VACCINOPROFILASSI
La vaccinazione è una misura di
profilassi che tende ad evitare in modo
specifico una malattia infettiva.
Il meccanismo mediante il quale la
vaccinazione induce la protezione nei
confronti di un agente infettivo
(batterio, virus, protozoo) è
essenzialmente legato alla sua azione
sul sistema immunitario dell’organismo
ricevente (immunità attiva artificiale).
Vaccino
Preparato biologico ad elevato potere
antigenico e in grado di indurre uno stato di immunità
attiva nei confronti di determinati microrganismi
patogeni
1° vaccino
Edward Jenner, fine XVIII secolo
(vaccino contro il vaiolo allestito con virus del vaiolo
bovino)
Pasteur
1880: ottenne in laboratorio dei
microrganismi a virulenza attenuata in modo da non
recare danno all’ospite, ma al tempo stesso ancora in
grado di indurre un’immunità duratura nel tempo
Oggi
L’idea che sta alla base del concetto attuale
di vaccino è quella di conferire un’immunità specifica,
evitando lo sviluppo della malattia in futuro
Agente immunizzante ideale:
•
•
•
•
Facile da produrre
Di potenza durevole e facilmente misurabile
Facile da somministrare
Incapace di provocare malattia nel ricevente o
nei contatti
• Capace di indurre immunità di lunga durata (o
permanente)
• Esente da sostanze contaminanti
• Incapace di provocare reazioni avverse
TIPI DI VACCINI
1. VIVENTI ATTENUATI
Sono costituiti da
microrganismi interi che, pur mantenendo la propria
capacità di moltiplicarsi nell’organismo del vaccinato
e di stimolare le sue difese immunitarie, non sono in
grado di dar luogo alla malattia conclamata. Sono
ancora usati contro morbillo, rosolia, parotite
(virus), TBC e febbre tifoide (batteri)
2. INATTIVATI
Sono costituiti da microrganismi
uccisi con agenti fisici o chimici in modo da
mantenerne comunque l’integrità antigenica.
Attualmente sono usati contro influenza e
poliomielite (vaccino di Salk) (virus), e talora contro
il colera (batteri)
3. ANTIGENI DI SUPERFICIE
Si utilizzano per evitare di
utilizzare altre componenti del microrganismo che possono
risultare tossiche e reattogene. Es. virus antinfluenzali a
subunità (emoagglutinina, neuraminidasi), vaccino
antimeningococco, antipneumococco, antipertosse, antitifico
4. ANATOSSINE
Esotossine trattate che perdono gran parte
della propria tossicità mantenendo gran parte del proprio potere
antigenico. Vengono inoculate allo stato fluido o adsorbiti su
idrossido o fosfato di alluminio per aumentarne l’antigenicità. Es.
esotossina difterica, esotossina tetanica
5. VACCINI OTTENUTI PER VIA GENETICA (Tecnica del DNA
ricombinante)
Si individua il gene dell’antigene per il quale si
vuole ottenere l’immunizzazione, lo si inserisce in un vettore
virale, batterico, o eucariota che lo trascrive e traduce
all’infinito dando luogo ad una amplificazione antigenica e alla
produzione di grosse quantità di proteine antigeniche. Es. vaccino
anti-HBV
Sono attualmente allo studio vaccini ANTIIDIOTIPO
L’idiotipo è la regione variabile di un anticorpo, dotata
di capacità antigenica. L’anti-idiotipo è l’anticorpo
capace di reagire con quell’idiotipo. È stato proposto
che gli anti-idiotipo, che hanno una struttura
tridimensionale simile agli antigeni vengano impiegati
nelle vaccinazioni, senza suscitare reazioni allergiche e
tossiche
Vie di somministrazione
•
•
•
•
•
•
Percutanea
Intradermica
Sottocutanea
Intramuscolare
Orale
Inalatoria
• Via percutanea: era usata per la
vaccinazione antivaiolosa
• Via intradermica: iniezione con siringa ad
ago sottile nello spessore del derma. Per
BCG, vaccinico anticolerico, antirabbico,
antitifico
• Via sottocutanea: per morbillo, parotite,
rosolia
• Via intramuscolare: per DTP,….
