Biologicamente la Morte
è la cessazione della vita
e, poiché la vita è
assenza di Morte, per
evitare il circolo vizioso è
necessario precisare la
nozione di vita.
La vita è l’insieme delle
funzioni che resistono
Morte dell’organismo
alla Morte (F. X. Bichat)
Si chiarisce così che la vita di un organismo presuppone dei «sistemi
teleologici» tra loro coordinati, per cui la Morte consiste nella definitiva
disintegrazione di tale organizzazione. Secondo alcuni gli organismi
unicellulari senza differenziazioni funzionali sono «immortali», e perché la
Morte è inevitabile in tutti gli organismi complessi. L’uomo è un organismo
complesso che presenta varie funzioni armonicamente integrate, delle quali
è anche possibile una separazione
Funzionale: Si possono mantenere in vita i cosiddetti «vegetali umani»,
che hanno le sole funzioni vegetative, in quanto hanno definitivamente
perso le funzioni sensitiva e razionale; e d’altro canto si può intervenire sulle
funzioni vegetative rianimando e/o sostituendo alcuni organi vitali. Viene
così messa in discussione la caratteristica fondamentale della Morte, ossia la
sua irreversibilità, e ci si può allora chiedere in che cosa essa consista.
Cronologico: la Morte sembra essere un processo graduale, più che un
evento istantaneo: morire non è come varcare la soglia di casa, ma è come
imboccare dei corridoi, i tradizionali atria mortis.
Funzionale + cronologico.Con un’altra analogia si può dire che la
Morte consiste nello spegnimento definitivo delle lampade corrispondenti ai
vari organi: il problema prioritario sta nel sapere quale sia (ammesso che ce
ne sia una) la lampada «essenziale», spenta la quale possiamo dire che
l’organizzazione è dissolta e quindi è intervenuta la morte.
Filosofia. La definizione di «Morte» è un problema filosofico (o
concettuale), in quanto presuppone una qualche concezione dell’uomo, ed è
distinto (e indipendente) dal problema tecnico dell’accertamento della Morte
: quando accerta (o dichiara) la Morte, il medico presuppone sempre una
qualche definizione, in quanto l’accertamento consiste nel determinare se
sono soddisfatte le condizioni previste dalla definizione.
Tripode vitale
Cuore e polmoni sono fondamentali per la
vita organica (accomuna animali e
vegetali)
 Cervello esclusivo della vita animale

La rottura del Tripode vitale

La morte cardiaca non conduce
necessariamente alla morte cerebrale
(trapianto di cuore)

Anche se si arrestano le funzioni del
cervello è possibile mantenere il sangue
ossigenato attraverso una macchina
cuore-polmoni
Dove risiede la vita?
encefalocentrica
cardiocentrica
(Platone)
(Aristotele)
pneumocentrica
(Stoicismo)
L. 29 dicembre 1993 n. 578
La morte si identifica con la cessazione irreversibile
di tutte le funzioni dell’encefalo” (emisferi e tronco
cerebrale)
Due morti o due criteri di
accertamento?


1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta
quando la respirazione e la circolazione sono cessate per
un intervallo di tempo tale da comportare la perdita
irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e può essere
accertata con le modalità definite con decreto emanato
dal Ministro della Sanità.
2. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e
sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta
quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le
funzioni dell’encefalo ed è accertata con le modalità
clinico-strumentali definite con decreto emanato dal
Ministro della Sanità (art. 2, 1° e 2° co., l. 29.12.1993, n.
578).
CNB
Sono diversi i criteri, ma non è diverso il
concetto clinico di fondo:
 la morte encefalica non porta alla morte, ma è
la morte dell’individuo, quando i segni indicati
dalla legge sono rilevati in modo completo
durante un tempo sufficiente:
 La morte avviene quando l’organismo cessa di
essere un tutto, mentre il processo del morire
termina quando tutto l’organismo è giunto alla
completa necrosi

