…UN PROBLEMA DI FEGATO…
IL MMG E LE MALATTIE EPATICHE
DOTT. CLAUDIO POLLASTRO
MMG
DOTT. MARIO COLLI
MMG
DOTT. GIUSEPPE ZACCALA
INTERNISTA
“Non digerisco bene, sarà il
fegato?.. mi sono venute
delle pustole, è sicuramente
il fegato... ho male dalla
parte del fegato...le ho
portato gli esami che ho
fatto per la donazione
perchè i valori del fegato
non sono normali..” .
IL TIPO DI APPROCCIO CHE IL MMG PUO’ AVERE DI
FRONTE AD UN REALE O PRESUNTO PROBLEMA DI
FEGATO E’ SICURAMENTE MOLTO VARIO.
LE FRASI CITATE SONO UN ESEMPIO DI PROBLEMI
PROPOSTI DAL PAZIENTE E POSSONO REALMENTE
AVERE UN NESSO CON UNA PATOLOGIA EPATICA,
CHE VA QUINDI RICERCATA E, QUANDO E’ IL CASO,
MONITORIZZATA NEL TEMPO, MA POSSONO ANCHE
RICHIEDERE UN INTERVENTO PER SMITIZZARE
FALSE CREDENZE.
IL FEGATO HA TRE FUNZIONI FONDAMENTALI
 FUNZIONE VASCOLARE,per il deposito del sangue
FUNZIONE SECRETORIA, secrezione bile canale al.
FUNZIONE METABOLICA MULTIPLA.
L’unità funzionale è il LOBULO EPATICO
Presente in 50.000 – 100.000 unità nel fegato umano
Il sangue proveniente dalla vena porta scorre nelle venule
portali e da qui, attraverso i sinusoidi venosi, affluisce alla vena
centrale del lobulo epatico afferente delle v.epatiche Le cellule
epatiche costituiscono circa il 60% del fegato ed hanno una vita di
circa 150 giorni. L’epatocita presenta tre superfici: una in rapporto
con i sinusoidi e gli spazi del Disse ( che sono gli spazi tra cellule
dei sinusoidi ed epatociti ) la seconda in rapporto con i canalicoli
biliari e la terza in contatto con le membrane di epatociti adiacenti.


I sinusoidi venosi poi sono tappezzati da cellule endoteliali e
da cellule di Kupffer, dotate di forte attività fagocitaria tale da
riuscire ad allontanare circa il 99% dei batteri proveniente dal
sangue venoso portale ( in particolare batteri della flora del colon).
Il fegato riceve per il 20% sangue arterioso dall'arteria epatica,
il restante 80 % giunge dalla vena porta. La pressione del sangue
nella vena Porta è mediamente di 8 mmHg, mentre la pressione
nella vena epatica è mediamente 0 mmHg, quindi il sangue
circola agevolmente attraverso il lobulo epatico. Ma se vi è un
ostacolo al deflusso del sangue la pressione nella vena Porta può
aumentare fino a valori intorno a 20-30 mmHg con conseguente
dilatazione a monte lungo il tragitto di minor resistenza ( reticolo
venoso superficiale, varici). Viceversa vi può essere un aumento
di pressione a valle del fegato a livello della vena cava fino a 1015 mmHg per ostacolo al deflusso o a deficit della pompa
cardiaca con conseguente ingorgo a livello del fegato e
successiva sofferenza e necrosi cellulare epatica per stasi e
distensione continua dei sinusoidi.

Le cellule epatiche secernono la bile, la quale attraverso i
canalicoli biliari giunge ai dotti biliari e poi via via, verso dotti
sempre più grandi, fino al dotto epatico ed al coledoco


La bile è composta da acqua per l'82%, quindi da acidi
biliari (12%), lecitina ed altri fosfolipidi (4%) e colesterolo non
esterificato
(0,7%).
I
sali
biliari
primari
(colico
e
chenodesossicolico) vengono sintetizzati dalle cellule epatiche a
partire dal colesterolo endogeno, coniugati con glicina e taurina,
ed in parte vengono riassorbiti con la circolazione enteroepatica.
Gli acidi biliari primari sono metabolizzati nel colon ad opera di
batteri e vengono trasformati negli acidi biliari secondari il
desossicolico .

