Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Profilo del territorio
Provenza-Alpi-Costa Azzurra
ORS PACA Gennaio 2011
2011 –
ors paca -
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Sommario
I.
Il contesto di riferimento ..................................................3
1.1
Provenza-Alpi-Costa Azzurra e i dipartimenti delle Alpi di Alta Provenza, Alte Alpi
e Alpi Marittime ..................................................................................................................... 3
1.1.1
La regione Provenza-Alpi-Costa Azzurra .......................................................... 3
1.1.2
I dipartimenti delle Alpi di Alta Provenza, delle Alte Alpi e delle Alpi
Marittime7
1.2
1.2.1
I perimetri di governance ......................................................................................... 11
I perimetri definiti dall’Agenzia Regionale Sanitaria Provenza-Alpi-Costa
Azzurra 11
1.2.2
Le ripartizioni decentralizzate (enti locali) ...................................................... 11
II. Le grandi problematiche della salute .................................. 13
2.1 Le risorse in campo sanitario.......................................................................................... 13
2.1.1 L’offerta di cure in ambulatorio .............................................................................. 13
2.1.2 L’offerta di cure ospedaliere ................................................................................... 15
2.1.3 La prevenzione ........................................................................................................ 18
2.1.4 L’educazione terapeutica del paziente .................................................................... 20
2.2 Le problematiche della salute......................................................................................... 20
2.2.1 Perinatalità e prima infanzia.................................................................................... 20
2.2.2 Persone anziane, invecchiamento............................................................................ 23
2.2.3 Malattie croniche..................................................................................................... 25
2.2.4 Campo: salute mentale ............................................................................................ 26
2.2.5 Rischi sanitari .......................................................................................................... 27
2.2.6 Popolazioni vulnerabili ........................................................................................... 27
2.3 I rischi ambientali........................................................................................................... 30
2.3.1 I rischi legati agli ambienti...................................................................................... 30
2.3.2 I rischi rilevanti ....................................................................................................... 37
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
I.
Il contesto di riferimento
1.1
Provenza-Alpi-Costa Azzurra e i dipartimenti delle Alpi
di Alta Provenza, Alte Alpi e Alpi Marittime
1.1.1
La regione Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Un territorio regionale diversificato, contraddistinto da forti contrasti geografici
La regione PACA è limitrofa dell’Italia, dalla quale la separano le Alpi meridionali.
A nord, confina con la regione Rodano-Alpi e ad ovest con la LinguadocaRossiglione, di cui il Rodano segna la frontiera. È costituita da sei dipartimenti: Alpi
di Alta Provenza, Alte Alpi, Alpi Marittime, Bocche del Rodano, Var e Vaucluse.
Area di attività, residenza, mobilità e accesso alle infrastrutture, il territorio è
modellato dalla geografia, dalla storia e dalle politiche economiche e di
pianificazione. L’analisi delle caratteristiche del territorio regionale mostra che la
regione Provenza-Alpi-Costa Azzurra (PACA) è contrassegnata da forti contrasti. Si
tratta di un territorio “cerniera” tra Nord e Sud, tra Oriente e Occidente. Dalle
alte come alpine, che culminano a 4102 m sul massiccio degli Ecrins, al litorale
mediterraneo, il rilievo è estremamente vario. La regione è fiancheggiata a nord e
ad est dalle Alpi, a sud dal Mediterraneo (Carta 1). Abbina quindi caratteri
mediterranei e montani, offrendo una grande varietà di paesaggi. L’intenso
irraggiamento è un fattore di unità, malgrado le forti disparità climatiche: il
litorale offre un clima mediterraneo provenzale, caratterizzato da un periodo di
siccità estiva e da uno scarso numero di giorni di pioggia all’anno, concentrati in un
periodo compreso tra ottobre e maggio-giugno; mano a mano che ci si allontana
dalla costa, in direzione dell’alta montagna, il clima (temperature, precipitazioni)
diventa tipicamente montano, con sfumature mediterranee. Con 35 milioni di
visitatori all’anno, la regione PACA è la prima regione turistica francese. Essa vanta
quattro parchi naturali regionali (Camargue, Verdon, Luberon e Queyras) e due
parchi nazionali (Mercantour e Ecrins) [1].
Le caratteristiche topografiche della regione influiscono sullo sfruttamento del
suolo, sull’insediamento delle attività e delle vie di comunicazione, nonché sulla
distribuzione della popolazione. La regione PACA, che si estende su una superficie
di 31.400 km², è contrassegnata da vasti distese di ambienti naturali (70% del
territorio) e da vaste aree boschive, in crescita nelle zone alpine. I terreni agricoli,
che occupano il quarto della superficie regionale, sono concentrati nelle zone di
pianura e nel sud della regione, ma stanno diminuendo a causa del fenomeno di
abbandono delle campagne. Le zone urbanizzate sono concentrate nel sud della
regione, sulla costa, e risultano in crescita. Le infrastrutture di trasporto stradale e
ferroviario si sviluppano essenzialmente lungo la costa e nella valle del Rodano; i
trasporti aerei si concentrano a Marsiglia e Nizza, così come il trasporto marittimo
di viaggiatori (Marsiglia per le merci).
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Caratteristiche demografiche e socio-economiche
Popolazione regionale
Al 1° gennaio 20091, la popolazione della regione PACA era stimata a 4.940.000
abitanti. Dal 1999, la regione ha guadagnato quasi 45.000 abitanti all’anno. Ciò
equivale ad un ritmo annuale di crescita dello 0,9%, il che colloca la regione
nettamente al di sopra della tendenza nazionale (+0,7% all’anno in Francia
metropolitana) e al sesto posto tra le regioni metropolitane in materia di
dinamismo demografico per il periodo in questione [2]. La regione PACA ha
registrato il più elevato tasso di progressione dal 1962: 71%, pari al doppio di quello
della Francia (32%). Non tutti i dipartimenti della regione sono cresciuti allo stesso
ritmo. Il Var si distingue sia per la forte crescita demografica (la sua popolazione è
più che raddoppiata dal 1962) che per la regolarità di tale ritmo. La popolazione
del Vaucluse, delle Alpi-Marittime e delle Alpi di Alta Provenza è aumentata allo
stesso ritmo della media regionale. I dipartimenti delle Alte Alpi e delle Bocche del
Rodano sono cresciuti meno rapidamente [3]. Entro il 2030, in base alle ipotesi
dell’Insee, la regione potrebbe contare tra 5,5 e 5,8 milioni di abitanti, pari a
687 000 e 972 000 persone aggiuntive [4]. Come in tutte le regioni, l’età media è
destinata ad aumentare: dovrebbe passare da 40,7 anni nel 2006 a 43,6 anni nel
2030. La regione dovrebbe però invecchiare meno di altre, grazie soprattutto alle
migrazioni.
La distribuzione della popolazione sul territorio è contraddistinta da notevole
disparità (tabella 1, carta 2), con una forte concentrazione sulla costa e nella valle
del Rodano: il 92% della popolazione vive in centri urbani e più di un abitante su
due risiede in una delle grandi agglomerazioni regionali (Marsiglia, Aix-enProvence, Nizza, Tolone e Avignone). Si osserva inoltre un fenomeno di periurbanizzazione, con un incremento della popolazione nei comuni situati alla
periferia delle grandi città.
Lavoro dipendente
Nella regione PACA, il numero di lavoratori dipendenti risultava pari a 1.131.300 a
fine marzo 2010 [5]. Il lavoro dipendente dei settori commerciali, esclusa
l’agricoltura2 (58% dell’occupazione totale) è aumentato durante l’ultimo trimestre
2009 e il primo trimestre 2010 (rispettivamente +,0,1% e +0,2%), dopo
un’incessante riduzione a partire dal secondo trimestre 2008. L’andamento
dell’occupazione interinale, in rialzo dal secondo trimestre 2009, ha ampiamente
contribuito alla ripresa del lavoro dipendente durante il primo trimestre 2010 [5].
La crescita nel terziario (escluso il lavoro interinale) si è protratta nel primo
trimestre 2010 (+0,3%). Il movimento di calo dell’occupazione industriale, escluso il
1
La stima della popolazione regionale al 1° gennaio 2009 è basata sulla popolazione municipale legale al 1° gennaio 2007
(fonte: censimento della popolazione), sui dati anagrafici e su una stima del saldo migratorio per gli anni 2007 e 2008.
2
I dati utilizzati sono tratti dalla fonte EPURE 2, un nuovo dispositivo di stima trimestrale del lavoro dipendente regionale e
dipartimentale.
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lavoro interinale (14% dei dipendenti), si è amplificato nel primo trimestre 2010 (1,2%), ad un ritmo leggermente più sostenuto rispetto alla media nazionale.
Dall’inizio della crisi, l’occupazione industriale (escluso il lavoro interinale) si è
però contratta meno fortemente nella regione rispetto alla Francia metropolitana
(-4,0% contro -7,0%). Nella regione PACA, il lavoro dipendente nel settore edilizio,
escluso il lavoro interinale (10% dei lavoratori) si è stabilizzato nel corso del primo
trimestre 2010, dopo un calo dello 0,6%. Le aperture di nuovi cantieri residenziali
hanno invece continuato diminuire.
Nella regione, così come nel resto della Francia metropolitana, la disoccupazione si
è stabilizzata nel primo trimestre 2010, dopo sei trimestri consecutivi di rialzi. Il
tasso di disoccupazione nazionale3 (secondo il BIT, Bureau International du Travail)
si è attestato al 9,5% della popolazione attiva, un livello che non si era più
osservato dalla fine del 1999. Nell’arco di un anno, l’incremento del tasso di
disoccupazione ha fortemente rallentato: +0,9 punti a livello regionale e +0,8 punti
a livello nazionale. Come conseguenza del concomitante miglioramento
dell’occupazione dipendente, si è interrotta la forte progressione del numero di
persone alla ricerca di un lavoro iscritte 4 all’Ufficio di Collocamento. Nella regione
così come nella Francia metropolitana, l’aumento del numero di persone in cerca
di occupazione è passato dal 4% in media per trimestre nel 2009 a circa l’1% [5].
Inattivi
Se l’attività professionale pone gli individui in posizioni diseguali di fronte ai rischi
per la salute, l’assenza di attività continua sicuramente a rappresentare il rischio
più grave in materia. Nel primo trimestre 2009, il numero di beneficiari del Reddito
Minimo di Inserimento (RMI)5 ha registrato un aumento dell’1,5% nella regione
PACA. L’incremento è analogo per i beneficiari del sussidio per genitori soli
(+1,9%). A fine 2009, il Reddito di Solidarietà Attiva (RSA), dispositivo entrato in
vigore il1°giugno, contava 162.190 beneficiari, pari al 6,4% delle persone di età
compresa tra 20 e 55 anni (5,1% in Francia metropolitana). Al 31 dicembre 2009, i
beneficiari del sussidio per adulti handicappati (AAH)6 risultavano, come già nel
2008, in aumento rispetto all’anno precedente (+ 4,8%) [6].
3
Secondo il BIT, il tasso di disoccupazione rappresenta la proporzione del numero di disoccupati nella popolazione attiva.
4
Iscritti nelle categorie A, B e C, le quali riuniscono tutti coloro che hanno l’obbligo di adoperarsi attivamente nella ricerca
di un lavoro.
5
Il RMI viene corrisposto a chiunque soddisfi i seguenti requisiti : risiedere in Francia, avere almeno 25 anni (meno di 25
anni per le donne incinte e le persone con uno o più figli a carico), disporre di risorse inferiori ad un determinato tetto e
sottoscrivere un contratto di inserimento. Il 01/07/2009, il RMI è stato sostituito dal Reddito di Solidarietà Attiva (RSA).
6
Creato nel 1975, l'obiettivo del dispositivo AAH (Allocation aux Adultes Handicapés) è quello di conferire un minimo di
risorse alle persone portatrici di handicap. Per beneficiare dell’AAH, occorre dimostrare: la nazionalità francese o una
nazionalità estera, a patto di poter attestare la regolarità del soggiorno in Francia; il luogo di residenza in Francia;
un’invalidità permanente riconosciuta di almeno l’80% o un’invalidità permanente compresa tra il 50% e l’80%, a patto che
la Cotorep (Commissione tecnica di orientamento e di reinserimento professionale) abbia riconosciuto l’impossibilità di
procurarsi un impiego a causa del proprio handicap, e a condizione di non avere svolto alcuna occupazione da almeno un
anno. L'AAH viene versata a qualunque soggetto che soddisfi tali requisiti e che abbia più di 20 anni o di 16 anni, se non è
più considerato “a carico” in relazione alle prestazioni famigliari. Viene versata fino a 59 anni. L'attribuzione dell’AAH è
subordinata a condizioni di reddito.
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Notevoli differenze retributive associate a tassi di povertà elevati
Benché il tenore di vita misurato attraverso il livello delle risorse economiche
risulti buono se confrontato con quello di altre regioni, la regione PACA non è
immune da grandi differenze di risorse tra i suoi abitanti e da tassi di povertà
elevati. Le disparità en materie di tenore di vita sono consistenti. Il rapporto tra i
due estremi di reddito fiscale per unità di consumo7 era pari a 6,6 nel 2007, pari al
terzo maggiore scostamento rilevato nelle regioni di provincia (scostamento di 5 in
provincia). Lo stesso anno, il peso dei settori a bassa retribuzione nell’economia
regionale (legato alla forte proporzione di piccole imprese, anche in virtù
dell’attività turistica) collocava la regione PACA al 9° posto su base nazionale in
materia di retribuzioni. Nel 2006, un quarto dei lavoratori dipendenti guadagnava
meno di 830 euro al mese (soglia di bassa retribuzione), contro un quinto nella
Francia metropolitana [7].
La povertà è una caratteristica rilevante della regione PACA, la quale concentra,
insieme all’Ile-de-France, la più elevata proporzione nazionale di famiglie povere.
Tutti i dipartimenti della regione registrano un tasso di povertà superiore alla
media nazionale, ma esistono alcune disparità. Particolarmente marcata nei
dipartimenti delle Bocche del Rodano, del Vaucluse e della Alpi di Alta Provenza, la
cui situazione si avvicina a quella dei dipartimenti del nord della Francia, la
povertà colpisce maggiormente i giovani e le donne, più interessate dal lavoro
part-time o dai contratti a durata determinata rispetto agli uomini. La povertà è
presente anche nell’attività dipendente, a riprova del fatto che il lavoro non
costituisce una protezione contro questo fenomeno. Solo un terzo delle famiglie
povere della regione PACA vive principalmente grazie alle prestazioni sociali [7]. La
scarsa qualifica è inoltre un fattore determinante della povertà: nella regione
PACA, così come nel resto della Francia, solo il 13% dei lavoratori poveri ha un
titolo di studio superiore alla maturità, contro il 30% per l’insieme dei lavoratori
dipendenti. Lungi dall’essere circoscritta agli adulti, la povertà colpisce una quota
rilevante di bambini nella regione, attraverso i loro genitori e soprattutto, le
famiglie monoparentali: nella regione PACA, un bambino su quattro di età inferiore
a 6 anni appartiene ad una famiglia povera, contro uno su cinque nella Francia
metropolitana [7, 8].
Scelte residenziali obbligate e progressione dell’urbanizzazione
A causa dell’attrattiva esercitata dalle sue zone costiere, la regione PACA è
segnata da forti tensioni immobiliari, legate al valore elevato dei terreni. Questa
7
I decili del reddito fiscale per unità di consumo (UC) descrivono la distribuzione dei redditi per fasce del 10 % delle
persone. I decili maggiormente utilizzati per descrivere le disparità dei redditi sono il primo e l’ultimo. Il primo decile del
reddito fiscale per UC è tale per cui il 10 % delle persone appartiene ad una famiglia che dichiara un reddito per UC
inferiore a tale valore (e il 90% presenta un reddito superiore). L’ultimo decile del reddito fiscale per UC è tale per cui il 90
% delle persone appartiene ad una famiglia che dichiara un reddito per UC inferiore a tale valore (e il 10% presenta un
reddito superiore).
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caratteristica si traduce in una minore proporzione di famiglie che occupano
un’abitazione individuale rispetto alla Francia, con particolare riguardo per i nuclei
famigliari più modesti [9]. Gli abitanti meno abbienti incontrano notevoli difficoltà
per trovare una sistemazione, a causa degli affitti elevati nel settore privato e
dell’offerta insufficiente dell’edilizia popolare. Infine, le problematiche legate a
soluzioni abitative indecenti contribuiscono a creare una serie di condizioni di vita
che nuocciono alla salute. L’impatto delle abitazioni indecenti sulla salute è
scarsamente studiato, ma il fatto di vivere in queste condizioni favorisce
l’esposizione a vari rischi (intossicazioni di piombo, rischi legati ad impianti di
riscaldamento difettosi, all’umidità, ecc.). L’inchiesta “Logement”, condotta nel
2006 dall’Istituto nazionale di statistica e studi economici (Insee), stimava a 12.000
il numero di abitazioni della regione prive di confort sanitari di base (doccia o
vasca da bagno e WC interni); l’87% di esse risultava costruito prima del 1949. La
quota di abitazioni sprovviste di questo livello minimo di confort (0,6%) è però due
volte meno elevata nella regione rispetto al resto della nazione. [10].