• Via orale: per la vaccinazione antipolio
secondo Sabin e antitifica con vaccino vivo
attenuato (Ty21A)
• Via inalatoria: è in fase di sperimentazione
I vaccini possono essere somministrati singolarmente o combinati
Il vaccino combinato è costituito dall’utilizzo nella stessa
preparazione di più vaccini, e sfrutta le capacità del nostro sistema
immunitario di riconoscere e agire contemporaneamente a più
antigeni
Tra i più comuni…
Vaccino trivalente contro difterite, tetano e pertosse (a cui sono
stati aggiunti gli antigeni dell’epatite B, della poliomielite e
dell’Haemophilus influenzae tipo B)  esavalente
Vaccino trivalente contro la poliomielite (coi tre tipi di virus della
polio)
Vaccino trivalente contro morbillo, parotite, rosolia
Vaccino polivalente antimeningococcico
Vaccino polivalente antipneumococcico
Talvolta i vaccini non possono essere inseriti nello
stesso preparato per problemi di incompatibilità (es.
antivaricella) o di via di somministrazione diversa (es.
antitifica orale)
in quest’ultimo caso potranno comunque essere
somministrati nella stessa seduta ed essere detti
associati
I vaccini stimolano il sistema immunitario in modo da indurre nel
vaccinato una resistenza specifica contro un determinato patogeno
La resistenza specifica comincerà ad essere attiva dopo circa 3
settimane e raggiungerà un massimo dopo alcuni mesi dalla
somministrazione del vaccino
La durata dell’immunità varia
da 1 anno (vaccino antiinfluenzale) a 10-20 anni e oltre (vaccini vivi attenuati contro
morbillo, parotite, rosolia e polio)
Si può comunque ottenere un richiamo dell’immunità con una dose
detta di “richiamo” o “booster”
L’immunoprofilassi attiva andrà effettuata con anticipo adeguato
rispetto all’esposizione e, data la sua efficacia, la relativa
innocuità e la frequente lunga durata potrà anche essere
effettuata nelle prime età della vita come forma di prevenzione
primaria
In alcuni rari casi è contemplata anche l’effettuazione
di vaccinazioni post-esposizione
Il tempo di incubazione deve essere piuttosto
prolungato
Es. rabbia (a meno che la morsicatura infetta sia
avvenuta in particolari aree che determinino un netto
accorciamento del periodo di incubazione, per es. il
bordo ungueale), ep.B
In questi casi si associa anche il trattamento con Ig
CONTROINDICAZIONI all’impiego di VACCINI VIVI
•
Deficit immunitari con ID combinata, agammaglobulinemia,
ipogammaglobulinemia
•
Immunosoppressione dovuta a patologie M come linfomi, morbo
di Hodgkin, altri tumori del sistema reticolo-endoteliale,
leucemia
•
Immunosoppressione iatrogena da corticosteroidi per via
sistemica a dosi elevate
•
Ai soggetti HIV+ asintomatici possono essere somm. vaccini con
virus vivo attenuato come l’antimorbillo perché in questi soggetti
il rischio di contrarre la malattia è maggiore del rischio
associato al vaccino. Il BCG è ammesso laddove il rischio di TBC
è elevato
•
Ai soggetti HIV+ sintomatici il BCG non dovrebbe essere
somministrato
•
Il BCG non dovrebbe essere somministrato ai soggetti con
difetti dell’immunità cellulo-mediata
CONTROINDICAZIONI all’impiego di VACCINI nei pz
HIV+
1. Non si è registrato un aumento degli eventi avversi
dopo somministrazione di vaccini inattivati
2. La somministrazione di vaccini viventi attenuati può
determinare un aumento del rischio di eventi avversi
(soprattutto antipolio e anti febbre gialla)
3. Per l’antimorbillo il rischio di contrarre malattia è
maggiore del rischio associato al vaccino
4. Tutti i vaccini sono comunque meno efficaci nei
soggetti HIV+ perché le loro risposte immunitarie
sono ridotte
5. I bambini HIV+ dovrebbero comunque ricevere tutti i
vaccini inattivati previsti dal calendario vaccinale
