PRESIDENTE
Dr. Fabio Bono
VICEPRESIDENTE
Dr. Andrea Petrucci
SEGRETARIO
Dr. Andrea Pizzo
TESORIERE
Dr. Claudio Benedetti
CONSIGLIERE
Dr. Angelo Campanini
CONSIGLIERE
Dr. Claudio Ravadoni
CONSIGLIERE
Dr. Andrea Stimamiglio
CONSIGLIERE
Dr. Luigi Blundo
RICHIESTA DI ISCRIZIONE AL REGISTRO
DEGLI ECOGRAFISTI GENERALISTI
S.I.E.M.G.
IL SOTTOSCRITTO DOTT. ..................................................................................
NATO A ..............................................................IL...............................................
RESIDENTE A .........................................................................PROV......................
ISCRITTO ALL’ ORDINE DEI MEDICI DI ....................................DAL......................
DICHIARA:
DI ESSERE MEDICO DI MEDICINA GENERALE
SI
□
NO
□
SI
□
NO
□
DAL ...................................
DI ESSERE MEDICO DI C.A.
DAL ...................................
DICHIARA INOLTRE
-
DI AVER CONSEGUITO L’ATTESTATO DI ECOGRAFISTA GENERALISTA S.I.E.M.G.
NELL‘ ANNO ...............................
-
DI AVER ESEGUITO 750 ECOGRAFIE AUTOCERTIFICATE DI CUI:
N. ECOGRAFIE REFERTATE…………………………
N. ECOGRAFIE “OFFICE”…………………………….
*N.B. 3 ecografie “OFFICE”= 1 ecografia refertata
S.I.E.M.G.
COLORNO ( PR ) , VIA SUOR MARIA 3
TEL. 0521-816717 - e-mail [email protected] - www.siemg.org
PRESIDENTE
Dr. Fabio Bono
VICEPRESIDENTE
Dr. Andrea Petrucci
SEGRETARIO
Dr. Andrea Pizzo
TESORIERE
Dr. Claudio Benedetti
CONSIGLIERE
Dr. Angelo Campanini
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Dr. Claudio Ravadoni
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Dr. Andrea Stimamiglio
CONSIGLIERE
Dr. Luigi Blundo
OVVERO
-
DI AVER CONSEGUITO L’ ATTESTATO DI ECOGRAFISTA PRESSO UNA SOC. SCIENTIFICA
EQUIPOLLENTE
Società: ........................... ANNO .........................
N° crediti ECM (ALLEGATI) conseguiti in campo ecografico:...........................
-
DI AVER ESEGUITO 750 ECOGRAFIE AUTOCERTIFICATE DI CUI:
N. ECOGRAFIE REFERTATE…………………………
N. ECOGRAFIE “OFFICE”…………………………….
*N.B. 3 ecografie “OFFICE”= 1 ecografia refertata
-
DI AVER PARTECIPATO AD UN CORSO TEORICO DI BASE ED AD UNO PRATICO ORGANIZZATI DALLA
S.I.E.M.G.
(DATA CORSO TEORICO.............................................)
(DATA CORSO PRATICO ............................................)
OVVERO
-
DI ESSERE STATO DOCENTE A 20 (VENTI) CORSI ORGANIZZATI DALLA SIEMG
(ALLEGARE ELENCO DEI CORSI)
-
SI
□
DI AVER ESEGUITO 750 ECOGRAFIE AUTOCERTIFICATE DI CUI:
N. ECOGRAFIE REFERTATE…………………………
N. ECOGRAFIE “OFFICE”…………………………….
*N.B. 3 ecografie “OFFICE”= 1 ecografia refertata
S.I.E.M.G.
COLORNO ( PR ) , VIA SUOR MARIA 3
TEL. 0521-816717 - e-mail [email protected] - www.siemg.org
NO
□
PRESIDENTE
Dr. Fabio Bono
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Dr. Andrea Petrucci
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Dr. Andrea Pizzo
TESORIERE
Dr. Claudio Benedetti
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Dr. Angelo Campanini
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Dr. Claudio Ravadoni
CONSIGLIERE
Dr. Andrea Stimamiglio
CONSIGLIERE
Dr. Luigi Blundo
Luogo e data
FIRMA
………………………………………
………………………………………………………………….
LA RICHIESTA VA INOLTRATA A:
S.I.E.M.G.
VIA SUOR MARIA 3 , 43052 COLORNO - PARMA
O TRAMITE E-MAIL: [email protected]
S.I.E.M.G.
COLORNO ( PR ) , VIA SUOR MARIA 3
TEL. 0521-816717 - e-mail [email protected] - www.siemg.org