1.1.2
I dipartimenti delle Alpi di Alta Provenza, delle Alte Alpi e delle
Alpi Marittime
Il dipartimento delle Alpi di Alta Provenza
Il dipartimento delle Alpi di Alta Provenza contava 154.501 abitanti nel 2006. Si
tratta del dipartimento meno densamente popolato della regione PACA e la cui
crescita demografica è la più rilevante dal 1999 (+1,5% di variazione annuale contro
1% nella regione PACA) (tabella 1). È diventato il dipartimento più attrattivo della
regione e ha guadagnato ogni anno 1.500 abitanti per effetto delle migrazioni
interne tra le regioni francesi [3]. Queste migrazioni hanno contribuito al lieve
rallentamento dell’invecchiamento della sua popolazione, anche se questo
dipartimento permane il terzo più vecchio della regione PACA, dopo le Alpi
Marittime e il Var, con il 10,3% della popolazione di età pari o superiore a 75 anni
nel 2006 (9,7% nella regione PACA). In base alle proiezioni elaborate dall’Insee,
questa proporzione salirebbe al 12,5% nel 2020, senza variazioni nella classifica dei
dipartimenti. La quota delle persone over-60 o potenzialmente dipendenti
aumenterebbe invece del 19,6%, il più forte incremento della regione dopo quello
del Var (11% in media nella regione PACA) [11].
La parte occidentale del dipartimento si trova nel cuore del “Moyen Pays” della
regione PACA, un’area caratterizzata da un forte potere di attrazione e che
contribuisce al processo di deconcentrazione dei poli urbani. È attraversata anche
dal cosiddetto “espace Durancien”, molto ricercato per via della sua vicinanza,
della sua accessibilità e della sua dinamica sul fronte economico [12]. In base ad
una tipologia elaborata dall’Insee, le Alpi di Alta Provenza fanno parte dei
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dipartimenti francesi “a forte povertà” [13]. Il tasso di povertà8 è il terzo della
regione, dopo quelli del Vaucluse e delle Bocche del Rodano (15,8% contro 15,5%
nella regione PACA). La ripartizione dei redditi è più ristretta rispetto alla maggior
parte degli altri dipartimenti della regione: il 10% della popolazione ha un reddito
per unità di consumo inferiore a 6.070 euro, mentre il 10% supera la soglia di
31.669 euro (2007), pari ad un rapporto interdecile9 di 5,2 (5,4 in Francia) (carta
3). Come nel resto della Francia, il tasso di disoccupazione nelle Alpi di Alta
Provenza è in aumento dall’inizio del 2008 (tabella 1). Nel quarto trimestre 2009,
era pari al 10,4% (9,6% nella Francia metropolitana), il terzo tasso più basso della
regione dopo quelli delle Alte Alpi e delle Alpi Marittime. Ma il lavoro non sempre
pone al riparo alla povertà: tra le persone che hanno occupato un posto di lavoro
dipendente in questo dipartimento nel 2007, il 25,8% ha percepito una bassa
retribuzione10 (24,3% nella regione PACA; 20,8% nella Francia metropolitana),
fattore di rilevo nel processo che conduce alla povertà lavorativa. Tra le basse
retribuzioni di questo dipartimento, i lavoratori over-50 vi sono più rappresentati
rispetto al resto della regione. Nel bacino occupazione di Manosque, i lavoratori dei
settori dell’agricoltura, della silvicoltura e della pesca, nonché delle industrie
agricole e agro-alimentari, e gli operai sono sovra-rappresentati [13]. La scarsa
qualifica è inoltre un fattore determinante della povertà tra i lavoratori. In questo
dipartimento, il 20% della popolazione possiede un titolo di studio di scuola
superiore (22% in Francia) e il 18% non ha nessun diploma (20% in Francia (carta 4).
Il dipartimento delle Alte Alpi
Con 130.749 abitanti nel 20056, il dipartimento delle Alte Alpi è il meno popoloso
della regione (tabella 1). I tre maggiori comuni (Gap, Briançon e Embrun)
racchiudono il 42% della popolazione. Dall’ultimo censimento della popolazione del
1999, la crescita demografica è stata analoga a quella della regione (+1% di
evoluzione annuale media), ma questo dipartimento è diventato uno dei più
attrattivi della Francia: per effetto delle migrazioni interne tra le regioni francesi,
ha guadagnato in media 1.000 abitanti all’anno [3]. Zona di frontiera tra l’Italia e
l’area Rodano-Alpi, esercita un forte potere di attrazione grazie alle sue qualità
paesaggistiche, ambientali ed ecologiche [12]. Il tasso di povertà è inferiore
rispetto a quello di tutti gli altri dipartimenti della regione (13,4% contro 15,5%
nella regione PACA) e la ripartizione dei redditi è più ristretta. In questo
dipartimento, la soglia di bassa retribuzione (tenore di vita massimo del 10% più
modesto della popolazione: 7.223 euro nel 2007) è la più elevata della regione,
8
Quota di individui con un tenore di vita inferiore alla soglia di povertà, cioè il 60% della mediana dei tenori di vita rilevati
a livello nazionale.
9
Rapporto tra il reddito al di sopra del quale si colloca il 10% degli individui più ricchi e il reddito al di sotto del quale si
trova il 10% più povero.
10
Hanno una bassa retribuzione le persone il cui cumulo di tutti gli stipendi netti di un anno è inferiore alla soglia di bassa
retribuzione (60 % del reddito salariale mediano), cioè 826 euro al mese nel 2007.
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mentre la soglia dei redditi alti rimane moderata (il 10% della popolazione ha un
reddito per unità di consumo superiore a 31.694 euro) (carta 5). Il rapporto
interdecile è quindi il più basso della regione (4,4 contro 5,4 per PACA). Come nel
resto della Francia, il tasso di disoccupazione nelle Alte Alpi è in aumento
dall’inizio del 2008. Rimane certo più basso rispetto a tutti gli altri dipartimenti
della regione (7,6% nel quarto trimestre 2009 contro 9,6% in Francia
metropolitana), ma ad esso non corrisponde necessariamente la stabilità del
lavoro. In particolare, il bacino occupazionale di Briançon, a forte vocazione
turistica, è caratterizzato da una quota rilevante di basse retribuzioni (29,7%
contro 24,3% nella regione PACA e 20,8% nella Francia metropolitana). Queste
retribuzioni corrispondono ad occupazioni con contratti a durata determinata e con
periodi di lavoro annuali più brevi rispetto al resto della regione, a causa
soprattutto del gran numero di impieghi stagionali o di attività multiple [13].
Durante la stagione invernale 2003-2004, 7.116 operatori stagionali hanno lavorato
nei comprensori di montagna della regione PACA, di cui 5.390 nelle Alte Alpi. Si
tratta di una popolazione giovane ed essenzialmente maschile [14]. Durante il
periodo di lavoro, gli stagionali sono confrontati a condizioni di vita poco favorevoli
alla salute (isolamento, sistemazione precaria, scarsi redditi, carenza di sonno,
scarsa varietà dell’alimentazione, pasti irregolari,…) e a difficoltà di accesso alle
cure (mancanza di medico curante, problemi di trasporto…) [15]. Anche la scarsa
qualifica è un fattore determinante della povertà tra i lavoratori. In questo
dipartimento, il 22% della popolazione possiede un titolo di studio di scuola
superiore (22% in Francia) e il 15 % non ha nessun diploma (20% in Francia (carta 6).
Dal punto di vista socio-economico, secondo una tipologia elaborata dall’Insee, le
Alte Alpi sono caratterizzate da una povertà “mirata”, che riguarda maggiormente
la terza età e le persone sole [13]. In questo dipartimento, l’isolamento delle
persone anziane che percepiscono il minimo-vecchiaia11 è inoltre più marcato
rispetto agli altri dipartimenti: il 78% dei beneficiari vive solo, contro il 66,5% nella
regione PACA e il 74% en Francia. Nel 2006, il 9,7% della popolazione del
dipartimento era di età pari o superiore a 75 anni, una proporzione identica alla
media regionale. In base alle proiezioni elaborate dall’Insee, questa proporzione
salirebbe all’11,4% nel 2020 (11,3% nella regione PACA). La quota delle persone
over-60 o potenzialmente dipendenti aumenterebbe invece del 17,9 %, il più forte
incremento della regione dopo quello del Var e delle Alpi di Alta Provenza (11% in
media nella regione PACA) [11].
11
Il minimo-vecchiaia viene corrisposto alle persone di 65 anni (60 anni in alcuni casi: non idoneo al lavoro, veterano di
guerra, madre di famiglia operaia...), di nazionalità francese o di nazionalità estera, con l’obbligo in questo caso di
comprovare la regolarità del soggiorno, e residenti in Francia.
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Il dipartimento delle Alpi Marittime
Quello delle Alpi Marittime è il secondo dipartimento più popoloso della regione,
con 1.073.187 abitanti nel 2006, di cui oltre il 90% residente sulla costa (tabella 1).
Il dipartimento delle Alpi Marittime è il più anziano della regione, con 123 persone
over-60 ogni 100 giovani di età inferiore a 20 anni nel 2006 (104 nella regione
PACA). Le stime elaborate dall’Insee indicano che, entro il 2020, circa 13.000
persone di età pari o superiore a 85 anni saranno potenzialmente dipendenti in
questo dipartimento, con un conseguente fabbisogno di 1.200 posti di lavoro
supplementari a domicilio e 2.800 presso strutture specializzate [11].
Questo dipartimento è meno colpito dalla povertà rispetto al resto del territorio: il
tasso di povertà è infatti il secondo più basso della regione (13,9% contro 15,5% per
PACA). Ma le ineguaglianze socio-economiche sono rilevanti [13, 16]: gli alti redditi
sono i più elevati della regione (il 10% della popolazione aveva nel 2007 un reddito
per unità di consumo12 superiore a 38.843 euro), mentre i bassi redditi sono
analoghi a quanto rilevato altrove (reddito per unità di consumo inferiore a 6.173
euro per il 10% della popolazione), pari ad un rapporto interdecile di 6,3 (5,4 in
Francia) (carta 7). Anche il grado di istruzione della popolazione è superiore alla
media nazionale (carta 8): il 24% degli abitanti possiede un titolo di studio di scuola
superiore (22% in Francia) e il 19% non ha nessun diploma (20% in Francia). Come
nel resto della Francia, il tasso di disoccupazione nelle Alpi Marittime è in aumento
dall’inizio del 2008. Nel quarto trimestre 2009, era pari al 9,8% (9,6% nella Francia
metropolitana). Benché il tasso di disoccupazione sia inferiore alle media
regionale, ad esso non corrisponde necessariamente la stabilità del lavoro. In
particolare, il bacino occupazionale di Mentone, a forte vocazione turistica, è
esposto alle variazioni di frequentazione ed è caratterizzato da una quota
consistente di basse retribuzioni (31% contro 24% nella regione PACA),
corrispondenti a contratti a durata determinata, con un periodo di lavoro annuale
più breve rispetto al resto della regione, a causa del gran numero di impieghi
stagionali o di attività multiple [13]. Le Alpi marittime contano in media 38.300
posti di lavoro dipendente turistici, in maggioranza nei settori alberghiero e della
ristorazione [17]. Durante il periodo di lavoro, gli stagionali sono confrontati a
condizioni di vita poco favorevoli alla salute (isolamento, sistemazione precaria,
scarsi redditi, carenza di sonno, scarsa varietà dell’alimentazione, pasti
irregolari,…) e a difficoltà di accesso alle cure (mancanza di medico curante,
problemi di trasporto…) [15].
12
Sistema di ponderazione che attribuisce un coefficiente a ciascun membro della famiglia [ménage]. Con questa
ponderazione, il numero di persone è riferito ad un numero di unità di consumo (UC). Di conseguenza, per confrontare i
tenori di vita di famiglie di dimensioni o composizione diverse, si utilizza una misura del reddito corretto per unità di
consumo con l’ausilio di una scala di equivalenza. La scala attualmente più utilizzata adotta la seguente ponderazione: 1 UC
per il primo adulto della famiglia -- 0,5 UC per le altre persone dai 14 anni in su -- 0,3 UC per i bambini di età inferiore a 14
anni.
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10
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
1.2 I perimetri di governance
1.2.1
I perimetri definiti dall’Agenzia Regionale Sanitaria ProvenzaAlpi-Costa Azzurra
Facendo riferimento all’ordinanza n. 2010DS/10/24 del 29 ottobre 2010, la quale
definisce i territori sanitari della regione Provenza-Alpi-Costa Azzurra, sono stati
creati sei territori sanitari i cui confini corrispondono quelli degli attuali
dipartimenti: Alpi di Alta Provenza, Alte Alpi, Alpi Marittime, Bocche del Rodano,
Var e Vaucluse. Ciascuno di questi territori sanitari costituisce l’area di riferimento
per lo stimolo e la concertazione delle politiche sanitarie pubbliche, le quali
prevedono attività di pubblica sanità, di cura e dotazione delle strutture sanitarie,
di presa in carico ed accompagnamento medico-sociale, nonché di accesso alle
cure di pronto soccorso.
1.2.2
Le ripartizioni decentralizzate (enti locali)
1) Il livello regionale
PACA (Provenza-Alpi-Costa Azzurra) è una delle 26 regioni francesi. La regione è
rappresentata da due assemblee: il Consiglio regionale e il Consiglio Economico e
Sociale regionale (CESR).
In base all’articolo 59 della Legge del 1982, le competenze della regione sono le
seguenti: "l'istituzione regionale è competente in materia di promozione dello
sviluppo economico, sociale, sanitario, culturale e scientifico del suo territorio,
nonché di salvaguardia della sua identità, nel rispetto dell’integralità,
dell’autonomia e delle attribuzioni dei Dipartimenti e dei Comuni". La legge
definisce competenze specifiche per le regioni: i licei, la formazione professionale,
l’apprendistato, lo sviluppo economico e la pianificazione territoriale. Ma la
regione ha esteso le proprie competenze nei settori dell’ambiente, della ricerca,
della gioventù e, in maniera ancora più marcata, nel campo dei trasporti,
soprattutto ferroviari. L'assemblea regionale, formata da 123 consiglieri regionali,
viene eletta ogni sei anni a suffragio universale. Ha potere deliberativo e vota le
decisioni. L’assemblea si riunisce in base a due modalità: in seduta plenaria (per il
budget e l’approvazione dei rendiconti amministrativi) e in commissione
permanente (per votare qualunque altra decisione).
Il CESR è uno spazio privilegiato di incontro per partner economici e sociali esperti,
rappresentativi sul piano regionale, i quali possono scambiare opinioni, riflettere e
discutere al suo intermo: il CESR ha la capacità di formulare e di portare avanti le
idee e le proposte di tutte le forze vive della regione. Si tratta di un “laboratorio di
idee” che effettua diagnosi, compie analisi prospettive e avanza raccomandazioni
nell’interesse dello sviluppo regionale. La missione del CESR consiste nell’emettere
pareri e relazioni su numerosi temi che rientrano nelle competenze del Consiglio
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11
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
regionale o che sono legati allo sviluppo economico, sociale e culturale della
regione. Il Consiglio economico e sociale regionale (CESR), formato da 116 membri,
è suddiviso in tre collegi (rappresentanti delle imprese e delle attività professionali
autonome della regione, rappresentanti della associazioni sindacali dei lavoratori
rappresentative a livello nazionale, rappresentanti delle organizzazioni che
partecipano alla vita associativa e collettiva della regione e persone qualificate).
L’esecutivo è rappresentato dal Presidente del Consiglio regionale. Questi elabora
ed esegue le delibere dell’assemblea regionale e della commissione permanente,
gestisce il patrimonio, interpella il consiglio economico e sociale regionale, dirige
l’amministrazione regionale.
2) Il livello dipartimentale
L'adozione delle leggi di decentralizzazione del 1982 e del 1983 ha reso il Consiglio
Generale un’istituzione decisionale ed esecutiva, indipendente rispetto allo Stato,
sua ex autorità di tutela. Le sue competenze abbracciano settori assai diversi,
come l’azione sociale, i trasporti, l’insegnamento, l’economia, l’ambiente, le
strade, la cultura… Il Consiglio Generale è formato da consiglieri generali, eletti a
suffragio universale diretto, i quali si riuniscono nell’ambito dell’Assemblea
dipartimentale.
Il dipartimento è responsabile dei seguenti servizi, di cui assicura il finanziamento:
- Il servizio dipartimentale per l’azione sociale, di cui all’articolo L. 123-2;
- Il servizio di sostegno sociale all’infanzia, di cui al titolo II del libro II;
- Il servizio di protezione materna ed infantile, di cui all’articolo L. 2112-1 del
codice di salute pubblica.
3) Il livello comunale
La regione Provenza-Alpi-Costa Azzurra comprende 963 comuni (la più piccola
suddivisione amministrativa francese). I comuni sono per la maggior parte riuniti in
intercomunità [intercommunalité]. GLI EPCI (Etablissements publics de coopération
intercommunale) sono raggruppamenti di comuni il cui obiettivo è l’elaborazione di
“progetti comuni di sviluppo all’interno di perimetri di solidarietà". Sono soggetti a
regole comuni, omogenee e paragonabili a quelle di enti locali.
-
la comunità urbana è un EPCI che riunisce più comuni, i quali si associano
all’interno di uno spazio di solidarietà. Le comunità urbane, create con la
legge del 12 luglio 1999, devono costituire un insieme non frazionato e senza
enclave di oltre 500 000 abitanti. Le comunità urbane [communautés
urbaines] della regione PACA sono situate nelle Alpi Marittime (Nizza Costa
Azzurra) [(Nice Côte d'Azur)] e nelle Bocche del Rodano (Marsiglia Provenza
Metropoli) [(Marseille Provence Métropole)];
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12
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
II.
-
la comunità di agglomerazione è un EPCI che riunisce più comuni
[communes] i quali devono formare, alla data della sua creazione, un
insieme di oltre 50.000 abitanti, senza frazionamenti né enclave, intorno ad
uno o più comuni di oltre 15.000 abitanti;
-
la comunità di comuni è un EPCI che riunisce più comuni, senza
frazionamenti né enclave.
