AOGOI – AIO – AGITE – FESMED
XI CONGRESSO REGIONALE
RIMINI – 22, 23 MARZO 2013
LA SOSTENIBILITÀ ECONOMICA DEL SSN:
DAL CONTROLLO DELLA SPESA
AL GOVERNO DELLA POLITICA SANITARIA
MARZIO SCHEGGI
responsabile scientifico dell’Istituto Health Management
1
AOGOI – AIO – AGITE – FESMED - XI CONGRESSO REGIONALE
RIMINI – 22, 23 MARZO 2013
IL SENSO DEL TITOLO DELLA MIA RELAZIONE
RICHIAMARE L’ATTENZIONE SULL’ESIGENZA CHE
FINALMENTE SI PASSI DA UNA LOGICA NELLA QUALE
L’UNICO OBIETTIVO
È IL RISPETTO DEI VINCOLI DI BILANCIO
E DELLE COMPATIBILITÀ MACROECONOMICHE AD UNA
LOGICA CHE RIPORTI AL CENTRO DELL’ATTENZIONE
L’OBIETTIVO CENTRALE DEL SERVIZIO SANITARIO
NAZIONALE: DARE RISPOSTA AI BISOGNI DI SALUTE
CHE LA POPOLAZIONE ESPRIME, NEL RISPETTO DEL
PRINCIPIO FONDAMENTALE DELL’EQUITÀ
LA SOSTENIBILITÀ ECONOMICA DEL SSN: DAL CONTROLLO DELLA SPESA AL GOVERNO DELLA POLITICA SANITARIA
MARZIO SCHEGGI – RESPONSABILE SCIENTIFICO DELL’ISTITUTO HEALTH MANAGEMENT
2
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RIMINI – 22, 23 MARZO 2013
L’OBIETTIVO DEL SSN
IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE È COSTITUITO
DAL COMPLESSO DELLE FUNZIONI, DELLE STRUTTURE,
DEI SERVIZI E DELLE ATTIVITÀ
DESTINATI ALLA PROMOZIONE, AL MANTENIMENTO ED
AL RECUPERO DELLA SALUTE FISICA E PSICHICA
DI TUTTA LA POPOLAZIONE SENZA DISTINZIONE
DI CONDIZIONI INDIVIDUALI O SOCIALI E SECONDO
MODALITÀ CHE ASSICURINO L'EGUAGLIANZA
DEI CITTADINI NEI CONFRONTI DEL SERVIZIO.
Legge 23 dicembre 1978, n. 833 – articolo 1 – comma 3
LA SOSTENIBILITÀ ECONOMICA DEL SSN: DAL CONTROLLO DELLA SPESA AL GOVERNO DELLA POLITICA SANITARIA
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3
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RIMINI – 22, 23 MARZO 2013
IL CONCETTO DI SOSTENIBILITÀ ECONOMICA
L'INDIVIDUAZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI E
UNIFORMI DI ASSISTENZA ASSICURATI DAL SERVIZIO
SANITARIO NAZIONALE, PER IL PERIODO DI VALIDITÀ
DEL PIANO SANITARIO NAZIONALE,
È EFFETTUATA CONTESTUALMENTE
ALL'INDIVIDUAZIONE DELLE RISORSE FINANZIARIE
DESTINATE AL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE,
NEL RISPETTO DELLE COMPATIBILITÀ FINANZIARIE
DEFINITE PER L'INTERO SISTEMA DI FINANZA
PUBBLICA NEL DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE
ECONOMICO FINANZIARIA.
