Università degli Studi di Firenze
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Infermieristica
Sede di Pistoia
Anno accademico 2006-2007
C.I. Medicina e Chirurgia generale, Farmacologia e Anestesiologia
Insegnamento di Medicina Interna
Prof. Fabio Almerigogna
Le immagini coperte da copyright sono presentate al solo scopo didattico e
non possono essere riprodotte.
Lez. 23-24
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Principali metodiche strumentali, di laboratorio e di diagnostica per
immagini per l'Indagine dell'apparato cardio-circolatorio.
1. Elettrocardiogramma.
E' la rilevazione, registrata su grafico dell'attività elettrica del cuore. Si rileva
utilizzando elettrodi posti agli arti del paziente o sulla superficie del torace. Nel
tracciato si registra in sequenza il segnale rilevato da diversi "elettrodi
esploratori". Se l'elettrodo esploratore vede arrivare il polo positivo dell'onda di
depolarizzazione che si avvicina, registrerà un fenomeno positivo; se vede
allontanarsi il polo positivo registrerà un fenomeno negativo.
2
Gli elettrodi degli arti (le 6 derivazioni periferiche) esplorano l'attività elettrica
secondo un piano frontale verticale; gli elettrodi posti sul torace (le 6 derivazioni
precordiali) secondo un piano orizzontale.
3
4
5
Nel tracciato elettrocardiografico si distinguono una serie di onde, definite
alfabeticamente a partire dalla lettera P, e di intervalli:
- onda P, piccola onda iniziale rappresenta la depolarizzazione atriale;
- l'onda P è seguita da un tratto isoelettrico che precede il complesso di
depolarizzazione ventricolare, definito complesso QRS;
- nel complesso QRS si distinguono una prima onda negativa, onda Q, un'onda
positiva, onda R, e una seconda onda negativa, onda S.
- il complesso QRS è seguito da un segmento isoelettrico, il tratto S-T, e da
un'onda, generalmente positiva, l'onda T; l'onda T e il segmento S-T
rappresentano la ripolarizzazione ventricolare.
6
7
Schematicamente si può affermare che le derivazioni:
- periferiche I e aVL esplorano principalmente la superficie laterale del VS.
- periferiche Il, III e aVF, esplorano principalmente la superficie inferiore o
diaframmatica;
- le precordiali V1 e V2 esplorano principalmente il VD;
- le precordiali V3 e V4 esplorano principalmente il setto;
- le precordiali V5 e V6 esplorano principalmente il VS.
8
L'osservazione delle diverse componenti dell'ECG
fornisce numerose informazioni, le principali sono:
- Frequenza cardiaca.
- Ritmo. Si definisce sinusale se ogni onda P è seguita
da complesso QRS;
9
- Asse elettrico. Può risultare deviato per ipertrofia del VS o del VD.
10
- Onda P.
modificata:
Può essere
 per ipertrofia dell'AD (P
polmonare aumentata di
ampiezza)
 o dell'atrio SN (ad es. P
mitralica, con incisure e
allargata);
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- Intervallo P-R (dall'inizio
dell'onda P all'inizio del
QRS,
normalmente
compreso tra 0.12 e 0.2
s). Può essere alterato in
disturbi della conduzione
dell'impulso elettrico (ad
es. abbreviato nella
sindrome
da
preeccitazione e allungato
nel blocco A-V di I grado);
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- Complesso QRS (0.060.10s).
Può
essere
allargato e modificato
come morfologia nelle
extrasistoli ventricolari, nei
blocchi di branca, in
alterazioni elettrolitiche e
in
intossicazioni
da
farmaci;
nell'ipertrofia
ventricolare si ha un
aumento di voltaggio delle
onde R e S; nell'infarto
miocardico
compare
un'onda Q patologica
(larga e profonda) nelle
derivazioni corrispondenti
alla sede di infarto;
13
- Intervallo QT (<0.44s). Può essere
prolungato per motivi congeniti, per
alterazioni elettrolitiche o per uso di
farmaci.
