causa-effetto fra
il tipo di alimento e la patologia.
•
Fattori genetici: esistono numerosi casi di GDV segnalati all’interno della stessa famiglia. Si può,
pertanto, ipotizzare che esistano due forme della patologia: una sporadica e una familiare ed
ereditabile
•
Emotività del soggetto: sono più colpiti i cani che si stressano facilmente.
•
Incidenza stagionale? Vi è probabilmente un’incidenza stagionale in base a diversi studi
retrospettivi finora condotti. Fra questi il più completo è, senza dubbio, quello condotto su una
vasta popolazione di cani dell’esercito della Lackland Air Force Base, San Antonio, Texas, USA. E’
stata valutata l’incidenza della patologia nel periodo 1993-1997; in questi cinque anni si sono
verificati 48 casi. La metà degli episodi
si era verificata in novembre, dicembre e gennaio (in
Texas corrisponde ad una stagione di transizione fra un periodo caldo e piovoso e uno freddo e
secco) ma non è ancora chiara la correlazione fra l’insorgenza della patologia ed eventi
meteorologici particolari.
APPROCCIO DIAGNOSTICO
La diagnosi è piuttosto agevole e deve obbligatoriamente essere eseguita nell’arco di pochi secondiminuti; il segnalamento, l’anamnesi e l’esame clinico sono generalmente sufficienti. La diagnosi è molto
spesso formulata già durante il triage telefonico.
1. Segnalamento: cani di razza grande e gigante soprattutto adulti e anziani. Il segnalamento non
deve essere fuorviante in quanto la patologia può insorgere, anche se meno frequentemente, in
razze di taglia media e a qualsiasi età.
2. Anamnesi: il proprietario riferisce che il cane ha iniziato ad agitarsi, ad avere conati di vomito non
produttivo con emissione di saliva biancastra vischioschiumosa e che l’addome ha iniziato a
gonfiarsi.
3. Esame clinico: i sintomi, in corso di GDV, sono caratteristici anche se non patognomonici e
compaiono generalmente entro tre ore dal pasto. Il paziente che arriva in pronto soccorso può
presentare: distensione addominale, timpanismo gastrico, falsa cifosi, conati di vomito a causa
dell’occlusione cardiale, gemiti, irrequietezza, dispnea.
4. Esame radiografico: la diagnosi deve essere clinica. L’esame radiografico dell’addome in
decubito laterale destro, consente di poter distinguere fra la dilatazione semplice e la dilatazionetorsione gastrica. In quest’ultimo caso, in proiezione laterale destra, il piloro è dislocato
cranialmente al corpo dello stomaco ed è tipicamente separato da una falda laminare di tessuto
molle, radiopaca, creando il patognomonico segno radiografico a C rovesciata. Se all’esame
radiografico si apprezza aria libera nella cavità addominale, bisogna pensare ad una perforazione
gastrica; è un’evenienza gravissima e il paziente dovrà essere sottoposto subito ad intervento
chirurgico a causa dell’alto rischio di sepsi e peritonite. Se il paziente è molto dispnoico, è
assolutamente sconsigliato eseguire subito l’esame radiografico a causa della perdita di tempo e
dell’ulteriore stress che si può arrecare all’animale.
APPROCCIO TERAPEUTICO: DALLA STABILIZZAZIONE MEDICA ALLA CHIRURGIA
1) TRATTAMENTO MEDICO D’URGENZA
In Medicina d’Urgenza, il principio fondamentale è occuparsi immediatamente del problema più grave ed
evitare qualsiasi procedura diagnostica e terapeutica che possa peggiorare le condizioni di un paziente
critico. Come in tutte le emergenze, il fattore temporale gioca un ruolo fondamentale: un intervento
efficace in situazioni d’urgenza inizia già dal primo contatto telefonico con il proprietario e necessita, per
evitare ogni possibile ed inutile perdita di tempo prezioso, che venga subito allertata l’équipe medica e che
venga allestito tutto il necessario. Altri fattori, non meno importanti per la buona riuscita dell’intervento,
sono la gestione psicologica ed il colloquio con il proprietario.
Il
trattamento
medico
d’urgenza
nella
GDV,
consiste
nel
realizzare
contemporaneamente
e
tempestivamente due obiettivi prioritari:
•
DECOMPRESSIONE GASTRICA: si esegue una gastrocentesi mediante ago da 18 G, infisso 48cm caudalmente all’ultima costa nel punto dove maggiore è la sonorità timpanica alla
percussione. Il paziente può essere mantenuto in stazione quadrupedale o in decubito laterale. Una
volta infisso l’ago, accostando l’orecchio, si sente la fuoriuscita di gas fino all’emissione di bollicine
di liquido. Se necessario, ripetere la paracentesi fino a quando l’addome risulterà meno teso.
•
TRATTAMENTO DELLO SHOCK IPOVOLEMICO: lo shock ipovolemico è la principale causa di
decesso. Lo stomaco torto e dilatato comprime le strutture vascolari determinando eventi
emodinamici concatenati che innescano un pericoloso circolo vizioso: caduta della gittata cardiaca,
della pressione arteriosa, del volume ematico, rallentamento del circolo sanguigno, aumento della
viscosità del sangue che predispongono alla DIC (coagulazione intravasale disseminata).