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, articolo 1, comma 3
LA SOSTENIBILITÀ ECONOMICA DEL SSN: DAL CONTROLLO DELLA SPESA AL GOVERNO DELLA POLITICA SANITARIA
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4
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RIMINI – 22, 23 MARZO 2013
I COSTI DEL SSN DAL 1992 AL 2011
valori correnti
111,0
valori attualizzati
112,8
114,5
114,2
105,3
108,7
94,7
96,9
116,5
115,9
114,1
112,9
114,1
2009 2010
2011
111,7
105,6
97,8
102,3
98,6
88,3
92,0
81,4
79,9
76,1
75,6
72,9
78,2
81,0
71,4
83,7
77,3
68,3
70,2
63,1
59,6
57,0
52,6
49,6
48,9
49,0
1992
1993 1994
48,5
1995 1996
Fonte: ministero della Salute
1997
1998 1999
2000 2001
2002 2003
2004 2005
2006
2007 2008
5
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COSTI E RICAVI DEL SSN DAL 1992 AL 2011
112
113
114
109
106
111
102
108
99
costi
112
105
102
92
ricavi
98
93
84
81
77
86
81
78
70
73
63
67
60
57
59
53
50
49
49
48
45
1992
1993
45
1994
55
48
51
52
1996
1997
47
1995
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Fonte: ministero dell’Economia – relazione generale sulla situazione economica del Paese
2007
2008
2009
2010
2011
6
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DISAVANZI DEL SSN DAL 1992 AL 2011 – VALORI ASSOLUTI
TOTALE: 69,085
5,790 5,735
5,372
4,575
4,484
4,122
3,862
3,749
3,709 3,658
3,563
3,364
3,228
2,891
2,323
2,050
2,206
1,779
1,588
1,038
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fonte: ministero dell’Economia – relazione generale sulla situazione economica del Paese
7
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DISAVANZI DEL SSN DAL 1992 AL 2011 – VALORI RELATIVI
10,4
8,5
8,3
7,9
6,7
6,3
6,2
5,6
4,8
4,6
4,1
3,7
3,6
3,3
2,9
2,2
3,5
3,1
2,0
1,6
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fonte: ministero dell’Economia – relazione generale sulla situazione economica del Paese
8
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I DISAVANZI REGIONALI NEL DECENNIO 2002 - 2011
DATI RELATIVI ALL’INTERO PERIODO
REGIONE
LAZIO
disavanzo
%
DATI RELATIVI ALL’ULTIMO ANNO
REGIONE
%cum
disavanzo
%
%cum
13.254,82
36,60
36,60
LAZIO
872,22
45,59
45,59
CAMPANIA
8.129,88
22,45
59,05
CAMPANIA
254,48
13,30
58,89
SICILIA
4.018,40
11,10
70,15
SARDEGNA
219,60
11,48
70,36
PUGLIA
1.851,04
5,11
75,26
LIGURIA
143,76
7,51
77,88
SARDEGNA
1.822,87
5,03
80,29
CALABRIA
129,92
6,79
84,67
LIGURIA
1.365,97
3,77
84,06
PUGLIA
118,53
6,19
90,86
CALABRIA
1.249,23
3,45
87,51
SICILIA
99,23
5,19
96,05
ABRUZZO
1.186,52
3,28
90,79
MOLISE
39,38
2,06
98,10
PIEMONTE
759,23
2,10
92,88
BASILICATA
36,26
1,90
100,00
MOLISE
631,04
1,74
94,63
1.913,38
100,00
EMILIA ROMAGNA
386,68
1,07
95,69
TOSCANA
371,72
1,03
96,72
MARCHE
322,44
0,89
97,61
BASILICATA
248,43
0,69
98,30
VENETO
247,99
0,68
98,98
UMBRIA
117,44
0,32
99,31
LOMBARDIA
91,94
0,25
99,56
VALLE D'AOSTA
88,69
0,24
99,80
TRENTO
70,70
0,20
100,00
36.215,03
100,00
TOTALE
TOTALE
Fonte: ministero dell’Economia – relazione generale sulla situazione economica del Paese
9
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LA SPESA SANITARIA PUBBLICA IN EUROPA - 2001
2.255
VALORI ESPRESSI IN PPP$
2.226
2.211
2.158
2.029
1.784
1.663
1.704
1.605
1.594
1.560
1.418
1.066
GRECIA
1.133
PORTOGALLO
SPAGNA
FINLANDIA
IRLANDA
REGNO UNITO