- Intervallo ST. Può presentare
rilevanti alterazioni in importanti
patologie: può essere sopraslivellato in caso di infarto
miocardico
acuto, spasmo
coronarico, pericarditi, aneurisma
del VS; sottoslivellato per ischemia
o infarto miocardico non trasmurale,
effetto
digitalico,
ipertrofia
ventricolare.
- Onda T. Può essere modificata
(invertita) in caso di ischemia o
infarto miocardico, per alterazioni
elettrolitiche o effetto di farmaci.
ipocalcemia
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In molti casi, al fine di rilevare, i possibili effetti di
stimoli diversi sul tracciato ECG, questa indagine
viene effettuata in una situazione particolare.
Elettrocardiogramma da sforzo.
L'ECG viene registrato prima, durante e dopo uno
sforzo al cicloergometro o su tapis-roulant nel quale
il lavoro effettuato è quantizzabile con precisione.
Serve per stabilire la relazione tra un dolore
toracico e segni ECG di ischemia miocardica. Lo
forzo viene protratto fino al raggiungimento di
frequenza prestabilita (85% della massimale per il
paziente), alla comparsa di sintomi (dolore toracico,
ipotensione, dispnea, tachicardia) o di alterazioni
ECG diagnostiche di ischemia (alterazioni del tratto
ST).
Il test non va eseguito in pazienti con angina
instabile, IMA, grave aritmia o stenosi aortica o
ipertensione, scompenso cardiaco congestizio,
miocarditi e pericarditi acute.
15
Elettrocardiogramma dinamico (ECG-Holter).
Consiste nella registrazione dell'ECG per 24 ore mentre il paziente svolge la sua
attività normale.
E' utile per evidenziare disturbi del ritmo o alterazioni ischemiche. La
registrazione si effettua su nastro magnetico.
16
2. Fonocardiografia e registrazione esterna del polso
Sono tecniche in disuso perché superate dalle metodiche ecocolordoppler.
Registrazione grafica dei toni e soffi cardiaci e dei polsi arteriosi e venosi.
17
3. Radiografia del torace
Fornisce informazioni utili sulle dimensioni e la conformazione del cuore (profilo
cardiaco) e dei grossi vasi.
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4. Ecocardiografia e ecocolordoppler
Tecniche che usano gli ultrasuoni per rilevare la conformazione di cuore e vasi,
e i flussi. Le onde sonore degli ultrasuoni vengono generate da un trasduttore
posto sulla parete toracica, sono riflesse da strutture con densità acustiche
diverse e tornano al trasduttore che le rileva.
L'ecografia può essere mono- o bi-dimensionale e fornisce informazioni sulle
dimensioni delle cavità e i contenuti endocavitari (trombi, tumori), sullo spessore
e contrattilità delle pareti, sulla struttura e il funzionamento delle valvole
cardiache, sulla struttura di endocardio e pericardio e sulla presenza di
versamenti, sulla radice dei grossi vasi.
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L'ecocardiografia Doppler consente di valutare la velocità del flusso ematico e le
sue turbolenze. La combinazione dell'ecocardiogrfia bidimensionale con il
Doppler permette di calcolare i volumi di flusso attraverso le valvole cardiache e
quindi la gittata cardiaca, i rapporti tra flusso polmonare e sistemico e le frazioni
di rigurgito; si possono anche calcolare i gradienti pressori.
Queste tecniche sono pertanto indicate nello studio delle malattie valvolari,
dell'endocardio e del pericardio, nella cardiopatia ischemica e ipertensiva, nelle
cardiopatie congenite e nelle cardiomiopatie.
Esistono sonde per l'esecuzione di ecografia attraverso I'esofago
(transesofagea) utile per esplorare la parte posteriore del cuore (atri) e grossi
vasi; è utile nella diagnostica di trombosi atriali, endocarditi batteriche,
aneurisma dissecante dell'aorta.
