OSPEDALI
PER LA PROMOZIONE
DELLA SALUTE
Una Rete dell’O.M.S.
Rete Regionale Veneta
Centro di Coordinamento
Rete Regionale Veneta
Rete Regionale
Veneta HPH
HPH
Il Progetto
Ospedale e Territorio
contro il Dolore
della
Rete Veneta HPH
Regione del Veneto
Assessorato alle Politiche Sanitarie
HPH
PROGETTO
OSPEDALE E TERRITORIO
CONTRO IL DOLORE
una iniziativa della
Rete Veneta HPH
INDICE
Presentazione
Presentazione del Vice Presidente della Giunta Regionale ed
Assessore alle politiche Sanitarie
(Fabio Gava)……………………………………………………………………….…..3
Introduzione
La Rete degli Ospedali per la Promozione della Salute
(Simone Tasso)………………………………………………………………………...5
Il Progetto HPH “Ospedale e Territorio contro il Dolore”
(Simone Tasso, Marco Visentin)…………………………………………………….13
Le Aziende aderenti al Progetto …………………………………………………………………….18
La videocassetta di formazione
Il Video didattico “La misurazione del Dolore”
(Renata Ferrari) ……………………………………………………………………....19
Allegati didattici (a cura di Renata Ferrari)…………………………………………………….…....23
A. Testo della video-presentazione intitolata “La misurazione del dolore”…………………....…24
B. Testo Copione PRIMA SCENA (misurazione SCORRETTA nell’adulto).………………..…..28
C. Protocollo istruzioni misurazione dolore nel paziente adulto……………………………..……30
D. Scheda per modifica copione prima scena (lavoro di gruppo)…………………………………32
E. Limiti alla comunicazione efficace………………………………………………..……………… 34
F. Testo Copione SECONDA SCENA (misurazione CORRETTA nell’adulto).…………………36
G. Testo Copione TERZA SCENA (misurazione CORRETTA nel BAMBINO-scala di Bieri).…40
H. Testo della video-presentazione intitolata “Dolore e Comunicazione”………………………..43
Documentazione OMS HPH
Carta di Ottawa ……………………………………………………………………….47
Dichiarazione di Budapest ……………….………………………………………….53
Raccomandazioni di Vienna…………………………………………………………57
Intesa di Sanremo…………………………………………………………………….63
Regione del Veneto
Assessorato alle Politiche Sanitarie
L’Organizzazione Mondiale della Sanità, da oltre quindici anni, sostiene che il
trattamento del dolore è notevolmente migliorabile anche nei Paesi più moderni ed avanzati
dal punto di vista sanitario ed in più occasioni ha ribadito che nel 90% dei casi il dolore può
essere controllato.
Questo appare in sintonia con quanto emerso nello studio della Rete Veneta HPH
descritto nella parte iniziale nel presente volume, che ha coinvolto 1325 pazienti di 6 Aziende
ULSS del Veneto, dal quale risulta fra l’altro che il 51,5 % dei pazienti ricoverati riferiva
dolore al momento della intervista.
Sia a livello internazionale che nazionale viene messa in evidenza, inoltre, l’importanza
della corretta formazione del personale su questo argomento, quale fondamentale azione
strategica da realizzare per conseguire detti miglioramenti nel controllo del dolore.
Questo emerge, anche, dai risultati del suddetto studio, che ha registrato una elevata
percentuale (circa il 50%) di risposte errate sui corretti atteggiamenti/conoscenze da tenere
nei pazienti con dolore, in un campione di oltre 1500 operatori sanitari intervistati nel
Veneto.
La Regione del Veneto, sensibile a tale problematica, attraverso una apposita
commissione, ha promosso e coordinato presso le diverse aziende la realizzazione di
specifiche iniziative sul tema in questione, tra le quali rientra il progetto della Rete Veneta
degli ospedali per la Promozione della Salute “Ospedale e territorio contro il dolore”.
Questa pubblicazione, che ho il piacere di introdurre, rappresenta il lavoro curato sul
tema del miglioramento del trattamento del dolore dalla suddetta rete, la quale, è diventata
un valido punto di riferimento regionale per la realizzazione di iniziative progettuali basate
sui documenti di promozione della salute elaborati dall’Organizzazione Mondiale della
Sanità.
Il Vice Presidente della Giunta Regionale
Assessore alle Politiche Sanitarie
Avv. Fabio Gava
IL PROGRAMMA INTERNAZIONALE HPH
“HEALTH PROMOTING HOSPITALS”
Simone Tasso
Coordinatore Rete Veneta HPH
Dirigente Medico
Presidio Ospedaliero di Castelfranco Veneto
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5
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Le 3 attività essenziali (4) sono:
L’evoluzione del concetto di salute maturato
nel secondo dopoguerra sta alla base dello
sviluppo di nuove politiche di Sanità Pubblica
(1) e dello sviluppo dei concetti di
“promozione della salute” e di “educazione
sanitaria”.