Perché il concetto di morte
per un uomo deve essere
diverso da quello che
usiamo per un coniglio o
per una mucca?
L’essere umano non
è forse un animale?
Perché sono possibili gli espianti di
organi per il trapianto
3 dicembre 1967 Barnard
effettua il primo trapianto di
cuore al Grote Schuur Hospital di
Città del Capo
 Giugno 1968 un Comitato ad hoc
della Harvard Medical School
propone di definire la morte
come (totale morte dell’encefalo)

irreversibile perdita delle funzioni
cerebrali, accertata su basi
cliniche o elettroencefalografiche
Sviluppi storici





1967 Primo trapianto di cuore effettuato da Christian
Barnard a Città del Capo senza che la comunità
scientifica si fosse ancora pronunciata.
1968 Commissione di Harvard propose un “nuovo criterio
di morte il coma irreversibile” : consentendo che lo stato
di irreverbilità della cessazione delle funzioni vitali
dovesse potesse essere accertato anche su basi
puramente funzionali
1980 President’s Commission for the Study of Ethical
Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral
Research “perdita della capacità dell’organismo di
esistere come un tutto integrato”
2006 Pontificia Accademia Scientiarum The Signs of
Death
2009 Controversies in the Determination of Death: A
White Paper by the President’s Council on Bioethics
Sviluppi storici







D.m. 11.8.1969 indica le modalità per l’accertamento
della morte nei soggetti affetti da lesioni cerebrali
primitive e sottoposti a rianimazione e
D.m. 9.1.1970 (modificato nel 75) consente, per la prima
volta, unitamente al prelievo a cuore battente di altri
organi, anche quello del cuore
1991 Comitato Nazionale per la Bioetica Definizione e
accertamento della morte dell’uomo
L. 29 dicembre 1993 n. 578 regolamento, dell’11 aprile
2008 (che sostituisce quello del 1994)
2006 Pontificia Accademia Scientiarum The Signs of
Death
2009 Controversies in the Determination of Death: A
White Paper by the President’s Council on Bioethics
2010 Comitato Nazionale per la Bioetica I Criteri per
l’accertamento della morte
Sistema nervoso
E’ un fascio composto da circa di 100 miliardi
neuroni che a loro volta interagiscono tra loro
attraverso migliaia di contatti (sinapsi).
 Nel cervello alcuni neuroni possono essere
interessati a circa 150.000 sinapsi.
 I neuroni usano l’elettricità per mandare segnali
attraverso il corpo e funzionano molto più
velocemente di un filo metallico
 L’impulso elettrico causa un segnale chimico e il
segnale chimico determina la sinapsi

Il Cervello
Gerald Edelman spiega che il semplice atto di
enumerare le sinapsi dedicando un secondo a
ciascuna richiederebbe 32 milioni di anni
 Il mondo esterno è un caos che viene ricostruito
dal cervello.
 Ad esempio non esistono i colori, ma il cervello
compara la quantità di luce riflessa nelle
lunghezza d’onda lunga (rosso), media (verde),
piccola (blu) e da questa comparazione crea i
colori che noi vediamo.