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5. Indagini con radioisotopi
Tecniche scintigrafiche che rilevano mediante gamma-camera l'emissione da
parte di radioisotopi:
-Ventricolografia con tecnezio 99 (99Tc). L'isotopo viene iniettato per via
endovenosa ed è captato dalle emazie consentendo di valutare il sangue che
passa nel cuore, in particolare nel VS, in sistole e diastole.
Consente di valutare la funzionalità ventricolare sistolica e diastolica.
-Scintigrafia con tallio 201: L'isotopo, iniettato per via endovenosa, viene captato
fisiologicamente dalle cellule miocardiche. Consente di valutare la perfusione
cardiaca. Nei pazienti con infarto o ischemia si evidenziano aree "fredde".
-Scintigrafia con pirofosfato di tecnezio. L'isotopo si accumula elettivamente
nelle cellule miocardiche necrotiche. Consente di valutare l'estensione dell'area
infartuale.
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6. Nuove tecniche di diagnosi per immagini
Tomografia assiale computerizzata (TAC) e cine-T AC.
E' utile per valutare malattie dell'aorta toracica (dissezioni, aneurismi) malattie
del pericardio, masse intracardiache e pericardiche, la pervietà dei by-pass
aorto-coronarici, nonchè per valutare la funzione ventricolare (cjne-TAC) .
1.
Atrio dx
2.
Atrio sn
3.
Ventricolo dx
4.
Ventricolo sn
5.
Aorta discendente
6.
Processi trasversi T7
7.
Bronco dx
8.
Bronco sn
22
Risonanza magnetica (RM)
La tecnica sfrutta il segnale in radiofrequenza emesso dai nuclei di idrogeno nei
tessuti attraversati da impulsi in radiofrequenza all'interno di un intenso campo
magnetico. Le indicazioni di questa tecnica sono: malattie dell'aorta toracica
(dissecazione, aneurismi, trombi, aortite, emorragia); malattie del pericardio
(versamento, pericardite costrittiva); masse intracardiache (trombi, neoplasie) e
paracardiache; cardiomiopatia ipertrofica; complicanze dell'infarto (aneurismi e
trombi); cardiopatie congenite; esame della funzione ventricolare.
1.
Ventricolo dx
2.
Ventricolo sn
3.
Atrio dx
4.
Atrio sn
5.
Aorta
23
Tomografia ad emissione di positroni (PET)
Fornisce immagini tomografiche rapportate alla concentrazione di agenti che
emettono positroni. Consente di valutare la perfusione miocardica regionale e di
individuare il miocardico ischemico, ma vitale.
24
7. Cateterismo cardiaco
E' basato sull'introduzione nel cuore,
attraverso vene o arterie di cateteri che
consentono di misurare pressioni
intracardiache,
flusso
ematico,
saturazione di ossigeno o di iniettare un
mezzo di contrasto.
Consente il monitoraggio della funzione
ventricolare e di eseguire indagini
angiografiche, come la coronarografia,
I'aortografia, la ventricolografia sn. Il
cateterismo è anche utilizzato come
strumento per la terapia delle stenosi e
occlusioni coronariche (angioplastica
coronarica), delle stenosi valvolari
(valvuloplastica con palloncino) o di
cardiopatie congenite (chiusura di shunt
o circoli collaterali).
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Cardiopatie congenite.
Definizione ed epidemiologia:
"Alterazioni cardiache presenti alla nascita". L'incidenza e circa 1 su 100 nascite.
Eziopatogenesi
Sono provocate da cause genetiche (aberrazioni cromosomiche, mutazioni di
singoli geni) e ambientali (contatto in gravidanza con sostanze teratogene o
infezioni come la rosolia).