OLANDA
ITALIA
BELGIO
SVEZIA
FRANCIA
AUSTRIA
GERMANIA
DANIMARCA
1.164
Fonte: ministero della Salute
Fonte: World Health Organization Regional Office for Europe - European health for all database
10
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LA SPESA SANITARIA PUBBLICA IN EUROPA - 2010
VALORI ESPRESSI IN PPP$
3.991
3.861
3.401
3.339
3.130
3.047
3.009
2.849
2.919
2.562
2.462
2.345
2.204
1.921
Fonte: World Health Organization Regional Office for Europe - European health for all database
GRECIA
PORTOGALLO
SPAGNA
ITALIA
FINLANDIA
IRLANDA
REGNO UNITO
BELGIO
SVEZIA
FRANCIA
GERMANIA
AUSTRIA
DANIMARCA
OLANDA
1.695
11
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RIMINI – 22, 23 MARZO 2013
L’OPINIONE DEL CERGAS
Le iniziative di spending review avviate dal governo
negli ultimi mesi hanno ulteriormente focalizzato l’attenzione sulla necessità
di contenimento della spesa pubblica complessivamente intesa
e, al suo interno, della spesa sanitaria.
La spesa del SSN è sistematicamente inferiore alle medie europee e
presenta trend temporali caratterizzati da tassi di crescita molto bassi e
disavanzi sempre più contenuti.
Chiedere ulteriori sacrifici a un sistema già «parsimonioso» sta ulteriormente
aggravando il divario tra le risorse disponibili e quelle necessarie per
rispondere in modo adeguato alle attese. Le risorse, in altri termini, sono
sempre più insufficienti, con il rischio concreto di intaccare ulteriormente una
copertura pubblica già incompleta.
CERGAS BOCCONI – RAPPORTO OASI 2012
LA SOSTENIBILITÀ ECONOMICA DEL SSN: DAL CONTROLLO DELLA SPESA AL GOVERNO DELLA POLITICA SANITARIA
MARZIO SCHEGGI – RESPONSABILE SCIENTIFICO ISTITUTO HEALTH MANAGEMENT
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L’OPINIONE DEL CENSIS
Oggi più che mai è possibile dire che la salute costa, perché se da sempre
la tutela pubblica in Italia va integrata con risorse proprie, è però evidente
che le successive manovre hanno reso la copertura della sanità pubblica
molto meno ampia; e considerazioni analoghe possono essere fatte
per la previdenza, con una componente pubblica ristretta e una enorme
difficoltà a far decollare la previdenza complementare.
così come per tutto il fronte socio assistenziale,
che per alcune utenze è semplicemente in liquidazione.
E già emergono segnali di fuoriuscita dalla tutela, cittadini che di fronte al
costo di prestazioni sanitarie semplicemente ci rinunciano, oppure di fronte
al costo degli strumenti della previdenza complementare dicono “ci penserò
più avanti” e rinviano.
C’è in sostanza un sommerso di non tutela che rischia di cronicizzarsi,
diventando parte integrante di un modello di welfare
nato da riforme, manovre e spending review forse inevitabili,
certo imposte da sovranità lontane.
CENSIS – 46ESIMO RAPPORTO SULLA SITUAZIONE SOCIALE DEL PAESE – 2012
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RIMINI – 22, 23 MARZO 2013
COMPATIBILITÀ E SOSTENIBILITÀ
IL RAGIONAMENTO DELLA COMPATIBILITÀ SI BASA SULL’ADATTAMENTO
DELLA SANITÀ A UN LIMITE
SE IL LIMITE LO IMPONE LA SPESA SANITARIA DEVE ESSERE RIDOTTA,
SI BLOCCHERÀ IL TURNOVER, GLI STIPENDI DEGLI OPERATORI,
SI RIDURRANNO LE TUTELE DI DIRITTO, I POSTI LETTO DEGLI OSPEDALI,
VERRANNO IMPOSTE PROCEDURE A BASSO COSTO.