Le grandi problematiche della salute
2.1 Le risorse in campo sanitario
2.1.1 L’offerta di cure in ambulatorio
1) I medici generici, il personale infermieristico e gli specialisti liberi
professionisti
Oltre 6.000 medici generici liberi professionisti sono presenti nella regione, pari ad
una densità di 124 medici ogni 100.000 abitanti o di un medico per 807 abitanti
(tabella 2). In tutti i dipartimenti, queste densità sono superiori alla media
nazionale: in Francia, le densità corrispondenti sono infatti di 90 medici ogni
100.000 abitanti, pari a un medico per 1.111 abitanti (60.000 medici) [18].
Tra la fascia costiera e il resto della regione, esistono però disparità territoriali che
richiedono un’analisi infra-dipartimentale più approfondita (carta 9). Nella aree
urbane, le densità sono elevate, contrariamente alle zone rurali, nelle quali
l’invecchiamento dei medici pone problemi di rinnovo della categoria. I territori
maggiormente interessati sono i due dipartimenti alpini. Il Vaucluse, l’entroterra
delle Alpi Marittime e il bacino delle Saintes Marie de la Mer, nelle Bocche del
Rodano, sono anch’essi colpiti da questo problema della demografia sia medica che
paramedica. Nel 2010, oltre 10.300 infermieri/e liberi/e professionisti/e
risultavano presenti nella regione PACA (tabella 2). Come per i medici generici,
questo dato è superiore alla media nazionale. L’elevata densità medica e
paramedica nella regione PACA deve essere raffrontata con il tasso di dotazione
dell’offerta medico-sociale, inferiore alla media nazionale [18].
Complessivamente, la densità di specialisti nella regione PACA è superiore alla
media nazionale del 54% (tabella 2). Ma gli specialisti sono distribuiti in maniera
irregolare sul territorio (carta 10).
Dal punto di vista prospettico, la Direzione della ricerca, degli studi, della
valutazione e delle statistiche (Drees)13 ha elaborato proiezioni del numero di
13
La DREES è una Direzione dell’amministrazione centrale dei Ministeri della salute e sociali. Fa parte del servizio statistico
pubblico. Il suo compito è quello di fornire ai decision-maker, ai cittadini e ai responsabili economici informazioni affidabili
ed analisi sulle popolazioni e le politiche sanitarie e sociali.
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13
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
medici nel 2030, a livello nazionale e regionale [19]. È stato utilizzato uno scenario
di riferimento, detto tendenziale, che presuppone il mantenimento a lungo
termine delle singole scelte dei medici. In base ad esso, la densità medica (medici
generici e specialisti) dovrebbe calare del 26% nella regione PACA, a causa di un
duplice fenomeno: riduzione del numero di medici (-12,8%) e aumento del numero
di abitanti (+17,2%). Secondo le ipotesi dello scenario tendenziale, nel 2030 la
carta degli scostamenti regionali rispetto alla densità medica media dovrebbe
essere rivoluzionata: in particolare, la regione PACA, così come l’Ile-de-France,
non si distinguerebbe più per una densità medica elevata, ma sarebbe vicina alla
media nazionale [19].
2) La permanenza dell’assistenza ambulatoriali
Settorizzazione delle permanenze dell’assistenza
Esiste una settorizzazione dei dipartimenti in funzione delle fasce orarie di guardia
(ore 20.00 – 24.00; 24.00 – 08.00; sabato pomeriggio, domenica e giorni festivi). Gli
orientamenti nazionali vanno nella direzione di una riduzione del numero di settori.
Durante i periodi di permanenza dell’assistenza (la notte e durante i fine
settimana), l’accesso al medico generico è organizzato in tutti i dipartimenti. La
regione PACA conta circa 200 settori di guardia, con forti disparità tra i
dipartimenti e a seconda dei momenti della giornata. Di regola, tale permanenza si
interrompe a mezzanotte nelle aree situate nei pressi di un Pronto Soccorso [20].
Strutture mediche di guardia14
Per quanto riguarda le strutture mediche di guardia, esiste un capitolato d’oneri
nazionale, articolato a livello regionale. Nella regione PACA, le strutture di questi
tipo sono una quindicina, situate o meno nei pressi di un Pronto Soccorso, con una
forte presenza nel Var [20].
3) Le reti sanitarie
Il dispositivo “rete sanitaria” è in costante evoluzione dal 2002, anno della sua
prima iscrizione nella legge [21]:
- legge marzo 2002: coordinamento della presa in carico dei pazienti
nell’ambito di reti sanitarie, con un’indispensabile cooperazione tra la città
e l’ospedale, una collaborazione tra il settore sanitario e quello medicosociale e un campo di applicazione che può comprendere gli aspetti
preventivi, curativi e palliativi;
14
Luogo fisso determinato ove vengono dispensate prestazioni di medicina generale, in funzione unicamente durante le ore
di permanenza dell’assistenza e per l’attività di consultazione medica non programmata.
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14
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
-
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legge agosto 2004: affida una missione di coordinamento delle terapie al
medico curante, in particolare per i pazienti affetti da patologie di lunga
durata, sulla base di una cartella medica personale;
legge luglio 2009: conforta il ruolo delle reti nel sistema sanitario. “Lo
Schema regionale di organizzazione delle cure (…) indica, per ogni territorio
sanitario, il fabbisogno di insediamenti (…) di reti sanitarie».
Il dispositivo “rete sanitaria” ha un valore aggiunto diverso a seconda della
patologia o della situazione del paziente. In alcuni campi, come l’oncologia o la
perinatalità, è la forme imperativa del coordinamento. Ma non è indispensabile per
tutti i pazienti che si avvalgono del sistema sanitario. Occorre quindi definire in
maniera mirata i pazienti che hanno bisogno di questo tipo di dispositivo. Nella
regione PACA, questo targeting porta alla presa in carico di circa 20.000 pazienti.
Più precisamente, 34 delle 44 reti finanziate nel 2009 riguardano le seguenti
priorità: 11 reti di geriatria; 8 reti di accompagnamento dei malati terminali; 4 reti
di perinatalità; 2 reti di oncologia; 5 reti di presa in carico degli handicap; 4 reti di
diabetologia (carta 11). Dieci reti sono finanziate al di fuori dei campi prioritari: 5
reti per i fenomeni di addizione; 2 reti per le malattie infettive (HIV e HCV); 3 reti
per il disagio psichico dei giovani [21].
2.1.2 L’offerta di cure ospedaliere
Nella regione Paca: 37.500 posti letto in regime di ospedalizzazione completa15 e
4.800 posti letto in regime di ospedalizzazione parziale16
Quasi 300 strutture sanitarie sono presenti nella regione PACA (tabella 3). Tali
strutture dispongono di 37.451 posti letto in regime di ospedalizzazione completa e
di 4.783 posti in ospedalizzazione parziale [22]. Nel 2007, le strutture sanitarie
della regione PACA hanno dichiarato quasi 11,2 milioni di giornate per 1,1 milioni di
ammissioni in ospedalizzazione completa e 1,1 milione di arrivi in ospedalizzazione
parziale (tabelle 5 e 6). Questa offerta è suddivisa in quattro grandi gruppi
disciplinari, ciascuno dei quali soddisfa logiche ed esigenze diverse:
- La breve degenza con medicina, chirurgia e ostetricia (MCO);
- La media degenza con le cure di rieducazione e riadattamento;
- La lunga degenza per le cure prolungate;
- La psichiatria con la psichiatria generale e la psichiatria dell’infanzia e
dell’adolescenza.
15
Si tratta di unità di accoglienza che ospitano pazienti per un periodo di degenza generalmente superiore a un giorno.
L’ospedalizzazione completa comprende anche le unità chiuse durante il fine settimana (il cosiddetto ricovero in
settimana). Si parla di “giornate” e di ’”ammissioni” per descrivere la sua attività e di “posti letto” per misurare le sue
capacità.
16
Si tratta di ricoveri di durata inferiore a un giorno, sia diurni che notturni. Si parla di “arrivi” per descrivere la sua
attività e di “posti” per misurare le sue capacità.
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15
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
La maggior parte (circa 48%) della capacità di accoglienza delle strutture sanitarie
della regione (ospedalizzazione completa o parziale), è destinata alla breve
degenza. Con quasi 10.600 posti letto, la media degenza rappresenta poco meno
del 30% dei letti disponibili nella regione in regime di ospedalizzazione completa.
Per l’ospedalizzazione parziale, la psichiatria offre, dopo la breve degenza, la
maggiore capacità di accoglienza, con circa 2.000 posti (pari al 42% della capacità
di accoglienza totale). L’ospedalizzazione parziale rappresenta poco più del 10%
della capacità di accoglienza totale (cioè, dei letti e dei posti) delle strutture
sanitarie della regione. Benché sia per definizione poco presente o inesistente per
la media e la lunga degenza, essa rappresenta quasi il 30% della capacità di
accoglienza totale disponibile per la psichiatria. Per la psichiatria dell’infanzia e
dell’adolescenza, questa quota si avvicina all’80%.
Un’offerta ospedaliera
metropolitana
relativamente
superiore
rispetto
alla
Francia
Al 31 dicembre 2007, le capacità di accoglienza delle strutture sanitarie della
regione per a maggior parte delle discipline mediche, riferita alla popolazione
residente, risultano superiori rispetto a quelle della Francia metropolitana [22]. Le
capacità in psichiatria non fanno eccezione: 1,5 letti o posti per 1.000 abitanti
(statistiche annuali delle strutture sanitarie 2007), contro 1,2 a livello nazionale. È
nella media degenza, con le cure di rieducazione e riadattamento, che il tasso di
dotazione delle infrastrutture della regione PACA si discosta maggiormente dal
dato medio nazionale: 2,3 posti letto per 1.000 abitanti contro 1,6 per la media
nazionale. Occorre comunque sottolineare che le capacità di lunga degenza nella
regione PACA sono inferiori al tasso di dotazione nazionale (eccetto nel
dipartimento delle Alte Alpi), a causa di un situazione di sotto-dotazione nelle
Bocche del Rodano.
Si notano peraltro disparità a livello dipartimentale in fatto di dotazioni delle
infrastrutture ospedaliere. Oltre il 70% dell’offerta di breve degenza è concentrato
nei dipartimenti in cui ha sede un CHU (Centro ospedaliero universitario), cioè
nelle Bocche del Rodano e nelle Alpi Marittime. Benché l’offerta in termini di
numero di letti e di posti rimanga superiore in questi due dipartimenti per
l’insieme dei grandi gruppi disciplinari di dotazione delle infrastrutture, i
dipartimenti alpini (Alpi di Alta Provenza e Alte Alpi) presentano in generale un
tasso di dotazione delle infrastrutture (cioè un numero di posti e di letti riferito
alla popolazione residente) superiore alla media regionale per la media degenza, la
lunga degenza e la psichiatria. Inoltre, la capacità di accoglienza in breve degenza
e in psichiatria dei dipartimenti alpini e del Vaucluse è costituita nella stragrande
maggioranza da strutture pubbliche. I letti e i posti di media degenza nelle Alte
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Alpi e nelle Bocche del Rodano rientrano invece per oltre il 90% nel settore privato.
Questa analisi dell’offerta ospedaliera deve però essere relativizzata.
Un’offerta del settore privato relativamente più presente nella regione PACA
Nella regione PACA, il 48% dei posti letto in ospedalizzazione completa si trova in
strutture pubbliche. Questa proporzione è nettamente inferiore a quella rilevata a
livello della Francia metropolitana (64%). La sovra-rappresentazione del settore
privato nella regione si riscontra a prescindere dalla disciplina presa in esame. Essa
è particolarmente rilevante per la media degenza, in cui solo il 17% dell’offerta
regionale in ospedalizzazione completa proviene dal settore pubblico, contro il 40%
a livello della Francia metropolitana. Anche per la breve degenza, dove la quota di
letti offerta nella regione dal settore pubblico è maggioritaria (58%), questa
suddivisione rimane inferiore alla media metropolitana (67%).
Le strutture sanitarie pubbliche della regione detengono oltre il 55% dei posti in
ospedalizzazione parziale. Come per l’ospedalizzazione completa, questa
proporzione è inferiore a quella rilevata a livello metropolitano (60%). Questa
sotto-rappresentazione del settore pubblico riguarda soprattutto le capacità di
accoglienza in medicina e chirurgia. Nella regione, l’ospedalizzazione diurna e
notturna in psichiatria, in particolare per gli adulti, compete in larga maggioranza
al settore pubblico (85 %) e relativamente più che nella Francia metropolitana
(79%).
La breve degenza: sviluppo dell’ospedalizzazione parziale
In cinque anni, la capacità complessiva delle strutture sanitarie della regione PACA
in regime di ospedalizzazione completa è scesa del 5% (tabella 5). Questa tendenza
riguarda l’insieme dei grandi gruppi disciplinari di dotazione delle infrastrutture,
eccetto la psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, la cui ospedalizzazione
completa à una modalità di assistenza molto “marginale”. Dal 2002, il calo in
ospedalizzazione completa è però più marcato per la breve degenza (-7 %) e, in
particolare, per la chirurgia (-11%). Il notevole calo della capacità di accoglienza
delle unità di lunga degenza (-9%) si spiega in gran parte attraverso l’attuazione
della riforma delle strutture di accoglienza per le persone anziane dipendenti
(EHPAD)17. Alcune di queste strutture sanitarie tendono così progressivamente
verso il settore medico-sociale per adattarsi alle esigenze delle persone anziane.
Nel contempo, la capacità in ospedalizzazione parziale è aumentata dell’8% dal
2002 per tutte le discipline (tabella 6). Questa progressione riguarda soprattutto la
breve degenza (+15%), per la quale sono stati creati quasi 300 posti aggiuntivi in
cinque anni. La chirurgia è la disciplina la cui capacità di accoglienza in
17
Strutture medico-sociali in grado di ospitare persone dipendenti, talvolta affette dalla malattia di Alzheimer o da
patologie degenerative; devono dimostrare di possedere attrezzature adeguate e un personale specializzato, a seconda del
numero di posti disponibili.
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17
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
ospedalizzazione diurna e notturna ha segnato il maggiore incremento (+20%).
Questa tendenza (calo del numero di letti e aumento del numero di posti) si ritrova
a livello nazionale, anche se pare mediamente un poco più accentuata.
Durata media di degenza
Nel 2007, la durata media di soggiorno (DMS) per la breve degenza era pari a poco
più di 5 giorni (tabella 7). Questo dato è leggermente più elevato nelle strutture
pubbliche (5.6 contro 4,8 giorni nel settore privato), e più particolarmente per le
degenze di chirurgia (5,2 contro 4,1 giorni). In cinque anni, questa DMS è scesa di
quasi il 10%. Nelle regione PACA, le degenze per le cure di rieducazione e
riadattamento hanno una durata media che si avvicina a 35 giorni. Nel 2007, la DMS
in media degenza era assai simile, a prescindere dal tipo di struttura (pubblica o
privata). Se quest’ultima è rimasta in media piuttosto stabile nel corso degli ultimi
cinque anni, sembra invece che sia leggermente diminuita nelle strutture pubbliche
(all’incirca -3 giorni). La DMS in psichiatria generale è aumentata del 10% dal 2002
e si colloca nel 2007 a quasi 34 giorni. È molto più elevata nelle strutture private,
dove raggiunge 43 giorni (contro solo giorni per le settore pubblico).
I servizi di maternità
La regione PACA contava nel 2010 42 servizi di maternità, presso i quali sono
avvenuti 59.000 parti. Dall’inizio del 2000, l’offerta si è ridotta, concentrandosi
ampiamente nel settore pubblico, a scapito delle piccole maternità private.
L’arbitrato tra prossimità e competenza tecnica, garantita da un volume sufficiente
di atti, è quindi scontato. Esistono però ancora alcune piccole maternità pubbliche
in pericolo, a causa della loro scarsa attività, della perdita della chirurgia da parte
della loro struttura di collegamento oppure di difficoltà di reperimento del
personale. Le maternità della regione PACA compiono un numero elevato di
interruzioni volontarie di gravidanza (rispetto ai tassi nazionali).
2.1.3 La prevenzione
Nella regione PACA, l’ARS interviene al fianco di numerosi partner (protezione
materna e infantile, salute scolastica, salute sul lavoro, centri di esami medici,…).
Il database Oscars (strumento di follow-up e di categorizzazione delle azioni
regionali sanitarie, elaborato dal Comitato regionale di educazione sanitaria (CRES)
– www.cres-paca-org), recensisce 655 operatori della prevenzione,distribuiti nella
regione. Questo database non è esaustivo, ma rappresenta gli operatori che hanno
ricevuto un finanziamento dell’ex GRSP (Gruppo regionale di salute pubblica), del
Consiglio regionale, dell’ex DRJS (Direzione regionale della gioventù e dello sport)
e del comune di Marsiglia. Ma stragrande maggioranza degli operatori è costituito
2011 –
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18
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
da associazioni; esistono poi ospedali, centri comunali di azione sociale e la
Mutualità.
Screening organizzati
Esistono in Francia due programmi di screening organizzato (DO), generalizzati
sull’intero territorio: lo screening del cancro del seno e lo screening del cancro del
colon-retto. Altri tumori sono oggetto di screening individuali, sulla base di
raccomandazioni ufficiali (cancro dello collo dell’utero) o di associazioni
professionali (cancro della prostata).