Dalla
definizione
dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) del 1946 di
salute intesa come “stato di completo
benessere fisico, mentale e sociale e non
solamente assenza di malattia” (2) si è giunti
nel 1986 alla Carta di Ottawa (documento
conclusivo ufficiale della prima Conferenza
Internazionale sulla Promozione della Salute)
che, pur tenendo valida la definizione del
1946, dà una nuova visuale del concetto di
salute descrivendola come “una risorsa della
vita quotidiana e non come il fine della
vita”(3). In altri termini la salute non viene
più vista semplicemente solo come uno stato
ma anche come una risorsa che permette
all’uomo di interagire con gli altri, di
prendere conoscenza del mondo, di adempiere
ai propri ruoli sociali (1).
Per questo promuovere la salute non significa
semplicemente agire a livello dei servizi
sanitari, ma è una modalità di agire più
complessa che ha implicazioni in ognuno dei
suddetti fattori.
La Carta di Ottawa dà anche una precisa
definizione di “promozione della salute”
descritta come “il processo che mette in
grado le persone di aumentare il controllo
sulla propria salute e di migliorarla”(3).
Quindi l’obiettivo della Promozione della
Salute non è solo quello di fornire servizi e
programmi che migliorino la salute delle
persone, ma anche quello di aiutare le persone
a rendersi conto che esse stesse possono
influenzare i fattori determinanti della salute
ed anche di dare loro gli strumenti per farlo.
Per attuare la promozione della salute la Carta
di Ottawa individua 3 attività essenziali e 5
azioni strategiche.
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1-difendere la causa della salute (to advocate)
cioè utilizzare in maniera combinata azioni
individuali e di gruppo per ottenere
coinvolgimento
e
supporto
politico,
accettazione sociale ed il supporto della
comunità ai fini di realizzare un determinato
programma o raggiungere un particolare
obiettivo di salute.
2-mettere in grado gli individui e le comunità
(to enable) di controllare la propria salute e
migliorarla.
3-servire da mediatore (to mediate) cioè
riuscire a conciliare, nell’interesse della
promozione e della protezione della salute, i
diversi
interessi
(personali,
sociali,
economici) degli individui e della comunità e
dei suoi differenti settori (pubblico e privato)
Le 5 azioni strategiche sono:
1- costruire una politica pubblica per la
salute;
2- creare ambienti favorevoli per la salute;
3- rafforzare l’azione della comunità;
4- sviluppare abilità personali;
5- riorientare i servizi sanitari.
E’ importante, a questo punto, mettere in
evidenza che la “Promozione della salute” è
cosa ben diversa dalla “Educazione sanitaria”.
Quest’ultima viene definita come “l’insieme
delle azioni realizzate in modo consapevole
che possono modificare in senso favorevole
gli atteggiamenti, le abilità ed
i
comportamenti che sono rilevanti per la
salute individuale e comunitaria” (4) .
L’educazione sanitaria punta a modificare i
comportamenti aumentando le capacità di
scelta e di decisione degli individui, senza
però cambiare le regole del comportamento
proprie dei contesti e delle organizzazioni.
La promozione della salute cerca invece di
modificare i comportamenti cambiando le
6
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dovrebbe tendere un ospedale che intenda
promuovere la salute.
Successivamente a questa fase “teorica”, nel
1993 l’OMS ha dato avvio ad un Programma
con 20 Ospedali Pilota in Europa (tra questi il
Complesso Ospedaliero-Universitario
di
Padova ed l’Ospedale “Buzzi” di Milano) con
il fine di studiare nella pratica le opportunità e
le difficoltà di perseguire gli intendimenti
della Dichiarazione di Budapest.
Questa esperienza pilota è risultata positiva
cosicché nel 1995
l’OMS
ha inteso
diffondere il modello pilota ad altri Ospedali
creando
il
“Programma
della
Rete
Internazionale HPH” (Health Promoting
Hospitals) tradotta in Italiano con la formale
definizione di “Ospedali per la Promozione
della Salute”.
Con la realizzazione della “Rete” l’OMS
proponeva agli Ospedali Pilota di diventare
punti di riferimento per gli altri ospedali dello
stesso territorio (regione o nazionale) in modo
che fossero diffusi i concetti e le linee
operative nate dalle Carta di Ottawa e dalla
Dichiarazione di Budapest.
In altri termini, OMS incoraggiava la
formazioni di Reti HPH regionali o nazionali
direttamente connesse allo stesso OMS
tramite un centro di coordinamento che, nella
maggior parte dei casi era dato da un ospedale
pilota.