QUESTA LOGICA ENTRO CERTE SOGLIE È TOLLERABILE, PERCHÉ PERMETTE
DI RAZIONALIZZARE, RIDURRE GLI SPRECHI, DISCERNERE L’UTILE
DALL’INUTILE, MA OLTRE CERTE SOGLIE LA COMPATIBILITÀ DIVENTA
INCOMPATIBILE CON I BISOGNI DEI CITTADINI.
IVAN CAVICCHI – I MONDI POSSIBILI DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA
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RIMINI – 22, 23 MARZO 2013
LA VARIABILITÀ INTERREGIONALE DELLA SPESA PROCAPITE
2.358
2.254
2.083
1.998
valore medio: 1.955
1.929
fonte: Ministero dell’economia - relazione generale sulla situazione economica del Paese
1.836
1.827
1.826
1.789
1.788
1.776
CAMPANIA
1.844
SICILIA
1.846
PUGLIA
1.852
CALABRIA
1.881
VENETO
EMILIA ROMAGNA
PIEMONTE
TOSCANA
SARDEGNA
LAZIO
MOLISE
FRIULI
LIGURIA
BOLZANO
TRENTO
VALLE D'AOSTA
1.883
MARCHE
1.941
LOMBARDIA
1.966
ABRUZZO
2.012
UMBRIA
2.106
BASILICATA
2.257
15
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RIMINI – 22, 23 MARZO 2013
LE VARIABILI CORRELATE CON LA SPESA SANITARIA
VARIABILE
R2
CONDIZIONI DI SALUTE
(tasso standardizzato di mortalità)
0,0456
PROPORZIONE PERCENTUALE DI ANZIANI
(rapporto tra ultra65enni e totale)
0,0287
PRODOTTO INTERNO LORDO PRO CAPITE
(prodotto interno lordo / popolazione)
0,3875
fonte: ministero della Salute
LA SOSTENIBILITÀ ECONOMICA DEL SSN: DAL CONTROLLO DELLA SPESA AL GOVERNO DELLA POLITICA SANITARIA
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SPESA SANITARIA PUBBLICA E PRODOTTO INTERNO
LORDO NELLE DIVERSE REGIONI ITALIANE
1,25
y:spesa sanitaria pro capite
VALLE D’AOSTA
1,20
TRENTO
BOLZANO
1,15
1,10
y = 0,2102x + 0,7898
R2 = 0,3875
LIGURIA
FRIULI
MOLISE
1,05
LAZIO
SARDEGNA
1,00
TOSCANA
BASILICATA
EMILIA ROMAGNA
PIEMONTE
UMBRIA
0,95
CALABRIA
LOMBARDIA
PUGLIA
0,90
CAMPANIA
ABRUZZO
MARCHE
VENETO
SICILIA
x:prodotto interno lordo pro capite
0,85
0,55
0,60
0,65
0,70
0,75
0,80
0,85
0,90
0,95
1,00
1,05
1,10
1,15
1,20
1,25
1,30
Fonti:Ministero dell’Economia - Relazione generale sulla situazione economica del Paese; ISTAT – conti economici regionali
1,35
1,40
1,45
1,50
17
AOGOI – AIO – AGITE – FESMED - XI CONGRESSO REGIONALE
RIMINI – 22, 23 MARZO 2013
SPESA SANITARIA PUBBLICA E PRODOTTO INTERNO
LORDO NEI DIVERSI PAESI UE
1,5
y:spesa sanitaria pro capite
OLANDA
1,4
DANIMARCA
1,3
AUSTRIA
GERMANIA
1,2
FRANCIA
1,1
REGNO UNITO
SVEZIA
BELGIO
1,0
0,9
y = 1,4563x - 0,4563
R2 = 0,6885
0,8
0,7
IRLANDA
ITALIA
FINLANDIA
PORTOGALLO
SPAGNA
GRECIA
0,6
x:prodotto interno lordo pro capite
0,5
0,70
0,75
0,80
0,85
0,90
0,95
1,00
1,05