Screening del cancro del seno
Lo screening del cancro del seno tramite mammografia praticata ogni due anni alle
donne di età compresa tra 50 e 74 anni, permette di diagnosticare i tumori ad uno
stadio precoce e di migliorare la prognosi. Nella regione PACA, durante il periodo
2007-2008, il 65% delle donne tra 50 e 74 anni, inserite nel sistema sanitario
generale, ha beneficiato di una mammografia, nel 40% dei casi a titolo di screening
individuale (DI). La partecipazione al programma DO nella regione PACA è una delle
più basse della Francia: 45,5% contro 52,8% a livello nazionale nel 2008-2009. Solo
l’Ile-de-France e la Corsica registrano tassi inferiori. Si rilevano forti disparità di
partecipazione tra i dipartimenti dei cantoni della regione. Anche la quota di
ricorso al DO rispetto al DI varia a seconda delle aree geografiche. Nelle Alpi di Alta
Provenza e nelle Alte Alpi, la partecipazione al DO è elevata (rispettivamente
54,5% e 51,5%), ma la proporzione di donne sottoposte a screening è analoga a
quella della regione, a causa dello scarso riscorso al DI. Nei dipartimenti costieri,
molte donne ricorrono al DI anziché al DO. Le Alpi Marittime sono il secondo
dipartimento della regione a registrare la più bassa percentuale di partecipazione
al DO [1].
Screening del cancro del colon-retto
Lo screening attraverso il rilevamento di sangue occulto nelle feci permette di
ridurre la mortalità da cancro del colon-retto de 33% ÷ 39% tra i partecipanti,
grazie all’individuazione di tumori a stadi precoci o pre-cancerosi, con una prognosi
più favorevole. Questo screening è generalizzato nella regione PACA dalla fine del
2008. Nelle Bocche del Rodano (unico dipartimento a disporre di una prospettiva
storica sufficiente), il tasso di partecipazione allo screening era del 43,9% contro
una media del 42,9% per l’insieme dei dipartimenti francesi partecipanti [1].
2011 –
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
2.1.4 L’educazione terapeutica del paziente
Nella regione PACA, nel periodo 2008-2009, è stata condotta un’analisi
sull’educazione terapeutica del paziente (ETP)18, presso le strutture sanitarie, gli
ambulatori e le reti sanitarie regionali [23]. Oltre la metà (54,5%) delle strutture
sanitarie (n=312), il 26,6% delle strutture ambulatoriali (n=173) e la totalità delle
reti (n=13) hanno dichiarato svolgere attività di ETP (2,5 in media). Presso le
strutture ambulatoriali, quasi la metà (49,1%) delle azioni riguardava in realtà
semplici attività informative e non di ETP. Solo 4 azioni recensite su 10
corrispondevano ad un’attività ETP completa. Presso le strutture sanitarie e le reti,
2 azioni su 3 erano attività complete di ETP e il terzo corrispondeva ad attività
avviate, ma incomplete. Sul piano formativo, nelle strutture sanitarie, più di un
operatore su due coinvolto nelle attività ETP non aveva seguito nessuna formazione
specifica al riguardo. Gli operatori che non avevano partecipato ad alcun corso di
formazione specifico su questo argomento erano solo il 33,3% nelle strutture
ambulatoriali e il 29,6% nelle reti sanitarie [23].
2.2 Le problematiche della salute
Nei capitoli successivi, abbiamo scelto di illustrare le problematiche della salute in
base ai principali criteri adottati alla fine del 2010 nel Piano strategico regionale
per la salute. Tali criteri principali possono subire modifiche in seguito a
consultazioni organizzate nella regione, con particolare riguardo per la Conferenza
regionale sulla salute e l’autonomia.
2.2.1 Perinatalità e prima infanzia
Nel campo della perinatalità rientrano l’assistenza durante la gravidanza, la
nascita, il periodo neonatale (0-28 giorni), la procreazione assistita, la diagnosi
prenatale e le interruzioni volontarie di gravidanza. Il settore della prima infanzia
riguarda, oltre ai bambini da 0 a 6 anni, le donne in età fertile (15-49 anni), i
genitori e i futuri genitori. Due direttrici paiono prioritarie. La prima riguarda la
presa in carico e l’assistenza dei neonati, in particolare di quelli vulnerabili. La
seconda riguarda la prevenzione a favore dell’intera popolazione che rientra in
questo campo d’azione
Povertà infantile
18
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Salute, « l’educazione terapeutica del paziente (ETP) è un processo continuo,
integrato nelle cure ed incentrato sul paziente. Esso comprende attività organizzate di sensibilizzazione, informazione,
apprendimento e accompagnamento psico-sociale per quanto riguarda la malattia, la terapia prescritta, le cure, il ricovero
ospedaliero e le altre strutture coinvolte, i comportamenti di salute e malattia del paziente. Questa azione si propone di
aiutare il paziente e la sua famiglia a comprendere la malattia e la terapia, a cooperare con il personale sanitario, a vivere
nella maniera più sana possibile e a preservare o migliorare la qualità della vita. L’educazione dovrebbe consentire al
paziente di acquisire e mantenere le risorse necessarie per gestire in maniera ottimale la sua vita con la malattia ».
2011 –
ors paca -
20
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
La regione PACA figura tra quelle maggiormente colpite dalla povertà infantile e
giovanile: nel 2009, su un milione di bambini, 290.000 di età inferiore a 18 anni
risultavano rientrare in questa categoria [24]. La povertà infantile è sovrarappresentata nella regione PACA rispetto a quella registrata su scala nazionale
(tasso di povertà infantile del 28,5% in PACA contro il 22% in Francia). Cinque dei
sei dipartimenti della regione registrano tassi di povertà superiori a quello della
Francia metropolitana (il massimo si osserva nelle Bocche del Rodano, con il 31%, e
il minimo nelle Alte Alpi, con il 19%). Si osservano disparità anche a livello infradipartimentale, con una forte concentrazione della povertà nelle grandi città come
Marsiglia o Avignone, o in alcuni comuni che circondano l’Etang de Berre. La
povertà dei bambini è strettamente legata alla struttura famigliare alla quale essi
appartengono. Nella regione PACA, tre le famiglie a basso reddito, una su due è
monoparentale mentre, tra gli altri nuclei, la struttura famigliare è rappresentata
in maggioranza da coppie (85%).
Presa in carico e assistenza dei neonati
Nella regione, secondo i dati 2009 disponibili nelle reti “Naître et Devenir” e
“Sécurité Naissance”, sono stati recensiti 796 grandi prematuri, pari ad un tasso
dell’1,35% su una base annuale di 58.828 nascite (Insee 2008). Nella nostra regione,
le informazioni relative a questa popolazione sono carenti. In PACA, tra i 285
bambini nati prima di 33 settimane di amenorrea a fine 2007 o nel 2008, e
nuovamente esaminati a 1 anno di età nell’ambito della rete “Naître et Devenir”,
solo il 46% non presentava alcuna patologia. I disturbi più frequentemente
riscontrati erano le plagiocefalie (22% dei bambini), i problemi comportamentali
(10%), i disturbi visivi (8%), l’ipertonia periferica (7%), i problemi polmonari (7%) e i
ritardi psicomotori (4%). Questi risultati sottolineano i problemi legati alla presa in
carico alla nascita di questi bambini, nati ai limiti delle possibilità di sopravivenza,
ma ancor più le esigenze di follow-up e di valutazione degli interventi proposti
durante la prima infanzia.
Disturbi di salute mentale
Nella regione PACA, uno studio condotto nel 2004-2005 su un campione
rappresentativo di bambini tra 6 e 11 anni, allievi delle scuole elementari, ha
mostrato prevalenze di disturbi interiorizzati ed esteriorizzati rispettivamente del
19,6% e 12,6% [25]. Secondo questa indagine, oltre la metà dei bambini affetti da
disturbi mentali che richiedono una cura specialistica o almeno una valutazione,
non sarebbe stata in contatto con un professionista della salute mentale
(psichiatra, pedopsichiatra, psicologo o assistente psicomotorio). La maggior parte
dei bambini (82,6%) era stato invece in contatto con un medico generico o un
pediatra nel corso degli ultimi 12 mesi. Questo dato sottolinea l’importanza della
formazione di questi professionisti della salute per lo screening dei disturbi mentali
nei bambini e la presa in carico dei problemi meni gravi. Inoltre, lo studio mostra
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
che un quinto dei bambini che non erano stati visitati da un ortofonista
presentavano disturbi mentali tali da richiedere una valutazione specialistica.
Questo pone la questione di un adeguato orientamento di tali bambini verso il tipo
di specialista qualificato a prendersi cura di loro.
Disturbi dell’apprendimento
Un altro studio condotto nella regione PACA ha dimostrato che, tra i bambini di età
compresa tra 3 anni e mezzo e meno di 4 anni, l’incidenza dei disturbi del
linguaggio era pari al 38,1% (31,2% da riesaminare da parte dei medici di PMI e 6,9%
da orientare), mentre l’incidenza dei disturbi psicomotori era del 13,9% (12,5% da
orientare e 1,4% da riesaminare). Sempre nella regione PACA, nel 2002-2003,
l’incidenza dei bambini in soprappeso nella fascia di età 3,5-4,5 anni, esaminati dai
medici di PMI presso le scuole materne regionali, era dell’8,2% (esclusa l’obesità)
mentre quella dell’obesità era pari al 2,1% [26].
Saturnismo
L’intossicazione da piombo, detta anche saturnismo, provoca disturbi che possono
essere irreversibili, soprattutto a carico del sistema nervoso. Alcuni effetti, come i
ritardi psicomotori del bambino, si osservano a basse dosi senza soglia (< 100 ìg/l).
Il bambino piccolo è particolarmente sensibile alla tossicità del piombo ed è spesso
maggiormente esposto rispetto all’adulto (ingestione di polveri attraverso l’attività
“mano-bocca”). Nella regione Paca, negli anni 2005 e 2006, il tasso medio di
piombo nel sangue non era diverso da quello osservato a livello nazionale [27]. La
forte diminuzione dell’incidenza del saturnismo infantile, osservata in Francia,
dimostra che le azioni di prevenzione condotte da 15 anni sono state efficaci;
tuttavia, il saturnismo non è stato debellato, in particolare tra i bambini che vivono
in ambienti degradati e in un contesto sociale sfavorevole [27].
Soprappeso, obesità, vaccinazione
Nella regione PACA, nel 2002-2003, l’incidenza dei bambini in soprappeso nella
fascia di età 3,5-4,5 anni, esaminati dai medici di PMI presso le scuole materne
regionali, era dell’8,2% (esclusa l’obesità) mentre quella dell’obesità era pari al
2,1% [26]. Un altro studio, condotto nel 2004-2005 mostra che il 15,8% dei bambini
e il 18,8% delle bambine di 6-11 anni della regione era in condizioni di sovraccarico
ponderale (soprappeso od obesità), e che il 2,9% dei bambini e il 3,7% delle
bambine era obeso [28].
La copertura vaccinale (CV) tramite il trivalente ROR (morbillo, orecchioni, rosolia)
e il vaccino contro l’epatite B deve essere migliorata. Nel 2007, la CV tramite ROR
monodose a 2 anni era inferiore alla media nazionale del 90% nelle Bocche del
Rodano (88,5%) e nel Var (87%), e superiore nelle Alpi Marittime (91,5%). Per il
ROR, una copertura inferiore al 90% a 2 anni e al 95% a 6 anni è incompatibile con
l’obiettivo, al quale la Francia ha aderito, di eliminare il morbillo e la rosolia
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
congenita entro il 2010. Nel 2007, la copertura vaccinale contro l’epatite B (3 dosi)
era anch’essa più limitata nelle Bocche del Rodano (26,9%) e nel Var (27,3%)
rispetto alla Francia (41,9%), e più elevata nelle Alpi Marittime (43,2%). Tra il 2004
e il 2007, è aumentata nei tre dipartimenti (+1 punto nelle Bocche del Rodano; +6
punti negli altri dipartimenti).
In questo campo, l’ARS deve, da un lato, perseguire gli obiettivi stabiliti con
l’attuazione dei Piani già avviati in precedenza e, dall’altro, sviluppare l’assistenza
in una visione globale dei percorsi sanitari delle donne e dei bambini, favorendo
nel contempo l’emergere di azioni tese a ridurre le ineguaglianze di accesso. Gli
interventi in questi campi esigono una stretta partnership con i Consigli Generali
(servizi di PMI, CAMSP) e la Pubblica Istruzione (salute scolastica). Esse si
avvarranno anche delle reti regionali di perinatalità, tra le cui principali missioni vi
è quella di partecipare all’organizzazione dell’offerta sanitaria del settore.
2.2.2 Persone anziane, invecchiamento
Dati di inquadramento demografico e socio-economico
La popolazione della regione PACA è più vecchia rispetto alla media nazionale. Nel
2008, 1.230.200 persone, di cui il 57% di donne, erano over-60 (pari al 25,1% della
popolazione regionale, contro il 21,7% in Francia). Analogamente, 485.700 persone,
di cui il 62,7% di donne, erano over-75 (9,9% della popolazione della regione PACA
contro l’8,5% in Francia, Insee, 2008). Esistono differenze trai vari dipartimenti. Il
dipartimento delle Alpi Marittime è il più anziano della regione, con 123 persone
over-60 ogni 100 giovani di età inferiore a 20 anni nel 2006 (104 nella regione
PACA). Le persone anziane costituiscono una popolazione potenzialmente fragile,
caratterizzata da una crescente precarietà. Secondo l’Osservatorio delle
disuguaglianze, la povertà è in netto aumento dal 2005 nella fascia della terza età.
In Francia, nel 2005, il reddito medio per persona, per le famiglie aventi come
referente fiscale una persona over-75, era di 12.600 euro, un dato nettamente
inferiore (-33%) rispetto alla totalità delle famiglie (16.300 euro) (Insee, inchiesta
sui redditi fiscali, gestione Fnors). In Francia, nel 2007, il 13,4% delle donne e
l’8,9% degli uomini over-75 vivevano al di sotto della soglia di povertà [29]. Nella
regione PACA, nel 2006, il 7,5% delle persone over-65 (contro il 5% nella Francia
metropolitana) riceveva il sussidio supplementare del minimo-vecchiaia. I bassi
redditi costituiscono un importante freno all’accesso alle cure, ma anche alle
strutture di accoglienza per anziani (Ehpa / Ehpad). Oltre alla precarietà, le
persone anziane sono colpite dall’isolamento; nel 2006, nella regione PACA, una
persona tra 65 e 79 anni su quattro viveva sola, une proporzione superiore a quella
della Francia (22,9%).
Morbi-mortalità
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Nella regione PACA, nel 2007, le persone over-60 a domicilio dichiaravamo in media
cinque malattie, mentre quelle residenti in strutture ne dichiaravamo mediamente
sette. Le affezioni più frequentemente dichiarate erano le patologie cardiovascolari (3/4 dei residenti, 1/3 delle persone a domicilio), le patologie osteoarticolari (50% dei residenti e 60% delle persone a domicilio), le demenze (tra il
33% e il 50% dei residenti), gli stati depressivi (1/3 dei residenti, 10% delle persone
anziane a domicilio) e le patologie bronco-polmonari (20% dei residenti) [30]
(Inchiesta “Handicap Santé”, capitolo Famiglie - HSM 2008 - gestione ORS PACA).
Malattia di Alzheimer e patologie connesse
Nella regione PACA, nel 2005, il numero di persone anziane over-75 affette da
demenza senile era stimato ad oltre 72.000, di cui quasi 60.000 con la malattia di
Alzheimer19 (dati tratti dalla coorte PAQUID) [31, 32]. Esistono disparità territoriali
nell’offerta di assistenza delle persone affette dalla malattia di Alzheimer, per
quanto riguarda i centri di diagnosi (controlli della memoria), i luoghi di
informazione e coordinamento, le strutture di assistenza, di accompagnamento e di
riposo per persone anziane (Ehpa) e dipendenti (Ehpad).
Le cadute
Tra le peone over-65, le cadute rappresentano una parte rilevante (oltre l’80%)
degli incidenti della vita quotidiana. Nella regione PACA, durante il periodo 20052007, tra le persone over-65, le cadute accidentali hanno causato in media 716
decessi all’anno, pari ad un tasso di mortalità di 78,5 ogni 100.000 persone. Sempre
nella regione PACA, nel periodo 2000-2004, il tasso di mortalità dovuto alle cadute
in questa fascia di età era notevolmente inferiore a quello osservato in Francia.
L’allungamento della vita può essere sinonimo di malattia, dolori cronici, riduzione
della mobilità e dell’autonomia [1].
Suicidio
Il lutto e la solitudine sono frequenti tra le persone anziane. La vecchiaia è quindi
un periodo particolarmente a rischio di depressione. Le persone anziane sono meno
numerose a tentare il suicidio, ma sono più numerose a morire per suicidio rispetto
ad altre fasce di età. Mentre il rapporto tra tentativo di suicidio e suicidio è, per
tutte le fasce di età, di 10 a 1, diventa di 4 a 1 nella terza età.[33]. Le persone
anziane registrano tassi di suicidio particolarmente elevati. A partire da 60 anni, i
tassi di suicidi aumentano in misura significativa. Nella regione PACA, durante il
periodo 2003-2005, i decessi per suicidio sono stati 7,5 volte più numerosi tra gli
19
La malattia di Alzheimer viene definita attraverso l’associazione di una sindrome demenziale (progressivo deterioramento
delle funzioni cognitive con significative ripercussioni sulle attività sociali e professionali del malato) e l’esistenza di lesioni
cerebrali specifiche.. La malattia di Alzheimer e le patologie assimilabili costituisco la principale causa di demenza.
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uomini over-85 (134 per 100.000 uomini) che tra gli uomini di età compresa tra 20 e
24 anni.
Assunzione di psicotropi
Nella regione PACA, nel 2008, il 37,2% delle persone over-65, affiliate al regime
generale, ha ricevuto un rimborso per almeno un farmaco ansiolitico e/o ipnotico,
il 17,2% per almeno un antidepressivo e il 4,1% per almeno un neurolettico. Sempre
nella regione PACA, nel 2008, uno studio ha evidenziato la presenza di prescrizioni
mediche inadeguate tra le persone over-70, sulla base di indicatori di prescrizioni a
rischio o di co-prescrizioni a rischio o pericolose. Ad esempio, il 14,9% degli
assicurati over-70 del regime generale stricto sensu ha ricevuto un rimborso per
benzodiazepine con lunga emivita, sconsigliate nell’anziano [34].