Riduzionismo
biochimico
Stimoli elettrici +
Reazioni chimiche
1. Corpo calloso
2. Velo occipitale
3. Cervelletto
4. Midollo spinale
5. Ponte
6. Polo frontale
Sistema nervoso
Caratteristica del SNC umano è lo sviluppo e l’alto
grado di specializzazione della corteccia ( Cervello)
che è deputata ad analizzare gli impulsi sensoriali e
viscerali, integrare le informazioni trasformandole in
risposte muscolari e ghiandolari efficienti. È sede
inoltre
delle
attività
superiori:
memoria,
ragionamento, apprendimento. Il cervelletto è la
struttura nervosa deputata a rendere armonici i
movimenti, a coordinarli e ad adeguare ad essi la
postura generale dell’organismo. Il tronco cerebrale
controlla fondamentali attività vitali, come il respiro,
il ritmo sonno-veglia e importanti aspetti
dell’omeostasi dell’organismo. Il midollo spinale è il
centro di smistamento per gli impulsi da e per la
periferia, dal collo in giù e sede di integrazione di
atti riflessi ( Arco)
coma
•la persona non può essere risvegliata, ma compie movimenti di
difesa mirati contro stimoli dolorosi (grado I);
• è del tutto priva di reazioni mentre persistono intatti gran
parte dei riflessi (grado II);
•scomparsa dei riflessi tendinei (grado III);
• scomparsa di tutti i riflessi, arresto della respirazione
spontanea e della regolazione delle funzioni circolatorie con
caduta della pressione arteriosa, persistenza dell'attività
cardiaca (grado IV).
In quest'ultimo caso diventa indispensabile la respirazione
assistita mentre sussiste il pericolo di disturbi del ritmo cardiaco.
A questi 4 stadi ne va aggiunto un quinto (grado 0), meno
grave: la persona cade in un sonno profondo dal quale è
possibile risvegliarla solo con vigorose stimolazioni dolorose e
ripiomba nel sonno non appena cessano gli stimoli; alcuni
studiosi chiamano questa condizione stupor.
coma
Le espressioni Coma vigile, stato vegetativo,
demenza totale, si riferiscono a quelle condizioni
dove la persona è vigile, cioè sveglia, ma
totalmente incapace di qualsiasi atto indicante
un'attività mentale anche minima. Il cervello è
capace di atti autoregolativi della vita vegetativa
mentre perde completamente la possibilità di quelli
relativi alla vita di relazione
Morte cerebrale o accertamento
della morte con criteri neurologici
Nella morte cerebrale si ha un gravissimo danno
del cervello per cui l'organo non è più in grado di
assicurare la normale funzionalità respiratoria,
cardiocircolatoria,
gastrointestinale
e
la
sopravvivenza è possibile solo mediante
dispositivi meccanici.
L'assenza di ogni attività cerebrale in caso di
morte
cerebrale
è
documentata
anche
dall'elettroencefalogramma , che non mostra
alcuna attività (EEG isoelettrico o «piatto»),
mentre di solito l'EEG del Coma mostra un
andamento regolare con onde lente di alto
voltaggio
Stato vegetativo persistente
(permanente) – morte corticale
Una condizione dei pazienti con danno cerebrale
severo nei quali il coma è progredito ad uno stato di
veglia non corrispondente allo stato di consapevolezza
o coscienza.
In genere il paziente mantiene inaltrata l’attività cardiocircolatoria, il rapporto sonno- veglia, risponde
automaticamente a determinati stimoli.
Il comitato australiano 'National Health and Medical
Research Council ha suggerito come alternativa il
termine non responsitività dopo il coma ("post coma
unresponsiveness").
Morte corticale o stato vegetativo
Questi pazienti nello stato vegetativo spesso aprono gli occhi. Possono
seguire cicli sonno-veglia, oppure stare in uno stato di veglia cronico.
Possono mostrare alcuni comportamenti che possono essere il prodotto
di un parziale stato di coscienza, come il digrignamento dei denti,
ingoiare, singhiozzare, sorridere, lacrimare e piangere, fare moine,
farfugliare, sbuffare, oppure urlare senza alcuno stimolo esterno
apparente.
Molti pazienti emergono da uno stato vegetativo in poche settimane, ma
per quelli che non si ricuperano entro i 30 giorni si parla di stato
vegetativo persistente. Le possibilità di ricupero dipendono dalla entità
della lesione al cervello e dall'età del paziente, con le migliori possibilità di
ricupero per i giovani rispetto agli anziani. Generalmente gli adulti hanno
il 50% ed i bambini il 60% di chance di ricuperare la coscienza da uno
stato
PVS
nei
primi
6
mesi.
Dopo un anno, le possibilità che un paziente in stato vegetativo
persistente (PVS) riguadagni la coscienza sono molto bassi e la maggior
parte dei pazienti che ricuperano la coscienza esperimentano disabilità
significative.
Morte corticale