L’insieme
delle
Reti
Nazionali/Regionali ha costituito (e tuttora
forma) la Rete Internazionale HPH. Questa
rappresenta lo sviluppo di una strategia di
prioritaria importanza per OMS ed in
particolare per l'Ufficio Regionale Europeo
dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.
In sintesi l’OMS propone il modello HPH per
iniziare un processo di sviluppo culturale ed
organizzativo,
cercando di cambiare la
cultura ospedaliera “istituzionale” di tipo
quasi esclusivamente terapeutico in una
cultura di salute, promovendo la salute nel
proprio staff, nei pazienti e nella comunità
servita. L’OMS si propone di raggiungere
questo attraverso la realizzazione di progetti
che debbono seguire una precisa metodologia
basata su obiettivi rivolti a pazienti, staff e
comunità servita. A questo proposito si
segnala
una
ulteriore
importante
documentazione che è rappresentata dalle
regole di comportamento vigenti in un
determinato contesto .
Il concetto di “Promozione alla salute” dopo
la pubblicazione della Carta di Ottawa è
rimasto invariato ed è importante segnalare
che la definizione di “promozione della
salute” in essa esplicitata è ritenuta valida
tuttora dall’OMS dato che è stata mantenuta
anche nel relativo glossario recentemente
pubblicato (4).
Merita ricordare che successivamente alla
Conferenza di Ottawa si sono svolte altre 3
Conferenze Internazionali per la Promozione
della Salute. La seconda Conferenza
Internazionale si è tenuta in Australia
(Adelaide, 1988), la terza in Svezia
(Sundsvall 1991), la quarta ed ultima in
Indonesia (Jakarta 1997)
Queste Conferenze hanno sostanzialmente
ribadito i concetti espressi a Ottawa ed
approfondito alcune tematiche: ad Adelaide si
è approfondita la tematica su “Politica
Pubblica per la Salute”; a Sundsvall si è
trattato in particolare di “Ambienti favorevoli
alla salute”; a Jakarta si è discusso per la
prima volta del ruolo del settore privato a
supporto della promozione della salute.
Nonostante questi approfondimenti i concetti
della Carta di Ottawa rimangono validi ed
attuali tuttora e rappresentano una pietra
miliare nell’ambito della promozione della
salute.
La Promozione della Salute in Ospedale:
gli Ospedali Pilota e la Rete Internazionale
HPH
Con il fine di studiare in quale modo gli
ospedali possono intervenire nell’articolato
processo di promozione della salute espresso
dalla Carta di Ottawa, nel 1988 l’OMS ha
dato avvio ad una serie di incontri, invitando
esperti di sanità pubblica, operatori
ospedalieri ed
universitari, cercando di
definire quali dovessero essere le principali
caratteristiche di un Ospedale che promuove
la salute.
Il risultato di questi incontri è rappresentato
dalla “Dichiarazione di Budapest”, che
rappresenta il manifesto degli “Ospedali per
la Promozione della Salute”, nel senso che
descrive le caratteristiche principali cui
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RETE INTERNAZIONALE HPH
(aggiornamento Maggio 2003)
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Dal 2001 il Centro di Coordinamento è
passato alla ULSS n.8 di Asolo ed
attualmente la Rete Veneta degli HPH è
composta da 18 Aziende sulle 22 esistenti,
come descritto nella tabella che segue.
Raccomandazioni di Vienna ed Intesa di
Sanremo.
In questi anni il Programma Internazionale
degli HPH ha continuato ad ingrandirsi,
coinvolgendo un numero sempre maggiore
di ospedali e progetti, tanto che attualmente il
Programma
interessa
34
Reti
Nazionali/Regionali con 693 Ospedali (5). In
Italia sono attualmente formate 9 Reti
(Veneto, Piemonte, Lombardia, Emilia
Romagna, Trentino, Liguria, Toscana, Valle
d’Aosta, Friuli Venezia Giulia) che coprono
quasi completamente il nord e centro Italia;
sono in fase di costituzione le Reti della
Sicilia e della Campania.