2.2.3 Malattie croniche
La riduzione della mortalità precoce, i progressi in campo medico, il miglioramento
dei tassi di sopravvivenza per cancro e l’invecchiamento della popolazione hanno
condotto ad un notevole incremento dell’incidenza delle malattie croniche, a tal
punto da trasformarle in una sfida sia per la società che per il sistema sanitario.
- sfide per la società: quando queste malattie croniche insorgono in persone in età
lavorativa, possono ostacolare la permanenza nel mondo professionale a causa
del loro impatto funzionale: come mantenere professionalmente attive le
persone affette da malattie croniche e che desiderano continuare a lavorare?
Quali risposte è in grado di fornire la nostra società e con quale efficacia? Quali
aiuti è in grado di fornire la nostra società a queste persone, una volta che le
loro malattie croniche ne hanno ridotto in misura consistente l’autonomia?
- sfida per il sistema sanitario: quest’ultimo deve 1) farsi carico delle persone
affette da tali malattie, spesso associate nella terza età (co-morbidità) e 2)
tentare di prevenirne le complicazioni, preservando nel contempo al qualità
della vita.
La regione PACA, la cui popolazione è più anziana rispetto alla media nazionale, è
particolarmente coinvolta in queste sfide Ecco le principali [1]:
- Il cancro, la cui incidenza è aumentata tra il 1980 e il 2005 del 33% per gli
uomini e del 48% per le donne, come in Francia (considerando l’aumento
della popolazione e il suo invecchiamento). Ma non tutte le forme di cancro
possono essere considerate malattie croniche.
- Le malattie cardio-vascolari, all’origine nel 2008 di 39.000 ammissioni per
affezioni di lunga durata (ALD), pari al 36% del totale delle ammissioni
(regime generale).
- Il diabete: l’incidenza standardizzata del diabete curato riguarda il 3,8%
della popolazione (contro una media francese del 3,9%), con un picco del
4,41% nelle Bocche del Rodano.
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Le malattie respiratorie, quinta causa di decesso nel periodo 2005-2007, con
particolare riguardo per la broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattia
cronica a lenta progressione.
Il soprappeso e l’obésità: l’incidenza dell’obesità è passata dal 6,8% (1997)
all’11,5% (2009) nella popolazione over-18 (dall’8,5% al 14,5% nella Francia
metropolitana).
L’infezione cronica da virus HIV: I dati statistici tratti dalla dichiarazione
obbligatoria delle scoperte di sieropositività e dei casi di AIDS nella regione
PACA indicano che l’epidemia è sempre attiva. La mortalità è notevolmente
diminuita (31 decessi dichiarati nel 2008), ma il numero di nuovi contagi
rimane elevato e 3.209 persone vivono allo stadio conclamato dell’infezione
da HIV, pari all’11% dei casi di AIDS in vita in Francia per il 7,7% della
popolazione.
È opportuno citare anche l’insufficienza renale cronica terminale, i disturbi
muscolo-scheletrici, le epatiti croniche, la tubercolosi…
2.2.4 Campo: salute mentale
Disturbi di salute mentale
Un altro esempio che ben illustra la complessità della presa in carico delle malattie
croniche è quello dei disturbi di salute mentale. Essi riuniscono un continuum di
stati che vanno da disturbi relativamente minori o che insorgono per un periodo
limitato della vita (disagio psichico, disturbo passeggero del comportamento, ecc.)
a stati cronici gravi (psicosi cronica) o a disturbi acuti severi con rischi di atti
violenti (suicidio, violenza su terzi). Le malattie mentali costituiscono un
importante fattore di rischio di suicidio. Un’indagine condotta tra il 2002 e il 2007
nella regione PACA mostra che un terzo della popolazione adulta (18 anni e oltre),
pari circa a 1.245.000 persone, ha dichiarato una malattia mentale20 al momento
dell’inchiesta. Le donne sono maggiormente colpite – eccetto per il consumo di
alcol e di droga e per le sindromi psicotiche – insieme alle persone in situazione di
precarietà e che vivono sole (divorzio o separazione, vedovanza). La PACA è la
sesta regione francese maggiore consumatrice di farmaci psicotropi, con il 26,6% di
consumatori nel 2000. Sempre qui, la percentuale di mutuati che hanno ricevuto un
rimborso per farmaci psicotropi è più elevata rispetto alla Francia,
indipendentemente dalla categoria di psicotropi considerata [35]. Alcuni dati
dell’ex Unione delle casse di assicurazione malattia indicano che la proporzione di
abitanti della regione che hanno ricevuto almeno sei rimborsi per farmaci
ansiolitici-ipnotici o antidepressivi (indice di “consumo cronico”) è due volte
maggiore tra le donne rispetto agli uomini e che aumenta con l’età, con un tetto
tra 60 e 70 anni. È inoltre 1,5 volte superiore tra i beneficiari della Copertura
20
Malattie mentali valutate con l’ausilio del Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).
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sanitaria universale complementare rispetto ai non-beneficiari, per quanto riguarda
gli ansiolitici-ipnotici e gli anti-psicotici [36].
Suicidio
Nella regione PACA, durante il periodo 2005-2007, 834 persone sono decedute in
media ogni anno per suicidio. Se si tiene conto della sotto-dichiarazione dei suicidi,
stimata al 20%, il dato rettificato si avvicina a 1.000 decessi annuali. La mortalità
per suicidio è inferiore nella regione PACA rispetto alla Francia per quanto riguarda
gli uomini (-10%), ma non le donne. Dopo il sensibile calo osservato nei periodi
1980-1982 e 1996-1998, da una decina d’anni si rileva una tendenza alla
stabilizzazione della mortalità per suicidio, sia nella regione PACA che in Francia.
Nella regione PACA, il suicidio rappresenta la seconda causa di mortalità prematura
evitabile sia per gli uomini che per le donne [37]. Benché i suicidi costituiscano la
seconda causa di decesso dopo gli incidenti stradali nella fascia di età 15-24 anni, i
tassi de decesso per suicidio sono nettamente più elevati tra gli ponimi anziani
rispetto ai giovani e alle donne.
2.2.5 Rischi sanitari
La sicurezza sanitaria è diventata una problematica di rilievo della vita sociale ed
una sfida per la nostra regione, densamente popolata e soggetta a forti rischi
naturali e tecnologici. La PACA è una delle regioni francesi più esposte ai rischi
naturali: alluvioni, frane, incendi boschivi, valanghe o terremoti. Tutti i comuni
della regione sono esposti ad almeno uno di tali rischi: oltre il 70% presenta almeno
tre rischi e il 10% ne prevede cinque (vedere la parte relativa ai rischi ambientali).
Inoltre, la regione è caratterizzata da un forte inquinamento, sia industriale che
urbano. Considerando le sue particolari condizioni meteorologiche, la regione è
fortemente interessata dall’inquinamento fotochimico all’ozono e da marker
dell’inquinamento atmosferico con conseguenze sanitarie, soprattutto per i
soggetti asmatici. Il dipartimento delle Bocche del Rodano, fortemente
industrializzato e urbanizzato, è di gran lunga la principale fonte di emissioni
atmosferiche inquinanti. Le sostanze inquinanti emesse in una zona possono poi
spargersi ed essere trasportate a lungo raggio. Alcuni punti del territorio, nei quali
si concentrano attività industriali e traffico intenso, cumulano così le esposizioni a
molteplici inquinanti. Infine, la collocazione geografica a sud-est, il clima
mediterraneo e una tradizione migratoria storicamente consolidata fanno sì che la
regione si ritrovi a dover affrontare rischi infettivi specifici. Si tratte delle epatiti A
ed E, endemiche nel Nord Africa, della malaria, della tubercolosi, proveniente
dall’Africa sub-sahariana, del Chikungunya, individuato presso abitanti delle isole
Comore e della Réunion, e della febbre “dengue”, originaria delle Antille francesi
[1].
2.2.6 Popolazioni vulnerabili
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Non esiste una definizione univoca delle popolazioni vulnerabili. Le legge del 5
marzo 2007 sulla protezione delle persone vulnerabili definisce tali coloro le cui
facoltà psichiche o mentali sono alterate e che necessitano di una protezione
giuridica, cosa che non rientra nei nostri scopi. Le popolazioni vulnerabili sono qui
intese come persone fisiologicamente o fisicamente fragili, cioè che possiedono
una scarsa capacità di preservare o recuperare la loro salute. Questa fragilità può
derivare anche da una situazione economicamente o socialmente sfavorevole, in
assenza di qualunque fragilità fisica preesistente.
Vulnérabilità economica
Le ineguaglianze sociali si riferiscono nel contempo agli svantaggi legati alle
differenze di condizioni di vita o di lavoro, di livello di istruzione o di livello di
reddito, reali e percepite. Esse rappresentano una delle principali disuguaglianze
sanitarie e possono anche peggiorare disparità preesistenti. [38]. Compaiono in
giovanissima età e si accumulano nel corso dell’esistenza. Una situazione di
vulnerabilità economica ha conseguenze deleterie sulla salute delle persone, ma
anche su quella dei loro figli. La condizione economica dei genitori – e, in
particolare, quello della madre – avrebbe quindi conseguenze sulla salute dei figli
durante l’infanzia e nell’età adulta [39]. Le ineguaglianze sociali in materia di
salute non sono specifiche alla regione PACA. Essa è però caratterizzata da notevoli
contrasti in termini di redditi, di lavoro e di abitazione. La popolazione regionale è
dunque particolarmente esposta alle ineguaglianze sociali in tema di salute. Si
osservano rilevanti differenze di risorse in seno alla popolazione. Nella regione
PACA, il rapporto tra i due decili estremi era di 6,6, pari al terzo scostamento più
elevato rilevato nelle regioni di provincia (scostamento di 5 in provincia) nel 2007.
Sempre in PACA, nel periodo 1991-2005, gli operai e impiegati maschi tra 25 e 54
anni presentavano un rischio di morte prematura 2,5 volte maggiore e un rischio di
morte per cancro del polmone 3 volte maggiore rispetto ai dirigenti e alle
professioni intellettuali superiori. La differenza di mortalità secondo la CSP era
quindi rilevante, ma comunque inferiore nella regione PACA rispetto ala Francia.
Nella nostra regione, si osserva una maggiore incidenza del sovrappeso e
dell’obesità nei gruppi sociali meno abbienti e, in particolare, tra le donne [40], e
questo fin dalla più giovane età [28] così come in Francia. Si rilevano le stesse
tendenze per il diabete, ad esempio due volte più frequente tra i beneficiari della
Copertura sanitaria universale complementare rispetto ai non-beneficiari della
regione [41]. Nella regione PACA, così come in Francia, i problemi di salute
mentale toccano maggiormente le persone in situazione di precarietà rispetto alle
persone benestanti. Ad esempio, le persone che dispongono di 840 euro mensili per
vivere con la loro famiglia presenterebbero un rischio maggiore del 30% di essere
colpiti da un disturbo di salute mentale rispetto agli abitanti della regione con un
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
reddito triplicato [42]. Anche il consumo di farmaci psicotropi è associato alla
precarietà. Nella regione PACA, l’incidenza di almeno un rimborso di farmaci
psicotropi (ansiolitici, ipnotici e antidepressivi) è superiore tra i beneficiari della
Copertura sanitaria universale complementare rispetto ai non-beneficiari. Le donne
a basso reddito, quelle che godono della Copertura sanitaria universale
complementare o hanno un titolo di studio inferiore al diploma di scuola media
superiore ricorrono con meno frequenza allo screening del cancro del seno e
dell’utero rispetto alle altre donne, nella regione PACA così come in Francia [43,
44]. Analogamente, la partecipazione allo screening organizzato del cancro del
colon-retto è minore tra quanti risiedono nella aree meno favorite (2004-2006)
[45]. Infine, il ricorso agli esami di prevenzione dentale è più scarso tra i bambini i
cui genitori usufruiscono della Copertura sanitaria universale complementare.
I migranti
Nel 2004, 453.000 persone immigrate (cioè residenti in Francia, ma nate all’estero,
di nazionalità estera o che hanno acquisito la nazionalità francese) abitavano nella
regione PACA, pari al 9,7% del totale della popolazione regionale e al 9% della
popolazione immigrata in Francia. La PACA è al terzo posto tra le regioni che
contano le maggiori quote di persone immigrate sull’insieme della popolazione,
dietro l’Ile-de-France (17%) e l’Alsazia (10%). Sempre in PACA, la popolazione
immigrata è maggiormente colpita dalla precarietà rispetto al totale della
popolazione. Questa precarietà è visibile attraverso le condizioni abitative, di
lavoro e di reddito. Nel 2004, una persona immigrata in età lavorativa su quattro
era disoccupata, pari ad un tasso di disoccupazione doppio rispetto a quello della
popolazione non immigrata [46]. Tra gli immigrati, la percentuale di operai è
elevata (36% in PACA nel periodo 2004-2007, contro il 20% dell’intera popolazione
della regione (Insee, EAR 2004 – 2007). Le persone immigrate si trovano a dovere
affrontare condizioni di lavoro spesso difficili. Infine, con un reddito medio di 1.200
euro al mese e per unità di consumo, le risorse delle famiglie di immigrati sono
inferiori del 22% al reddito medio regionale (1.550 euro) [46]. Quasi il 75% degli
immigrati over-15 non sono diplomati oppure hanno un CAP (Certificato di
attitudine pedagogica) o un BEP (Brevetto di Studi Professionali), contro il 60%
delle persone non immigrate [47]. Alcune malattie infettive sono più frequenti tra
gli immigrati che non tra le persone nate in Francia [48, 49]. Si tratta in particolare
dell’HVC, della tubercolosi e delle cosiddette patologie di importazione. La
popolazione migrante è anche particolarmente colpita da alcune infezioni
sessualmente trasmissibili, in particolare l’epatite B, la sifilide e le infezioni da
gonococchi. L’incidenza della sieroprevalenza dell’HCV è dello 10,17% tra le
persone originarie di un paese del Medio Oriente (contro 0,84% per le persone tra
18 e 80 anni nate in Francia) [50]. Per quanto riguarda la tubercolosi, nella regione
PACA, durante il periodo 2004-2006, il tasso di incidenza nella fascia di età 25-39
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
anni era 18 volte maggiore tra le persone di nazionalità estera rispetto alle persone
nate in Francia.
In base ai dati dell’inchiesta decennale sulla salute, condotta nel 2002-2003 in
Francia, le persone immigrate presentano tassi di ricorso alla medicina di città
(medico generico e specialista) lievemente inferiori rispetto al resto della
popolazione francese (81% contro 85%). Gli immigrati sono anche meno numerosi a
farsi vaccinare o a sottoporsi allo screening dell’epatite C (11,5% contro 14%) o del
virus HIV (30% contro 37%). Tali differenze sarebbero da attribuire maggiormente
ad una situazione sociale svantaggiata che non a differenze di età, di sesso o di
stato di salute tra queste due popolazioni. [51].
Persone portatrici di handicap
Le persone affette da uno o più handicap, legati ad invalidità motorie,
neuropsichiche o sensoriali, hanno esigenze assistenziali che sono nella maggior
parte dei casi prese in carico dai professionisti della salute e del settore medicosociale. Nella regione PACA, 2.644.215 persone di età compresa tra 18 e 60 anno
sarebbero colpite da almeno un handicap (2008). I disturbi più frequenti sono quelli
uditivi (dalla semplice difficoltà di udito alla sordità) e visivi (dalla difficoltà di
visione da vicino o da lontano alla cecità). Essi riguardano quasi 1.500.000 di
persone nella regione PACA e rappresentano il 56,6% del totale dei deficit. Vengono
poi i disturbi intellettuali e psichici, che riguardano 480.000 persone nella regione
e rappresentato il 18% degli handicap dichiarati. Infine, i disturbi motori toccano
430.000 persone nella regione e rappresentano il 16% degli handicap dichiarati.
Questa categoria comprende le paralisi totali o parziali di una o più parti del corpo,
le amputazioni, ma anche i disagi articolari severi e i disturbi dell’equilibrio. Il
numero delle persone handicappate che invecchiano è in costante aumento e pone
il problema di un “doppio handicap”: i disturbi degenerativi legati all’età si
sommano alle invalidità preesistenti [52]. Nella regione PACA, vi erano nel 2005
circa 30.000 beneficiari del sussidio per adulti handicappati di età compresa tra 40
e 59 anni (CAF, 2005). Si trattava nella maggior parte dei casi di persone
celibi/nubili senza figli, affette da gravi handicap [53].
2.3 I rischi ambientali
2.3.1 I rischi legati agli ambienti
1) L’acqua, il suo inquinamento e i suoi effetti sulla salute
A partire dagli anni 1970, la qualità dell’acqua si è deteriorata in un terzo dei
principali bacini imbriferi francesi, come lungo la costa mediterranea. Nel 2000,
l’Unione Europea, attraverso la Direttiva-quadro sull’acqua, ha fissato alcuni
obiettivi per ottenere un “buono stato” degli ambienti acquatici entro il 2015. In
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
questi ultimi anni, non vi è stata alcuna evoluzione significativa e i fenomeni di
deterioramento della qualità dell’acqua hanno assunto in Francia un carattere
cronico.
La qualità dell’acqua è la seconda problematica individuata nella regione PACA dal
Gruppo regionale per la salute e l’ambiente, nell’ambito del Piano regionale
salute-ambiente 2009-2013. La qualità dell’acqua è disciplinata da norme europee
che riguardano gli agenti contaminanti biologici (batteri traccianti) e chimici (ad
esempio, i pesticidi). Questi parametri sono oggetto di un regolare monitoraggio da
parte dei responsabili della produzione e della distribuzione dell’acqua delle ex
Direzioni dipartimentali degli affari sanitari e sociali (Ddass).
