Corso di Biodiritto, a.a. 2013-2014 (11a edizione)
Lezione 6.: Quando si muore?
9 ottobre 2013
Prof. Giampaolo Azzoni
Giampaolo Azzoni
2
Perché parlare di “quando si muore”
La morte è sempre stata “il” problema dell’uomo
La determinazione del “momento” della morte era relativamente
non problematica (“morte apparente”)
La determinazione del “momento” della morte è divenuta un
problema (come altre tematiche biogiuridiche) per il progresso
bio-medico
• tecniche di rianimazione
• sviluppo della chirurgia dei trapianti
Giampaolo Azzoni
3
Fisiologia del morire
Morte:
un fenomeno non istantaneo, ma graduale;
processo, non evento
Il corpo umano non muore
tutto contemporaneamente:
in quanto i diversi tessuti hanno diverse capacità di resistere alla
privazione di ossigeno
Giampaolo Azzoni
4
Morte biologica vs. morte clinica
Morte biologica, o assoluta:
la scomparsa di ogni attività biologica:
estinzione di ogni cellula dell’organismo
Morte clinica:
morte dell’individuo umano
Morte di tutto l’organismo
vs.
Morte dell’organismo come tutto
Giampaolo Azzoni
5
Quando si ha morte clinica?
Separazione dell’anima dal corpo
Perdita dell’unità funzionale
Criteri tradizionali:
• Esalazione dell’ultimo respiro
• Arresto del battito cardiaco / Asistolia
(vs. arresto temporaneo, sincope)
Giampaolo Azzoni
6
terapie intensive e tecniche biomediche
(come i ventilatori che possono tenere a cuore battente persone in coma a
tempo indeterminato)
esasperazione della gradualità
del passaggio da vita a morte
Giampaolo Azzoni
7
Paradosso del sorite
Giampaolo Azzoni
8
L. 29.12.1993, n. 578
Norme per l'accertamento
e la certificazione di morte.
Art. 1. Definizione di morte.
La morte si identifica con la cessazione
irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo.
Giampaolo Azzoni
9
Morte 1.:
Cessazione di tutte le attività
connesse al tripode vitale:
attività respiratoria
attività cardiocircolatoria
attività nervosa
“accertamento”
attraverso lunghi periodi di osservazione passiva
(in Italia: in linea generale 24 ore dal decesso)
Giampaolo Azzoni
10
L. 29. 12. 1993 n. 578
“Norme per l'accertamento e la certificazione di morte”
4. Periodo di osservazione dei cadaveri.
Nei casi in cui l'accertamento di morte non viene effettuato secondo le
procedure di cui all'articolo 2, nessun cadavere può essere chiuso in
cassa, né essere sottoposto ad autopsia, a trattamenti conservativi, a
conservazione in celle frigorifere, né essere inumato, tumulato,
cremato prima che siano trascorse ventiquattro ore dal momento del
decesso, salvi i casi di decapitazione o di maciullamento.
Giampaolo Azzoni
11
Regolamento di polizia mortuaria - D.P.R. 10.9.1990 n. 285
Capo II
Periodo di osservazione dei cadaveri
8. Nessun cadavere può essere chiuso in cassa, né sottoposto ad autopsia, a trattamenti conservativi a
conservazione in celle frigorifere, né essere inumato, tumulato, cremato, prima che siano trascorse 24 ore dal
momento del decesso, salvo i casi di decapitazione o di maciullamento e salvo quelli nei quali il medico
necroscopo avrà accertato la morte anche mediante l'ausilio di elettrocardiografo la cui registrazione deve avere
una durata non inferiore a 20 minuti primi, fatte salve le disposizioni di cui alla legge 2 dicembre 1975, n. 644, e
successive modificazioni.
9. Nei casi di morte improvvisa ed in quelli in cui si abbiano dubbi di morte apparente, l'osservazione deve
essere protratta fino a 48 ore, salvo che il medico necroscopo non accerti la morte nei modi previsti dall'art. 8.
10. Nei casi in cui la morte sia dovuta a malattia infettiva-diffusiva compresa nell'apposito elenco pubblicato dal
Ministero della sanità o il cadavere presenti segni di iniziata putrefazione, o quando altre ragioni speciali lo
richiedano, su proposta del coordinatore sanitario dell'unità sanitaria locale il sindaco può ridurre il periodo di
osservazione a meno di 24 ore.