Fonte: World Health Organization Regional Office for Europe - European health for all database
1,10
1,15
1,20
18
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RIMINI – 22, 23 MARZO 2013
LA QUALITÀ DEI SERVIZI SANITARI NEL RAPPORTO
EURO HEALTH CONSUMER INDEX 2012
872
822
783
775
766
752
737
721
714
704
623
617
603
Fonte: Health Consumer Powerhouse – Euro Health Consumer Index 2012
HEALTH CONSUMER POWERHOUSE – EURO HEALTH CONSUMER INDEX 2012
PORTOGALLO
SPAGNA
GRECIA
ITALIA
GERMANIA
IRLANDA
REGNO UNITO
AUSTRIA
FINLANDIA
FRANCIA
SVEZIA
BELGIO
DANIMARCA
OLANDA
589
19
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HEALTH CONSUMER POWERHOUSE
HEALTH CONSUMER POWERHOUSE È
UN’ORGANIZZAZIONE PRIVATA SVEDESE FINANZIATA
DA SOVVENZIONI PRIVATE E DA UNA
COLLABORAZIONE CON LA COMMISSIONE EUROPEA.
LA MISSIONE DI HCP È MONITORARE LA QUALITÀ
DEI SISTEMI SANITARI DI DIFFERENTI PAESI
SIA ATTRAVERSO LA SOMMINISTRAZIONE
DI QUESTIONARI CHE RILEVANO LA VALUTAZIONE
DEI CITTADINI SIA ATTRAVERSO L’ANALISI DI DATI
SULLE PRESTAZIONI EROGATE
E SULL’EFFICACIA DELLE STESSE
LA SOSTENIBILITÀ ECONOMICA DEL SSN: DAL CONTROLLO DELLA SPESA AL GOVERNO DELLA POLITICA SANITARIA
MARZIO SCHEGGI – RESPONSABILE SCIENTIFICO ISTITUTO HEALTH MANAGEMENT
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SPESA SANITARIA E QUALITÀ DEI SERVIZI
1,30
Y: Euro Health Consumer Index 2012
1,25
OLANDA
1,20
1,15
y = 0,4311x + 0,5689
R2 = 0,7634
DANIMARCA
1,10
SVEZIA
BELGIO
1,05
FINLANDIA
FRANCIA
AUSTRIA
1,00
REGNO UNITO
IRLANDA
0,95
GERMANIA
0,90
ITALIA
GRECIA
0,85
PORTOGALLO
SPAGNA
x: spesa sanitaria pro capite
0,80
0,50
0,55 0,60
0,65 0,70
0,75 0,80
0,85 0,90
0,95
1,00 1,05
1,10 1,15
1,20 1,25
1,30 1,35
1,40 1,45
Fonti:World Health Organization Regional Office for Europe - European health for all database (HFA-DB); health consumer powerhouse 2012
1,50
21
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BENESSERE ECONOMICO ED EQUITÀ SOCIALE
1,10
y: equità sociale (1 - indice di GINI)
SVEZIA
FINLANDIA
OLANDA
y = 0,2648x + 0,7352
R2 = 0,5017
1,05
AUSTRIA
BELGIO
DANIMARCA
GERMANIA
1,00
ITALIA
FRANCIA
0,95
REGNO UNITO
IRLANDA
PORTOGALLO
GRECIA
SPAGNA
x:prodotto interno lordo pro capite
0,90
0,70
0,75
0,80
0,85
Fonti:ISTAT – Noi Italia; EUROSTAT – statistics database
0,90
0,95
1,00
1,05
1,10
1,15
1,20
22
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IL PENSIERO DI BENJAMIN FRIEDMAN
Il miglioramento del tenore di vita favorisce cambiamenti
positivi delle istituzioni politiche e degli orientamenti sociali.
