U.O. di Medicina Legale
Direttore: Mauro Martini
Coordinatore Programma Risk Management
Direttore Sanitario
Collegio
Direzione
Risk Manager
NORC (Nucleo Oper. Rischio Clin.)
a) Risk Manager aziendale
b) Risk Manager DTI
c) Referenti Dipartim. Rischio Clinico
(1 dirigente + 1 unità comparto)
Referenti UU.OO. Rischio Clinico
(1 dirigente + 1 unità comparto / U.O.)
I sistemi di segnalazione: l’incident reporting
Strutture attivate:
 Dipartim. Medico
 Laboratori
 Dipartim. Chirurgico
 DSM
 Dipartim. Materno-Infant.  SERT
 Dipartim. Emergenza
 Dipartim. Diagn. Immagini
N° dirigenti formati:
N° personale comparto formati:
N° segnalazioni al 20.08.2009:
182
546
631
anno 2008
Agenzia Sanitaria RER
Incident Reporting: aggiornamento al febbraio 2009
17%
7%
28%
48%
Ambiente e tecnologia
Errori umani
Errori organizzativi
Altri fattori
32%
35%
33%
Esterni
Errori di progettazione e pianificazione
Errori di costruzione, installazione o nei materiali
7%
32%
Esterni
Processi di comunicazione
Cultura
7%
6%
48%
Protocolli e procedure
Priorità della gestione (interna)
3%
8%
14%
75%
Esterni
Knowledge-based
Skill-based
Ruled-based
29%
71%
Fattori correlati al paziente
Fattori inclassificabili
18%
37%
45%
Fattori legati al paziente
Fattori legati al personale
Fattori legati al sistema
0
200
37
Livello 8
35
Livello 7
100
Livello 6
150
Livello 5
190
Livello 4
250
Livello 3
Livello 2
Livello 1
242
173
[3%]
102
16
50
8
17%
39%
10%
Ritardi
Omissione
34%
Inesattezza / Inadeguatezza
Altre cause
11%
3%
29%
14%
6%
37%
Ritardo di procedura diagnostica
Ritardo di procedura chirurgica
Ritardo di preparaz./prescriz./somministraz. farmaco
Ritardo di prestazione assistenziale
Ritardo di procedura terapeutica
Ritardo procedura anestesiologica
0%
1%
7%
4%
7%
6%
8%
18%
5%
22%
[ NB: notevole incidenza
I.R. Anestesia ]
Inadeg. proced. diagnostica
Inadeg. proced. terapeutica
Inadeg. preparaz./prescriz./sommin. farmaco
Errore di paziente/lato/sede
Inadeg. uso dispositivo/apparecchiatura
Inadeg. valutaz. rischio ostetrico
22%
[ preparaz. /
prescriz. /
sommin.
farmaci ]
Inadeg. proced. chirurgica
Inadeg. proced. anestesiologica
Inadeg. prestaz. anestesiologica
Inadeg. postura/decubito
Inadeg. valutaz. anestesiologica
1%
19%
23%
6%
32%
Mancata procedura diagnostica
Mancata procedura chirurgica
Mancata preparaz./prescriz./sommin. farmaco
Mancata prestazione assistenziale
Mancata procedura terapeutica
Mancata procedura anestesiologica
Mancata procedura ostetrica
19%
[ NB: notevole
incidenza I.R.
Anestesia ]
2%
9%
45%
34%
8%
Infezione
Malfunzionam. dispositivo/apparecch.
Caduta
Reazione da farmaci
Evento collegato a sommin. sangue
Altro evento
[ cadute
accidentali ]
2%
Erronea attribuzione di livello
Erronea attribuzione di evento sentinella
Mancata trasmissione al Risk Manager di evento
sospetto di essere un evento sentinella
Scarsa descrizione dell’evento
Segnalazione di eventi che non si ripercuotono
sulla salute del paziente
Mancata chiusura dell’evento
Mancato rinnovo della password
EVENTO
POTENZIALE
EVENTO
EFFETTIVO
Situazione pericolosa / danno potenziale / evento non occorso
Livello 1
Situazione pericolosa / danno potenziale / evento occorso, ma intercettato
Livello 2
NESSUN ESITO
evento in fase conclusiva / nessun danno occorso
Livello 3
ESITO MINORE
osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / nessun
danno occorso o danni minori che non richiedono un trattamento
Livello 4
ESITO MODERATO
osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico / indagini
diagnostiche minori / trattamenti minori
Livello 5
ESITO TRA MODERATO E SIGNIFICATIVO
osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / indagini
diagnostiche / necessità di trattamenti con altri farmaci / intervento
chirurgico / cancellazione o posticipazione del trattamento / trasferimento
ad altra UO che non richieda il prolungamento della degenza
Livello 6
ESITO SIGNIFICATIVO
ammissione in ospedale o prolungamento della degenza / condizioni che
permangono alla dimissione
Livello 7
ESITO SEVERO
disabilità permanente / contributo al decesso
Livello 8
Gli eventi sentinella
eventi sentinella
eventi avversi
no harm events
near misses
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Procedura in paziente sbagliato
Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
Errata procedura
Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico
che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure
Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO
Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di
terapia farmacologica
Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso
> 2500 g. non correlata a una malattia congenita
9.
10.
11.
12.
13.
Morte o grave danno per caduta di paziente
Suicidio o tentato suicidio in paziente ricoverato
Violenza su paziente in ospedale
Violenza su operatore da parte di paziente
Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento
del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
14. Morte o grave danno conseguente a inadeguata attribuzione del
codice triage nella centrale operativa e/o all’interno del pronto
soccorso
15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento
chirurgico
16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al
paziente
analisi dei rischi
0
0
morte o malattia grave corr. a
parto
0
0
0
Altri eventi
avversi