Alcune autorevoli fonti sostengono che il Coma Apallico (PVS) sia, in
effetti, irreversibile, e che i pochi pazienti di cui viene riportato il ricupero
non stavano soffrendo del vero PVS. Questa conclusione è sotto oggetto
di disputa, comunque, dal momento che ci sono stati casi come quello di
un uomo in Australia che venne seguito attentamente per anni prima del
suo improvviso 'risveglio'. Negli Stati Uniti, si é stimato che forse vi siano
tra 15.000 e 40.000 pazienti che stanno in uno stato vegetativo
persistente, ma dal momento che i registri di assistenza infermieristica
domiciliare sono malamente tenuti, i numeri esatti sono difficili da
determinare.
Nonostante tutto, alcune dispute rimangono ancora sulla affidabilità di
diagnosi dello stato vegetativo persistente, particolarmente quando un
numero limitato di fisiologi (oppure medici senza esperienza nell'area
dello PVS) emettono questa diagnosi. Uno studio su 40 pazienti nel
Regno Unito considerava che il 43% di quelle diagnosi di stato di PVS
erano errate ed un altro 33% di questi pazienti fu capace di recupero
mentre lo studio era in corso.
Cadavere
“il corpo umano rimasto privo delle funzioni cardio-respiratorie
e cerebrali (Cir. Min. 24.6.1993 n. 24)
Morte dei centri
cerebrali superiori
(morte corticale)
(midollo allungato, ponte,
cervelletto)
L. 29 dicembre 1993 n. 578
stato vegetativo
permanente
Morte del tronco encefalico
Morte dell’intero cervello
Perdita del sistema critico
e del sistema integrato
Perdita sistema integrato
Singer
 Quando
muore un essere umano?
 Quando è lecito sospendere gli
sforzi per tenere in vita un essere
umano?
 Quando è lecito rimuovere gli
organi da un essere umano per
trapiantarli?
Definizioni






“la perdita totale e irreversibile della capacità dell’organismo di
mantenere autonomamente la propria unità funzionale”. 1968
Commissione di Harvard
“l’individuo che presenti la cessazione irreversibile delle funzioni
respiratoria e circolatoria, oppure la cessazione irreversibile di tutte le
funzioni dell’intero cervello (whole brain death), incluso il tronco
encefalico, è morto. La determinazione della morte deve essere eseguita
secondo gli standard medici accertati” 1980 President’s Commission for
the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral
Research
Perdita della funzionalità del tronco encefalico(brainstem death
Inghilterra): rendono impossibile l’espletamento delle funzioni proprie
dell’encefalo
cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encelfalo L. 29 dicembre
1993 n. 578
“La perdita irreversibile della capacità di veglia e quindi di coscienza,
associata alla perdita della capacità di respiro spontaneo costituiscono
l’essenza comune ai due concetti e riassumono il core fisiopatologico
della morte distinguendola nettamente da qualsiasi altra situazione
clinica” Centro Nazionale Trapianti 2008
total brain failure (ossia la perdita della capacità del cervello di
funzionare normalmente) White Paper
Criteri di accertamento
l’assenza di tutti i riflessi, compresi quelli
del midollo spinale,
 l’assenza di respirazione spontanea dopo
avere staccato il respiratore per tre minuti,
 il tracciato elettroencefalografico piatto.
 Tutti questi requisiti dovevano essere
confermati per un periodo di ventiquattro
ore.

(art. 4, 1° co., l. 2.12.1975, n. 644).
1) stato di coma profondo accompagnato da:
 a) atonia muscolare;
 b) ariflessia tendinea dei muscoli scheletrici innervati dai
nervi cranici;
 c) indifferenza dei riflessi plantari;
 d) midriasi paralitica con assenza del riflesso corneale e
del riflesso pupillare alla luce;
 2) assenza di respirazione spontanea, dopo sospensione,
per due minuti primi, di quella artificiale;
 3) assenza di attività elettrica cerebrale, spontanea e
provocata

(art. 3, d.m. 22.8.1994, n. 582).