Il paziente in shock ipovolemico presenterà i seguenti sintomi: mucose pallide e/o cianotiche, aumento del
tempo di riempimento capillare (TRC>2sec), caduta della pressione arteriosa e ipotermia. L’acidosi
metabolica e l’ipokaliemia sono sicuramente le alterazioni acido-basiche ed elettrolitiche più frequenti. Un
shock ipovolemico perpetuato è causa anche di insufficienza renale acuta fino al blocco renale.
Per ripristinare rapidamente la volemia è necessario:
•
inserimento di cateteri endovenosi del maggior calibro possibile (18G) in entrambe le
vene
•
cefaliche (evitare le vene degli arti posteriori in quanto, essendo la cava compressa, sono
•
temporaneamente escluse dal circolo!).
•
fluidoterapia aggressiva: cristalloidi a rate antishock (90 ml/kg/h) se possibile impiegare
•
una perfusione sotto pressione. In caso di grave ipotensione associare delle soluzioni
•
colloidali (10-20 ml/kg ad effetto riducendo del 50% la quota di cristalloidi).
•
ossigenoterapia
•
analgesia
•
monitoraggio ECG: per valutare la ripercussione dello shock sulla funzionalità cardiaca.
Le aritmie più frequenti sono le extrasistoli ventricolari e la tachicardia ventricolare. Se necessario
trattarle con farmaci antiaritmici in particolare lidocaina 2% a boli ev, in ragione di 2-4 mg/kg o, se
necessario, in infusione continua a bassi dosaggi (50-80 µg/kg/min).
2) LAVANDA GASTRICA
Una volta stabilizzato il paziente si procederà , previa anestesia e intubazione tracheale, alla lavanda
gastrica.
E’ necessario predisporre tre tubi (sonde)
trasparenti di vario diametro da 1,5 a 4 cm, con occhielli
laterali e bordi smussati atramautici e un contenitore con imbuto annesso per l’acqua .
Si seleziona la sonda orogastrica del calibro opportuno e si misura la lunghezza dalla punta del naso
all’ultima costa e marcando questo punto con cerotto, in modo da avere un punto di riferimento per la
profondità di inserimento della sonda. L’estremità della sonda deve essere lubrificata con olio di vaselina o
del gel di lidocaina e la si introduce nel cavo orale seguendo il palato duro e poi quello molle. Si cercherà
con delicatezza, eseguendo dei piccoli movimenti rotatori, di farla passare attraverso il cardias occluso
dalla
torsione
(si
suggerisce
di
eseguire
un’ulteriore
decompressione
gastrica
appena
prima
dell’inserimento della sonda poiché maggiore è la pressione intragastrica maggiore sarà la resistenza
incontrata dal tubo).
Se nonostante questo, l’introduzione è molto difficoltosa non si deve mai forzarne il passaggio: in questo
caso occorre che un assistente sollevi il cane in posizione più verticale possibile (molto stesso ci si aiuta
salendo sul tavolo) favorendo in tal modo il passaggio della sonda attraverso il cardias.
Si introduce all’incirca 1 litro di acqua tiepida (37 °C) ogni 15 Kg di peso in modo che, grazie anche ai
movimenti di ballottamento eseguiti dall’assistente, possa diluire il contenuto dello stomaco.
L’acqua mescolata al materiale gastrico viene fatta defluire attraverso la sonda in un secchio
abbassandola bruscamente per sfruttare l’effetto sifone così creato.
Raramente, durante il sondaggio gastrico, lo stomaco si può detorcere spontaneamente.
3) INTERVENTO CHIRURGICO
Verrà eseguito solo dopo aver stabilizzato il paziente e prevede:
1. Riposizionamento dello stomaco
2. Visualizzazione e correzione dei danni anatomico-funzionali dello stomaco e della milza :
porzioni necrotiche di stomaco verranno invaginate mentre se la milza presenta vasi trombizzati si
eseguirà anche una splenectomia.
3. Fissazione dello stomaco (gastropessi) per prevenire le recidive.
È necessario tenere in considerazione e, di conseguenza, informare il proprietario di tutti i diversi fattori
che concorrono ad incrementare il tasso di mortalità che, mediamente si aggira intorno al
20-30%.
Elenchiamo i principali fattori aggravanti:
•
Aritmie pre e post operatorie (38% di mortalità negli animali colpiti).
•
Necrosi della parete gastrica, in particolare quando si estende fino a coinvolgere il cardias (48%
di mortalità).
•
Complicazioni spleniche: torsione, emorragie, trombosi dei vasi splenici.
•
Coagulazione intravasale disseminata (DIC): spesso associata ad una necrosi gastrica di
notevole entità.
•
Complicanze respiratorie: polmonite ab ingestis (dovuta all’aspirazione di contenuto gastrico
durante il sondaggio) e ARDS (Acute Respiratory Distress Sindrome) .
•
Complicazioni renali: insufficienza renale acuta fino al blocco renale, causata da una grave
ipoperfusione renale come conseguenza dello shock ipovolemico. Monitorare la produzione di urina
(1-2 ml/Kg/h) mediante apposizione di un catetere vescicale di Foley
e i livelli sierici di urea,
creatinina e potassio.
•
Pancreatite.
•
Età avanzata e patologie concomitanti
•
Durata e scelta dell’anestesia.
•
Il tempo intercorso fra l’insorgenza dei primi sintomi e il trattamento medico-chirurgico
d’urgenza.