Nell'intestino i sali biliari esplicano la loro funzione
emulsionante o detergente sulle particelle di grasso alimentare,
frammentandole in particelle più piccole e rendendole idrosolubili.
Inoltre i sali biliari favoriscono l'assorbimento intestinale degli
acidi grassi, dei monogliceridi, del colesterolo e di altri lipidi.
Mancando i sali biliari viene perduto dall'intestino circa il 40% dei
lipidi che si "portano dietro" anche le vitamine liposolubili
(vit.A,D,E,K)


Circa il 94% dei sali biliari viene riassorbito dalla mucosa
intestinale insieme coi lipidi, coi quali hanno formato un legame, e
dai quali si staccano non appena penetrati nel circolo ematico.
Passano poi ai vasi portali e ritornano al fegato, ove vengono
riassorbiti a livello dei sinusoidi dalle cellule epatiche e trasportati
infine nei dotti biliari. La secrezione giornaliera di bile è di circa
500-600 ml e gli acidi biliari ricircolano mediamente dalle 5 alle 10
volte al giorno nel circolo entero-epatico.
La bilirubina circolante prodotta per l'80-90% dalla lisi dei globuli
rossi giunge al fegato legata all'albumina (non idrosolubile). Le
cellule epatiche provvedono a "catturarla" ed a renderla solubile
legandola a sostanze particolari (acido glucuronico e ione solfato).
Viene poi secreta nei canalicoli biliari e attraverso le vie biliari
extraepatiche, giunge nel duodeno dove , per azione della flora
batterica intestinale , viene trasformata ed eliminata con le feci
come stercobilinogeno ed in parte riassorbita ed eliminata per via
urinaria come urobilinogeno.

Altra funzione importante del fegato riguarda il metabolismo
delle proteine che potremo così riassumere:

1) desaminazione degli aminoacidi, affinché possano essere
utilizzati a scopi energetici
2) produzione di urea, per rimuovere l'ammonio prodotto dai
batteri intestinali
3) sintesi delle proteine del plasma
4) sintesi di aminoacidi e altri prodotti chimici
Il fegato interviene nel metabolismo dei glucidi con il
mantenimento dell'omeostasi glucidica, da un lato attraverso la
sintesi e l'immagazzinamento degli idrati di carbonio
(gluconeogenesi e glicogenosintesi) e dall'altro attraverso la loro
mobilizzazione dai depositi (glicogenolisi).


Il fegato esplica anche importanti funzioni nel metabolismo
dei lipidi ed in particolare nei confronti di acidi grassi
(degradazione, esterificazione con glicerolo a trigliceridi, sintesi di
fosfolipidi) e della sintesi del colesterolo.

