Medicina Aerea:
Accedere al Futuro
dell’Assistenza Sanitaria
Documento Orientativo di Pubblica
Divulgazione redatto da
FOUNDATION FOR AIR-MEDICAL RESEARCH & EDUCATION
Medicina Aerea: Accedere al Futuro dell’Assistenza Sanitaria
Sommario
L’utilizzo di servizi medici aerei (AMS —air
medical services) è ormai parte integrante ed
essenziale del sistema di assistenza sanitaria. Il
trasporto sanitario di medicina aerea in caso di
emergenza, se opportunamente utilizzato, salva la
vita e riduce il costo dell’assistenza sanitaria. Ciò
avviene minimizzando i tempi di trasferimento in
ospedale di una persona malata o gravemente ferita,
fornendo maggiori competenze mediche al paziente
rispetto a quelle normalmente disponibili in caso di
intervento di servizi medici di emergenza a terra e
trasportando rapidamente il paziente nella struttura
sanitaria più consona al caso specifico. Gli elicotteri
medici dedicati e gli aeromobili a velatura fissa
sono unità di cura intensiva di emergenza in volo
immediatamente disponibili in caso di pazienti la
cui vita dipenda dalla rapidità di intervento sanitario
e trasporto. Sebbene i servizi medici aerei possano
risultare costosi in caso di singolo intervento se
paragonati al servizio di ambulanza a terra, l’analisi
dei vantaggi riscontrati a favore dell’individuo in
oggetto e dell’intero sistema ne dimostra l’efficacia
in termini di costi. L’immagine di un elicottero sulla
scena di un incidente automobilistico evoca il potere
di salvataggio dei servizi medici aerei, ma allo stesso
tempo pone in risalto i rischi dell’ambiente di volo.
Ciononostante, tale tipo di assistenza sanitaria e
trasporto garantisce al paziente un livello di rischio
inferiore a un ricovero ospedaliero.
“Il tempo è tessuto umano” è un detto secondo il
quale la morte e la disabilità causate da ferimenti
gravi, infarti, ictus, complicazioni mediche e
chirurgiche e altre condizioni in cui il tempo è
vitale possono essere evitate grazie ad un corretto e
tempestivo intervento sanitario. I servizi medici aerei
AMS rappresentano un mezzo di connessione tra
geografia e tempo. Dal momento che la tecnologia
fornisce assistenza sempre più innovativa e urgente,
la necessità di intervento dei servizi medici aerei
AMS è destinata ad incrementare. I costi di
assistenza sanitaria continuano ad aumentare e la
disponibilità di quest’ultima nelle aree rurali, anche
per interventi di routine, è a rischio; pertanto i
servizi medici aerei AMS svolgeranno un ruolo
sempre più significativo in termini di erogazione di
servizi di assistenza sanitaria.
In un periodo di grande preoccupazione per la
sicurezza interna e per l’adeguatezza dei mezzi di
emergenza, i servizi medici aerei rappresentano
un prezioso mezzo per trasportare pazienti e
staff medici su lunghe distanze e per consegnare
attrezzature e forniture mediche alle aree colpite. I
servizi medici aerei AMS sono parte integrante del
processo di pianificazione e gestione delle calamità.
La recente esperienza degli uragani Ivan, Katrina e
Rita mostrano il ruolo essenziale dei servizi medici
aerei AMS nell’evacuazione di bambini e adulti
gravemente malati e feriti dalle strutture ospedaliere
e di assistenza e nel supporto diretto in loco
all’equipe di gestione delle calamità. Senza la risposta
immediata e importante dei servizi medici aerei
AMS con elicotteri medici dedicati e aeromobili a
velatura fissa sulla Costa del Golfo, migliaia di vite
sarebbero state a rischio o sarebbero addirittura
andate perse.
Le risorse mediche aeree integrate sono un
componente essenziale dei moderni sistemi EMS.
Al giorno d’oggi, le pressioni finanziarie, i problemi
assicurativi, le norme federali in trasformazione e
la concorrenza comportano cambiamenti, fusioni
e, in molti casi, la riduzione dei servizi forniti o la
chiusura di dipartimenti di pronto soccorso, centri
traumatologici, ospedali e studi medici specializzati.
Tali fattori hanno contribuito ad un maggior utilizzo
dei servizi medici aerei AMS per il trasporto di
pazienti in centri specializzati, in particolar modo
da zone remote. Come per l’EMS, si è percepita una
diffusa mancanza di pianificazione e organizzazione
del sistema, essenziali per instradare lo sviluppo e
l’implementazione dei servizi medici aerei AMS
richiesti. I meccanismi che potrebbero permettere un
tale orientamento, quali sistemi EMS statali o norme
sanitarie specifiche, procedure di Certificato di
Necessità (CON), normative sanitarie e di aviazione,
sono spesso in conflitto, con il risultato di creare
numerose difficoltà di coordinamento per i fornitori
di servizi medici aerei AMS.
Il presente documento delinea lo sviluppo storico
e l’attuale pratica della medicina aerea, utilizzata
come sistema di riferimento da decisori e agenzie di
regolamentazione aventi il compito di garantire al
pubblico servizi medici aerei di elevata qualità.
i
Storia dei Servizi Medici Aerei negli Stati Uniti
Nel 1926, il Corpo Aereo dell’Esercito degli Stati Uniti utilizzava un
velivolo adattato per trasportare pazienti dal Nicaragua a un Ospedale
Militare a Panama, a circa 240 km di distanza. L’impiego militare
di velivoli1 per il trasferimento interospedaliero di routine risale alla
Seconda Guerra Mondiale, così come la prima evacuazione dei soldati
statunitensi dal luogo dell’incidente nell’allora Birmania.2, 3
…il noto libro bianco
della National Academy
of Science Accidental
Death and Disability:
The Neglected Disease
of Modern Society ha
sottolineato il profondo
impatto della morte e
della disabilità causate
da ferimenti, in
particolar modo in caso
di incidenti stradali.
1
Le missioni di evacuazione medica di routine mediante l’impiego di
elicotteri, tuttavia, presero piede durante il conflitto coreano negli anni
504 in modo del tutto casuale. Essendo le strade sul fronte di battaglia
spesso sterrate e non dirette, era impossibile trasferire soldati all’unità
chirurgica del campo in modo rapido e confortevole via terra. Gli
elicotteri, invece, potevano essere deviati più facilmente dalle proprie
missioni per andare a prendere i feriti gravi e trasportarli velocemente
e senza scossoni invasivi all’unità medica di destinazione, permettendo
un intervento chirurgico tempestivo che avrebbe spesso salvato loro la
vita o risparmiato l’amputazione degli arti .
Di fronte agli evidenti vantaggi rispetto al trasporto terrestre, l’Esercito
iniziò rapidamente a testare l’efficacia di elicotteri medici dedicati.
Durante la guerra, più di 22.000 soldati furono trasferiti a mezzo
elicottero. Ci si rese presto conto che tale tipo di movimentazione,
rapida e confortevole, e le competenze specializzate fornite da chirurghi
che potevano intervenire con tempestività su centinaia di soldati negli
ospedali da campo contribuivano a ridurre significativamente il tasso di
mortalità di feriti e soldati ricoverati rispetto alle guerre precedenti.4
Il conflitto in Vietnam permise di affinare il medesimo concetto
generico: trasferimento aereo rapido e confortevole dei feriti gravi
all’unità chirurgica del campo per intervento. I velivoli cambiarono,
così come le competenze mediche. Il pronto soccorso da campo e il
rapido trasporto di più di 800.000 soldati ridussero ulteriormente il
tasso di mortalità durante l’intera guerra.4,5
Dalla Prima Guerra Mondiale al Vietnam cominciò a ripetersi lo stesso
concetto: intervenire prontamente sul soldato gravemente ferito sul
campo, fornire assistenza avanzata in volo e portare il paziente da un
chirurgo specializzato in traumi in meno di un’ora poteva ridurre la
portata e la gravità dell’incidente, compresa l’eventualità di decesso.6
Nel 1966, il noto libro bianco della National Academy of Science
Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern
Society7 mise in evidenza/sottolineò il profondo impatto della morte
e della disabilità causate da ferimenti, in particolar modo in caso di
incidenti stradali. Descrisse inoltre in dettaglio la mancanza di risposta
coordinata all’emergenza, osservando che le “Ambulanze aeree non
erano state adattate alle necessità civili in tempo di pace.”7
Il libro bianco della National Academy of Science contribuì
notevolmente allo sviluppo di un sistema EMS moderno e relativo
sottosistema di assistenza traumi. Il suo impatto fu accentuato
dall’influenza dovuta al ritorno delle unità militari, e i piloti di
elicotteri medici militari si congedarono per rivestire ruoli di pubblica
sicurezza in volo. Ciò comportò l’adattamento di elicotteri militari
e di pubblica sicurezza affinché potessero ricoprire un doppio ruolo:
oltre all’intervento in ambito militare, il trasferimento di feriti gravi
civili, di cui sono esempio il programma Assistenza Militare per la
Sicurezza e il Traffico (MAST—Military Assistance to Safety & Traffic),
costituito nel 1970, e il programma di aviazione della Polizia di Stato
del Maryland che, nel marzo 1970, divenne “la prima agenzia civile a
trasportare in elicottero un paziente gravemente traumatizzato.”8.9 Il
primo servizio di intervento medico a mezzo elicottero avente come
base un ospedale civile fu istituito nel 1972 al St. Anthony’s Hospital di
Denver, Colorado.