Rete Regionale Veneta degli
Ospedali per la Promozione della Salute
(aggiornamento al 6 marzo 2004)
Azienda
Azienda ULSS n. 1 Belluno
Azienda ULSS n. 2 Feltre
Azienda ULSS n. 4 Alto Vicentino
Azienda ULSS n. 5 Ovest Vicentino
Azienda ULSS n. 6 Vicenza
Azienda ULSS n. 7 Pieve di Soligo
Azienda ULSS n. 8 Asolo
Azienda ULSS n. 9 Treviso
Azienda ULSS n. 12 Veneziana
Azienda ULSS n. 14 Chioggia
Azienda ULSS n. 15 Cittadella
Azienda ULSS n. 16 Padova
Azienda ULSS n. 17 Este-Montagnana
Azienda ULSS n. 18 Rovigo
Azienda ULSS n. 19 Adria
Azienda ULSS n. 21 Legnago
Azienda ULSS n. 22 Bussolengo
Azienda Ospedaliera di Verona
La Rete Veneta HPH
La prima Rete HPH a formarsi in Italia è stata
proprio la Rete Veneta. Questo è avvenuto nel
1995 quale logica conseguenza del lavoro
svolto dall’Ospedale di Padova nel Progetto
Pilota, grazie anche alla sensibilità e alla
professionalità maturate in quegli anni in
questa Regione. La Rete Veneta si è
sviluppata sulla base di un Progetto Regionale
di promozione alla Salute dal titolo “Ospedali
per la promozione della Salute: creazione di
una rete regionale” con
responsabile
scientifico il dott. Carlo Favaretti, Direttore
Generale della ULSS n. 19 di Adria, che
aveva seguito le fasi iniziali degli HPH in
qualità di Direttore Sanitario dell’Ospedale
Pilota di Padova. La ULSS di Adria è stato il
primo Centro di Coordinamento della Rete
Veneta.
La prima azione per istituire la Rete è stata la
proposta di adesione inviata dal responsabile
scientifico ai Direttori Generali delle Aziende
ULSS ed Ospedaliere del Veneto.
Tale proposta è stata seguita dal corso di
formazione “Gli ospedali e la promozione
della salute” tenuto dal prof. Leo Baric, al
quale hanno partecipato operatori provenienti
da quasi tutte le Aziende Sanitarie Venete.
Nei mesi successivi sono pervenute le
adesioni delle Aziende, sancite formalmente
dalle deliberazioni dei rispettivi Direttori
Generali e seguite dalla firma della
Convenzione con il Centro di Coordinamento
delle Rete Veneta e con l’Ufficio Europeo
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.
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Con la adesione alla Rete, mediante specifica
deliberazione, i Direttori Generali hanno
accettato i principi espressi nella “Carta di
Ottawa” e nella “Dichiarazione di Budapest”
e si sono impegnati a sviluppare almeno 3
Progetti di Promozione alla Salute.
In ogni azienda è stato costituito un Comitato
Tecnico per lo sviluppo del programma
aziendale e, normalmente, il dirigente medico
di ospedale è stato incaricato di svolgere le
funzioni di coordinatore locale.
Attorno al programma aziendale si sono
costituiti Gruppi di Lavoro per ciascuno dei
Progetti affrontati dalla Azienda. Per ciascun
Gruppo di Lavoro è stato identificato un
Responsabile (Responsabile dei Progetto
Aziendale). Alcune Aziende hanno sviluppato
progetti analoghi. In questi casi si sono
sviluppate azioni sinergiche e prodotto
documenti comuni.
9
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I PROGETTI
INTERAZIENDALI
Rete Veneta HPH
operativamente il Programma Aziendale, cioè
l’insieme delle iniziative svolte in una
Azienda. Il Programma Aziendale deve essere
articolato in almeno 3 Progetti ciascuno dei
quali è costituito dall’insieme di attività di
promozione alla salute sviluppate su uno
specifico argomento. E’ necessario che venga
identificato formalmente dalla Direzione
dell’Azienda un capogruppo responsabile del
Progetto. Tra i compiti del responsabile del
Progetto vi è anche quello di tenere l’archivio
di progetto, in modo da poter documentare
anche a distanza di tempo l’evoluzione del
processo (le date importanti, le azioni svolte i
materiali prodotti, le persone coinvolte, i
risultati ottenuti, i verbali delle riunioni ecc.).
E’ necessario, inoltre, che sia identificato
formalmente
anche
un
Coordinatore
Aziendale con la funzione di sviluppo e
coordinamento dei Progetti.
Ospedale e Servizi Socio
Sanitari senza Fumo
Referente del Progetto:
Stefano Nardini,
Ospedale di Vittorio
Veneto (TV).
Ospedale e Servizi SocioSanitari Interculturali
Referente di Progetto:
Maria Caterina De Marco,
Ospedale Ca’ Foncello
Treviso.
Ospedale e Territorio contro il dolore.
Referente di Progetto:
Marco Visentin,
Ospedale S.Bortolo
Vicenza.
Integrazione Ospedale e
Territorio
Referente di Progetto:
Fulvia Salzani,
Distretto Socio Sanitario
di Montebelluna (TV).
PROGRAMMA AZIENDALE
Comitato Tecnico Aziendale
Alimentazione sana in
Ospedale
Referente di Progetto:
Vanni Bolzon,
Ospedale di Adria (RO).
Coordinatore Aziendale
Accoglienza e comfort
Referente di Progetto:
Emanuela Pizzardo,
Azienda ULSS 19 Rovigo.