11. Durante il periodo di osservazione il corpo deve essere posto in condizioni tali che non ostacolino eventuali
manifestazioni di vita. Nel caso di deceduti per malattia infettiva-diffusiva compresa nell'apposito elenco
pubblicato dal Ministero della sanità il coordinatore sanitario dell'unità sanitaria locale adotta le misure cautelative
necessarie.
Giampaolo Azzoni
12
I criteri efficaci di accertamento della morte
1.
Dalla morte di tutto l’organismo
alla morte dell’organismo come tutto
2.
Dall’osservazione passiva
al controllo strumentale
Giampaolo Azzoni
13
Morte 2:
Cessazione della
attività cardiocircolatoria
accertamento
attraverso rilievo continuo dell’elettrocardiogramma per un certo
periodo di tempo sufficiente perché si abbia la necrosi encefalica
tale da determinare la perdita irreversibile di tutte le funzioni
dell’encefalo
Giampaolo Azzoni
14
Ministero della salute, D.M. 11.4.2008
Aggiornamento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 relativo al:
«Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la
certificazione di morte»
Art. 1. Accertamento della morte e arresto cardiaco
1. In conformità all'art. 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993, n.
578, l'accertamento della morte per arresto cardiaco può essere
effettuato da un medico con il rilievo continuo dell'elettrocardiogramma
protratto per non meno di 20 minuti primi, registrato su supporto
cartaceo o digitale.
Giampaolo Azzoni
15
Problematicità relative alla morte cardiaca
Donation after cardiac death (DCD)
Donation after circulatory determination of death (DCDD)
Non-heart-beating donation (NHBD)
1. Consenso (opt-in / opt-out)
2. Tempo di osservazione (“dead donor rule”)
3. Preparazione del paziente donatore (“primum non nocere”)
4. Paradossi della rianimazione protratta o dell’ECMO
Giampaolo Azzoni
16
Il primo trapianto di cuore
Città del Capo, 3 dicembre 1967
Christiaan Barnard (1922-2001)
Giampaolo Azzoni
17
Il Rapporto di Harvard
A definition of irreversible coma.
Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard
Medical School to Examine the Definition of Brain
Death.
“JAMA” “The Journal of the American Medical
Association”, 1968 Aug 5; 205(6): 337-40
“brain death syndrome”
il persistere di un’attività cardiaca (vicariata)
non è incompatibile con la morte
Giampaolo Azzoni
18
Morte 3.:
Morte cerebrale totale / encefalica
Morte delle strutture tronco-encefaliche e corticali
(“whole brain death”)
(total irreversibile brain failure)
Decerebrazione.
Cessazione definitiva di tutte le attività dell’encefalo.
Giampaolo Azzoni
19
Le persone in stato vegetativo
persistente/continuo o permanente
non sono cerebralmente morte
Giampaolo Azzoni
20
Nello stato vegetativo si ha il mantenimento delle funzioni, sia
pur a volte alterate, del tronco encefalico, e in particolare della
capacità di veglia (wakefulness), che è prerequisito necessario della
possibilità di coscienza (awareness), e di respiro spontaneo.
Anche nello stato di “minima coscienza” si ha il mantenimento
delle funzioni del tronco encefalico, e in particolare della capacità di
veglia, di respiro spontaneo, e con una minima parte di coscienza
spesso difficilmente apprezzabile
Il coma è una situazione transitoria di abolizione dello stato di
veglia e della coscienza, con conservazione del respiro spontaneo e
almeno di una parziale funzionalità del tronco encefalico.
Fonte: Francesco Procaccio e CNT 2009
Giampaolo Azzoni
21
Giampaolo Azzoni
22
Recezione in Italia del criterio della morte cerebrale
1969: introduzione del metodo elettroencefalografico integrato
D.M. 11 agosto 1969.
Modalità concernenti l'applicazione dell'art. 5 della L. 3 aprile 1957, n. 235 , sul prelievo di parti di
cadavere a scopo di trapianto terapeutico.
Negli ospedali civili e militari, nelle cliniche universitarie, negli istituti di cura privati e negli obitori ove
vengono eseguiti i riscontri diagnostici, l'accertamento della morte deve essere effettuato con il metodo
elettrocardiografico.