Nel 1980, circa 32 programmi di servizi medici di emergenza a mezzo
elicottero (HEMS) provvisti di 39 velivoli trasportavano già più di
17.000 pazienti all’anno. Nel 1990, i servizi erano diventati 174 con
231 elicotteri adibiti al trasporto di circa 160.000 pazienti. Dieci
anni dopo, 231 servizi a mezzo elicottero provvisti di 400 velivoli
trasportavano più di 203.000 pazienti all’anno.10 Nel 2005, 272 servizi
provvisti di 753 elicotteri ad ala rotante e 150 velivoli a velatura fissa
dedicati erano ormai operativi.11 Al momento, si effettuano circa
mezzo milione di trasporti a mezzo elicottero e velivolo a velatura fissa
all’anno.12 In passato, il tipico servizio EMS a mezzo elicottero veniva
erogato da o in cooperazione con un ospedale avente uno o due velivoli
a disposizione.12 Negli ultimi dieci anni, molti di questi servizi sono
diventati indipendenti, con risorse a base comunitaria e affiliazioni
ospedaliere.
La rapida crescita dei servizi medici aerei AMS, in particolare alla fine
degli anni 80 e negli ultimi 5 anni, può essere attribuita ai cambiamenti
avvenuti nell’intero sistema di assistenza sanitaria. La necessità di
trasportare rapidamente pazienti gravemente feriti in centri chirurgici
specializzati ha favorito la nascita dei servizi medici aerei AMS
(principalmente elicotteri medici). Più recentemente, la chiusura di
Numero di Elicotteri per
Stato—Situazione 2005
Stato
# Elicotteri
AL .................................9
AK ...............................32
AZ ...............................50
AR ...............................12
CA ...............................72
CO ..............................10
CT .................................2
DC ................................3
DE .................................5
FL ................................44
GA...............................19
HI ..................................6
ID ................................10
IL.................................19
IN ................................15
IA ..................................9
KS ...............................10
KY................................20
LA .................................9
ME ................................2
MD..............................18
MA ................................4
MI ...............................12
MN..............................12
MS ................................5
MO .............................30
MT ................................4
NE .................................7
NV .................................6
NH ................................2
NJ ..................................5
NM..............................10
NY ...............................28
NC ..............................13
ND ................................2
OH ..............................28
OK ..............................14
OR ................................4
PA ...............................37
RI ..................................0
SC .................................8
SD .................................4
TN ...............................24
TX ...............................61
UT .................................8
VT .................................0
VA ...............................21
WA ..............................10
WV ................................5
WI ...............................12
WY ................................1
TOTALE ........... 753
dal Database Atlas dei Servizi Ambulanza
Aerea Air Ambulance Services
(ADAMS—Atlas Database of Air
Ambulance Services ), ottobre 2005.
2
ospedali rurali in seguito a rimborsi e altre pressioni finanziarie, oppure
la conversione degli stessi in Ospedali ad Accesso Critico (CAH—
Critical Access Hospitals) con servizi ridotti e un numero esiguo di
medici specializzati, ha creato enormi divari geografici in termini di
disponibilità di fonti di chirurgia specializzata . Sfortunatamente,
queste aree rurali sono anche principale luogo di gravi incidenti
stradali, dove avviene il 60% degli incidenti mortali negli Stati Uniti,
quasi il doppio di quanto registrato nelle aree urbane e suburbane13.
L’utilizzo di velivoli con equipe mediche specializzate permette di
ridurre tale divario e migliora l’accesso all’assistenza qualificata. E’
stato dimostrato che le cure mediche in qualche modo dipendenti
dal tempo di intervento (ex. farmaci “anticoagulanti”, angioplastica o
chirurgia in caso di infarti o ictus) migliorano i risultati sui pazienti;
pertanto, l’assenza di assistenza e medici specializzati in queste stesse
aree continua a contribuire al sempre maggior uso di velivoli per
trasportare rapidamente i pazienti in strutture ospedaliere dove la
somministrazione delle suddette cure possa salvar loro la vita.
800
Crescita HEMS: # di Servizi ed Elicotteri all’Anno
700
600
# di elicotteri
500
# di servizi
400
300
200
100
0
3
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Prima Missione dei Servizi Medici Aerei AMS: Il Trauma
Le ricerche condotte nei primi anni 70 rafforzarono il concetto
sostenuto dai medici in tempo di guerra secondo cui, in caso di
pazienti gravemente feriti, l’intervento chirurgico nelle prime ore dopo
l’incidente risultava vitale ed essenziale. L’idea di questa “Ora d’Oro” è
rimasta viva, con minime varianti, fino ad oggi.14
In base a quanto definito dal libro bianco Accidental Death and
Disability… e all’esperienza estremamente positiva derivante
dall’uso degli elicotteri civili militari in questo campo, è facilmente
comprensibile il motivo per cui la missione predominante degli HEMS
civili nei primi anni di operatività sia stato il trauma.
Assistenza Trauma EMS: Basic Life Support (BLS)
e Advanced Life Support (ALS)
Per raggiungere livelli sempre più sofisticati in termini di assistenza
al paziente, seguendo le linee guida fornite dall’Accidental Death
and Disability, l’EMS ha dovuto imparare a “non arrecare danno”
come priorità essenziale nell’assistenza traumi. Una movimentazione
grossolana e un’insufficiente stabilizzazione di respirazione, emorragie,
traumi alla colonna, ossa rotte e lesioni interne possono causare la
morte o la menomazione del paziente. Nel corso degli anni 70 e 80,
l’EMS ha sviluppato la tecnica Basic Life Support (“BLS”). Tale tecnica
aveva come scopo non solo il “non arrecare danno,” ma anche fornire
assistenza di stabilizzazione attuando procedure per arrestare l’eventuale
perdita di sangue, facilitare la respirazione, immobilizzare la spina
dorsale e infibulare le ossa. I tecnici medici di primo soccorso (“EMT”)
erano e sono tuttora i primi fornitori di BLS.
Allo stesso tempo cominciò ad evolversi una nuova tecnica di supporto
sopravvivenza avanzato (“ALS”, fornito principalmente da paramedici
ed ETM intermedi). Tale tecnica aveva come scopo principale le
emergenze mediche, quali arresti cardiaci o respiratori, crisi diabetiche
e reazioni allergiche, che avrebbero potuto essere potenzialmente risolte
in loco. Tuttavia, i fornitori di ALS potevano ugualmente occuparsi
della stabilizzazione dei pazienti feriti quasi allo stesso modo dei medici
militari. Tra gli esempi di assistenza ALS per pazienti da trauma si
possono annoverare la sostituzione del sangue perso con fluido in vena,
l’inserimento del tubo per la respirazione in una trachea compromessa e
il rigonfiamento di un polmone collassato.
Livelli di assistenza medica
nell’EMS
BLS Basic Life Support Servizio
medico fornito dal personale
formato per diventare Tecnici
Medici di Primo Soccorso
(EMT)
ALS Advanced Life Support
Servizio medico fornito
dal personale formato per
diventare Paramedico.
SCT Specialty Care Transport
Servizio medico fornito
dal personale formato per
eseguire procedure che
vanno normalmente oltre le
competenze paramediche.
Anche conosciuto come
Critical Care service.
FW Fixed Wing Air Ambulance
Assistenza medica fornita sul
velivolo per inaccessibilità,
difficoltà di accesso o
eccessiva distanza delle
strutture sanitarie più
prossime con mezzi di terra.
RW Rotor Wing Air Ambulance
Assistenza medica fornita
a livello ASL o Specialty
Care sul velivolo per
inaccessibilità, difficoltà di
accesso o eccessiva distanza
delle strutture sanitarie più
prossime con mezzi di terra
Dal momento che il sistema di assistenza sanitaria nazionale continua
a cambiare, la necessità di movimentare pazienti instabili dal punto
di vista medico, gravemente malati e feriti ha subito un notevole
incremento.. E’ richiesto uno staff ICU appositamente formato per
assistere tali pazienti con ventilatori, medicazioni a multipla infusione
e monitoraggio neurologico, polmonare e cardiaco invasivo. I
trasferimenti brevi vengono effettuati utilizzando ambulanze da terra
appositamente equipaggiate (conosciute come ambulanze per specifica
assistenza a terra), mentre i trasferimenti interospedalieri su lunga
distanza necessitano dell’ausilio di elicotteri e velivoli a velatura fissa
provvisti di opportuna attrezzatura.