CONTROINDICAZIONI all’impiego di VACCINI in
gravidanza
1. I vaccini coi virus attenuati sono controindicati
2. Quello anti febbre gialla può però essere
somministrato quando il rischio di contagio è elevato
3. Il vaccino anti-MPR e quello contro la varicella sono
generalmente controindicati
4. L’allattamento non costituisce una controindicazione
alle vaccinazioni in quanto non si è dimostrata
l’alterazione del latte dopo immunizzazione attiva
PRINCIPALI REAZIONI AVVERSE AI VACCINI
1. La maggior parte delle reazioni avverse è di modesta
entità e la loro frequenza è comunque molto bassa
2. Raramente si possono verificare eventi avversi gravi,
ma scegliere di evitare le vaccinazioni è uguale solo a
scegliere un rischio diverso e di entità maggiore  le
rispettive infezioni
3. Reazione avversa rara, ma potenzialmente pericolosa è
quella allergica, che può dar luogo per lo più ad
effetti sistemici
4. Molto rare sono le reazioni allergiche di tipo
neurologico, come encefaliti e paralisi flaccide
5. Gli eventuali danni da vaccini rientrano tra le
condizioni indennizzabili da parte dello Stato che ha
attualmente delegato le Regioni
Tipo di
reazione
Esempio di
reazione
Esempio Meccanismo
di vaccino patogeno
Reazione locale:
edema
Reazioni
generalizzate:
Febbre
Encefalopatia
pertossica
DTP
Paralisi flaccida
OPV
A-Effetti non
immunologici
1. Risposta
dell’ospite
2. Risposta al
vaccino
DTP
Tossine o altro
materiale
contaminante
Componente P
Ripresa di virulenza
per insufficiente
attenuazione
Maggior incidenza
nei bambini
ipogammaglobulinemi
ci
B-Effetti
immunologici
1. Ospite
Vaccinia
immunocomprome progressiva
sso
2. Ospite
allergico
Vaiolo
ID primitiva o
secondaria
TBC disseminata
Infezioni di
tessuti fetali in
seguito ad
immunizzazione
in gravidanza
BCG
Diminuita immunità
Vaiolo
Rosolia (non cellulare in
dimostrato) gravidanza;immaturità
immunologica del
feto; maggiore
suscettibilità dei
tessuti fetali
all’infezione
Anafilassi da
sensibilità
all’uovo
Influenza
Contaminazione del
vaccino con proteine
dell’uovo
3. Ospite
normale
Encefalopatia
post-vaccinale
Rabbia
Morbillo
Parotite
Vaiolo
Orticaria o f. di Tossoide
Arthus
tetanico
Morbillo atipico
Morbillo(ucciso)
Reazione tipo IV
4. Ospite
normale (?)
Bronchiolite da
RSV
Artrite
Trombocitopenia
Sindrome di
Stevens-Johnson
Eritema
polimorfo
Vaccino RSV
ucciso
Rosolia
Rosolia
Vaiolo
Reazione tipo I,
III, IV
Sconosciuto
Sconosciuto
Sconosciuto
Vaiolo
Sconosciuto
In Italia
Vige l’obbligo per:
- antidifterica (dal 1939)
- antipolio (dal 1966)
- vaccinazione antitetanica (dal 1968)
- antiepatite B (dal 1991)
Sono vivamente consigliate le vaccinazioni contro
pertosse e morbillo, parotite e rosolia in un unico
preparato (MPR).
Consigliate anche le vaccinazioni contro Haemophilus
influenzae di tipo B e entipneumococco.
Dall’estate 2002 è stata inserita nel calendario
vaccinale anche la vaccinazione antivaricella.
Vi sono poi vaccinazioni obbligatorie per determinate
categorie di persone:
- antitifica, antimeningococcica e richiamo antitetanica
per i militari di leva
- antitifica e antitetanica per alcune categorie di
lavoratori
- antiTBC con BCG per soggetti tubercolino-negativi di
gruppi di popolazione a rischio come il personale a
rischio, gli studenti di medicina, i bambini di età < 5
anni conviventi con persone affette da TBC in fase
contagiosa
Piano Nazionale Vaccini e Calendario Vaccinale
Il PNV è un documento elaborato da una Commissione di
esperti nel 1999, e vagliato dalla Conferenza StatoRegioni e dal Ministero della Salute, che rappresenta gli
obiettivi, i modi e i tempi delle strategie vaccinali
nazionali come riferimento per un’attività omogenea su
tutto il territorio.