Manifestazioni cliniche
Alcune alterazioni, presenti già durante la vita fetale, si manifestano
immediatamente al momento del parto, con le modificazioni fisiologiche del
sistema circolatorio che allora avvengono; in altri casi si rendono evidenti mesi o
anni dopo la nascita. In una parte delle cardiopatie congenite, nelle quali si
verifica uno shunt destro-sinistro, una manifestazione importante è
rappresentata dalla cianosi. In base alla presenza di cianosi o meno le
cardiopatie congenite possono essere distinte in cianogene e non cianogene,
ulteriormente suddivise in base alla presenza di altri elementi fisiopatologici. Tra
gli elementi fisiopatologici più rilevanti vanno considerati l'ipertensione
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polmonare (provocata da aumento del flusso e/o delle resistenze) e gli shunt.
Classificazione delle principali cardiopatie congenite
1. CARDIOPATIE CONGENITE NON CIANOGENE.
1.A. Associate a shunt sinistro-destro
-Difetti del setto interatriale (DIA) .
-Difetti del setto interventricolare (DIV)
-Dotto arterioso (di Botallo) pervio
1.B. Non associate a shunt sinistro-destro
-Stenosi aortica
-Coartazione aortica
-Stenosi polmonare
2. CARDIOPATIE CONGENITE CIANOGENE
2.A. Associate a iperafflusso polmonare
-Trasposizione completa dei grossi vasi
-Connessione venosa polmonare totalmente anomala
2.B. Associate a flusso polmonare normale o ridotto
-Atresia della tricuspide
-Tetralogia di Fallot
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1. CARDIOPATIE CONGENITE NON CIANOGENE.
1.A. Associate a shunt sinistro-destro
- Difetti del setto interatriale (DIA)
Generalmente asintomatici fino ai 30-40 a.
quando si manifestano i sintomi della
ipertensione polmonare - dispnea da
sforzo, stanchezza, palpitazioni, dolore
toracico da ischemia del VD -. L'E.O. può
evidenziare la presenza di soffi, segni
dello scompenso cardiaco congestizio e
talora i segni della ipertensione polmonare
Le
indagini
strumentali
possono
evidenziare:
- ECG: blocco di branca dx (in alcuni casi);
- Ecocardio: aumento volume AD e VD;
- Ecodoppler: flusso interatriale turbolento;
- Rx torace: dilatazione sez. destre
cardiache e arteria polmonare, segni di
iperafflusso polmonare.
28
La terapia è chirurgica (preferibilmente tra i 3 e i 6 anni, comunque
prima dello stabilirsi di una rilevante ipertensione polmonare); per
29
dispnea e palpitazioni utili diuretici e digitale).
- Difetti del setto interventricolare (DIV)
Le
conseguenze
emodinamiche
dipendono dalle dimensioni e dalle
condizioni del circolo polmonare. Nei
DIV di grosse dimensioni le
manifestazioni sono evidenti nei primi
anni di vita; in quelli di minori
dimensioni possono comparire in età
adulta, se non si è avuta la chiusura
spontanea. Nei pazienti con ampi DIV
e ipertensione polmonare, il quadro
può evolvere verso una ostruzione
vascolare polmonare, con progressiva
riduzione e inversione dello shunt
(cianosi,
ippocratismo
digitale,
eritrocitosi).
Le manifestazioni sono simili a quelle dei DIA. La diagnosi e la valutazione
funzionale si basa sull'indagine ecodoppler (con eventuali approfondimenti
30
emodinamici e angiografici).
La terapia chirurgica,
superflua negli shunt di
ridotte dimensioni e con
pressioni
polmonari
normali, deve essere
attuata prima che si
instaurino
aumenti
irreversibili delle resistenze
polmonari.