4
Il trasporto di questi pazienti è supervisionato da medici di riferimento
e specialisti, utilizzando le linee guida sviluppate dall’Associazione
Nazionale dei Medici EMS, dall’Associazione Specialisti in Medicina
Aerea e dall’Associazione dei Servizi di Medicina Aerea.15
Assistenza Traumi AMS: velocità, accessibilità,
e livello di assistenza medica
Il libro bianco del 1966 a cura della National Academy of Science,
intitolato Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of
Modern Society auspicava lo sviluppo di un sofisticato sistema EMS, in
particolare dipartimenti incaricati delle emergenze, e strutture locali
specializzate nel trattamento dei traumi.7 Nello stesso periodo è stato
approvato il National Highway Safety Act del 1966 che ha permesso
di finanziare lo sviluppo del Department of Transportation dotato
dell’autorità di sviluppare servizi medici di emergenza (EMS) e per il
trattamento dei traumi.16 L’evoluzione di servizi medici aerei ha fornito
ai sistemi EMS e al nuovo sottosistema specializzato nei traumi un
nuovo livello di assistenza e nuovi mezzi di trasporto.17
Miglior livello di assistenza: gli equipaggi delle ambulanze aeree
sono dotati di competenze e attrezzature molto migliori rispetto alle
normali competenze mediche e attrezzature di livello ALS che si
possono trovare sulle ambulanze a terra. Sono dotati di competenze
e attrezzature aggiuntive tipiche degli ospedali, farmaci più avanzati,
e migliori competenze per l’assistenza medica in condizioni critiche,
per operare in un ospedale pubblico, sulla scena di un incidente o in
un punto prestabilito di incontro con una ambulanza terrestre (una
prassi normale per velivoli a velatura fissa, aeroplani e ambulanze
aeree). Capacità di assistenza specifica per complicazioni respiratorie
particolarmente gravi, disponibilità di sangue e prodotti ematici,
strumenti più sofisticati per il monitoraggio delle condizioni
del paziente rendono gli elicotteri medici molto più simili a dei
“dipartimenti di emergenza volanti” che a delle semplici versioni
aviotrasportate di normali ambulanze terrestri di livello base (BLS) o
avanzato (ALS). Questo maggior livello di assistenza è particolarmente
importante nelle zone rurali, che possono contare su un minor numero
di ambulanze a terra di livello ALS e che potrebbero disporre di una
minor copertura di ambulanze per casi critici.
Le squadre di servizi medici aerei di base AMS sono dotate,
generalmente, di capacità mediche superiori a quelle di cui dispongono
i fornitori di servizi avanzati ALS terrestri. La configurazione attuale
degli equipaggi che operano a bordo dei servizi medici aerei AMS è
normalmente rappresentata da personale paramedico e infermieristico
che ha ricevuto una speciale formazione. Altri specialisti delle cure
alla persona o medici possono aggiungersi all’equipe, se necessario.
In questo modo è possibile iniziare a fornire una assistenza efficace
al paziente direttamente nel suo letto, sia che si trovi nel luogo
dell’incidente, sia in un ospedale pubblico. Il gruppo AMS si occupa
quasi esclusivamente dei pazienti in condizioni più gravi, i suoi
5
componenti acquisiscono così una maggior esperienza concreta
nel trattare i casi più gravi rispetto ai soccorritori impegnati sulle
ambulanze terrestri, i quali trattano una gran quantità di pazienti in
condizioni meno serie. È stato dimostrato che i vantaggi del trasporto
aereo superano i fattori di stress che potrebbero essere provocati dal
fatto di volare, anche per i traumi più gravi e, in particolare, nel caso di
pazienti colpiti da attacco cardiaco.18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30
Velocità e protezione dalle lesioni
Le ambulanze aeree su elicottero sono utilizzate per il trasporto dei
pazienti dal luogo dell’incidente all’ospedale, oltre che per brevi voli da
piccoli ospedali verso i centri traumatologici o gli ospedali specializzati
(per esempio centri cardiologici o specializzati nel trattamento delle
ustioni). I velivoli a velatura fissa (aeroplani) vengono invece usati per
il trasporto di pazienti tra un ospedale e l’altro quando le distanze sono
maggiori.
Il trasporto medico aereo è vantaggioso non solo perché fornisce un
maggior livello si assistenza medica al paziente durante il trasporto,
ma anche perché rende possibile un intervento più veloce. Nel
trattamento dei pazienti gravemente malati o feriti, è importante
ridurre al minimo il tempo in cui il soggetto si trova fuori dall’ospedale
e lontano dalle cure dirette del medico. Gli elicotteri sono in grado
di volare direttamente da un punto all’altro, riducendo al minimo il
tempo in cui il degente si trova all’esterno dell’ospedale ed evitando
i ritardi dovuti al traffico cui sono soggette le ambulanze terrestri.
Gli aeromobili a velatura fissa (aeroplani) sono in grado di percorrere
distanza molto maggiori in tempi più brevi rispetto alle ambulanze
terrestri. A volte le ambulanze aeree rendono addirittura possibile un
viaggio più confortevole, nei casi in cui cattive condizioni della strada
potrebbero risultare fastidiose per il paziente.
Complessivamente i velivoli (a velatura fissa ed elicotteri) trasportano,
negli Stati Uniti, circa 500.000 pazienti ogni anno, salvando moltissime
vite.
Accessibilità: i pazienti non raggiungibili dai servizi medici di
emergenza (EMS) terrestri o isolati rispetto ai centri traumatologici
a causa della distanza o della mancanza di strade praticabili per le
ambulanze e/o di caratteristiche del terreno quali montagne, foreste o
isole, traggono grande vantaggio dai servici medici aerei. Gli elicotteri
impiegati nei servizi medici di emergenza (EMS) costituiscono uno
strumento molto efficace anche negli ingorghi urbani e suburbani.31
Uno degli impieghi principali degli aeroplani per il servizio medico
aereo consiste nel portare i pazienti a casa (operazione chiamata
“rimpatrio”) e/o verso centri di assistenza medica più sofisticati lontani
dal luogo dove si è manifestata la malattia o è avvenuto l’incidente.
6
Un gran numero di comunità soprattutto quelle insediate in zone
rurali, riscontrano difficoltà nell’accesso ai servizi di assistenza medica
nei casi di emergenza, a causa dei cambiamenti che si sono verificati
recentemente nel sistema di fornitura dell’ assistenza sanitaria negli
Stati Uniti:
◗
i dipartimenti dedicati alle emergenze degli ospedali sono stati
ridotti da 5.000 unità nel 1992 a circa 4.600 nel 2002 e ci si
aspetta che questa tendenza alla diminuzione continui;32
◗
nello stesso periodo il numero dei centri traumatologici
maggiormente sofisticati si è ridotto;
◗
l’assistenza specialistica e gli specialisti sono sempre più concentrati
nei centri urbani e sempre meno disponibili negli insediamenti
extra-urbani;
◗
il sovraffollamento dei dipartimenti dedicati alle cure di emergenza
negli ospedali e la mancanza di assistenza specifica per casi critici,
oltre che di posti letto, spesso costringe gli ospedali a trasferire
altrove i pazienti dei servizi medici di emergenza EMS.
Il trasporto medico
aereo è vantaggioso
poiché fornisce un
maggior livello di
assistenza medica al
paziente nel corso del
trasporto e, inoltre,
rende possibile un
intervento più veloce.
7
A causa dei fattori citati i servizi medici aerei AMS e soprattutto
i servizi medici di emergenza a mezzo elicottero HEMS, stanno
assumendo il ruolo di rete di assistenza medica e di via di accesso per
molte persone e molte comunità che vivono fuori dai centri urbani.
Riunire i servizi medici aerei AMS e il sistema
specializzato nel trattamento dei traumi
Il concetto di “Ora d’Oro” afferma che, durante il trasferimento verso
la sala operatoria, nella prima ora, il paziente deve poter contare su un
sistema organizzato di servizi medici di emergenza (EMS) in grado
di fornire assistenza sempre più avanzata (per esempio: dai servizi di
primo soccorso BLS ai servizi di tipo paramedico ALS fino a quelli di
livello medico forniti dall’equipaggio dell’ambulanza aerea).
Il sottosistema di servizi medici di emergenza per i traumi deve
comprendere:
◗
individuazione rapida del paziente ferito e comunicazione ai servizi
medici di emergenza EMS;
◗
rapida risposta dei servizi di base tipo BLS;
◗
attivazione degli addetti autorizzati e addestrati;
◗
tempestiva messa a disposizione delle risorse di assistenza avanzata
ALS;
◗
rapido accesso all’intervento di livello medico attraverso
l’intervento dei i servizi medici di emergenza a mezzo elicottero
(HEMS) o del più vicino Dipartimento emergenze;
◗
rapido trasporto al centro traumatologico;.