Inoltre funziona come deposito di vitamine e ferro e
provvede alla sintesi
di alcuni
fattori della coagulazione
(fibrinogeno, protrombina, fattori V, VII, IX, X).
OGNI PAZIENTE CON SOSPETTO DI
EPATOPATIA DEVE ESSERE VALUTATO
FOCALIZZANDO L’ATTENZIONE SU :
ANAMNESI
RICERCA DEI SINTOMI
ESAME OBIETTIVO
ANAMNESI: deve essere volta a scoprire eventuali fattori di
rischio
Storia personale di malattia epatobiliare
Storia familiare
determinata
di
malattia
epatobiliare
geneticamente
Somministrazione di sangue o altri emoderivati
Assunzione cronica di alcool
Assunzione di farmaci
Abitudini sessuali
Tossicodipendenza
RICERCA DEI SINTOMI
Il paziente epatopatico si può presentare con sintomatologia
aspecifica o addirittura assente.. La presenza di uno o più sintomi
deve indurre il medico generale a ricercare la presenza di uno più
segni di epatopatia Bisogna purtroppo rimarcare che, se da un
lato l’epatopatia cronica compensata è quasi sempre silente dal
punto di vista sintomatologico e dell’obiettività (per cui è
frequente il riscontro occasionale), dall’altro la presentazione ( ex
novo o in corso di epatopatia già nota) dei segni caratteristici di
insufficienza epatica, si accompagna ad un grado di lesione
istologica e funzionale del fegato avanzato e di solito irreversibile
(cirrosi)
Dolore ipocondrio destro
Febbre
Astenia
Artralgie
Malessere generale
Prurito
Perdita di peso
Rash cutanei
Anoressia
Fenomeni emorragici
Nausea
Riduzione della libido
Vomito
Irregolarita’ mestruali
La percussione è indispensabile per valutare le
dimensioni dell'organo nella parte compresa sotto
gli archi costali ; la palpazione deve sempre essere
effettuata alla destra del paziente con il braccio dello
stesso al di sopra del capo: si apprezzerà così il
margine dell’organo che se viene avvertito deve
essere compatto, liscio, regolare e non dolente
Di fronte ad un “ fegato palpabile” può essere utile
richiamare alla mente alcune situazioni cliniche
epatiche e non epatiche che ne possono essere la
causa:
EPATOMEGALIE – CAUSE PIU’ FREQUENTI
Epatopatie congestizie
Epatopatia alcolica
Epatocarcinoma
Metastasi epatiche
EPATOMEGALIA – CAUSE PIU’ RARE
Morbo di Wilson
Cirrosi biliare primitiva
Sarcoidosi
Amiloidosi
Linfoma
Emocromatosi
Adenomi
Cisti epatica o malattia policistica
Malformazioni vascolari
Lesioni retroperitoneali
Lobo di Riedel
OCCORRE RICORDARE CHE L’ANAMNESI E L’ESAME
OBIETTIVO POSSONO ESSERE ASSOLUTAMENTE
SILENTI ED IL PAZIENTE GIUNGERE ALLA NOSTRA
OSSERVAZIONE IN PIENO BENESSERE PER
OCCASIONALI CONTROLLI EMATOCHIMICI
1) transaminasi: sono indici di citolisi legati alla aumentata permeabilità delle
plasmamembrane e\o a lesione strutturale degli organuli cellulari. Questi enzimi
sono presenti in vari organi oltre che nel fegato perciò il loro aumento non
sempre è legato a patologia epatica.
2) gamma gt, fosfatasi alcalina, bilirubina, sali biliari: sono indici di colestasi, per
alterazione strutturale e biochimica della membrana canalicolare oppure
ostruzione meccanica dell'albero biliare intra od extraepatica.
3)CHE, protrombina, complemento, colesterolo, albumina, ceruloplasmina,
ferritina, 1antitripsina : indici di biosintesi ed attività metabolica, dipendono
dalla massa epatica residua funzionante e dal flusso intraepatico.
4) HBsAg- HBeAg - Anti HBe - ANTI HBc (IgM ; IgG) Anti HBs -Anti HCV: Markers
epatite virale B -C
5) anticorpi antimitocondrio , anti muscolo liscio :indici di patologia autoimmune (
cirrosi biliare primitiva ed epatopatia cronica autoimmune)
ESAMI
PATOLOGIE
ANTICORPI ANTI-MITOCONDRIO
Cirrosi Biliare Primitiva
ANTICORPI ANTIMUSCOLO-LISCIO ANTINUCLEO - ANTICORPI ANTI -LKM
(l iver kidney microsome)
Epatopatia Cronica Autoimmune
FERRITINA
Emocromatosi
CERULOPLASMINA - CUPREMIA
Cirrosi - M. Di Wilson
ALFA 1 ANTITRIPSINA
Cirrosi - Deficit di alfa-1-antitripsina
ALFAFETOPROTEINA (TITOLI ELEVATI)
Epatocarcinoma
PROTOPORFIRINE URINARIE
Porfirie
MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLE TRANSAMINASI
CUORE
Infarto miocardico acuto, Miocarditi, Pericarditi, Insuff.cardiaca,
Aritmie, Post-intervento.
FEGATO
Epatiti virali A,B,C ECC. ,Citomegalovirus, Mononucleosi, Epatopatie da
farmaci, Epatopatia alcoolica, Epatiti croniche, Colostasi, Cirrosi epatica,
Carcinoma epatico, Metastasi epatiche, Malattia di Wilson, S.di Budd e
Chiari, Avvelenamento da Amanita Falloide, Fegato da shock , Fegato sa
stasi
MUSCOLO
Miositi, Distrofie muscolari, Trichinosi, Delirium tremens, Traumi
muscolari, Interventi chirurgici
SANGUE (GOT)
Anemie emolitiche, Leucemie, (aumento di LDH)
CERVELLO
Infarto cerebrale (aumento di LDH
PANCREAS
Pancreatite acuta e cronica
MALATTIE SISTEMICHE
Vasculiti, Lupus ed altre collagenopatie
MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLE GAMMA GT
FEGATO
Epatopatie
Alcoliche,
Mts
Epatiche,
Colestasi
,
Intraepatica,Colestasi Extraepatica,Iatrogene, Fegato Da Stasi
Epatiti, Cirrosi Bilare Primitiva
RENE
Neoplasie, Nefropatia Diabetica, Sindrome Nefrosica
PANCREAS
Carcinoma, Pancreatite Cronica
MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLA FOSFATASI ALCALINA
FEGATO
cirrosi biliare primitiva, colestasi extraepatica, epatite alcolica,
epatite virale, cirrosi, colangite, colestasi iatrogena
OSSA
osteite, deformante, sarcoma osteogenico, iperparatiroidismo,
mts ossee, rachitismo, paget, cushing
MALATTIE INFETTIVE
mononucleosi - CMV
GRAVIDANZA
SANGUE
plasmocitoma
RENE
neoplasie
MALATTIE CHE DETERMINANO DIMINUZIONE DELLA PSEUDOCOLIESTERASI CHE
FEGATO
epatite virale, necrosi epatica acuta, cirrosi, ascessi, stasi, mts
INFEZIONI
fase acuta
CUORE
ima
SANGUE
anemia
GRAVIDANZA
tossicosi
IATROGENA
trattam. con succinilcolina, intoss. da esteri fosforici
COLLAGENOPATIE
dermatomiosite
SCHEMA RIASSUNTIVO PER LE EPATOPATIE
AUMENTO
TRANSAMINASI
GAMMA GT
DIMINUZIONE
X
X
FOSFATASI ALCALINA
X
BILIRUBINA
X
SALI BILIARI
X
CHE
TEMPO DI QUICK
X
X
COMPLEMENTO
X
ALBUMINA
X
COLESTEROLO
X
X