Progetto
Aziendale 1
Salute e Sicurezza degli
Operatori Sanitari
Referente di Progetto
Dr.ssa Maria Cristina
Targon,
Azienda
ULSS
1
Belluno.
I Comitati Tecnici Aziendali
Al fine di perseguire gli obiettivi di salute
stabiliti secondo l’approccio della promozione
della salute seguito dagli HPH, è stato
considerato opportuno proporre alle Aziende
Sanitarie (ULSS e/o Ospedaliere) di istituire
un Comitato Tecnico Aziendale con il
compito di sviluppare e supportare
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Progetto
Aziendale 2
Progetto
Aziendale 3
Gruppo di
lavoro 1
Gruppo di
lavoro 2
Gruppo di
lavoro 3
Responsabile di
Progetto 1
Responsabile di
Progetto 2
Responsabile di
Progetto 3
Schema organizzativo del Programma
Aziendale HPH
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inadeguate dei malati riguardo al dolore è
risultato che:
il 46% dei pazienti temeva gli effetti
collaterali dei farmaci analgesici
il 38 % temeva di diventare
tossicodipendente
un altro 38 % temeva di disturbare lo
staff riferendo il proprio dolore
il 16 % desiderava mostrarsi stoico
Il Progetto Ospedale e Territorio contro il
Dolore
Nell’ambito della Rete HPH il corretto
trattamento del dolore è considerato un
intervento di primaria importanza per
promuovere il benessere dei ricoverati.
L’interesse per l’argomento è presente sia a
livello di singoli ospedali sia a livello di
coordinamento HPH ed è testimoniato dal
fatto che numerosi sono gli ospedali che
spontaneamente (ma talora anche con un
coordinamento regionale) hanno iniziato un
Progetto contro il Dolore. Inoltre vi è una
sensibilità internazionale e nazionale al
problema, testimoniata dal fatto che proprio ai
Progetti sul dolore è stato dato spazio in
sessioni parallele in varie Conferenze sia
nazionali che internazionali HPH (Bratislava
2002, Castelfranco 2002, Firenze 2003,
Mosca 2004) (6-14).
Affrontare
appropriatamente
questo
argomento significa mettere in moto le azioni
previste dalla Carta di Ottawa, perché proprio
su questo argomento è importante “cambiare
una cultura” che troppo spesso affronta il
dolore con un atteggiamento fatalistico,
considerandolo per lo più come un fatto
ineluttabile, come parte integrante ed
inevitabile della malattia.
Si tratta, come suggerisce la Dichiarazione di
Budapest, di agire con azioni multisettoriali
sul personale, sui pazienti, sulla comunità.
I professionisti sanitari, ad esempio,
mostrano spesso importanti carenze riguardo
al dolore, al suo trattamento e non lo
considerano una priorità nella pratica medica
attuale:
• È sempre forte la convinzione che
l’unico compito della medicina sia
quello di guarire le malattie
• Il dolore viene considerato solo come
un sintomo, che è pericoloso occultare
• Se un dolore non dipende da una causa
evidente, non ci si sforza di
comprenderlo, ma piuttosto lo si
ignora
Gli ostacoli non vengono solo da parte dei
professionisti ma anche dai pazienti stessi.
Da un’inchiesta condotta presso l’ospedale S.
Bortolo di Vicenza sulle convinzioni
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Per questo appare importante intervenire
anche sulla comunità per sensibilizzarla sul
problema e cambiarne credenze ed
atteggiamenti.
E' sulla base di questi presupposti che è nato e
si è sviluppato il Progetto "Ospedale e
Territorio contro il Dolore" della Rete Veneta
HPH le cui principali azioni sono descritte
nell'articolo che segue.
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OSPEDALE E TERRITORIO
CONTRO IL DOLORE : IL PROGETTO HPH IN VENETO
Simone Tasso (*), Marco Visentin (**)
(*)
Coordinatore Rete Veneta HPH
Dirigente Medico
Presidio Ospedaliero di Castelfranco Veneto
(**)
Responsabile Regionale Progetto HPH
“Ospedale e Territorio contro il Dolore”
Servizio Terapia Dolore ULSS n.6 Vicenza
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Introduzione
L’esperienza HPH del Veneto sulla tematica
"dolore" è partita dai presupposti descritti nel
capitolo precedente, con l'obiettivo di creare
un Progetto che tenesse conto oltre che dei
fondamenti di promozione della salute
descritti nella Carta di Ottawa (1) e nella
Dichiarazione di Budapest (2) anche delle
Linee Guida Nazionali (3) e Regionali (4) sul
dolore e della esperienza maturata dai
colleghi che avevano lavorato per la fase
nazionale del Progetto “Ensemble contre la
douleur” (5-7).
pari a 51,5% con valore medio del dolore pari
a 2,50 (deviazione standard = 3,09)
utilizzando la Numerical Rating Scale (NRS),
che prevede 11 livelli di intensità dolorifica
che vanno da 0 (assenza di dolore) a 10
(dolore massimo) (Fig.1).