◗
trasferimento inter-ospedaliero per la necessaria assistenza
specializzata, mediante ambulanza terrestre per casi critici, o
ambulanza aerea (elicottero o aeroplano) a seconda delle necessità;
◗
ottima organizzazione e coordinamento delle risorse dedicate ai
servizi medici di emergenza EMS;
◗
valutazione della qualità di ciascuna delle fasi sopra citate nel corso
dell’intervento di emergenza combinato aereo e terrestre.
Una recente ricerca afferma che il sistema di emergenza del Maryland
attua tutte le fasi citate e dispone di una buona organizzazione, ed
esorta gli altri sistemi di emergenza ad imitarlo.33 È stato dimostrato
che sistemi ben organizzati per il trattamento dei traumi, insieme ai
centri traumatologici, possono salvare delle vite.34,35,36,37 All’inizio degli
anni 80, sono stati effettuati i primi studi analitici per determinare
l’effetto salva-vita dell’intervento dei servizi medici di emergenza
a mezzo elicottero HEMS, dimostrando una forte riduzione della
mortalità rispetto a quanto avveniva con i sistemi terrestri.18-20,38
Fin dagli anni 80 sono stati pubblicati molti studi medici che hanno
cercato, con diversi mezzi, di valutare l’influenza dei servizi aerei
HEMS sulla mortalità da trauma e sulla patologicità sia nel luogo
dell’incidente, sia nei voli tra diverse strutture. Complessivamente,
tali studi hanno dimostrato l’efficacia dei servizi HEMS nel ridurre la
mortalità e la patologicità legate ai traumi.39,40
Quando fanno parte di un sistema organizzato di trattamento dei
traumi, i servizi medici di emergenza a mezzo elicottero (HEMS)
riducono in modo significativo i tempi incidente-sala operatoria. Gli
elicotteri medici, inviati contemporaneamente ai servizi medici di
emergenza terrestri EMS,41 danno la possibilità ad oltre il 54% della
popolazione degli Stati Uniti di raggiungere un centro traumatologico
entro 60 minuti.42
Gli elicotteri medici, inoltre, rendono inutili le fermate intermedie,
costose in termini di tempo, presso i piccoli ospedali non dotati di
centri traumatologici. È stato dimostrato che tali soste sono dannose
per il paziente, anche nei casi in cui l’elicottero è stato chiamato da uno
di questi ospedali per il tratto finale del trasferimento.43,44
I servizi medici di
emergenza a mezzo
elicottero HEMS,
quando fanno parte
di un sistema di
trattamento dei
traumi, riducono in
modo significativo i
tempi incidente-sala
operatoria.
Nel futuro, i miglioramenti nella tecnologia della telefonia cellulare e
in quella della segnalazione automatica di incidenti (ACN) nelle auto
potrebbero ridurre quasi a zero il tempo necessario per individuare i
feriti. L’utilizzo di indicatori di “urgenza” che a seguito di un incidente,
grazie ai segnalatori automatici di incidenti ACN installati sulle
automobili inviano ai centri smistamento dati e speciali protocolli
medici per la valutazione della probabilità di ferimento grave, fornirà
un metodo razionale ed efficace per permettere agli elicotteri di
decollare entro pochi minuti dall’incidente, indipendentemente dalla
distanza dello stesso. In questo modo si potrà ulteriormente aumentare
la velocità dell’intervento dei servizi di emergenza EMS.45
8
I risultati di alcuni recenti studi mostrano che:
Le lesioni di tipo
traumatico con lesioni
cerebrali sono la causa
principale di morte
o invalidità sia nei
bambini che negli
adulti nella loro età
più produttiva. Come
per tutte le lesioni
di maggior rilievo il
trattamento delle lesioni
traumatiche cerebrali è
caratterizzato da tempi
critici.
9
Πi pazienti gravemente feriti, per I quali era necessario il
trasferimento interospedaliero avevano una probabilità di morte
quattro volte maggiore dopo che, in una determinata zona, i servizi
di emergenza a mezzo elicottero HEMS erano stati interrotti.46
ΠNel corso di uno studio condotto in diversi centri di Boston, che
ha coinvolto 16.000 pazienti, i servizi HEMS hanno ridotto la
mortalità del 24%.47
ΠAnche i pazienti residenti in aree urbane, nel 23% dei casi, hanno
tratto vantaggio dalla riduzione dei tempi di trasporto per mezzo
dei servizi HEMS.31
Il trauma cranico con lesione cerebrale è spesso associato ad eventi
che provocano gravi traumi multipli nei pazienti, ed è la causa
principale di morte e invalidità nei bambini e negli adulti nella
loro età maggiormente produttiva.48 Come per altre gravi lesioni,
il trattamento delle lesioni traumatiche cerebrali è caratterizzato da
tempi critici. Fuori dai centri urbani, la ridotta disponibilità di centri
neuro-chirurgici necessari per il trattamento delle lesioni cerebrali
traumatiche, rappresenta una sfida per i servizi di emergenza EMS.
Studi recenti dimostrano che i servizi avanzati di primo soccorso forniti
dagli equipaggi medici aerei e il trasporto ai centri neuro-chirurgici
di assistenza definitiva, possono vincere questa sfida, ottenendo un
significativo miglioramento per i pazienti affetti da lesioni cerebrali da
trauma sia lievi che gravi.20,49,50,51,52
I servizi di emergenza HEMS sono generalmente efficaci nell’assistenza
a pazienti che hanno subito un trauma, nelle circostanze in cui:
◗
è necessario un lungo intervallo di tempo per raggiungere o
liberare un paziente lontano (per esempio un escursionista, un
pilota di motoslitta, chi si trova in mare) o rimasto intrappolato
(per esempio nell’auto a seguito di un incidente) che rischia di
esaurire il tempo a disposizione per trasportare il paziente al centro
traumatologico via terra;
◗
la distanza del centro traumatologico è superiore ai 30–40
chilometri;
◗
il paziente ha bisogno di assistenza medica avanzata, a livello ALS,
e non si hanno a disposizione ambulanze terrestri di livello ALS
entro un intervallo di tempo ragionevole;
◗
le condizioni del traffico o la disponibilità di ospedali rendono
impossibile il trasporto del paziente, via terra, al centro
traumatologico entro i tempi ideali per ottenere i migliori risultati
clinici.
◗
ci sono diversi pazienti e si rischia di assorbire tutte le risorse del
centro traumatologico raggiungibile via terra nel periodo di tempo
utile;
◗
◗
i servizi medici di emergenza EMS richiedono di condurre il
paziente all’ospedale più vicino per la valutazione e stabilizzazione
iniziali, anziché evitare queste strutture e portarlo direttamente
ad un centro traumatologico. Questo potrebbe causare un ritardo
nel percorso per il centro neuro-chirurgico definitivo e richiedere
l’intervento di un mezzo di trasporto HEMS per attenuare gli
effetti di tale ritardo;
si è verificato un incidente con molte vittime;53,54
Nelle zone rurali e in quelle di frontiera, i servizi di emergenza
via elicottero ed aeroplano a velatura fissa ricoprono un ruolo
particolarmente importante:55
◗
nei casi in cui l’ambulanza terrestre più vicina al luogo
dell’incidente è, in termini di tempo, più lontana del più
vicino elicottero, il servizio medico aereo può intervenire come
ambulanza principale per i pazienti gravi;
◗
quando la più vicina struttura di assistenza di livello avanzato
(ALS) è più lontana (in termini di tempo) dal luogo dell’incidente
di quanto lo sia un mezzo aereo di assistenza, il servizio di
assistenza aereo può intervenire come fornitore di servizi avanzati
ALS per i pazienti più gravi;
◗
nei casi in cui la disponibilità di sangue o di altre risorse o
equipaggiamenti medici sono limitate o inesistenti e l’assistenza al
paziente è a rischio, il servizio medico aereo può portare tali risorse
all’ospedale insieme al paziente;
◗
il servizio medico aereo può trasportare personale medico
specializzato (chirurghi, specialisti in emergenze, in terapia
respiratoria, in pediatria, in ostetricia, infermieri specializzati)
per intervenire in caso di incidente con numerose vittime o per
rafforzare lo staff di ospedali siti in zone rurali o di frontiera nello
stabilizzare i pazienti che richiedono particolari cure prima del
trasporto.
Diagramma di trasporto su aeromobile a velatura fissa
10
Nuove missioni per i servizi medici aerei (AMS)
Profilo generale della missione
Anche se la gente di solito immagina che l’elicottero atterri nel luogo
dell’incidente automobilistico per soccorrere vittime di lesioni multiple,
nell’ultimo decennio i servizi medici aerei hanno intrapreso sempre
più spesso una varietà di missioni nuove. Effettivamente il 54% dei
trasporti è effettuato da un ospedale a un altro, il 33% è costituito da
interventi sul luogo dell’incidente, il 13% è di altro tipo (per esempio:
trasporto di organi o di equipe specializzate).12
Il 54% di tutti i
trasporti medici aerei
viene effettuato da un
ospedale a un altro, il
33% è costituito da
interventi sul luogo
dell’incidente, il 13%
è di altro tipo (per
esempio: trasporto
di organi o di equipe
specializzate).