Il CV, elaborato nel 1999 e poi modificato, prevede che
le somministrazioni dei vaccini siano articolate in modo
da terminare la serie entro la fine delle scuole
dell’obbligo per poter avere un miglior controllo sui
vaccinati e in modo tale da richiedere il minimo numero
efficace di visite vaccinali ambulatoriali.
Alla
nascita
3°
mese
5°
mese
*
*
*
Difterite
Tetano
Pertosse
*
*
*
H.infl.
Tipo B
*
*
*
Poliomie
lite
*
*
*°°°
*°°°
IPV
IPV
IPV
IPV
Epatite
B
Morbillo
Parotite
Rosolia
*°
11.12°
mese
12.15°
mese
3° anno
5-6
anni
11-12
anni
14-15
anni
*°°
*
DT
*
*
°°°°
°°°°°
° Nei bambini nati da madre HBsAg+ da somministrare entro 24 ore contemporaneamente a Ig specifiche
°° Limitatamente ai 12 aa successivi all’inizio della somministrazione obbligatoria del vaccino
°°° E’ possibile somministrare in un’unica seduta i vaccini contro ep.B, DTP, IPV e MPR al 12° anno di vita
°°°° Dal luglio 2002 si è passati al vaccino “full IPV” (precedentemente le prime due dosi prevedevano OPV)
°°°°° La somministrazione di una seconda fase di MPR va considerata dopo coperture vaccinali >=80%
IMMUNOPROFILASSI
PASSIVA E
CHEMIOPROFILASSI
Immunoprofilassi passiva
Consiste nel conferire una protezione temporanea nei
confronti di un agente infettivo utilizzando anticorpi
prodotti da un altro individuo di specie identica o
diversa. L’immunoprofilassi passiva, ha una breve durata
(4-6 settimane per le Ig umane e 2 settimane per i
sieri eterologhi) e deve essere considerata un intervento
da effettuare in emergenza e a volte da affiancare alla
vaccinazione post-esposizione per permettere una
copertura immunitaria anche a breve termine (tetano,
rabbia e neonati con madri HBsAg+).
Caratteristiche dell’immunoglobulinoprofilassi
Le Ig sono ottenute da plasma umano grazie al
frazionamento a freddo con etanolo. Possono essere:
- normali (ricavate dal frazionamento del plasma che
deve risultare proveniente da un elevato numero di
donatori per esser sicuri della presenza di anticorpi
contro i microrganismi patogeni più diffusi nella
popolazione)
- iperimmuni (ottenute dal plasma di soggetti con
elevato titolo anticorpale verso un dato microrganismo
per un’infezione o una vaccinazione recente).
Le normali si usano contro morbillo ed ep.A in soggetti
con documentato deficit immunitario.
Le iperimmuni sono usate contro morbillo, rosolia,
parotite, varicella, ep.B, rabbia e tetano.
Effetti indesiderati delle Ig
Le Ig possono dar luogo a reazioni indesiderate locali o
generali.
Le reazioni locali sono spesso dovute a inoculazioni di
grandi volumi per via i.m. o a reazioni anafilattiche per
somministrazioni e.v., specie in soggetti con
ipogammaglobulinemia.
Le reazioni sistemiche in genere consistono in artralgie,
febbre e diarrea e insorgono dopo qualche ora o giorno
dall’inoculazione (un episodio ogni 500-1000
inoculazioni).
Sieri immuni
Sono sieri che contengono un livello molto elevato di Ac
specifici nei confronti di un determinato Ag (batteri,
tossine, virus, veleni).
Possono essere eterologhi o omologhi, a seconda che
siano ricavati da specie animali diverse o dalla stessa
specie sulla quale vengono utilizzati, e monovalenti o
polivalenti, a seconda se possiedono elevati titoli
anticorpali contro un solo Ag o contro più Ag.
I sieri immuni utilizzati nell’uomo in genere si ottengono
dal cavallo. Per le reazioni che si possono però
manifestare dopo la loro inoculazione l’utilizzo dei sieri
eterologhi nell’uomo è oggi sempre + raro ed è limitato
al siero antibolutinico e al siero antiofidico.