a) stato di incoscienza;
b) assenza di riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflesso
oculocefalico e oculovestibolare, reazione a stimoli dolorifici portati
nel territorio d’innervazione del trigemino, riflesso carenale e
respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione
artificiale fino al raggiungimento di ipercapnia accertata da 60
mmHg con pH ematico minore di 7,40;
c) silenzio elettrico cerebrale, documentato da EEG eseguito
secondo le modalità tecniche riportate nell’allegato 1;
d) assenza di flusso cerebrale preventivamente documentata nelle
situazioni particolari previste dal comma 2 dell’art. 2.
2. I riflessi spinali, spontanei o provocati, non hanno rilevanza
alcuna ai fini dell’accertamento della morte, essendo essi compatibili
con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni
encefaliche
Periodo di osservazione
24 ore
 12 ore
 6 ore

donatore a cuore non battente
non-heart-beating organ donors





Cornea, reni, fegato ( a livello sperimentale)
“protocollo di Pittsburgh”, tempo di arresto
cardiaco era fissato in soli due minuti.
Altri centri americani 5 minuti
Protocollo di Maastrict e di Zurigo (10 minuti)
Protocollo Alba del Policlinico San Matteo di
Pavia (20 minuti)
Shewmon


, un noto neurologo pediatrico che era stato uno dei
sostenitori della definizione di Harvard, fu messo di
fronte a un caso clinico che gli fece cambiare
completamente opinione: quella di un bambino entrato
in stato di morte cerebrale all'età di quattro anni e
morto, senza avere mai ripreso a respirare
autonomamente, quando ne aveva ventitré! Quel caso
aveva certo molto da insegnare riguardo alla necessità
del cervello per garantire l'unità integrativa somatica.
Le ricerche cliniche di Shewmon attestano 175 casi di
sopravvivenza per almeno una settimana, circa 80 per
almeno due settimane, 44 almeno quattro settimane, 20
almeno due mesi, 7 sei mesi e 4 più di un anno.
Critica al concetto di morte cerebrale
La scienza onesta non accetta la “morte Cerebrale".
Nerina Negrello, presidente Lega Nazionale contro la predazione di organi
Critica al concetto di morte cerebrale
1)
2)
3)
La scienza non conosce “tutte” le funzioni
dell'encefalo e nemmeno conosce "tutto" delle
funzioni, poche, che ritiene di conoscere.
Nel cosìddetto “morto cerebrale” molte delle
poche funzioni conosciute dell' encefalo
permangono: ad esempio la funzione
endocrino ipotalamica (Dr. R. Truog e J.
Fackler, Harvard School, “Rethinking Brain
Death” , Critical Care Medicine, 92).
Il cosiddeto “elettroencefalogramma piatto”
non è piatto, ma di ampiezza inferiore a due
microvolt (D.M. 582/94 allegato 1) che
corrispondono a circa il 5% del valore
normale.
Critica al concetto di morte cerebrale
“Un tracciato elettroencefalografico può essere normale anche se piatto,
cioè privo di ritmo visibile: ad esempio soggetti adulti ansiosi o soggetti
neonati possono avere un tracciato piatto che di per sè non è
assolutamente definibile patologico” (Prof. Bergamini, Università Torino,
“Manuale di neurologia clinica”).
5) "Neuroni cerebrali umani sopravvivono fino ad 8 ore ... le prove sono state
ottenute mediante lo studio di più di 30 cervelli umani post mortem" (Japei
Dai et al., Graduate School Neurosciences, Amsterdam, "Recovery of
axonal transport", The Lancet, 1998).
6) Contrariamente a quanto finora creduto “... nel cervello umano si ha genesi
cellulare e per tutta la vita il cervello umano mantiene la potenzialità di
auto-rinnovamento” (Erikson PS, Gage FH, e al., “Neurogenesis in the adult
human hippocampus”, Nature Medicine 1998).
7) “A seguito del trattamento dell'ipotermia cerebrale controllata praticata da
neurochirurghi della Nihon University, 14 pazienti dei 20 con ematoma
subdurale acuto, associato a danno cerebrale diffuso e 6 pazienti dei 12
con ischemia cerebrale globale provocata da arresto cardiaco della durata
da 30 a 47 minuti... sono tornati alla normale vita quotidiana” (Yoshio
Watanabe, MD Prof. Emeritus Fuyta University, Jpn, Heart Sept 1997, vol.
38).
4)
Critica al concetto di morte cerebrale
8) “... durante l'intervento chirurgico di espianto... si manifesta
tachicardia, ipertensione, sudorazione e movimenti (degli arti e del
tronco)... rendendo necessaria la somministrazione di farmaci
curarizzanti (cioè paralizzanti)” (Marino et al., “Il donatore
multiorgano”,
Leadership
Medica
n.8,
1995).
9) Un rovente dibattito scientifico internazionale -censurato in Italiaculmina in una chiara denuncia dei ricercatori della Harvard School,
Dr. R.Truog e J. Fackler, “Rethinking Brain Death” -Ripensamento
sulla morte cerebrale-, che rendono noto che “molti pazienti oggi
diagnosticati in 'morte cerbrale' non soddisfano il requisito base
della 'cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell' encefalo' ”.
Definizione ascientifica adottata anche in Italia (L.578/93 art.1).
10) Per certo il criterio di “morte cerebrale” non potrà mai essere
dimostrato errato se la persona viene espiantata oppure se il
rianimatore d'autorità “stacca la spina” al non donatore o lo priva
dei trattamenti e della sufficiente idratazione e nutrizione per vivere.
Jonas
 Critica
il concetto di morte
cerebrale e il prelievo di organi a
cuore battente
 “la
domanda giusta non è “E’
morto il paziente?”, ma “che fare
di lui”, che resta pur sempre un
paziente?”.
Jonas
La risposta di di Jonas è :
quei pazienti non sono ancora morti, ma stanno morendo
ed è umanamente giusto lasciarli morire. Quando il
cervello ha smesso di funzionare siamo dunque
autorizzati alla sospensione dei trattamenti di sostegno
divenuti inutili. I trattamenti vanno sospesi non perché il
paziente sia già morto, ma perché non ha più alcun
senso prolungare quel residuo di vita. Ma - e qui è del
tutto evidente la posizione contraria al prelievo degli
organi a cuore battente - lo si lasci morire sino in fondo,
non arrestando momentaneamente con l’aiuto del
respiratore il processo di morte, in modo da procedere al
prelievo dei suoi organi nelle migliori condizioni.