La maggior parte degli interventi sul luogo dell’incidente vengono
effettuati in caso di lesioni, ma i voli inter-ospedalieri sono spesso
effettuati per disturbi critici, come attacchi cardiaci o infarti, che
richiedono procedure specifiche (compresi trattamenti cardiaci invasivi
con l’impiego di cateteri); problemi respiratori acuti per i quali
sono necessarie terapie intensive prolungate); problemi alla colonna
vertebrale, ustioni, complicazioni pediatriche e neonatali, ripristino di
arti, trapianti di organi, complicazioni in gravidanze ad alto rischio.
Queste missioni inter-ospedaliere mostrano anche miglioramenti nelle
condizioni del paziente.39,40,56
Assistenza cardiologica e “attacchi cardiaci”
Un attacco cardiaco si verifica quando un’arteria è ostruita da un
coagulo a livello del cuore e il muscolo cardiaco, alimentato da tale
arteria, viene quindi privato dell’ossigeno. Questo disturbo provoca
dolore al petto e il muscolo corre un grave rischio. Queste occlusioni,
se non trattate, possono danneggiare il cuore in modo permanente
provocando la morte del paziente o altre infermità che ne riducono la
qualità della vita.
Come nel caso delle lesioni critiche, si ha a disposizione un intervallo
di tempo (di solito si considerano due ore dal momento in cui si
manifestano i sintomi) nel quale il cuore può essere curato in modo
efficace prima che l’organo stesso e il paziente rischino la morte o gravi
danni. In qualunque istante, all’interno di questo intervallo, il cuore
rischia di fermarsi o potrebbe richiedere speciali cure di emergenza
necessarie a salvare la vita al paziente. Fuori dall’ospedale gli elicotteri
HEMS dotati di servizi avanzati di tipo ALS, si sono dimostrati efficaci
nell’ affrontare questo tipo di emergenze. In definitiva i pazienti
colpiti da questo problema hanno bisogno sia di cure specifiche sia di
interventi chirurgici presso centri specializzati in interventi cardiologici
per rimuovere il coagulo e permettere al sangue e all’ossigeno di
ritornare al muscolo cardiaco colpito. Se si interviene entro due ore
il cuore potrebbe non subire danni o i danni possono essere limitati,
permettendo al paziente non solo di sopravvivere, ma di vivere una vita
normale.
In modo simile a quanto è avvenuto per i centri traumatologici, i
centri di intervento cardiologico sono stati sviluppati per rendere
disponibili, al massimo livello di efficacia possibile, questi sempre
11
più comuni trattamenti chirurgici. La scarsità di centri di intervento
cardiologici, soprattutto fuori dalle aree urbane, evidenzia un ruolo
importante, sottolineato da studi recenti, per i servizi medici aerei
HEMS nel trasportare rapidamente i pazienti, anche quelli il cui cuore
si è arrestato e poi è ritornato a battere, dagli ospedali periferici a questi
centri specializzati.21,23,25,26,30,57,58,59
Eventi cerebro-vascolari / “ictus e ischemie”
Analogamente a quanto avviene nel caso degli attacchi cardiaci, alcuni
ictus sono provocati dall’interruzione del flusso sanguigno, solitamente
a causa di un coagulo che si trova, in questo caso, a livello del cervello.
Come nel caso dell’attacco cardiaco si ha a disposizione un intervallo
di tempo (la cui durata ottimale è di 90 minuti e comunque, in
generale, non superiore alle tre ore) nel corso del quale il trattamento
di rimozione del coagulo è in grado di impedire che il paziente accusi
lesioni permanenti o invalidità a seguito di questo problema. I pazienti
condotti ai centri specializzati nel trattamento di questi attacchi
possono quindi trarre grande beneficio da un rapido trasferimento reso
possibile grazie a un sistema terra-aria ben coordinato.60,61,62
Complicazioni in gravidanza
Quando nel corso di una gravidanza sorgono complicazioni, queste
possono minacciare sia la vita della madre sia quella del bambino
e spesso si rendono indispensabili delle cure specifiche che solo gli
ospedali più grandi sono in grado di prestare. È stato dimostrato che
trasferimenti tempestivi, mediante i servizi medici aerei AMS verso
tali strutture, risultano essere sicuri, efficienti e vantaggiosi. Nel corso
di questo tipo di trasferimento la paziente (e il nascituro) ricevono
inoltre assistenza da parte di personale specializzato in ostetricia e
neonatologia. In casi di questo tipo si ricorre, con successo, anche
a trasferimenti via terra mediante ambulanze per assistenza critica.
Tuttavia, quando il tempo è fondamentale e si ha la possibilità di
inviare una equipe specializzata dell’ospedale di destinazione perché
porti la paziente presso il centro specializzato, l’ambulanza aerea
minimizza i tempi fuori dall’ospedale sia per la paziente che per
l’equipe specializzata molto più di quanto si potrebbe ottenere con i
trasporti via terra.63,64,65,66
Bambini
I bambini sono pazienti dotati di grandi capacità di recupero, al punto
che, spesso, non mostrano sintomi di gravi malattie o lesioni finche non
sono vicini alla morte e le loro condizioni peggiorano improvvisamente.
Quando questo accade, si rende necessario l’intervento di unità di
terapia intensiva di tipo pediatrico e neonatale, che stanno diventando
sempre meno diffuse. L’assistenza ai neonati, ai bambini nati
prematuramente, e ai bambini molto piccoli è, di conseguenza, un altro
dei principali campi di impiego dei servizi medici aerei AMS, grazie alla
velocità e all’assistenza di alto livello che una equipe medica aerea è in
grado di fornire nel corso del trasferimento.
12
Situazioni mediche e chirurgiche complesse
Il servizio medico aereo è indicato per una grande quantità di altri
pazienti per i quali il tempo è critico. Per esempio quelli colpiti da
aneurisma dell’aorta, avvelenamento o assunzione eccessiva di farmaci,
trapianto di organi (per trasportare sia i pazienti sia gli organi),
complicazioni respiratorie che richiedono ventilazione, necessità di
dialisi di emergenza o di cure in camera iperbarica (per esempio in caso
di intossicazione da monossido di carbonio o incidenti avvenuti nel
corso di immersioni subacquee).15,39,40
Disastri con molte vittime e prontezza operativa nazionale
Gli elicotteri e i velivoli a velatura fissa ricoprono un ruolo
fondamentale nella prontezza operativa, grazie alla loro capacità di
trasportare rapidamente i pazienti verso i centri specializzati in una
vasta area. Gli ospedali che si trovano nella zona di un evento che ha
coinvolto molte persone si trovano rapidamente, a causa delle risorse
limitate, nelle condizioni di non poter più prestare un’assistenza
adeguata ai casi che richiedono particolare attenzione; la loro
operatività potrebbe essere limitata a causa di lunghi black-out o della
mancanza di acqua potabile o di farmaci e attrezzature; in certi casi
potrebbero addirittura essere costretti ad evacuare i pazienti a causa
delle condizioni locali a seguito dell’incidente. Mentre è prassi comune
inviare i pazienti meno gravi ad altri ospedali, per ridurre la pressione
sulle strutture locali, utilizzando trasporti terrestri, gli elicotteri e gli
aerei medici permettono di spostare allo stesso modo anche i pazienti
più gravi.
In caso di emergenza, gli elicotteri risultano molto utili anche per
evacuare ospedali nelle aree minacciate da uragani o altre calamità
naturali, e sono spesso impiegati per condurre personale medico,
attrezzature e prodotti indispensabili (come sangue e prodotti ematici)
sul luogo dell’evento nei casi in cui la velocità è fondamentale o le
strade non sono praticabili. Le ambulanze aeree a velatura fissa possono
estendere la capacità di trasporto combinando la propria azione con
quella degli elicotteri o delle ambulanza terrestri per trasportare pazienti
o attrezzature su distanze ancora maggiori.
Quando gli elicotteri e gli aerei medici vengono inseriti in una piano
locale, regionale o nazionale di intervento d’emergenza mettono a
disposizione risorse di prima necessità e personale di grande esperienza,
che possono raggiungere rapidamente il luogo dove sono richiesti, in
caso di disastro naturale o provocato dalle attività umane. Poiché la
maggior parte delle ambulanze aeree attualmente in servizio negli Stati
Uniti sono civili, esse migliorano la capacità nazionale di intervento di
emergenza senza comportare nessun costo per i contribuenti.
Fotografie in questa pagina per gentile concessione di
David Krussow, STARFlight, Austin, Texas
13
Elementi di Confronto fra Servizi Medici Aerei e
Responsabili delle Decisioni Politiche
La crescita nel numero di servizi medici aerei e il genere di missioni
affrontate comporta un’attenzione sempre crescente all’intervento di
tali servizi e al relativo incremento.