Effetti indesiderati dei sieri eterologhi
Si possono verificare reazioni di natura immunologica
che vengono distinte in tardive (se i sintomi si
manifestano da poche ore ad alcuni gg dopo l’iniezione)
ed immediate (se i sintomi compaiono entro le prime 2
ore).
Appartengono al primo gruppo la malattia da siero e le
reazioni locali di natura allergica, al secondo lo shock
anafilattico.
Malattia da siero
Si manifesta 7-10 gg dopo
l’inoculazione ed è dovuta alla deposizione nei tessuti di
complessi immuni solubili formatisi in eccesso di Ag.
I sintomi principali sono: orticaria, adenopatie, dolori
articolari e febbre, associati a diminuzione del
complemento nel siero e ad albumina transitoria.
Shock anafilattico
Reazione di tipo immediato
che compare da pochi minuti a 2 ore dall’inoculazione
del siero eterologo; il processo è scatenato dalla
combinazione delle molecole proteiche del siero
iniettato (Ag) ed i corrispondenti Ac IgE fissati sulla
superficie delle cellule sedi di deposito di istamina e
altri mediatori (mastociti e basofili) e alla successiva
liberazione delle sostanze vasoattive. Il quadro clinico è
caratterizzato da dispnea e collasso e può evolvere fino
alla morte senza intervento tempestivo.
Chemioprofilassi primaria
Somministrazione di chemioterapici o antibiotici a
persone, recentemente esposte a un rischio di contagio,
con lo scopo di bloccare lo sviluppo del processo
infettivo.
Es: isoniazide a soggetti tubercolino-negativi che
abbiano vissuto con soggetti con TBC polmonare,
clorochina per prevenire la malaria in caso di viaggi in
aree endemiche.
La protezione ha in genere la durata del trattamento,
pertanto bisognerà poi eliminare il contatto con le
persone malate per evitare il rischio di malattia in
seguito alla sospensione del trattamento.
Chemioprofilassi secondaria
Somministrazione di chemioterapici o antibiotici a
persone con processo infettivo già in atto, ma in cui la
malattia non sia ancora clinicamente manifesta e che
quindi abbiano un aspetto apparentemente sano.
Es. isoniazide a bambini con recente positività al test
tubercolare. Anche nei sieropositivi per HIV viene
praticata la chemioprofilassi secondaria grazie alla
precoce somministrazione di farmaci anti-HIV per
rallentare l’instaurarsi dell’immunodeficienza e
dell’AIDS.
Malattie prevenibili con chemioprofilassi
AIDS: In caso di puntura accidentale con ago infetto o
di contaminazione di membrane o mucose è disponibile
una chemioprofilassi (Start-kit) che si è dimostrata utile
nel ridurre il rischio di infezione. Prevede l’utilizzo di 2
inibitori della transcrittasi inversa associati ad un
inibitore della proteasi, rispettivamente: zidovudina
(AZT), lamivudina (analogo nucleosidico) e combinavir o
eventualmente indinavir (inibitori della proteasi).
CARBONCHIO: La profilassi si esegue con ciprofloxacina
oppure doxiciclina e amoxicillina per almeno 4 settimane
in tutti gli esposti. Va effettuata anche senza diagnosi
eziologica di fronte a sintomi compatibili con la malattia
in soggetti esposti o in cui sia stata sospesa la
profilassi.
CONGIUNTIVITE GONOCOCCICA: La profilassi oculare
consiste nella singola applicazione negli occhi del neonato
di una soluzione di povidone iodato, tetracicline o gocce
di nitrato d’argento entro un’ora dalla nascita, per
evitare che si sviluppi l’infezione contratta al momento
del passaggio attraverso il canale del parto.
DIFTERITE: E’ prevista una singola dose di penicillina
i.m. o un ciclo di 7-10 gg di eritromicina per os per
tutte le persone esposte a un caso di difterite
indipendentemente dallo stato vaccinale.
INFLUENZA TIPO A: Amantidina o rimantidina,
somministrate entro 48 ore dall’esordio e proseguite per
3-5 gg riducono la sintomatologia. Determinano una
protezione nel 75-90% dei casi inibendo la penetrazione
del virus nelle cellule. E’ però una profilassi costosa da
riservare a casi selezionati.