evento avverso che causa morte
o grave danno
1
morte o grave danno per interv.
chirurg.
Morte o
danno grave
per caduta

morte o grave danno per errore
codice triage
0
morte o grave danno per malfunz.
sist. trasp.
1
violenza su operatore da parte di
pz
4
violenza su paziente in ospedale
8
suicidio o tentato suic. in pz
ricoverato
Errata
procedura

morte o grave danno per caduta
morte o disab. neonato sano peso
> 2,5 kg
0
morte o grave danno per errori
ter. farmac.
1
reazione incompatibilità ABO


Errore paz. / lato
materiale interno del sito
chirurgico
errata procedura
3
parte del corpo sbagliata
paziente sbagliato
13
8
0
Contenzioso medico-legale:
n. 518 eventi (settembre 1997 - settembre 2009)
300
259
Indice di criticità degli eventi
250
200
150
123
n. 21 (~ 4%)
100
2
7
1
3
8
I.C. 25
1
I.C. 20
7
I.C. 16
8
I.C. 15
26
I.C. 12
25
I.C. 9
25
I.C. 8
23
I.C. 6
50
I.C. 10
I.C. 5
I.C. 4
I.C. 3
I.C. 2
I.C. 1
0
450
400
400
Score esito dell’evento
350
300
250
200
150
68
100
7
2
Score 3
Score 4
41
50
Score 5
Score 2
Score 1
0
350
312
300
Score valutazione responsabilità
250
200
150
107
27
37
35
Score 3
Score 4
50
Score 2
100
Score 5
Score 1
0
0
4
1
21
Altro
7
Ritardo terapia
22
Ritardo fase recupero funz,
64
Ritardo diagnosi
9
Reazione a farmaci
5
Omissione terapia
32
Omissione proc. diagnost.
192
Malfunzionam. apparecch.
14
Errore indicazione terapia
200
Errore esecuzione terapia
1
Errore fase recupero funz.
100
Errore diagnosi
29
Difetto informazione
Difetto consenso
50
Caduta
250
Tipologia di contenzioso
150
72
45
Analisi dei rischi: la Root Cause Analysis
Risk Manager
Direttore U.O.
Uff. Qualità
Coordin. U.O.
Dir. Tec. Inf.
Referenti Dip.
Gest. del Rischio
Esperti nella materia
2008 / 9 = 16 RCA  procedure / formazione
Analisi dei rischi: FMEA e FMECA
Articolazione del processo
1. DH Oncologico, P.O. del Delta
2. Diagnostica per Immagini, Azienda USL
3. Procedure Emergenza – 118: in attivazione
Mappa delle criticità
• Incident
reporting
• Eventi
clinici
maggiori
• Denunce e
richieste
risarcimento
Analisi
RCA
Analisi / RCA
[ Robert Kennedy ]
U.O. di Medicina Legale
Direttore: Mauro Martini
Coordinatore Programma Risk Management