Costi e Relativa Efficienza
Mantenere le risorse necessarie per rispondere a un’emergenza con
l’invio di un’ambulanza aerea è un impegno complesso e costoso, tanto
quanto quello dei vigili del fuoco e del pronto soccorso ospedaliero.
Gli elevati costi fissi per poter mantenere un’infrastruttura di risposta
all’emergenza pronta e operativa sono inevitabili.
E questo risulta specialmente problematico nel caso dei servizi di
assistenza all’emergenza nelle aree rurali. Recenti studi condotti dal
Capitol Area Health Roundtable e dal Government Accountability
Office (GAO) hanno sottolineato il fatto che l’attuale rimborso non
supporta adeguatamente il costo di manutenzione dei servizi.67,68
Gli elicotteri e i velivoli a velatura fissa hanno un costo di acquisto,
noleggio, funzionamento, deposito e manutenzione pari a milioni
di dollari.69 Sono altrettanto costosi i team altamente specializzati,
a disposizione 24 ore su 24, 7 giorni su 7 su base settimanale, e
l’infrastruttura di controllo che eroga formazione, fondi, supporto e
funge da collegamento tra essi e il relativo servizio EMS. Sono pochi
i sistemi a finanziamento pubblico, pertanto il mantenimento della
disponibilità di una tale risorsa vitale si traduce inevitabilmente nel
concetto diffuso secondo cui una missione per un singolo paziente
sembra costosa rispetto alla stessa missione condotta a terra a mezzo
ambulanza. Si è tuttavia compreso quanto sia errato fare un tale
paragone isolato ed equiparare un minor incarico all’efficacia dei costi e
un incarico di maggior portata alla proibitività degli stessi.
Nella spinta all’assistenza gestita della metà degli anni 90, i servizi
medici aerei AMS furono interpretati all’incirca allo stesso modo,
come un sistema costoso che contribuiva all’elevato costo della sanità.69
Supposero che l’industria avrebbe subito una diminuzione e avrebbe
pertanto necessitato di una nuova riprogettazione.69 Ma ciò non
accadde e, dal momento che il valore dei servizi medici AMS viene
dimostrato sempre con maggior convinzione, ad oggi, il rimborso
destinato ai servizi di medicina aerea ha subito un incremento
permettendo, tra le altre cose, un’espansione di questi ultimi in risposta
alle modifiche apportate al sistema sanitario.
E’ stato prodotto almeno un modello economico attentamente studiato
che paragona l’elicottero al sistema EMS a terra.70 Esso dimostra che, a
un certo livello di sistema (ovvero, finanziare un sistema di ambulanze
aeree rispetto a un sistema di ambulanze da terra a copertura della stessa
14
ampia area geografica e dello stesso volume di chiamate), il costo per
paziente trasportato sarebbe stato $4.475 per il sistema a terra e $2.811
per il sistema aereo (1991 dollari).
Uno studio sull’efficacia dei costi relativi al sistema EMS con elicottero
per pazienti da trauma redatto da Gearhart e colleghi è giunto alla
conclusione che tale servizio è, al contrario di quanto si possa pensare,
economicamente vantaggioso.71 Analizzando il costo all’anno in
termini di vite salvate da 500 intervento medici di emergenza, un altro
studioso ha riscontrato una media di $19.000 (es. trattamento medico
anticoagulante per attacco cardiaco $32.678; dialisi dei reni $40,000).
Secondo tale studio, il sistema EMD paramedico da terra ha un costo
pari a $8.886 all’anno in termini di vite salvate, mentre il documento
Gearhart stabilisce una cifra paragonabile per l’utilizzo dell’elicottero
medico pari a $2.454.71,72
Gli studi accademici
ha il minor costo per
Essendo sempre più difficile decidere come ripartire il denaro
destinato all’assistenza sanitaria in un mondo come il nostro, in
continuo invecchiamento, i servizi medici aerei AMS non dovrebbero
essere semplicemente considerati come vantaggiosi dal punto di
vista economico per il ruolo che essi svolgono, ma potrebbero essere
un ottimo potenziale per fornire assistenza in maniera sempre più
importante e innovativa alle popolazioni isolate in questo senso.
vita salvata all’anno di
Utilizzo Appropriato
indicano che il
trasporto medico aereo
tutti gli interventi EMS.
Dal momento che i servizi medici aerei AMS influenzano le decisioni
su dove ricoverare i pazienti, come permettere loro di raggiungere le
strutture sanitarie adeguate e che tipo di assistenza ricevere durante il
tragitto in volo, gli ospedali e altri fornitori di EMS nelle aree servite
spesso mostrano un grande interesse nell’assicurare un efficace e
ottimale utilizzo dei servizi medici aerei AMS. Ma ciò non è sempre
così facile: identificare le condizioni mediche sul campo è una sfida
sempre aperta e alcune condizioni sono asintomatiche , pertanto, vi
sono stati casi in cui i servizi medici aerei AMS sono stati utilizzati
per pazienti che in seguito hanno dimostrato di non averne bisogno
(“over-triage”) e questo per garantire che tutti coloro che trarrebbero
maggiormente vantaggio dall’utilizzo di tale sistema non fossero in
qualche modo “dimenticati” (ovvero, privati del servizio, o sottoposti a
un “under-triage”).
Nel 1990, l’Association of Air Medical Services pubblicò un
documento intitolato “Position Paper on the Appropriate Use of Air
Medical Services.”73 ( Documento di Sintesi sull’Utilizzo Appropriato
dei Servizi medici Aerei). Tale documento definiva una serie di
circostanze e criteri specifici del paziente necessari per approvare la
richiesta di volo e per analizzare, in retrospettiva, la performance di
volo.
15
Almeno quattro stati hanno utilizzato criteri quali quelli indicati per
analizzare l’effettiva adeguatezza di impiego e tutti hanno concordato
nel definire tali criteri troppo elevati.74,75 Sulla base di tale stima, uno
di questi stati cambiò i propri criteri ampliando il concetto comune di
utilizzo appropriato dei servizi medici aerei AMS.75
Più recentemente, i criteri di triage definiti sono stati aggiornati
dalla National Association of EMS Physicians (NAEMSP) in un
documento di sintesi pubblicato nel 2003. Tali “Guidelines for Air
Medical Dispatch” furono sottoscritte e approvate dall’Association of
Air Medical Services (AAMS) e dall’Air Medical Physicians Association
(AMPA), che hanno in seguito pubblicato separatamente i rispettivi
criteri di utilizzo dei servizi medici aerei AMS. Tali linee guida sono a
disposizione non solo per aiutare a definire criteri di approvazione voli,
ma anche per prendere in esame e valutare accuratamente l’utilizzo di
questi ultimi. E’ importante che vengano attuati a livello del servizio
meccanismi di approvazione del volo prospettiva e analisi retrospettiva
sul relativo utilizzo. L’ottimale sarebbe poter effettuare una stima
sull’impiego a livello regionale e/o statale dove sussistono multipli
servizi.
Un recente studio,
condotto utilizzando
il modello Trauma
Resource Allocation
Model for Ambulances
and Hospitals
(TRAMAH), ha
dimostrato che
l’utilizzo di elicotteri
I pianificatori di sistema hanno a disposizione due ulteriori strumenti
per la valutazione del miglioramento e dell’idoneità di utilizzo. Il primo
è uno strumento di previsione di impiego per HEMS.76 Applicando
tale strumento a un’area geografica selezionata, e paragonando quindi
il risultato alla reale attività di volo in essa, i pianificatori hanno a
loro disposizione una migliore immagine globale sull’idoneità e la
combinazione necessarie al caso. Il Leonard Davis Institute for Health
Economics ha sviluppato un modello per la disposizione ottimale
di centri traumatologici e elicotteri chiamato TRAMAH (Trauma
Resource Allocation Model for Ambulances and Hospitals).77 Esso
potrebbe essere utilizzato come modello in sostituzione agli attuali
schemi attività esistenti per la futura risistemazione delle risorse
richieste. Uno studio recente basato su tale metodologia, ha dimostrato
che l’utilizzo di elicotteri può aumentare significativamente il
numero di persone in grado di raggiungere il centro traumatologico
identificato entro la nota ”ora d’oro”, e ha inoltre scoperto che più di
46 milioni di persone negli Stati Uniti non sono in grado di arrivare
a un centro specializzato tanto tempestivamente quanto necessario.78
Continue ricerche condotte utilizzando lo stesso database indicano
una correlazione fra la mancanza di tempestività di accesso ai centri
traumatologici e di accesso agli HEMS.79
può aumentare
Sicurezza
grado di arrivare a un
Dal 1972 fino al settembre 2002, quando la ricerca sulla sicurezza
HEMS condotta dal Dr. Ira Blumen della University of Chicago
Aeromedical Network (UCAN) fu completata, le ore di volo degli
HEMS hanno raggiunto i tre milioni, trasportando due o tre quarti
di milioni di pazienti.10 In quel periodo, vi furono 166 incidenti che
coinvolsero l’intervento degli HEMS, con 183 decessi.10
centro specializzato
significativamente il
numero di persone in
grado di raggiungere il
centro traumatologico
identificato entro la
nota ”ora d’oro”, e ha
inoltre scoperto che
più di 46 milioni di
persone negli Stati
Uniti non sono in
tanto tempestivamente
quanto necessario.