Quando per il prelievo di organi a fine di trapianto non sia utilizzabile il metodo elettrocardiografico
dovrà essere applicato il metodo elettroencefalografico unitamente ai mezzi della semeiotica
neurologica clinica e strumentale, che saranno determinati ogni due anni con provvedimento del
Ministro per la sanità su conforme parere del Consiglio superiore di sanità.
Quest'ultima metodica di accertamento della morte dovrà essere applicata soltanto in soggetti sottoposti a
rianimazione per lesioni cerebrali primitive.
L'accertamento di morte sarà fatto in questo ultimo caso da un collegio medico costituito da un medico
legale, da un anestesista rianimatore, da un neurologo esperto in elettroencefalografia. Tale collegio dovrà
esprimere un giudizio unanime ed ognuno dei suoi membri dovrà essere estraneo al gruppo che
effettuerà il prelievo e il trapianto.
A cura del collegio dovrà essere redatto un verbale dell'eseguito accertamento.
Giampaolo Azzoni
23
Ministero della salute, D.M. 11.4.2008
Art. 3. Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche
e sottoposti a trattamento rianimatorio
1. (...) la morte è accertata quando sia riscontrata, per il periodo di
osservazione previsto dall'art. 4, la contemporanea presenza delle
seguenti condizioni:
a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza;
b) assenza dei riflessi del tronco encefalico:
(…);
c) assenza di respiro spontaneo con valori documentati di CO2 arteriosa
non inferiore a 60 mmHg e pH ematico non superiore a 7,40, in assenza di
ventilazione artificiale;
d) assenza di attività elettrica cerebrale, documentata da EEG
eseguito secondo le modalità tecniche riportate nell'allegato 1 al presente
decreto, di cui costituisce parte integrante;
e) assenza di flusso ematico encefalico preventivamente documentata
nelle situazioni particolari previste dall'art. 2, comma 2.
(...)
Giampaolo Azzoni
24
Ministero della salute, D.M. 11.4.2008
Art. 4. Periodo di osservazione
1.
Ai fini dell'accertamento della morte la durata del periodo di
osservazione deve essere non inferiore a 6 ore.
Allegato 1
MODALITA' TECNICHE DI ESECUZIONE
DELL'ELETTROENCEFALOGRAMMA
1) Parametri strumentali.
Nell'accertamento della condizione di cessazione irreversibile di tutte le
funzioni dell'encefalo, in concomitanza con i parametri clinici riportati in
art. 3, deve essere evidenziata l'assenza di attività elettrica cerebrale
definita come assenza di «attività elettrica di origine cerebrale spontanea
e provocata, di ampiezza superiore a 2 microVolts su qualsiasi regione del
capo per una durata continuativa di 30 minuti».
Giampaolo Azzoni
25
Critica alla definizione di morte come morte cerebrale
Hans Jonas criticò il Rapporto di
Harvard appena un mese dopo la sua
pubblicazione, in quanto consentiva
di trattare i cadaveri come “banche di
organi”
Gli argomenti di Jonas sono stati
sviluppati in Italia da Paolo Becchi
Giampaolo Azzoni
26
http://blog.centrodietica.it/
Giampaolo Azzoni
27
Discorso di Benedetto XVI al Congresso “Un dono per la vita:
considerazioni sulla donazione di organi”, 7 novembre 2008
Avviene spesso che la tecnica del trapianto di organi si compia per un gesto di totale
gratuità da parte dei parenti di pazienti di cui è stata accertata la morte. In questi casi, il
consenso informato è condizione previa di libertà, perché il trapianto abbia la
caratteristica di un dono e non sia interpretato come un atto coercitivo o di
sfruttamento.
E’ utile ricordare, comunque, che i singoli organi vitali non possono essere prelevati che
ex cadavere, il quale peraltro possiede pure una sua dignità che va rispettata. La
scienza, in questi anni, ha compiuto ulteriori progressi nell’accertare la morte del
paziente. E’ bene, quindi, che i risultati raggiunti ricevano il consenso dall’intera
comunità scientifica così da favorire la ricerca di soluzioni che diano certezza a tutti. In
un ambito come questo, infatti, non può esserci il minimo sospetto di arbitrio e dove la
certezza ancora non fosse raggiunta deve prevalere il principio di precauzione. E’ utile
per questo che si incrementi la ricerca e la riflessione interdisciplinare in modo tale che
la stessa opinione pubblica sia messa dinanzi alla più trasparente verità sulle
implicanze antropologiche, sociali, etiche e giuridiche della pratica del trapianto. In
questi casi, comunque, deve valere sempre come criterio principale il rispetto per la vita
del donatore così che il prelievo di organi sia consentito solo in presenza della sua
morte reale.