Fig.1 Distribuzione % grado dolore
11%
22%
Lo Studio Policentrico
Il primo passo del Progetto è stato uno studio
policentrico condotto negli ospedali di 6
aziende sanitarie del Veneto (ULSS n.1
Belluno, ULSS n.8 Asolo, ULSS n.16 di
Padova, ULSS n.17 Este, ULSS n.18 Rovigo,
ULSS n.21 Legnago). Lo studio ha coinvolto
complessivamente 1325 ricoverati (alcuni
anche in ospedalizzazione domiciliare) ed ha
avuto fondamentalmente i seguenti principali
obiettivi:
1) Rilevare la prevalenza e l’intensità del
dolore che i pazienti dichiaravano di
percepire
2) Rilevare il giudizio espresso dagli
operatori sanitari circa l’intensità del
dolore del paziente
3) Confrontare le due rilevazioni, così da
valutarne il grado di concordanza
4) Valutare le conoscenze e gli
atteggiamenti nei confronti del dolore
da parte degli operatori sanitari
(medici ed infermieri)
ass:48,5%
48%
mod:21,8%
intenso:10,5%
19%
Il grado di concordanza tra dolore percepito
dal paziente e dolore rilevato dall’operatore è
stato calcolato mediante coefficiente K di
Cohen che tiene conto anche della
concordanza casuale. La K di Cohen è
risultata 0,3746: valori di questo parametro
inferiori a 0,4 significano scarso grado di
concordanza (Fig.2).
Fig.2 Concordanza tra dolore percepito dal
paziente e dolore riconosciuto dall’operatore
sanitario
500
450
400
350
300
250
200
Lo studio si è tenuto nell’ultimo trimestre del
2002 ed ha coinvolto, oltre ai suddetti pazienti
anche 1706 operatori sanitari cui sono stati
somministrati altrettanti questionari sulle
conoscenze e sugli atteggiamenti nei confronti
del dolore.
I principali risultati possono essere così
riassunti: prevalenza del dolore tra i ricoverati
150
100
50
0
Assente
Lieve
Lieve
Intenso
14
Assente
Moderato
Moderato
Intenso
Dolore percepito
dal paziente
Dolore riconosciuto
dall'operatore sanitario
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lieve:19,3%
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Tab.1. Percentuale di risposte corrette e intervallo di confidenza al 95 % per ogni domanda del
questionario “Atteggiamenti e conoscenze del dolore” (n. soggetti=1706).
%
risposte
esatte
Domanda
1.
I.C. (95 %)
Il paziente con dolore continuo va trattato preferibilmente con analgesici
somministrati ad orario fisso piuttosto che al bisogno. (V)
2. Prima di dare una ulteriore dose di analgesico bisogna aspettare che il paziente
lamenti dolore. (F)
3. La via di somministrazione preferibile per gli analgesici narcotici è quella
intramuscolare. (F)
4. Quando un paziente richiede quantità crescenti di analgesici per controllare il
dolore, significa che sta diventando psicologicamente dipendente da essi. (F)
5. I pazienti che ricevono analgesici narcotici "al bisogno", è normale che assumano un
comportamento di continua attesa della dose successiva. (V)
84.5
82.7-86.2
49.6
47.2-52.0
59.4
56.9-61.7
42.2
39.8-44.6
33.1
30.9-35.4
6. Il giudizio più accurato sull’intensità del dolore è quello che ne dà il paziente. (V)
67.1
64.8-69.3
7. Quando un paziente con dolore riceve farmaci analgesici "al bisogno" è normale che
36.5
34.2-38.8
45.9
43.5-48.3
38.4
36.1-40.8
49.5
47.1-51.9
43.5
41.1-45.9
29.7
27.5-32.0
97.3
96.4-98.0
76.6
74.5-78.5
88.9
87.3-90.3
73.3
71.2-75.4
45.2
42.8-47.6
42.3
39.9-44.7
26.4
24.3-28.6
33.9
31.6-36.2
32.6
30.4-34.9
51.2
50.5-51.9
li richiederà prima che il dolore ritorni. (V)
8. Il personale sanitario è sempre in grado di cogliere nei bambini segni che indicano
la presenza di dolore. (F)
9. Gli analgesici narcotici possono provocare depressione respiratoria, quindi non
devono essere usati nei bambini. (F)
10. I bambini piangono sempre, quindi per essi sono indicate attività di distrazione
piuttosto che veri e propri farmaci analgesici. (F)
11. Il dosaggio appropriato di morfina nel paziente con dolore è quello che controlla
meglio la sintomatologia; non c’è una dose massima (che, cioè, non può essere
superata) per la morfina. (V)
12. Dare al paziente con dolore cronico un placebo è spesso utile per valutare se ha
realmente dolore. (F)
13. Per un buon trattamento del dolore tumorale è necessario valutare con continuità
nel tempo il dolore e l’efficacia della terapia. (V)