16
La medicina del
trasporto è tra i settori
più complessi della
medicina in generale.
Vision Zero e IHST
riconoscono la necessità
di uno sforzo globale,
collaborativo e
multidisciplinare avente
come obiettivo una
maggiore e migliore
sicurezza.
17
Lo studio UCAN scoprì che, mentre il numero di incidenti ogni
hanno fluttuava, il numero per 100.000 pazienti trasportati in volo
aveva subito un calo da 17,36 nel 1980 a 5,5 nel 2001.10 Il rischio
per i pazienti, stimato nel corso degli anni dello studio, si attesta a un
tasso di letalità pari a 0,76/100.000 pazienti. Il conseguente ricovero
in ospedale porta con sé una maggior rischio di decesso dovuto a
complicazioni o errori: diverse recenti stime variano da 1,2/100.000 a
292/100.000 pazienti.10
Tuttavia, qualsiasi forma di trasporto medico comporta dei rischi e,
negli ultimi anni, sono aumentati gli incidenti associati al sempre
maggior numero di elicotteri e trasporti. A supplemento di quanto
definito dallo studio UCAN, uno degli ex presidenti della National
EMS Pilot Association sottolinea che le cause degli incidenti non sono
cambiate negli anni. Le tre principali cause sono “l’assunzione del
rischio, la preparazione pre-volo e la presa di decisione in volo,” a causa
della pressione che l’equipe prova su di sè per le condizioni del paziente
e l’obbligo di volo. La comunità dei servizi medici aerei AMS ha fatto
moltissimi passi avanti, in particolare nel settore della gestione delle
risorse umane in volo (uno strumento di sicurezza delle compagnie
aeree comprovato).10 Alcuni programmi HEMS stanno sostituendo i
velivoli, assumendo piloti che conoscano e siano in grado di osservare le
Regole de Volo Strumentale (IFR) e di utilizzare nuove tecnologie quali
visori notturni a infrarossi (NVG) e sistemi di avviso in prossimità
del terreno (TAWS/GPWS), particolarmente importanti qualora le
condizioni del tempo cambiassero a metà missione.80
La medicina del trasporto è tra i settori più complessi della medicina
in generale, ed è caratterizzata dalla necessità di fornire immediato
accesso all’assistenza a pazienti gravemente malati o feriti nonostante
le avverse condizioni ambientali e il tempo di pianificazione limitato
a disposizione. Come rese noto un tempo Justice Oliver Wendell
Holmes: “essere salvi non significa non correre rischi.” Essendo
consapevoli che il rischio non può essere totalmente eliminato, è
fondamentale sia per il pubblico che riceve assistenza, sia per i piloti,
gli infermieri, i paramedici, i dottori e per tutti gli eventuali assistenti
necessari che l’ambiente di intervento sia il più sicuro possibile. A
questo scopo, l’Association of Air Medical Services ha già avviato
Vision Zero (http://visionzero.aams.org) e si è unita all’International
Helicopter Safety Team (IHST, www.ihst.org), guidato dall’American
Helicopter Society (AHS), l’Helicopter Association International
(HAI), la Federal Aviation Administration (FAA) e il Transport Canada
per diminuire gli incidenti in elicottero dell’80% nei prossimi dieci
anni.
Tali iniziative mirano alla ricerca di metodi e approcci più efficaci che
evitino l’incorrere di errori in sistemi complessi in cui la collaborazione
fra i fornitori di assistenza, su base volontaristica, e la presenza di
regolatori per identificare e accelerare l’attuazione dei migliori standard
previsti siano prioritari. Tali sforzi si incentrano sullo sviluppo e
sull’applicazione di strategie che si basano sull’analisi dell’efficacia
dei costi e sulle procedure di sicurezza concrete per rendere prioritari
investimenti e piani finanziari che permettano di raggiungere l’obiettivo
zero in termini di ferimenti gravi e decessi.
Necessità di Maggior Pianificazione,
Coordinamento e Supervisione
La medicina aerea svolge un ruolo unico nel più ampio sistema di
assistenza sanitaria in cui è inserita. Può essere vista come un impegno
multi-sfaccettato in collaborazione con EMS, sicurezza pubblica,
pubblica sanità e ospedali per creare un collegamento fra il luogo in cui
si trova un paziente gravemente malato o ferito (sia esso in ospedale o
in un altro contesto) e l’assistenza specializzata situata a distanza. La
medicina aerea è essenziale per permettere tale contatto, specialmente
nel caso di pazienti provenienti da zone rurali.
È essenziale che i
responsabili del settore
medico e politico
L’integrazione della medicina aerea al sistema di assistenza sanitaria
esistente è fondamentale a livello locale, statale, regionale e nazionale.
Il documento di approvazione generale recentemente pubblicato,
“Rural and Frontier EMS Agenda for the Future,” ha identificato i
sevizi medici aerei AMS come componente vitale dei sistemi EMS di
frontiera e rurali, e come l’unico servizio di livello ALS disponibile
in molte aree del paese.55 Tale documento ha inoltre osservato la
proliferazione di programmi nonché l’assenza, in molti stati, di
pianificazione, coordinamento e regolamentazione. Si raccomanda
formalmente che i sistemi “pianifichino, integrino e regolamentino,
a livello statale, il trasporto aeromedico in situazioni di criticità così
come qualsiasi altro sistema a livello statale e regionale che si occupi di
trasporto e assistenza specializzata.”55
rendano le risorse
La National Association of State EMS Officials (NASEMSO), la
AAMS, e la National Association of EMS Physicians (NAEMSP)
hanno unito i propri sforzi per intraprendere lo sviluppo e la redazione
di un documento di “buone pratiche” che gli stati dovrebbero utilizzare
per effettuare le necessarie procedure di pianificazione, coordinamento
e supervisione. Quando disponibile, le agenzie EMS statali dovrebbero
essere incoraggiate nell’utilizzarlo e nel cooperare con altri enti aventi
giurisdizione sui servizi medici aerei AMS per coordinare al meglio
l’erogazione di tali servizi multistatali.
un’assistenza e
Inoltre, come dimostrato dalle calamità naturali del 2005 negli stati
del golfo, i servizi medici aerei civili devono diventare parte integrante
dei piani di risposta all’emergenza regionale e nazionale. Vista
l’organizzazione di programmi medici aerei e della velocità e distanza
indipendentemente
mediche aeree parte
integrante dei relativi
protocolli di risposta
all’emergenza, di
qualunque natura
sia, così da garantire
un’evacuazione
tempestive e coordinate
di pazienti gravemente
malati o feriti,
dalla dimensione
o dalla posizione
dell’evento.
18
che solo tali velivoli possono raggiungere provvisti dell’attrezzatura
e dello staff indispensabile all’intervento, sono numerose le risorse
immediatamente a disposizione per fornire supporto in termini
di risposta alla calamità e di evacuazione all’interno di uno stesso
stato o di un interstato, su base regionale. Oltre al ruolo essenziale
nel sistema dei servizi di emergenza medica (EMS) e all’esclusiva
funzione di connessione tra la comunità in oggetto e i centri medici
specializzati, tali fornitori svolgono anche un ruolo vitale e multisfaccettato nella risposta all’emergenza delle grandi calamità naturali.
In particolar modo, la maggioranza dei servizi di trasporto medici aerei
immediatamente a disposizione in caso di calamità naturale è costituita
da servizi non forniti a livello governativo.
Come mostrato dalla problematica evacuazione degli ospedali di New
Orleans e in parte del Mississipi a seguito dell’Uragano Katrina, senza
l’intervento di questi “dipartimenti di emergenza in volo,” migliaia di
altre vite sarebbero andate perse. In qualsiasi situazione di calamità, il
tempo è oro. Una risposta tempestiva e pronta alle richieste da parte
della pubblica sicurezza, dei servizi medici di emergenza (EMS), degli
ospedali e dei centri regionali e statali Emergency Operations Centers
(EOC) è fondamentale per massimizzare i servizi di salvataggio. Ritardi
nelle richieste e uno scarso coordinamento nell’autorizzare la risposta,
pone un gran numero di vite a rischio prima e dopo l’evento. I piani
devono comprendere agenzie di richiesta autorizzazione pre-definite
così da rendere più snelle le procedure di spiegamento delle forze a
disposizione. E’ essenziale che i nuovi piani di risposta alle calamità
naturali regionali, statali e federali integrino risorse mediche aeree in
grado di garantire una pronta e coordinate evacuazione di pazienti
gravemente malati o feriti, sia dagli ospedali sia dal luogo del disastro.