31
- Dotto arterioso (di Botallo) pervio
La mancata chiusura del Dotto di Botallo, che normalmente avviene entro pochi
giorni dalla nascita, provoca uno shunt tra aorta discendente e arteria
polmonare. Il quadro è condizionato dalla entità del difetto, con manifestazioni
simili ai DIA e DIV. Quando insorga un'inversione dello shunt per aumento delle
resistenze del circolo polmonare può verificarsi il quadro della "cianosi
differenziale" per passaggio di sangue non ossigenato dalla polmonare all'aorta
discendente, con cianosi agli arti inferiori, ma non a quelli superiori e al capo. Il
trattamento è chirurgico.
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1. CARDIOPATIE CONGENITE NON
CIANOGENE.
1.B. Non associate a shunt sinistrodestro
- Stenosi aortica
Alcune malformazioni congenite, stenosi
valvolare aortica, stenosi subaortica e
stenosi aortica sopravalvolare, provocano
ostruzione
a
carico
dell'efflusso
ventricolare sinistro a livello prossimale.
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- Coartazione aortica.
La sede più frequente è la porzione distale
rispetto all'origine della succlavia sn, Può
essere asintomatica o dar luogo a epistassi,
cefalea, claudicatio da sforzo. L'E.O.
consente di rilevare un soffio, ipertensione
agli arti superiori e ipotensione agli inferiori
con ritardo e riduzione del polso femorale.
Si formano circoli collaterali che interessano
le arterie intercostali. ECG: ipertrofia VS; Rx
torace: alterazione dell'arco aortico, erosioni
costali. La terapia è chirurgica.
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- Stenosi polmonare
Forme di ostruzione all'efflusso
ventricolare dx per lesioni localizzate
in sede sopravalvolare, valvolare o
sottovalvolare.
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2. CARDIOPATIE CONGENITE CIANOGENE
2.A. Associate a iperafflusso polmonare
- Trasposizione completa dei grossi vasi
L'aorta origina dal VD e l'arteria polmonare dal VS; per essere compatibile con la
vita deve coesistere una comunicazione tra circolo polmonare e sistemico che
può essere interatriale, a livello del dotto arterioso o interventricolare. Provoca
precocemente gravi alterazioni del letto vascolare polmonare. La terapia è
chirurgica.
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- Connessione venosa polmonare
totalmente anomala
Le vene polmonari si aprono in atrio
dx o nelle vene sistemiche. Per la
sopravvivenza è necessaria una
comunicazione interatriale.
La terapia è chirurgica.
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2. CARDIOPATIE CONGENITE CIANOGENE
2.B. Associate a flusso polmonare normale o ridotto
- Atresia della tricuspide
L'atresia della tricuspide si
associa
a
comunicazione
interatriale (che porta il sangue
venoso all'AS e quindi nel circolo
sistemico) e a ipoplasia o
assenza del VD. Il sangue
giunge al circolo polmonare
attraverso il dotto di Botallo o
una
comunicazione
interventricolare.
La terapia è chirurgica.
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- Tetralogia di Fallot
E' caratterizzata da:
1. Difetto
del
setto
interventricolare;
2. Ostruzione
all'efflusso
ventricolare dx (in alcuni casi
stenosi polmonare);
3. Aorta posta a cavaliere del DIV;
4. Ipertrofia del VD.
Il quadro clinico è legato all'entità
della ostruzione all'efflusso del
VD, che condiziona lo shunt dx >
sn che provoca la cianosi.
La terapia è chirurgica.
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Malattia (o febbre) reumatica.
Definizione ed epidemiologia:
"Malattia infiammatoria che si manifesta come sequela tardiva di un'infezione
faringea da streptococchi di gruppo A". E' detta anche Reumatismo articolare
acuto. Rara nella prima infanzia colpisce soprattutto tra i 6 e i 15 di età in cui
sono più frequenti le infezioni streptococciche.
Nei paesi più evoluti la
frequenza e la mortalità
sono
notevolmente
diminuite negli ultimi
decenni
(terapia
antibiotica
e
altri
fattori?); tuttavia rimane
assai importante dove
sussistono
disagio
economico,
sovrappopolazione e
precarietà abitativa.