14. I pazienti hanno il diritto di aspettarsi come risultato del trattamento una completa
scomparsa del dolore. (V)
15. La mancanza di espressione di sofferenza non significa necessariamente assenza di
dolore. (V)
16. La distrazione, ad es. tramite musica o tecniche di rilassamento, può diminuire la
percezione del dolore. (V)
17. La valutazione del dolore da parte del medico o dell’infermiere è una valida
misura del dolore percepito dal paziente. (F)
18. I pazienti con forte dolore cronico spesso hanno bisogno di dosaggi più alti di
analgesici che i pazienti con dolore acuto. (V)
19. Richieste sempre maggiori di analgesici sono segno che il paziente sta diventando
farmaco-dipendente. (F)
20. Se il paziente (o familiare) riferisce che un analgesico gli sta dando euforia,
bisogna dargli una dose minore di farmaco. (F)
21. Il 25% dei pazienti che ricevono analgesici a orario fisso diventano farmacodipendenti. (F)
Percentuale totale di risposte corrette
(V) Vero corrispondente alle risposte “d’accordo” o “assolutamente d’accordo” del questionario.
(F) Falso corrispondente alle risposte “in disaccordo” o “assolutamente in disaccordo” o “ne in
accordo ne in disaccordo” del questionario.
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Nella figura 2 i cilindri azzurri rappresentano
il numero di soggetti (n. 227) per cui il dolore
è sovrastimato dall’operatore sanitario, i
cilindri verdi rappresentano i soggetti (n. 329)
per cui il dolore è sottostimato; i cilidri rossi il
numero di soggetti (n. 760) per i quali dolore
percepito dal paziente e dolore registrato
dall’operatore sanitario concordano.
I questionari sulle conoscenze e atteggiamenti
riguardanti il dolore (sui suddetti 1706
operatori sanitari) hanno messo in evidenza
una percentuale di risposte esatte pari 51,2 %
(50,5 - 51,9 l'intervallo di confidenza al 95 %).
Le domande del questionario e le relative
percentuali di correttezza sono descritte nella
tabella 1.
Al tempo stesso è stato istituito (così come
avviene per altri Progetti HPH) un Gruppo di
Lavoro Interaziendale con l’obiettivo di
individuare le azioni ritenute prioritarie dalle
varie Aziende.
Tra le priorità definite dal Gruppo
Interaziendale vi è la formazione del
personale sulla corretta misurazione del
dolore.
Nell'ambito del Progetto la formazione è già
stata avviata sul personale sanitario che ha
svolto l'intervento di rilevazione dello studio
policentrico.
Tuttavia si trattava di una formazione
specifica (e parziale)
che aveva come
principale obiettivo quello di insegnare il
corretto uso della scala NRS agli operatori
sanitari.
Non c'è stata una specifica formazione sulla
comunicazione con il paziente.
I limiti di questa formazione emergono,
peraltro, dagli stessi risultati del nostro studio
ed in particolare dalla bassa concordanza tra
dolore percepito dal paziente e dolore
riconosciuto dall'operatore sanitario (Fig.2).
Lo studio ha messo in evidenza uno dei punti
più delicati sulla rilevazione del dolore: da
una parte l'operatore sanitario non può
registrare passivamente il livello numerico del
dolore riferito dal paziente (il quale, peraltro,
spesso chiede chiarimenti), dall'altra parte lo
stesso operatore non può registrare un livello
di dolore dalla sola osservazione del paziente,
senza entrare in comunicazione con lui.
Di qui l’importanza di sviluppare una parte
del Progetto specificatamente rivolta alla
comunicazione.
La formazione prevista nel presente volume è
nata da questa esigenza e cioè dalla volontà di
presentare agli operatori sanitari oltre che la
scala di misurazione anche il corretto
approccio comunicativo (verbale e non
verbale) da tenere con il paziente.
Abbiamo cercato di fornire un taglio pratico
al presente volume.
In sostanza si tratta di fornire a personale
esperto delle diverse ULSS (i formatori
aziendali) sussidi pratici per preparare le
lezioni e gli incontri sull’argomento, basati su
Le azioni sulla comunità
Contemporaneamente a questo studio
osservazionale policentrico si è svolta nelle
aziende una azione di sensibilizzazione della
comunità sull’argomento: agli ingressi degli
ospedali sono stati allestiti stand dove
personale appositamente istruito illustrava il
Progetto e consegnava materiale informativo.