Giampaolo Azzoni
28
“Da tutta la casistica pubblicata e dall’esperienza clinica di centinaia
di migliaia di casi in questi primi quaranta anni di applicazione dello
standard di Harvard deriva una semplice verità: nonostante la
possibile presenza di minima attività residua intracranica e il
perdurare di una sufficiente integrazione che permetta, con un
sopporto ventilatorio e circolatorio, un mantenimento prolungato in
rianimazione, nessun recupero è possibile delle funzioni cerebrali la
cui perdita è quindi irreversibile. Ciò da una estrema forza morale
alla determinazione di morte con standard neurologico.”
Fonte: Francesco Procaccio e CNT 2009
Giampaolo Azzoni
29
“Comitato Nazionale per la Bioetica” : “I criteri di accertamento
della morte”, 2010
il CNB è giunto alla conclusione che sia lo standard neurologico che
quello cardiopolmonare sono clinicamente ed eticamente validi per
accertare la morte dell’individuo ed evitare in modo certo la
possibilità di errore.
In particolare per quanto riguarda i criteri neurologici il Comitato
ritiene accettabili solo quelli che fanno riferimento alla c.d. “morte
cerebrale totale” e alla c.d. “morte del tronco-encefalo”, intese
come danno cerebrale organico, irreparabile, sviluppatosi
acutamente, che ha provocato uno stato di coma irreversibile, dove
il supporto artificiale è avvenuto in tempo a prevenire o trattare
l’arresto cardiaco anossico.”
Giampaolo Azzoni
30
“Si raccomanda (…) il massimo di uniformità nei protocolli sia per lo
standard cardio-polmonare che per quello neurologico, che allo stato
appaiono di sovente difformi da paese a paese, ingenerando confusione
nell’opinione pubblica con ricadute negative sulla considerazione relativa
all’attendibilità dei criteri stessi.
Soprattutto la critica del CNB è nei confronti di quei protocolli, presenti in
altri paesi, che stabiliscono l’avvenuta morte del paziente con standard
cardio-polmonare in base a tempi di accertamento fortemente ridotti (tra i
2/5 minuti). Il rischio è che il paziente possa ancora “essere vivo”, non
essendo sufficiente il brevissimo lasso di tempo intercorso dall’arresto
cardiaco per dichiarare la perdita irreversibile delle funzioni dell’encefalo. Il
CNB richiama l’attenzione sul rispetto della “regola del donatore morto”
nell’ambito della donazione e del prelievo di organi che non deve tradursi
nella “regola del donatore morente”.
Il CNB riconosce che la legislazione italiana (L. 578/93 e Decreto 582/94)
sull’accertamento della morte, con le annesse linee guida scientifiche
aggiornate nel 2008, è estremamente garantista e prudenziale e ha
consentito alle strutture mediche di adottare una pratica omogenea.”
Giampaolo Azzoni
31
Cosa si critica quando si critica la morte cerebrale?
Formulazione lessicale eccessiva (tutte le funzioni)
e vaga (tutte le funzioni)
Strumentalità ai trapianti.
Perché è un problema?
Molte delle obiezioni alla morte cerebrale possono essere anche
poste alla morte cardiaca
L’alternativa coerente è la cessazione di tutte le cellule
dell’organismo, anche perché
è sempre più sottile il confine tra Körper e Leib
ed una parte del corpo non è mai solo una parte (bio-metonimia)
Giampaolo Azzoni
32
Il rifiuto culturale della morte cerebrale
Our results show that less than one third of the non-medical students
identified brain death as death. The data from the medical students
changed as they progressed through their studies, but only 2/3 of the
graduating medical class believed that brain death is death.
J. Iriarte, J.A. Palma, E. Kufoy, M.J. de Miguel (2010)
Il criterio della morte cerebrale sottrae la fenomenologia della morte alla sua
tradizionale dimensione di immediatezza e quotidianità che sarebbe propria
di fenomeni originari.