Nella regione PACA, le acque sotterranee sono complessivamente di buona qualità.
Sulle 40 masse idriche sotterranee della regione PACA, tre sono classificate a forte
rischio di Mancato Raggiungimento del Buono Stato nel 2015; le acque di superficie,
di buona qualità nei bacini in quota, si degradano sulla costa. L’acqua di mare
presenta elevate concentrazioni di metalli pesanti e composti organici in
corrispondenza delle aree densamente urbanizzate e portuali, mentre il tenore di
composti organici è elevato anche nel delta del Rodano. Malgrado un rischio
cronico di carenza idrica in estate, la regione PACA non soffre per mancanza
d’acqua, grazie anche alle numerose opere realizzate a partire dalla Durance.
Nelle Bocche del Rodano e, in misura minore, nel Var, l‘acqua potabile erogata
dalla rete pubblica proviene in gran parte da risorse superficiali (ad esempio, il
canale di Marsiglia); negli altri dipartimenti, essa proviene invece principalmente
da risorse sotterranee.
Sempre nella regione PACA, la maggior parte degli abitanti usufruisce di un’acqua
di buona qualità batteriologica, ma la situazione è meno soddisfacente nelle Alte
Alpi e nelle Alpi di Alta Provenza (vecchi impianti di captazione, zone di pascolo,
ecc.) (carta 12). Quasi 800 parametri vengono rilevati almeno una volta all’anno
(rischio microbico, rischio chimico,…). Per ciascuno di essi, vengono stabiliti valori
limite o di riferimento. Gli impianti di prelievo per usi domestici (pozzi o
trivellazioni private) sono ormai regolamentati: dal 1° gennaio 2009, devono essere
oggetto di una dichiarazione e di controlli. Alcune sostanze che possono essere
presenti nell’acqua non sono sottoposte ad una sorveglianza sistematica (residui di
farmaci, plastificanti, perturbatori endocrini…). È in corso una valutazione dei
rischi ambientali e sanitari; sono allo studio anche provvedimenti di gestione di tali
rischi attraverso azioni di controllo e di riduzione del rilascio di farmaci
nell’ambiente.
Dal 2005, la Cellula dell’istituto di monitoraggio sanitario (CIRE) della regione Sud
ha attuato un sistema di sorveglianza non specifica dei casi di gastroenterite nella
regione. Questi dati non consentono però di stabilire un nesso con un qualunque
fattore di rischio, in particolare con il consumo di acqua di rete. La Cire Sud non è
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comunque stata chiamata a condurre uno studio su casi raggruppati di
gastroenterite nei quali era stato sospettato il ruolo dell’acqua. Nel 2009, 116 casi
dichiarati di legionellosi hanno riguardato abitanti della regione PACA, pari ad
un’incidenza di 2,4 per 100.000 (1,8 in Francia).
Nella regione, le acque di balneazione sono complessivamente di buona qualità. Il
rischio di inquinamento delle acque di balneazione marine è particolarmente
elevato in caso di temporale (dilavamento delle acque urbane, malfunzionamento
delle stazioni di trattamento delle acque reflue).
2) La qualità dell’aria esterna
La qualità dell’aria è una delle problematiche individuate nella regione PACA dal
Gruppo regionale per la salute e l’ambiente, nell’ambito del Piano regionale
salute-ambiente 2009-2013, sia per quanto riguarda l’aria esterna che per quella di
abitazioni e luoghi di lavoro. Dagli anni ‘70, l’inquinamento atmosferico è stato
oggetto di importanti mutamenti: riduzione complessiva delle quantità emesse di
inquinanti, incremento della quota di fonti mobili rispetto a quelle fisse,
complessificazione del problema (polveri molto sottili).
La PACA è una delle regioni francesi che emettono le maggiori quantità di SO2, NOx,
COVNM e CO2. È quindi caratterizzata da un notevole inquinamento industriale e
urbano, conseguenza di una forte concentrazione industriale, di un tasso elevato di
urbanizzazione, dell’aumento dell’utilizzo dei veicoli privati, di una rete viaria
molto capillare e della presenza di rilievi che favoriscono la stagnazione delle
masse d’aria. Per effetto delle sue condizioni climatiche, si tratta anche di una
delle regioni d’Europa maggiormente colpita dall’inquinamento fotochimico
all’ozono. All’interno del territorio regionale, il dipartimento delle Bocche del
Rodano e, più in particolare, la zona paludosa dell’Etang de Berre, concentrano le
più elevate emissioni di inquinanti. Il monitoraggio della qualità dell’aria indica
che, in alcune aree densamente urbanizzate, esiste un inquinamento di fondo ad
opera di NO2, polveri sottili e benzene (carta 13). La zona industriale dell’Etang de
Berre è caratterizzata da picchi di inquinamento da SO2, che sembrano però
diminuire. Anche il dipartimento delle Bocche del Rodano è interessato da picchi di
inquinamento da ozono che, a seconda de venti, toccano altre zone del territorio
regionale.
Benché gli inquinanti atmosferici vengano inalati sotto forma di miscele, hanno
effetti differenziati: il SO2 e il NO2 sono gas irritanti per l’apparato respiratorio; le
polveri sottili, la cui tossicità varia in funzione delle dimensioni e della
composizione chimica, sono sospettate di essere cancerogene, di nuocere al
sistema cardio-vascolare e di favorire l’insorgere di una sensibilizzazione allergica
(polveri molto sottili); l’ozono provoca tosse, difficoltà respiratoria e potenzia la
reazione bronchiale conseguente all’esposizione ad un allergene nelle persone
sensibili. È stato ormai accertato che, nel breve periodo, l’inquinamento
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atmosferico aggrava i sintomi asmatici ed è responsabile di un certo numero di
decessi precoci. A lungo termine, l’inquinamento atmosferico aumenta il rischio di
decesso. I legami tra l’inquinamento atmosferico e l’insorgenza di asma e atopia
non sono stati invece stabiliti con certezza (dati epidemiologici contraddittori).
Non è ancora stata evidenziata una “soglia” di inquinamento collettivo medio al di
sotto della quale non sarebbero più osservabili effetti sanitari.
Le popolazioni svantaggiate sono più sensibili agli effetti dell’inquinamento
atmosferico. Le persone anziane costituiscono una popolazione vulnerabile di
fronte all’inquinamento dell’aria, soprattutto in termini di mortalità.
3) Abitazioni, inquinamento dell’aria interna
Gli individui trascorrono tra il 70 e il 90% del loro tempo in ambienti chiusi
(abitazione, trasporti,…), contenenti numerosi inquinanti chimici (migrazione
dell’aria esterna verso l’aria interna, riscaldamento, prodotti per uso domestico,
fumo di sigaretta…), fisici (fibre, radiazioni non ionizzanti) e biologici (muffe,
acari,…), che presentano potenziali rischi per la salute. Nella regione PACA, le
abitazioni di vecchia costruzione (anteriori al 1949) rappresentavano nel 2006 il
25% del parco regionale di edilizia residenziale, contro il 30% a livello nazionale
(carta 14). Si tratta principalmente di alloggi di tipo collettivo. L’inchiesta
“Logement”, condotta nel 2006 dall’Istituto nazionale di statistica e studi
economici (Insee), stima a 12.000 il numero di abitazioni della regione PACA prive
di confort sanitari di base (doccia o vasca da bagno e WC interni); l’87% di esse
risulta costruito prima del 1949. La quota di abitazioni sprovviste di questo livello
minimo di confort (0,6%) è però due volte meno elevata nella regione rispetto al
resto della nazione. Inoltre, il parco residenziale stagionale è molto consistente
nella regione: il 17% degli alloggi della regione PACA è costituito da “seconde
case”, rispetto all’8,4% a livello nazionale.
Per alcuni inquinanti chimici (in particolare, composti organici volatili), le
concentrazioni rilevate nell’aria all’interno delle abitazioni possono essere assai
superiori a quelle riscontrate all’esterno. La presenza di muffe può provocare
sintomi respiratori allergici; alcune di esse, producendo micotossine, sono
sospettate di avere proprietà irritanti e, addirittura, cancerogene. Poiché l’umidità
è un fattore che favorisce lo sviluppo di queste muffe, è molto importante
assicurare una buona aerazione dell’abitazione per limitare la loro presenza.
Nel 2007, nella Francia metropolitana, 1170 intossicazioni da CO in ambiente
residenziale sono state dichiarate al sistema nazionale di sorveglianza, pilotato
dall’Istituto di monitoraggio sanitario; 3.368 persone sono state coinvolte in queste
intossicazioni, di cui 2.402 trasportate al Pronto Soccorso. Nel 2008, 112 persone
sono rimaste intossicate nella regione PACA. La raccolta di questi dati è però
incompleta e non si conosce la situazione precisa.
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Nel periodo 2005-2008, le intossicazioni da CO hanno causato in media ogni anno 10
decessi nella regione PACA. Nello stesso periodo, il tasso lordo annuo medio di
mortalità era leggermente superiore a quello della Francia metropolitana (0,21
contro 0,16 decessi ogni 100.000 abitanti). Nella regione PACA, sono stati condotti
studi sulle allergie provocate dagli acari presenti nella polvere domestica. I
raffronti tra Briançon e alcune città costiere (Marsiglia, Martigues) indicano che il
fatto di vivere in un ambiente che limita lo sviluppo degli acari (altitudine, bassa
temperatura e umidità) riduce i rischi di sensibilizzazione a questi allergeni e di
insorgenza di malattie respiratorie.
La consapevolezza dell’importanza della qualità dell’aria interna è relativamente
recente. Alcuni studi sono attualmente in corso per analizzare meglio questo
inquinamento e valutare con cura l’esposizione cumulata della popolazione alle
varie fonti di inquinamento (aria interna ed esterna).
4) L’inquinamento del terreno e i suoi effetti sulla salute
Alla fine del 2009, nella regione PACA risultavano 160 siti e terreni inquinati (o
potenzialmente inquinati) da attività industriali o di smaltimento rifiuti, pari al 4%
del totale nazionale. La maggior parte di tali siti è stata trattata, con restrizioni di
impiego. Tra essi, 27 hanno esercitato un impatto sulla qualità delle acque
sotterranee: in particolare, presenza di idrocarburi e IAP. Secondo gli studi
realizzati, due siti sono stati giudicati potenzialmente rischiosi per la salute
umana. Il dipartimento delle Bocche del Rodano è particolarmente interessato da
questa problematica: esso ospita infatti 98 dei 160 siti e terreni inquinati (o
potenzialmente inquinati). Oltre al censimento dei siti che richiedono un’azione da
parte dei poteri pubblici, un inventario di tutti i vecchi stabilimenti industriali è
stato avviato in Francia: nel 2010, risultava pressoché ultimato. Nella regione
PACA, dove è già terminato, sono stati individuati oltre 17.000 stabilimenti, pari al
7% del parco attualmente recensito a livello nazionale. Quasi la metà è ubicata nei
dipartimenti delle Bocche del Rodano e delle Alpi Marittime.
A fine 2007, la regione PACA ospitava 4 stabilimenti che presentavano un
inquinamento radioattivo, recensiti dall’Agenzia nazionale per la gestione delle
scorie radioattive (ANDRA). È oggi difficile valutare l’impatto sanitario legato
all’inquinamento del terreno, a causa dell’assenza di dati sui livelli di
inquinamento del terreno e delle incertezze legate alle modalità di trasferimento
degli inquinanti dal terreno ai vegetali, agli animali e lungo la catena alimentare,
nonché delle interazioni tra gli inquinanti.
5) L’alimentazione
Nella regione PACA, 76 focolai di tossi-infezioni alimentari collettive (Tiac) sono
stati registrati nel 2008: 11 nelle Alpi Marittime e 3 nelle Alpi di Alta Provenza.
Complessivamente, sono stati recensiti 678 malati (tasso di incidenza di 14,2 per
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100.000 abitanti), 46 dei quali hanno richiesto il ricovero ospedaliero. L’agente
eziologico responsabile della Tiac è stato identificato nel 59% dei focolai; il
36%delle Tiac il cui agente patogeno è stato confermato erano dovute ad uno
stafilococco (16/45) e il 18% ad una salmonella (8/45). Tra le Tiac, il 66% dei
focolai (n=50) si sono verificati nella ristorazione collettiva e il 32% (n=24) in
ambiente famigliare. Un alimento è stato identificato o sospettato nel 55% dei casi
(42/76). Tra questi, figuravano pesce e crostacei (19%), carni, salumi e pollame
(17%), uova e preparazioni a base di uova crude o poco cotte (10%), formaggi e
latticini (10%) [54].
6) I trasporti, gli inquinamenti e gli impatti sulla salute
La regione PACA, situata sull’arco latino, lungo il corridoio rodaniano, è
densamente urbanizzata e industrializzata. Accoglie ogni anno oltre 30 milioni di
turisti ed è molto sensibile alle problematiche legate al trasporto, con particolare
riguardo per quello delle merci pericolose. Nel 2004, nella regione PACA, il
trasporto, soprattutto stradale, era all’origine del 60% delle emissioni atmosferiche
di ossidi d’azoto (NOx), del 56% delle emissioni di PM10 e del 64% delle emissioni di
PM2,5, del 41% delle emissioni di monossido di carbonio e del 30% delle emissioni di
biossido di carbonio (tabella 8, grafico 1). Nel 2008, è stato riscontrato un
inquinamento di fondo da biossido di azoto nella maggior parte dei punti di misura,
situati nelle vicinanze del traffico stradale e nel centro delle grandi
agglomerazioni. In alcuni casi, la soglia di raccomandazione è stata superata. Per
quanto riguarda le polveri sottili, il valore limite annuale è stato rispettato in tutti
i punti di misura, ad eccezione di Tolone Foch. Un picco di inquinamento è stato
invece riscontrato presso alcuni punti di misura urbani. Le stazioni di misura urbane
hanno rilevato anche un superamento dell’obiettivo di qualità relativo alle
emissioni di benzene.
Ogni anno, si verificano circa 10.000 incidenti stradali nella regione PACA. Nel
2008, la regione PACA ha registrato 388 vittime, 4.098 feriti ricoverati in ospedale
e 7.715 feriti non ricoverati. Come a livello nazionale, la mortalità è diminuita il
2008 e il 2004: il numero di decessi è sceso del 13% tra il 2008 e la media annuale
stimata durante il periodo 2004-2007 nella regione PACA. Rispetto alla situazione
nazionale, i motociclisti e i pedoni rappresentano categorie di utenti della strada
maggiormente esposte. Il trasporto di merci pericolose (TMP) è frequente nella
regione PACA. Nel 2003, è stato istituito un gruppo di lavoro specifico nell’ambito
della Segreteria permanente per i problemi di inquinamento industriale (SPPPI),
nell’intento di stilare un bilancio della situazione e dei rischi legati al TMP nella
regione. La creazione di database perenni e affidabili per l’accidentologia e i flussi
di TMP, la sistematizzazione degli studi sui pericoli per le infrastrutture destinate
ad ospitare le MP (stazioni e porti fluviali), la realizzazione di parcheggi pubblici
custoditi per il trasporto stradale e la razionalizzazione su scala regionale degli
itinerari che impongono limitazioni alla circolazione dei veicoli TMP, potrebbero
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ridurre i rischi legati al TMP (CYPRES – Centro d’informazione del pubblico per la
prevenzione dei rischi industriali e la protezione dell’ambiente).
7) I rischi infettivi
Molteplici agenti infettivi possono essere all’origine di un’epidemia e richiedere
azioni urgenti di protezione e assistenza della popolazione. Il presente paragrafo
non pretende di stilare il loro elenco completo, ma intende soffermarsi su alcuni di
questi agenti, la cui presenza nella regione PACA è più scontata a causa delle sue
particolarità. Benché numerose malattie infettive siano fortemente regredite o,
addirittura, scomparse, i rischi infettivi esercitano una costante pressione sulle
popolazioni. Il riscaldamento climatico (che modifica la distribuzione geografica
delle malattie infettive), l’urbanizzazione, le migrazioni e il turismo (che
favoriscono lo spostamento degli agenti infettivi), gli scambi mondiali di prodotti
alimentari, le minacce del bio-terrorismo e l’eccessivo consumo di antibiotici sono
altrettanti fattori di modulazione dei rischi infettivi.
La ricomparsa del virus West Nile nel sud-est della Francia è generalmente
attribuita al riscaldamento del clima. Nel 2003, sono state infettate 9 persone, 7
delle quali abitavano nel nord-est del Var. Il virus West Nile è stato nuovamente
individuato in Camargue nel settembre del 2004 (32 casi equini e 13
sieroconversioni aviarie) e, due anni dopo, nel dipartimento dei Pirenei Orientali (5
casi equini). Nessuna attività virale è stata rilevata negli anni 2007 e 2008.
Nell’uomo, questa infezione, generalmente asintomatica, può indurre
manifestazioni simili a quelle dell’influenza. Circa l’1% delle persone infettate
sviluppa una meningite che può essere fatale. Di fronte a questa ricomparsa, è
stato messo in atto un sistema di sorveglianza del virus West Nile nel sud-est della
Francia.
Nell’agosto del 2010, il vettore del chikungunya e della febbre “dengue” (carte 15
e 16), l’Aedes albopictus, è stato ritrovato nelle Alpi Marittime, nel Var, nelle
Bocche del Rodano e alle porte delle Alpi di Alta Provenza. Due casi di chikungunya
e 120 casi di febbre “dengue”, tutti importati, sono stati diagnosticati tra il 1°
maggio e il 13 settembre 2010. Due casi autoctoni di “dengue”e due di chikungunya
sono stati individuati il 24 settembre 2010 nella regione PACA.