Singer
 Quando
muore un essere umano?
 Quando è lecito sospendere gli
sforzi per tenere in vita un essere
umano?
 Quando è lecito rimuovere gli
organi da un essere umano per
trapiantarli?
Esempio: parere del Comitato etico
danese
“processo irreversibile del morire” a partire
dal quale vanno rimossi immediatamente
tutti i supporti artificiali.
Se in precedenza si è fatgto registrare come
donatore, la rimozione dei mezzi artificiali
è rinviata fino all’espianto
Problemi
Dobbiamo elaborare un concetto unitario
di morte “presunta”, che valga sia per il
prleivo di organo che per la sospensione
delle terapie?
 Jonas: è più corretto parlare di donazione
di organi da vivente
 Harris: quando è possibile prelevare organi
senza nuocere?

Conseguenze



abbandonare qualsiasi definizione di morte in termini
neurologici e ritornare alla tradizionale definizione di
morte basata sull’arresto della respirazione e della
circolazione sanguigna, attraverso test ragionevolmente
e clinicamente accettabili;
considerare la morte cerebrale totale (whole brain death)
come un criterio ancora valido, seppur necessitante una
riformulazione della definizione, supportata da ragioni
scientifiche e argomenti filosofici che possano
giustificarla;
dare importanza preponderante a quelle funzioni del
cervello che supportano il fenomeno della coscienza e
ritenere che gli individui che hanno subito in modo
permanente la perdita della coscienza siano morti;
approccio conosciuto come “criterio corticale” (higherbrain criterion)
(E’ la situazione ad esempio di Eluana Englaro)