Quello che pone resistenza è la non riconducibilità della morte cerebrale ai
segni antropologici della morte.
Giampaolo Azzoni
33
Scelta del criterio di morte nel diritto giapponese
Legge 16 Luglio 1997, n. 104
Per procedere al prelievo di organi da persona la cui morte sia sta accertata
con criterio cerebrale, occorre
“l’accettazione scritta del criterio (…), purché non vi siano familiari superstiti
o la famiglia del donatore stesso, ricevuta adeguata informativa degli effetti
che l’adozione di tale criterio comporta, non abbia negato il proprio
consenso” (art. 6, 3° comma)
Cfr. Emil Mazzoleni, Nōshi: morte cerebrale nel diritto giapponese. Frammento di
biodiritto comparato.
In: “Sociologia del diritto", 40 (2013), pp. 41-55.
Giampaolo Azzoni
34
“Morte corticale”
“Morte” ???:
Decorticazione
Perdita irreversibile dell’attività cerebrale superiore,
connessa alla coscienza.
Giampaolo Azzoni
35
Definire la morte
Due orientamenti:
1. realisti
2. convenzionalisti
Realisti: la morte (anche per il diritto) è una realtà biologica
definizione di morte: vera / falsa
Convenzionalisti: la morte è una costruzione giuridica
definizione di morte: meramente stipulativa (anche se non arbitraria)
Le due posizioni non sono incompatibili.
In particolare, non è incompatibile la posizione realista con quella
convenzionalista.
L’ineffabilità dell’evento-morte porta ad aderire ad un convenzionalismo
operativo.
Giampaolo Azzoni
36
Il convenzionalismo nella definizione di morte
“X counts as Y”
(J.R. Searle)
“La cosiddetta persona fisica non è [...] una realtà naturale, bensì
una costruzione giuridica creata dalla scienza del diritto”
(H. Kelsen)
L’uomo è “une invention récente” resasi possibile entro una determinata
configurazione dei saperi e dipendente da tale configurazione
(M. Foucault)
Giampaolo Azzoni
37
Per un approccio terzo alla definizione di morte
Sul piano ontologico:
costituzione del mondo materiale secondo strati (“Schichten”) di
diverso livello
Sul piano più strettamente giuridico:
il positivo come determinazione interessante ed adeguata del
naturale
Giampaolo Azzoni
38
Il rispetto della dignità del cadavere
La dignità umana si proietta fino al
cadavere e alla memoria del
defunto.
Giampaolo Azzoni
39
Il rispetto della dignità del cadavere
Art. 410. Vilipendio di cadavere.
Chiunque commette atti di vilipendio sopra un cadavere o sulle sue
ceneri è punito con la reclusione da uno a tre anni.
Se il colpevole deturpa o mutila il cadavere, o commette, comunque, su
questo atti di brutalità o di oscenità, è punito con la reclusione da tre a
sei anni.
Cass., sez. III, 21-02-2003.
Il reato di vilipendio di cadavere è integrato da qualunque manipolazione dei resti
umani che risulti obiettivamente idonea ad offendere il sentimento di pietà verso i
defunti, e nel contempo sia vietata da disposizioni regolamentari (come per il caso
dell’esumazione parziale di cadavere) o comunque attuata con modalità non necessarie
all’espletamento dell’attività lecita cui risulti eventualmente finalizzata (fattispecie
relativa alla esumazione di un corpo destinato ad urna ossario, smembrato
dall’operatore addetto perché solo parzialmente mineralizzato, con conservazione
nell’urna di parte dello scheletro e dispersione nell’ambiente delle porzioni non ancora
decomposte del cadavere).
Giampaolo Azzoni
40
Il rispetto della dignità del cadavere
Art. 413. Uso illegittimo di cadavere.
Chiunque disseziona o altrimenti adopera un cadavere, o una parte di
esso, a scopi scientifici o didattici, in casi non consentiti dalla legge, è
punito con la reclusione fino a sei mesi o con la multa fino a euro 516.
La pena è aumentata se il fatto è commesso su un cadavere, o su una
parte di esso, che il colpevole sappia essere stato da altri mutilato,
occultato o sottratto.
Giampaolo Azzoni
41
Si può donare il proprio cadavere?
Giampaolo Azzoni
42