Nella regione PACA, diverse inchieste hanno evidenziato la presenza del
microrganismo all’origine della febbre Q, malattia che può provocare meningiti,
polmoniti, stati febbrili prolungati, ecc. La regione sottovento della pianura della
Crau, dove vengono allevate 70.000 pecore, è particolarmente esposta a questo
rischio, a causa del Mistral, che trasporta particelle contaminate. I pazienti colpiti
da febbre Q, il cui siero è stato analizzato nel 2006 dal Centro nazionale di
riferimento, erano soprattutto originari dell’area marsigliese.
Nel 2008, sui 17 casi umani di leishmaniosi viscerale autoctona dichiarati nella
Francia metropolitana, 5 provenivano dalle Alpi Marittime, 2 dalle Bocche del
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Rodano e 1 dal Vaucluse. La leishmaniosi viscerale, che si manifesta con febbre,
pallore e rigonfiamento della milza, si trasmette attraverso la puntura di un insetto
ematofago, il flebotomo. Nel 30% dei casi, i malati sono bambini di età inferiore a
3 anni o adulti immunodepressi.
La regione PACA, così come altre zone mediterranee, è esposta anche al rischio di
febbre bottonosa mediterranea, trasmessa dalla zecca del cane, e di bartonellosi,
o febbre delle trincee, trasmessa dal pidocchio.
2.3.2 I rischi rilevanti
1) I rischi naturali rilevanti
La PACA è una delle regioni francesi più esposte ai rischi naturali. Se ne individuano
cinque: alluvioni, incendi boschivi, frane, terremoti o valanghe. Tutti i comuni
della regione sono esposti ad almeno un rischio e il 97% è soggetto al rischio di
incendi boschivi (i dipartimenti costieri sono i più interessati), l’85% al rischio di
alluvione (in particolare, la valle de Rodano e la fascia costiera), l’82% al rischio di
terremoto (in particolare, nelle Alpi Marittime e lungo le faglie di Rogne e della
Durance), il 77% al rischio di frane (soprattutto nelle aree alpine) e il 13% al rischio
di valanghe (zone montuose). I dipartimenti delle Alpi Marittime, delle Bocche del
Rodano e del Vaucluse sono particolarmente esposti per via delle problematiche
sollevate (insediamenti umani, vie di comunicazione, industrie…). Nella regione
PACA, durante il periodo 2004-2008, 720 stati di calamità naturale sono stati
pubblicati sulla Gazzetta Ufficiale per 343 comuni (database Gaspar). Il rischio di
alluvione è presente nel 90% dei comuni della regione ; nel periodo 2004-2008, 270
comuni sono stati dichiarati almeno una volta in stato di calamità naturale a causa
di inondazioni. La PACA è la regione della Francia metropolitana maggiormente
esposta al rischio sismico, in termini sia di estensione che di intensità del
fenomeno. Da alcuni decenni, le Alpi Marittime registrano ogni 5-6 anni un sisma di
magnitudo superiore a 4,0. Alcuni bacini di rischi, esposti all’insorgenza di vari
eventi aleatori, presentano problematiche di rilievo in termini di popolazione e di
vie di comunicazione: zona costiera delle Alpi Marittime, zona di Marsiglia nelle
Bocche del Rodano, zona di Tolone nel Var.
Impatto delle calamità
Gli impatti delle calamità naturali sulla salute sono somatici (fratture, lesioni,
intossicazioni…), ma anche psicologici e sociali: aggravamento o insorgenza di
disturbi psicologici, aumento del consumo di farmaci… Questi disturbi possono
permanere per molti anni successivi all’evento. Inoltre, nel corso di calamità
naturali, i complessi industriali possono essere danneggiati, con conseguente
rilascio di prodotti tossici nell’ambiente e possibile contaminazione delle acque e
degli alimenti. Le calamità possono avere molteplici conseguenze sociali: nuova
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sistemazione abitativa, perdite materiali, difficoltà finanziarie, interruzione
dell’attività professionale o perdita del lavoro, dissociazione famigliare, chiusura di
negozi e servizi di prossimità, chiusura delle scuole… Le persone colpite si trovano
allora nella situazione di dovere pensare contemporaneamente e costantemente a
tutto: ritrovare i propri cari; reperire una sistemazione, un lavoro, una scuola;
esercitare i propri diritti all’indennizzo, trovare i periti… Questo può indurre a
mettere in secondo piano i problemi di salute, il che ritarda il ricorso alle cure e
aumenta i rischi di postumi fisici [55]. Le persone colpite possono ritrovarsi in
competizione tra loro per mettersi in contatto con la compagnia di assicurazioni,
ottenere una perizia per essere indennizzate, reperire un’azienda che possa
realizzare i lavori di riparazione. Si intrecciano allora conseguenze sociali, mediche
e mentali: il concatenamento degli sconvolgimenti sociali ed economici, indotti
dalle calamità, può incidere in un secondo tempo sulle malattie cardio-vascolari, la
mortalità complessiva [56] e la salute mentale [57, 58]. Pour prepararsi ad eventi
di questo tipo, i comuni a rischio dovrebbero dotarsi di piani di prevenzione. A fine
2009, 428 comuni della regione avevano avviato questa procedura e 251 comuni
(26%) avevano approvato un piano di prevenzione dei rischi (database Gaspar Gestione Assistita delle Procedure Amministrative relative ai Rischi naturali e
tecnologici).
Gli episodi canicolari
Gli episodi canicolari fanno parte degli eventi naturali in grado di esercitare un
forte impatto sulla salute. Durante l’estate del 2003, la Francia ha conosciuto
un’ondata di caldo, eccezionale per l’entità dell’aumento delle temperature e per
la sua durata. Malgrado una relativa abitudine al caldo, questo fenomeno ha
provocato una sovra-mortalità del 35% nella regione PACA. Questa eccedenza è
stata relativamente moderata rispetto ad altre regioni francesi, ma rimane
significativa. Le persone poco autonome, come la terza età, i portatori di un
handicap fisico o i soggetti affetti da malattie mentali, sono risultate più
vulnerabili al caldo. L’invecchiamento della popolazione e le conseguenze del
riscaldamento climatico, che possono essere associate ad un aumento della
frequenza degli episodi canicolari, spingono a rafforzare la prevenzione in questo
campo [59].
2) I rischi tecnologici rilevanti
La regione PACA si colloca solo al 13° posto in termini di peso della sua industria
(3,5% degli effettivi industriali nazionali nel 2007) rispetto alle altre regioni
francesi. Nella regione PACA, l’industria rappresenta l’11% dei posti di lavoro
dipendente, contro il 17% in Francia. A livello degli effettivi, la regione si ritrova al
220° posto tra le 254 regioni europee. Nella regione, le attività industriali sono
principalmente insediate intorno all’Etang de Berre (chimica di base, metallurgia e
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
costruzioni navali), nelle Alpi Marittime (chimica fine, profumeria ed elettronica) e
nel Var (costruzioni navali).
L’attività industriale genera scarichi nell’ambiente acquatico, soprattutto nelle
Bocche del Rodano. Il settore siderurgico è principalmente all’origine di scarichi di
piombo e cromo; la chimica genera rigetti di mercurio e composti organoalogenati; il settore della raffinazione e petrolchimico emette idrocarburi e
cadmio. L’industria scarica anche inquinanti nell’atmosfera, i particolare SO2, CO2,
CO, metalli pesanti e diossine. Le emissioni industriali di SO2 sono fortemente
diminuite negli ultimi 20 anni, ma molti sforzi devono ancora essere compiuti per
ridurre gli scarichi di NOx e di COV. La problematica dei rischi industriali è
particolarmente pregnante nella regione, soprattutto nell’area dell’Etang de Berre,
dove è concentrato il 60% degli stabilimenti classificati SEVESO II, cioè quelli
maggiormente a rischio (33 su 55 stabilimenti nel 2010). Nel 2009, in Francia si
sono verificati 1.399 incidenti tecnologici industriali, di cui 121 nella regione PACA.
Gli incidenti tecnologici
Gli incidenti tecnologici possono avvenire inoltre nel corso di attività industriali ed
essere all’origine di inquinamenti: fuga di diossina a Seveso (Italia) nel 1976,
esplosione di un reattore nucleare a Chernobyl (Ucraina) nel 1986 o, più
recentemente, lo scoppio dello stabilimento AZF di Tolosa (settembre 2001). Per
alcuni complessi industriali, la natura dei prodotti utilizzati, immagazzinati o
fabbricati, i procedimenti e la posizione geografica (vicinanza di importanti vie di
comunicazione o di zone abitate e densità elevata di popolazione) possono
conferire un carattere particolarmente pericoloso. Nel 2009, sono stati registrati in
Francia 1.399 incidenti tecnologici: 983 eventi riguardano Impianti Classificati (IC);
58 casi estranei agli IC hanno provocato un inquinamento accidentale delle acque
di superficie e 358 casi riguardano altri eventi il cui feedback può essere ricondotto
agli IC. Lo stesso anno, nella regione PACA, si sono verificati 121 incidenti
tecnologici [60] (tabella 9).
La classificazione Seveso21 permette di identificare i siti a rischio: nel 2009, erano
interessati 1.188 stabilimenti francesi, di cui 550 “di soglia bassa” (rischi elevati) e
638 “di soglia alta” (rischi molto elevati). Le regioni Rodano-Alpi, Île-de-France,
PACA, Aquitania, Alta Normandia e Nord-Pas de Calais raggruppano quasi la metà di
21
Le aziende sono classificate in base al loro livello di pericolosità (quantità e pericolosità delle merci manipolate o
immagazzinate): gli stabilimenti ad alto rischio, detti “di soglia alta”, conducono studi sui pericoli, attuano un “sistema di
gestione della sicurezza”; inoltre, l’urbanizzazione intorno a questi complessi è controllata. Gli stabilimenti “di soglia
bassa” presentano rischi di minima entità.
Il superamento della soglia si calcola in funzione del tipo di prodotti e delle loro frasi di rischio [phrases de risque]
(annotazioni presenti sulle etichette di prodotti chimici [produits chimiques] che indicano i rischi [risques] ai quali ci si
espone in caso di loro utilizzo, contatto, ingestione, inalazione, manipolazione o scarico/emissione in natura o
nell’ambiente. Si presentano sotto forma di una “R”, seguita da una o più cifre, ciascuna delle quali corrisponde ad un
determinato rischio. Sono definite nell’allegato III della direttiva europea [directive européenne]). Le soglie sono riportate
negli allegati della Direttiva. Oltre alle soglie di prodotti comburenti, la Direttiva propone soglie diverse per i prodotti
esplosivi, infiammabili, facilmente infiammabili, estremamente infiammabili, tossici per l’uomo, molto tossici per l’uomo,
tossici per l’ambiente, ecc.... Esistono poi alcuni composti chimici (metanolo, nitrato di ammonio,...), richiamati
nell’allegato della Direttiva, per i quali sono definite soglie specifiche.
2011 –
ors paca -
39
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
questi complessi [61]. Nel 2010, nella regione PACA, 77 siti industriali rientravano
nella Direttiva Seveso II, di cui 55 “di soglia alta”, appartenenti in maggioranza ai
settori della chimica, della petrolchimica e dello stoccaggio di prodotti
infiammabili, situati per la maggior parte intorno all’Etang de Berre, nelle Bocche
del Rodano (nel 2003, la regione contava 81 siti industriali, di cui 60 “di soglia
alta”) [61]. Queste aziende generano attività di trasporto di merci pericolose, tali
da presentare rischi sanitari.
Inoltre, alcune dighe vengono sorvegliate nell’ambito della prevenzione e della
protezione delle popolazioni contro il rischio di rottura. La regolamentazione della
loro sorveglianza è definita dalla legge sull’acqua e gli ambienti acquatici del 30
dicembre 2006 e dal decreto 2007-1735 dell’11 dicembre 2007: le opere sono ormai
classificate in base al loro livello di sorveglianza (da A a D, dove la classe A
riguarda le opere più importanti) [62]. Questa classificazione sostituisce le
precedenti denominazioni: dighe “che interessano la sicurezza pubblica” e dighe
“di media importanza”. Un piano particolare di intervento è necessario per le
opere più importanti. La regione PACA conta 19 dighe di categoria A e 24 dighe di
categoria B [63].
I rischi naturali influiscono sui rischi tecnologici: nel corso di calamità naturali, i
complessi industriali possono essere danneggiati, con conseguente rilascio di
prodotti tossici nell’ambiente e possibile contaminazione delle acque, del terreno
e della catena alimentare.
Gli incidenti tecnologici e i relativi inquinamenti possono provocare sconvolgimenti
nell’ecosistema e minacciare la salute umana su vasta scala. Le conseguenze di tali
fenomeni possono essere dirette (mortalità causata dall’esplosione o dalla
contaminazione da sostanze pericolose...) o indirette (ad esempio, interruzioni
delle vie di comunicazione). I dipendenti delle industrie a rischio sono
particolarmente esposti alle conseguenze dirette degli incidenti.