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Eziopatogenesi:
La malattia compare a distanza di 15 settimane da una faringite
streptococcica
provocata
da
particolari ceppi di streptococco di
gruppo A (ceppi ricchi di una
proteina di superficie -proteina M- di
particolari sierotipi). La malattia
sarebbe provocata dalla risposta
immunitaria
verso
antigeni
streptococcici capaci di reazione
crociata verso antigeni cardiaci.
Nelle lesioni non è dimostrabile il
microrganismo.
41
Anatomia patologica:
La
malattia
interessa
principalmente il cuore, le
articolazioni, il SNC, la cute e il
sottocutaneo.
A
livello
miocardico
una
lesione
caratteristica è rappresentata
dai noduli di Ashoff, granulomi
submiliari nei quali una zona di
degenerazione fibrinoide del
collageno è circondata da
linfociti.
In altre sedi le lesioni hanno
aspetto essudativo.
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Manifestazioni cIiniche:
Le più tipiche sono:
1. Febbre e poliartrite, migrante,
colpisce le grosse articolazioni e
guarisce senza reliquati.
2. Cardite reumatica acuta, si
manifesta con la comparsa di
soffi da insufficienza mitralica e
aortica, e nei casi pù gravi coi
segni e sintomi della pericardite e
dello scompenso cardiaco. Può
essere inapparente o avere
decorso grave e, in alcuni casi
fulminante. Interessa l'endocardio
(lesioni localizzate soprattutto alle
valvole), il miocardio (con
alterazioni ECG e, nei casi gravi,
insufficienza
cardiaca)
il
pericardio (con precordialgie;
rumori da sfregamento).
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3. Noduli sottocutanei, piccole (come un pisello) lesioni indolenti su tendini,
ossa, cuoio capelluto.
4. Corea. disturbo del SNC caratterizzato da comparsa di movimenti involontari,
irregolari, afinalistici, accompagnati da astenia.
44
5. Eritema marginato, lesione cutanea rosea,
con centro pallido, non pruriginosa, che non
risente della digitopressione, migrante ed
evanescente.
45
Dati di laboratorio:
Non ne esistono di specifici. Sono tuttavia molto importanti: i test anticorpali (il
più diffuso e importante è il titolo anti-streptolisina O - TASLO-) che consentono
il riconoscimento di infezioni streptococciche precedenti; l'isolamento degli
streptococchi di gruppo A; i "test di fase acuta" (aumento della VES, della
proteina C reattiva (PCR). Sono inoltre presenti leucocitosi, aumento del
complemento, aumento delle mucoproteine e delle a-2 e g globuline, e in fase di
attività, anemia da soppressione dell'eritropoiesi tipica delle malattie flogistiche
croniche.
Decorso e prognosi.
In 3/4 dei casi la malattia reumatica si risolve entro 6 settimane, ma anche in
questi casi, soprattutto se non si instaura la corretta terapia e la profilassi delle
recidive (salicilati, glucocorticoidi e terapia antibiotica) possono rimanere esiti. In
una piccola percentuale di casi la malattia, soprattutto a livello cardiaco, assume
andamento cronico ("miocardite reumatica cronica").
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Diagnosi:
Si basa sull'individuazione di alcuni parametri ("Criteri di Jones").
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Terapia:
Si fonda sul trattamento antibiotico, per eradicare l'infezione da streptococchi di
gruppo A, principalmente con penicillina, e sul trattamento antinfiammatorio, con
salicilati o glucocorticoidi, utili per prevenire i danni che la flogosi provoca,
soprattutto a livello cardiaco.
Per il trattamento della corea sono utili sedativi come le benzodiazepine e la
clorpromazina.
Poiché dopo il primo episodio sono frequenti le recidive, che possono provocare
gravi conseguenze, è indispensabile il trattamento profilattico con antibiotici (ad
es. benzatin-penicillina i.m. a intervalli mensili).
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