BROKERS DELLA VACANZA S.r.l.
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MODULO AUTORIZZAZIONE ADDEBITO CON CARTA DI CREDITO
IO SOTTOSCRITTO: __________________________________
IN QUALITA’ DI SOCIO VS CARTA N:_____________________
AUTORIZZO
BROKERS DELLA VACANZA S.R.L. ad addebitare sulla carta di credito
TIPO MASTERCARD/VISA (indicare tipologia): _________________
INTESTATA A: __________________________________________
N° CARTA: ________/________/ ________/ ________
CON SCADENZA IL: ______/________
CODICE DI VERIFICA: (ultime 3 cifre stampate sul retro) _____
IL PAGAMENTO PER LA PROPOSTA N. _____________
A NOME: _______________________________________________
PER L’IMPORTO DI € ___________,_______
Allego copia carta di credito e documento d'identità.
In fede.
Firma
________________________________
UNA VOLTA COMPILATO IL MODULO, PER PROCEDERE CON IL PAGAMENTO OCCORRE INOLTRARE LA PRESENTE A MEZZO EMAIL ALL’INDIRIZZO
[email protected] ASSIEME ALLA COPIA DEL DOCUMENTO D’IDENTITA’.