19
Il futuro
Mantenere l’accessibilità alle cure è una sfida ancor più impegnativa
sia per i fornitori di servizi sanitari sia per i dirigenti politici. I disastri
naturali e quelli provocati dall’uomo hanno messo in luce la necessità
di un sistema medico aereo efficace e disponibile. Questo è apparso
evidente nel corso degli interventi medici aerei realizzati per soccorrere
le vittime dell’uragano Katrina, che hanno salvato migliaia di vite sia
nel luogo del disastro, sia evacuando i pazienti gravi dagli ospedali.
I servizi medici aerei AMS hanno dimostrato di essere efficaci tanto
a livello di costi medici totali quanto in termini di vite salvate.
Analogamente ad altri efficaci sistemi di intervento sanitario (come
quelli per il trattamento dei traumi), ad altre tecnologie (come la TAC
per le analisi), e alla chirurgia specializzata (ad esempio per i pazienti
colpiti da attacco cardiaco), i servizi medici aerei AMS hanno alti costi
di gestione e di mantenimento. È fondamentale che il settore pubblico
si incarichi del finanziamento dei servizi AMS in quanto settore
cruciale della rete di intervento medico e di sicurezza per le emergenze.
Il mantenimento della prontezza operativa è tanto essenziale quanto
l’assistenza effettiva fornita.
Secondo il Department of Health and Human Services statunitense,
“è stato stimato che nel 2000 oltre 605 milioni di individui in tutto
il mondo avevano almeno 60 anni. Questo numero è destinato ad
aumentare fino ad almeno due miliardi entro il 2050.”81 Questa
tendenza è particolarmente evidente negli Stati Uniti, dove la
popolazione sta rapidamente invecchiando, soprattutto nelle aree rurali.
La necessità di servizi medici di emergenza di queste persone si riflette
nell’incremento della percentuale di traumi, oltre che nel crescente
verificarsi di disturbi in cui il tempo rappresenta un fattore critico,
come attacchi cardiaci, infarti ed emergenze chirurgiche di tipo non
traumatico (per esempio aneurisma addominale ed emorragie gastriche
o intestinali).82 Studi recenti hanno esaminato il tipo di interventi
rivolti ai pazienti anziani colpiti da traumi, rilevando che molti di
questi pazienti non riescono a raggiungere i centri traumatologici in
modo tempestivo.83,84 Mentre la ricerca medica continua a scoprire
nuovi metodi di intervento grazie a tecnologie e strumenti che devono
essere utilizzati nell’arco di un intervallo temporale critico, la necessità
di servizi medici aerei, necessari per portare tali strumenti dove si
trova il paziente (o per portare il paziente al luogo in cui si trovano gli
strumenti) è destinata ad aumentare.
Per lo sviluppo e
la realizzazione di
un piano efficiente
per gli interventi di
emergenza in caso
di disastri naturali o
provocati dall’uomo, è
essenziale garantire la
disponibilità di servizi
medici aerei AMS
efficaci, sostenibili e
disponibili.
20
Le attuali pressioni finanziarie sul sistema sanitario aumenteranno;
la discordanza tra domanda di risorse e disponibilità delle stesse sta
diventando sempre maggiore. Queste pressioni continueranno a
erodere la disponibilità di cure specialistiche e di tecnologie salvavita presso gli ospedali, soprattutto nelle zone rurali. La richiesta di
maggiore accessibilità a risorse sanitarie specialistiche sempre più
scarse e la necessità di rendere mobili tali risorse porteranno ad una
crescente richiesta di servizi AMS. Il Flying Doctor Service (servizio
medico aereo) in Australia è un modello efficace di fornitura aerea di
servizi medici sia di emergenza sia di routine ad una gran parte della
popolazione.
La Association of Air Medical Services (Associazione dei servizi medici
aerei) ritiene che sia essenziale garantire ad ogni persona l’accesso ai
trasporti medici aerei e di emergenza quando necessario. È imperativo
che le politiche e il supporto finanziario sostengano la disponibilità e la
sostenibilità dei servizi AMS per tutta la collettività.
21
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Glossario
ALS—advanced life support—un livello di assistenza medica più avanzato fornito in ambulanza, solitamente
da paramedici.
AMS—air medical services – servizi medici aerei forniti a mezzo elicottero o velivolo standard
BLS—basic life support – il livello più basilare di assistenza medica fornita in ambulanza, solitamente dai
Primi Soccorritori e dagli EMT.
CAH—Critical Access Hospital – Ospedale ad Accesso Critico, come definito dai Centers for Medicare and
Medicaid Services (CMS).
CCG—critical care ground – un’ambulanza da terra che fornisce un livello di assistenza medica superiore
rispetto all’ALS, grazie all’intervento di infermieri e paramedici appositamente formati.
EMS—emergency medical services – servizi medici di primo intervento
Sistema EMS— un accordo fra risorse mediche, di sanità pubblica e di pubblica sicurezza il cui scopo
consiste nell’evitare l’occorrenza di casi di malattie o ferimenti gravi di emergenza nonché nel mitigare
l’impatto delle occorrenze che non possono essere evitate. Il sistema EMS può essere locale, regionale, statale
o nazionale.
EMT—emergency medical technician – un assistente medico provvisto di un livello di formazione BLS e
pertanto definito tecnico medico di emergenza.
Velatura Fissa—Velivolo a velatura fissa.
Frontiera—una regione rurale del paese considerata inesplorata o non sviluppata.
HEMS—helicopter emergency medical services —ambulanza aerea a mezzo elicottero che fornisce servizi
medici di emergenza.
Trasporto interstruttura/interospedaliero—assistenza medica fornita in volo durante il tragitto fra due
strutture sanitarie, solitamente tra un ospedale locale e un centro traumatologico regionale o un altro centro
specializzato.
Morbilità/morbosità—l’acuità e l’avanzamento della malattia.
Mortalità—il tasso di decessi incorsi.
Paramedico— un assistente medico provvisto di un livello di formazione ALS.
Ad Ala Rotante—Elicottero ad ala rotante.
Rurale— una regione del paese al di fuori delle aree urbane e suburbane, caratterizzata da una significativa
distanza fra abitazioni e servizi medici e provvista di servizi ospedalieri e specializzati limitati.
Assistenza/Ospedale terziario— un livello specializzato ed altamente tecnico di assistenza sanitaria
che comprende la diagnosi e la cura di una malattia o di una disabilità in ospedali sofisticati di ricerca e
formazione al servizio di un’ampia regione. Le unità di assistenza intensiva specializzate, i servizi di supporto
diagnostico avanzati e il personale altamente specializzato/i medici qualificati ed esperti per l’assistenza
cardiaca, medica, neurologica, pediatrica e neonatale sono elementi essenziali dell’assistenza sanitaria
terziaria.
Trauma— una lesione corporea causata da violenza o shock.
Sottosistema trauma— una categoria di agenzie EMS e ospedali al servizio di una regione più ampia del
normale in quanto in grado di fornire assistenza specializzata alle vittime di lesioni traumatiche.
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National Association of Communication Specialists ............................................................... www.naacs.org
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National Association of State EMS Officials ....................................................................... www.nasemso.org
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Foundation for Air-Medical Research and Education ....................................................... www.fareonline.org
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GOVERNO
U.S. Army School of Aviation Medicine —Fort Rucker, Alabama ............................. usasam.amedd.army.mil
Federal Aviation Administration ................................................................................................ www.faa.gov
26
Ringraziamenti
La Foundation for Air-Medical Research and Education (FARE) ringrazia le persone e le organizzazioni qui
di seguito menzionate per aver fornito un egregio contributo alla redazione della presente pubblicazione:
Kevin McGinnis, MPS, EMT-P e Thomas Judge, CCT-P, per l’attento lavoro di ricerca e di redazione del
presente documento.
Comitato di Redazione
Blair M. Beggan
Amber Bullington
Cheryl Erler, RN, MS
Tom Judge, CCT-P
Dawn M. Mancuso, CAE, MAM
Mark Mennie
John Wish, PhD
Christine Zalar
27
Membri del Consiglio di
Amministrazione FARE
Tom Allenstein, RN, CMTE
Joan Black, CFRE
Reed Brozen, MD, FACEP
Cheryl Erler, RN, MS
Johnny Delgado, BA, EMT-P, CMTE
Kevin Hutton, MD, FACEP, CHC
Tom Judge, CCT-P
Mark Mennie
Connie Schneider Eastlee, RN, MS, CMTE
D. Gregory Powell, MD, FRCPC
Shirley Scholz, RN, CCRN, EMT-P
Dudley Smith, MSHPA, CMTE
J. Russell Spray
John Wish, PhD
Craig Yale, CMTE
Christine Zalar
Copyright © 2006
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526 King Street, Suite 415, Alexandria, Virginia 22314-3143 USA
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altro, senza previa autorizzazione scritta del possessore del copyright.
Stampato negli Stati Uniti d’America.
Foto di Mark Mennie, Alberta STARS/Mark Mennie (NVG Photo), David Krussow/StarFlight (Katrina Images), REMSA
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Testo tradotto da AgustaWestland
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