Una maggiore ricchezza significa tra l’altro cibi migliori, case
più grandi, viaggi più frequenti e cure mediche più efficaci.
Significa un’istruzione migliore per un maggior numero
di persone. Può anche significare, com’è accaduto in quasi
tutti i Paesi occidentali durante il ventesimo secolo, una
settimana lavorativa più breve, il che consente di dedicare
più tempo alla famiglia e agli amici.
Una maggiore ricchezza significa anche scuole migliori, più
parchi e musei, sale da concerto e stadi sportivi più grandi,
per non parlare del tempo libero disponibile
per fruire di queste strutture pubbliche.
BENJAMIN FRIEDMAN – IL VALORE ETICO DELLA CRESCITA ECONOMICA
LA SOSTENIBILITÀ ECONOMICA DEL SSN: DAL CONTROLLO DELLA SPESA AL GOVERNO DELLA POLITICA SANITARIA
MARZIO SCHEGGI – RESPONSABILE SCIENTIFICO DELL’ISTITUTO HEALTH MANAGEMENT
23
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BENESSERE ECONOMICO E QUALITÀ DELLA VITA
1,25
BOLZANO
y: qualità della vita
1,20
TRENTO
y = 0,4603x + 0,5397
R2 = 0,9008
1,15
EMILIA ROMAGNA
VALLE D’AOSTA
FRIULI
1,10
TOSCANA
MARCHE
1,05
VENETO
LOMBARDIA
UMBRIA
LIGURIA
LAZIO
PIEMONTE
1,00
ABRUZZO
SARDEGNA
0,95
0,90
0,85
BASILICATA
MOLISE
CALABRIA
SICILIA
PUGLIA
0,80
x:prodotto interno lordo pro capite
CAMPANIA
0,75
0,60
0,65
0,70
0,75
0,80
0,85
0,90
0,95
1,00
1,05
1,10
Fonti: Il Sole 24 Ore - dossier qualità della vita 2012 - I.Stat datawarehouse dell'ISTAT
1,15
1,20
1,25
1,30
1,35
1,40
1,45
1,50
24
AOGOI – AIO – AGITE – FESMED - XI CONGRESSO REGIONALE
RIMINI – 22, 23 MARZO 2013
LA PRIORITÀ ASSOLUTA
prodotto interno lordo
totale uscite
totale entrate
119,2
debito pubblico
116,8
115,2
113,3
112,5
111,6
110,1
111,1
108,5
106,9
106,8
108,4
106,5
103,9
102,4
101,6
100,0
100,7
101,2
106,0
106,0
108,1
106,5
106,9
105,7
106,5
105,1
105,3
104,3
103,8
102,0
101,4
100,4
101,6
100,0
98,0
2003
2004
2005
2006
Fonti:ISTAT – noi Italia; EUROSTAT – statistics database
2007
2008
2009
2010
2011
2012
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AOGOI – AIO – AGITE – FESMED - XI CONGRESSO REGIONALE
RIMINI – 22, 23 MARZO 2013
IL PENSIERO DI PAUL KRUGMAN
A fronte del vero e proprio dramma che milioni di esseri umani stanno
vivendo Krugman ritiene inaccettabile l’atteggiamento di ineluttabilità
di coloro che affermano che il problema non si risolve nel breve
ma nel lungo termine, e cita al riguardo una affermazione di Keynes.
Questo lungo termine è una guida fallace per gli affari correnti.
Nel lungo termine saremo tutti morti.
Gli economisti si danno un compito troppo facile e troppo inutile
se nelle stagioni tempestose sono in grado di dirci soltanto
che quando la tempesta è passata da un pezzo il mare torna calmo.
Concentrarsi sul lungo termine significa ignorare l’enorme sofferenza che sta
causando l’attuale depressione, le vite che sta distruggendo irreparabilmente
mentre leggete questo libro.
PAUL KRUGMAN: FUORI DA QUESTA CRISI, ADESSO!
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