2011 –
ors paca -
40
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Allegato: indicatori statistici e
cartografie
2011 –
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45
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Carta 1: Rilievo e rete idrografica della regione PACA
Fonte: Diren PACA – Consiglio Regionale PACA
2011 –
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Tabella 1: contesto socio-demografico della regione PACA
Alpi di Alta
Provenza
Indicatori
Alte Alpi
Alpi Marittime
Paca
Effettivo
Tasso
Effettivo
Tasso
Effettivo
Tasso
Tasso
32 878
21,3
28 429
21,7
211 534
19,7
21,1
15 968
10,3
12 746
9,7
121 949
11,4
9,7
3. Indice di invecchiamento (per
100 giovani – 2006)
/
114,7
/
102,9
/
123,4
104,0
4. Numero di nascite domiciliate
e tasso di natalità (% - 2006)
1 536
9,9
1461
11,2
11 754
11,0
12,0
5. Famiglie monoparentali (% 2006)
4 890
23,0
3689
20,6
37 565
25,8
25,1
6. Persone senza diploma (% 2006)
21 381
18,3
14 870
15,1
150 575
18,7
20,5
/
22,5
/
23,9
/
252,0
155,0
Demografia
1. Popolazione < 18 anni (% 2006)
2. Popolazione = 75 anni (% 2006)
7. Densità di popolazione
(abitanti / km2)
8. Numero di comuni
200
177
163
963
Occupazione – attività disoccupazione
9. Operai (% - 2006)
15 449
23,0
12 648
21,2
85 073
18,0
20,3
10. Quadri (% - 2006)
6 666
9,9
5 361
9,0
70 686
15,0
13,4
3 461
9,8
2 148
6,8
23 770
9,7
11,5
4 526
14,2
2 791
9,9
28 736
12,5
15,3
1616
22,0
961
15,2
9 714
19,4
22,9
11. Disoccupazione uomini (% 2006)
12. Disoccupazione donne (% 2006)
13. Disoccupazione nella fascia 15
– 24 anni (% - 2006)
1 Numero e quota della popolazione di età inferiore a 18 anni nel 2006 – 2 Numero e quota della
popolazione over-75 nel 2006 - 3 Numero di persone over-60 per 100 giovani di età inferiore a 20
anni nel 2006 - 4 Numero di nascite domiciliate e numero di nascite per 1000 abitanti nel 2006 - 5
Numero e quota di famiglie monoparentali tra le famiglie con figlio/i di età inferiore a 25 anni nel
2006 – 6 Numero e quota di persone over-15 senza diploma tra la popolazione over-15 non scolastica
nel 2006 – 7 Numero di abitanti per km2 - 8 Numero di comuni - 9 Numero e quota di operai nella
popolazione attiva nel 2006 - 10 Numero e quota di quadri nella popolazione attiva nel 2006 – 11 e
12 Numero e quota di disoccupati nella popolazione attiva di età compresa tra 15 e 64 anni nel 2006
- 13 Numero e quota di disoccupati nella popolazione attiva di età compresa tra 15 e 24 anni nel
2006 -
2011 –
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47
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Carta 2: Densità (numero di abitanti per km2) di popolazione nel 2007 nella
regione PACA
Densità
della
regione: 154,9
abitanti / km2
Fonte: Insee, censimento della popolazione, 2007 – Gestione ORS PACA (SIRSéPACA)
2011 –
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48
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Carta 3: reddito fiscale di riferimento per nucleo famigliare fiscale e per
cantone nelle Alpi di Alta Provenza nel 2007
Fonte: Direzione generale delle imposte – gestione ORS PACA (SIRSéPACA)
Carta 4: quota delle persone senza diploma per cantone nelle Alpi di Alta
Provenza nel 2006
Fonte:
Insee
RP
2006
(gestione
2011 –
principale)
ors paca -
–
gestione
ORS
PACA
(SIRSéPACA)
49
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Carta 5: reddito fiscale di riferimento per nucleo famigliare fiscale e per
cantone nelle Alte Alpi nel 2007
Fonte: Direzione generale delle imposte – gestione ORS PACA (SIRSéPACA)
Carta 6: quota delle persone senza diploma per cantone nelle Alte Alpi nel 2006
Fonte:
Insee
RP
2006
(gestione
2011 –
principale)
ors paca -
–
gestione
ORS
PACA
(SIRSéPACA)
50
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Carta 7: reddito fiscale di riferimento per nucleo famigliare fiscale e per
cantone nelle Alpi Marittime nel 2007
Fonte: Direzione generale delle imposte – gestione ORS PACA (SIRSéPACA)
Carta 8: quota delle persone senza diploma per cantone nelle Alpi Marittime nel
2006
Fonte:
Insee
RP
2006
(gestione
2011 –
principale)
ors paca -
–
gestione
ORS
PACA
(SIRSéPACA)
51
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Tabella 2: l’offerta di cure ambulatoriali nella regione Paca nel 2010
Region
e
Dipartimento
Alpi di Alta
Provenza
Indicatori
Alte Alpi
Alpi Marittime
Bocche del
Rodano
Var
Vaucluse
Paca
Effettivo
Densità
Effettivo
Densità
Effettivo
Densità
Effettivo
Densità
Effettivo
Densità
Effettivo
Densità
Densità
189
121,1
175
132,1
1390
128,4
2509
128,1
1169
117,4
606
112,6
124,0
270
173,0
220
166,1
1995
184,3
4739
241,9
2206
221,5
871
161,9
212,0
116
74,3
105
79,3
1658
153,0
2945
150,0
1097
110,0
577
107,0
134,0
1. Medici generici liberi
professionisti
2. Infermieri/e liberi/e
professionisti/e
3. Medici specialisti liberi
professionisti
Quota settore 1
76,7
85,7
45,8
67,7
62,4
62,2
61,2
Quota settore 2
22,4
14,3
53,7
32,2
37,6
37,3
38,6
4. Pediatri liberi professionisti
5
17,4
4
15,9
76
40,5
143
38,2
54
30,6
29
27,2
34,6
5. Ginecologi-ostetrici liberi
professionisti
6
18,4
2
7,0
97
40,4
171
36,4
74
35,0
46
37,8
35,9
6. Psichiatri liberi professionisti
8
5,1
6
6,0
201
18,6
400
20,4
97
9,7
54
10,0
15,7
7. Chirurghi-dentisti liberi
professionisti
90
57,7
90
67,9
1127
104,1
1542
78,7
754
75,7
367
68,2
81,6
8. MF liberi professionisti
184
117,9
218
164,6
1416
130,8
2599
132,7
1233
123,8
560
104,1
128,0
1 - 8 Numero di professionisti della salute e densità per 100.000 abitanti (pediatri: meno di 16 anni; ginecologi-ostetrici: donne di età compresa
tra 15 e 49 anni) a gennaio 2009
MF: Massaggiatori-fisioterapisti
Fonte: Urcam Paca, Insee RP 2007 – gestione Ors Paca – SIRSéPACA
2011 –
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Carta 9: Densità di medici generici liberi professionisti per area occupazionale e
numero di medici generici nella regione Paca nel 2010
Fonte: URCAM PACA, Insee RP 2007 – gestione ORS PACA (SIRSéPACA)
Carta 10: Densità di medici specialisti
occupazionale nella regione Paca nel 2010
liberi
professionisti
per
area
Fonte: URCAM PACA, Insee RP 2007 – gestione ORS PACA (SIRSéPACA)
2011 –
ors paca -
53
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Carta 11: Reti di perinatalogia nella regione Paca nel 2009
Fonte: Decisione di finanziamento della Missione Regionale Sanitaria PACA – gestione ORS PACA (SIRSéPACA)
2011 –
ors paca -
54
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Tabella 3: Le strutture sanitarie pubbliche e private della regione ProvenzaAlpi-Costa Azzurra nel 2010
Alpi di
Alta
Provenza
Alte
Alpi
Alpi
Marittime
Bocche
del
Rodano
Var
Vaucluse
Regione
Paca
Centro ospedaliero regionale
(CHR/CHU)*
0
0
1
1
1
0
3
Centro ospedaliero (CH)
2
3
6
8
6
8
33
Centro ospedaliero
specializzato in psichiatria
0
1
1**
3
1
1
7
Ospedale militare
0
0
0
1
1
0
2
Ospedale locale
9
2
6
1
1
4
23
Altra unità del servizio
pubblico
1
0
0
0
0
0
1
Struttura per le cure a breve
degenza
2
1
16
33
13
9
74
Centro per la lotta contro il
cancro
0
0
1
1
0
0
2
Struttura per la lotta contro
le malattie mentali (eccetto
CHS)***
0
0
5
15
5
1
26
Struttura di cure di
rieducazione e
riadattamento
4
18
21
32
21
5
101
Struttura per le cure a lunga
degenza
1
0
2
3
4
0
10
Altra struttura privata
(eccetto dialisi)
0
0
4
9
3
1
17
19
25
63
107
56
29
299
Settore pubblico (entità
giuridiche)
Settore privato (strutture)
TOTALE
* Ospedale Renée Sabran collegato all’entità giuridica del CHR “Hospices de Lyon” **CHS Sainte
Marie (privato sotto DG) *** Compresi i centri di post-cura per malati mentali
Fonte: DRASS – SAE 2009 (base amministrativa)
2011 –
ors paca -
55
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Tabella 4: l’offerta di cure ospedaliere nella regione Paca nel 2009
Dipartimento
Alpi di Alta
Provenza
Indicatori
Alte Alpi
Alpi Marittime
Regione
Bocche del Rodano
Var
Vaucluse
Paca
Effettivo
Tasso
Effettivo
Tasso
Effettivo
Tasso
Effettivo
Tasso
Effettivo
Tasso
Effettivo
Tasso
Tasso
1. Medicina chirurgia ostetrica HC
440
28,5
521
39,8
3885
36,2
8475
43,7
2867
29,1
1928
36,1
37,6
2. Medicina chirurgia ostetrica –
alternativa a HC
36
2,3
48
3,7
609
5,7
1097
5,7
349
3,5
165
3,1
4,8
3. Cure di rieducazione e
riadattamento - HC
423
27,4
1131
86,5
2226
20,7
3807
19,7
2400
24,4
614
11,5
22,0
4. Cure di rieducazione e
riadattamento – alternativa a HC
5
0,3
35
2,7
42
0,4
268
1,4
190
1,9
5
0,1
1,1
5. Cure a lunga degenza - HC
71
44,5
135
105,9
420
34,4
472
28,7
430
41,6
250
53,3
38,2
6. Psichiatria generale - HC
162
13,3
125
12,2
962
11,2
2278
15,0
774
9,9
537
13,0
12,7
7. Psichiatria generale –
alternativa a HC
86
7,1
33
3,2
264
3,1
635
4,2
171
2,2
276
6,7
3,9
2
0,6
8
2,8
36
1,7
43
1,0
27
1,3
18
1,5
1,3
32
9,7
21
7,4
86
4,1
198
4,7
95
4,7
144
11,9
5,7
0
0,0
0
0,0
251
2,3
418
2,2
166
1,7
66
1,2
1,9
8. Psichiatria dell’infanzia e
dell’adolescenza – HC
9. Psichiatria dell’infanzia e
dell’adolescenza – alternativa a
HC
10. Ospedalizzazione a domicilio
in medicina
1 – 4 Numero di letti o posti e tasso di dotazione delle infrastrutture per 10.000 abitanti al 01/01/09 in Ospedalizzazione Completa (HC) o alternativa all’ospedalizzazione
completa (ospedalizzazione diurna, ospedalizzazione notturna e anestesia o chirurgia ambulatoriali) - 5 Numero di letti e tasso di dotazione delle infrastrutture in
ospedalizzazione completa per 10.000 persone over-75 al 01/01/09 - 6-7 Numero di letti o posti e tasso di dotazione delle infrastrutture in ospedalizzazione completa o
alternativa all’HC per 10.000 persone over-18 al 01/01/09 – 8-9 Numero di letti o posti e tasso di dotazione delle infrastrutture in ospedalizzazione completa o alternativa a
HC per 10.000 persone di età inferiore a 18 anni al 01/01/09 – 10 Numero di posti in ospedalizzazione a domicilio in medicina e tasso di dotazione delle infrastrutture per
10.000 abitanti al 01/01/09
Fonte: Urcam Paca, Insee RP 2007 – gestione Ors Paca – SIRSéPACA
2011 –
ors paca -
56
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Tabella 5: Capacità e attività in ospedalizzazione completa per grandi gruppi disciplinari nel 2007 nella regione PACA
Ospedalizzazione completa
Capacità
Grande gruppo disciplinare
di dotazione delle
infrastrutture
Numero di letti al
31/12/07
Attività
Evoluzione 2002/2007
Numero nel 2007 di
Evoluzione delle
giornate 2002/2007
PACA
Metropol.
Ammissioni
Giornate
PACA
Metropol.
Medicina
9 095
-4%
-1%
433 637
2 647 887
-7%
0%
Chirurgia
7 473
-11%
-9%
392 532
1 785 760
-17%
-14%
Ostetricia
1 589
-5%
-5%
92 623
411 351
-6%
-6%
18 157
-7%
-5%
918 792
4 844 998
-11%
-6%
4 969
-5%
-6%
48 486
1 642 093
-3%
-3%
136
13%
-2%
1 327
31 011
19%
2%
5 105
-4%
-6%
49 813
1 673 104
-3%
-3%
Cure di rieducazione
7 212
-2%
4%
67 756
2 336 323
0%
7%
Riadattamento funzionale
3 386
0%
3%
29 091
1 079 319
5%
4%
10 598
-1%
3%
96 847
3 415 642
1%
6%
3 591
-9%
-18%
2 187
1 262 518
-10%
-19%
37 451
-5%
-6%
1 067 639
11 196 262
-6%
-6%
Breve degenza o MCO
Psichiatria generale
Psichiatria dell’infanzia e
dell’adolescenza
Psichiatria
Media degenza o cure di
rieducazione e
riadattamento*
Lunga degenza o cure di
lunga durata
Tutte le discipline
2011 –
ors paca -
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Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
* Eccetto centri di post-cura
Fonti: DRASS/DREES, SAE 2002 – 2007 (basi statistiche)
Tabella 6: Capacità e attività in ospedalizzazione parziale per grandi gruppi disciplinari nel 2007 nella regione PACA
Ospedalizzazione parziale
Capacità
Grande gruppo disciplinare
di dotazione delle
infrastrutture
Numero di posti al
31/12/07
Attività
Evoluzione 2002/2007
PACA
Metropol.
Numero di ingressi nel
2007
Evoluzione 2002/2007
PACA
Metropol.
Medicina
963
13%
28%
170 318
10%
37%
Chirurgia
1 181
20%
25%
369 926
29%
31%
Ostetricia
117
-9%
0%
28 287
-20%
3%
2 261
15%
25%
568 531
19%
31%
1 456
2%
1%
275 255
4%
8%
568
3%
4%
95 555
-8%
3%
2 024
3%
2%
370 810
0%
7%
Cure di rieducazione
21
-22%
32%
2 925
-51%
48%
Riadattamento funzionale
477
4%
35%
165 198
29%
39%
498
3%
34%
168 123
26%
40%
4 783
8%
14%
1 107 464
13%
21%
Breve degenza o MCO
Psichiatria generale
Psichiatria dell’infanzia e
dell’adolescenza
Psichiatria
Media degenza o cure di
rieducazione e
riadattamento*
Tutte le discipline
* Eccetto centri di post-cura
Fonti: DRASS/DREES, SAE 2002 – 2007 (basi statistiche)
2011 –
ors paca -
58
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
2011 –
ors paca -
59
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Tabella 7: Tasso di occupazione e durata media di degenza in ospedalizzazione
completa nel 2007 nella regione PACA
Medicina
83%
Durata media di degenza (in
giorni)
6,1
Chirurgia
67%
4,5
Ostetricia
72%
4,4
Breve degenza
75%
5,3
Psichiatria generale
Psichiatria dell’infanzia e
dell’adolescenza
Psichiatria
92%
33,9
65%
23,4
91%
33,6
Cure di rieducazione
90%
34,5
Riadattamento funzionale
88%
37,1
Media degenza
90%
35,3
Lunga degenza
97%
-
Discipline
Tasso di occupazione*
* Calcolato per l’ospedalizzazione completa, rappresenta il rapporto tra il numero di giornate
realizzate e il numero di “giornate sfruttabili”, cioè il numero di letti potenzialmente disponibili
in un anno per ogni giornata di esercizio (ad eccezione di quelli resi provvisoriamente
indisponibili).
Fonte: DRASS/DREES, SAE 2002 – 2007 (basi statistiche)
2011 –
ors paca -
60
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Carta 12: la qualità dell’acqua nella regione Paca
Fonte: DRASS PACA, 2009
Alcune aree della regione PACA sono periodicamente confrontate a problemi di qualità
batteriologica dell’acqua potabile. Le zone di bassa montagna sono infatti solitamente
alimentate da sorgenti locali, soggette all’inquinamento derivante dall’allevamento e dalle
attività di pascolo; inoltre, sono dotate di sistemi di captazione obsoleti. Le zone costiere
sono invece alimentate con acqua di buona qualità, proveniente dall’Alta Provenza (canale
di Provenza, canale di Marsiglia).
2011 –
ors paca -
61
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Carta 13: Le emissioni di polveri sottili nel 2004 in Provenza-Alpi-Costa
Azzurra
Fonte: AtmoPACA – Inventario delle emissioni 2004, metodologia 2009
Le emissioni totali di polveri sottili nella regione PACA rappresentavano nel 2004 il 2,1%
delle emissioni nazionali, pari a circa 8.800 tonnellate per PM2,5 e a 12.200 tonnellate per
PM10. Il trasporto stradale e l’industria costituivano le principali fonti di emissioni.
L’industria rappresenta il 28% delle emissioni di PM10 (pari a 3.615 tonnellate) e il 17% di
PM2,5 (pari a 1.590 tonnellate). Nel 2004, nella regione PACA, il 61% delle emissioni di PM2,5
e il 54% di PM10 erano dovute al trasporto stradale. Più la quota del trasporto stradale è
elevata, più le polveri sono sottili (AtmoPACA, 2009).
L’inventario del 2004 mostra che le emissioni di polveri sottili sono maggiori nei dintorni
dell’Etang de Berre, che subisce l’influsso dell’industria, e lungo le principali direttrici
della rete viaria (A51 verso Avignone, A8 verso Cannes e Nizza, A7 verso Orange…). La
carta rappresenta le emissioni medie per comune. Le emissioni variano però in misura non
trascurabile a seconda del punto del comune preso in considerazione (più o meno lontano
da una fonte di emissioni).
2011 –
ors paca -
62
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Carta 14: Età delle abitazioni principali nella regione Provenza-Alpi-Costa
Azzurra nel 2006
Fonte: Insee RP 2006
Ad eccezione della zona situata all’estremo est della regione, il parco residenziale è più recente
sulla fascia costiera rispetto all’entroterra. Nel resto della regione, il parco residenziale di vecchia
costruzione è relativamente distribuito.
Tabella 8: Le intossicazioni da ossido di carbonio nella regione Provenza-AlpiCosta Azzurra
2005
2006
2007
2008
Numero di famiglie intossicate
76
149
97
112
Numero di persone intossicate
Numero di ricoveri al Pronto
Soccorso
Numero di decessi
162
330
299
362
131
246
214
244
2
11
1
5
Fonte: Cire Sud, 2009 – Dati provenienti dal sistema di sorveglianza delle intossicazioni da CO
2011 –
ors paca -
63
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Grafico 1: Andamento del numero di vetture nuove, per categoria di emissioni
di CO2, tra il 2003 e il 2008, in Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Fonte: IFEN
Per realizzare gli obiettivi definiti dal Protocollo di Kyoto, la proposta di regolamento
presentata il 19 dicembre 2007 dalla Commissione dell’Unione Europea stabilisce una
norma di emissioni di CO2 di 130 g/km per le vetture nuove, da attuare entro il 2012. Nella
regione PACA, il numero di vetture nuove che emettono meno di 130 g/km di CO2 è in
costante aumento, contrariamente a quello delle vetture che emettono tra 131 e 250 g/km
di CO2, sceso del 38% tra il 2003 e il 2008. Le vetture nuove che emettono più di 250 g/km
di CO2 sono oggi rare (1983 vetture nuove nel 2008).
2011 –
ors paca -
64
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Carta 15: Numero di casi di febbre “dengue” importati per 100.000 abitanti nei
dipartimenti di residenza dei casi riferiti dai laboratori nel 2006 e 2007
Fonte: Casi importati di “chikungunya” e di febbre “dengue” in Francia metropolitana – Bilancio di
sorveglianza – Istituto di monitoraggio sanitario InVs
Carta 16: Numero di casi di “chikungunya” per 100.000 abitanti nei
dipartimenti di residenza dei casi importati riferiti dai laboratori da aprile 2005
a dicembre 2007
Fonte: Casi importati di “chikungunya” e di febbre “dengue” in Francia metropolitana – Bilancio di
sorveglianza – Istituto di monitoraggio sanitario InVs
2011 –
ors paca -
65
Profilo del territorio Provenza-Alpi-Costa Azzurra
Tabella 9: gli incidenti o gli infortuni tecnologici e industriali verificatisi tra il
2000 e il 2009 nella regione Provenza-Alpi-Costa Azzurra e le relative
conseguenze
Industria
manifatturiera
Industria
estrattiva
Produzione
ed
erogazione
di energia
Produzione ed
erogazione
dell’acqua,
smaltimento dei
rifiuti
0
1
1
Edilizia
Commercio,
riparazione
autovetture,
motocicli
Totale
3
1
2
48
1
0
0
4
10
0
5
10
2
11
49
Alpi di Alta Provenza
41
Alte Alpi
4
Alpi Marittime
21
Bocche del Rodano
394
2
16
36
5
5
458
Var
10
0
4
10
1
17
42
Vaucluse
64
0
4
15
1
25
109
534
3
31
74
64
716
PACA
10
Conseguenze
Incendio
154
2
9
39
8
66
278
Rilascio di materie
pericolose o inquinanti
381
0
25
34
3
40
483
Esplosione
27
0
5
5
1
4
42
Radiazioni/Emissioni
radioattive
2
0
0
7
0
0
9
7
0
16
5
0
13
41
3
0
1
1
0
3
8
Scarichi necessari degli
abitanti
Numerosi di decessi
Fonte: base Aria, Ministero degli Interni - Gestione ORS PACA
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