Al tempo stesso, in buona parte delle aziende,
sono stati predisposti comunicati stampa che
hanno portato alla pubblicazione di articoli
sui quotidiani locali ed è stata curata anche la
pubblicazione di notizie sul progetto nei
giornali delle ULSS.
In alcune Aziende sono state organizzate
Conferenze rivolte alla popolazione per
diffondere alla comunità i contenuti del
Progetto.
Le azioni sul personale sanitario
Le azioni sul personale non si sono limitate a
quelle di tipo conoscitivo-osservazionale
dello studio policentrico.
Così come previsto dagli HPH, per facilitare
la realizzazione del Progetto e creare sinergie
aziendali una delle prime azioni del
Coordinamento Regionale è stata quella di
proporre la costituzione di Gruppi di Lavoro
Aziendali HPH (con un referente aziendale)
che dovrebbero coincidere con i Comitati
Aziendali per il Dolore previsti dalla
normativa vigente.
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contenuti condivisi dal Gruppo di Lavoro
Interaziendale HPH.
Per questo abbiamo prodotto anche una
videocassetta che oltre ad una parte teorica
contiene anche scene di misurazione del
dolore recitate da attori nel ruolo di pazienti,
medici, infermieri su cui aprire una
discussione. Per facilitare il lavoro di
formazione abbiamo corredato il presente
fascicolo di allegati facilmente fotocopiabili
(formato A4) contenenti i testi delle scene e
schede didattiche che possono essere
distribuite ai discenti nel corso della lezione.
Si crede che questo sia un primo ed
incoraggiante passo per formare in maniera
appropriata il personale delle nostre Aziende
su di una tematica così importante e delicata
quale la misurazione del dolore.
BIBLIOGRAFIA
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3.
4.
5.
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Promotion in Health Promotion n°1,1986,
III-V
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Ospedale senza Dolore del 24.5.2001.
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana
del 29.6.2001, Serie Generale n.149.
Delibera Giunta Regionale Veneta n. 309 del
14.2.2003 Documento di indirizzo e
coordinamento alle Aziende socio-saniatarie
denominato “contro il dolore”.
Visentin M, Verso un Ospedale senza Dolore,
Recenti Prog. Med 1999 Giugno;90(6):321-4.
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correlation between patients and caregivers, J
Headache Pain 2001; 2: 73-78.
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AZIENDE ADERENTI AL PROGETTO
Azienda ULSS n.1 Belluno
Coordinatore Aziendale HPH
Dr. Raffaele Zanella
Azienda ULSS n.2 Feltre
Coordinatore Aziendale HPH
Dr. Lorenzo Tognon
Azienda ULSS n.6 Vicenza
Coordinatore Aziendale HPH
Dr. Livio Dalla Barba
Azienda ULSS n.8 Asolo
Coordinatore Aziendale HPH
Dr.ssa A.M. Brosolo
Azienda ULSS n.9 Treviso
Coordinatore Aziendale HPH
Dr. Michele Tessarin
Azienda ULSS n.16 Padova
Coordinatore Aziendale HPH
Dr.ssa Patrizia Benini
Azienda ULSS n.17 Este-Monselice
Coordinatore Aziendale HPH
Dr.ssa Fabiola Fabris
Azienda ULSS n.18 Rovigo
Coordinatore Aziendale HPH
Dr. Claudio Balboni
Azienda ULSS n.19 Adria
Coordinatore Aziendale HPH
Dr. Andrea Finessi
Azienda ULSS n.21 Legnago
Coordinatore Aziendale HPH
Dr. Mauro Bertassello
Azienda ULSS n.22 Bussolengo
Coordinatore Aziendale HPH
Dr.ssa Carla Enrica Foglietta
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IL VIDEO DIDATTICO
“LA MISURAZIONE DEL DOLORE”
Renata Ferrari
Psicologa - Psicoterapeuta
Servizio di Terapia del Dolore e Cure Palliative
Ospedale “S. Bortolo” U.L.SS. n.6 - Vicenza
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suggerire l’utilizzo di due scale per la
misurazione dell’intensità del dolore: la scala
numerica a 11-punti nel paziente adulto e nel
paziente pediatrico con età superiore ad 8 anni
e la Scala con le Facce di Bieri (versione
riveduta: Hicks et al., 2001) per il bambino
dai 4 ai 7 anni.
Si ritiene utile precisare che queste scale non
devono essere intese come dei “termometri”
in grado di misurare oggettivamente il dolore:
il parametro raccolto può essere infatti
influenzato da un ampio numero di variabili
affettivo/emotive, ambientali e motivazionali.
La misurazione dell’intensità del dolore
rappresenta pertanto solamente il punto di
partenza verso una valutazione più accurata
del sintomo e dell’esperienza soggettiva di
dolore.
La misurazione del dolore.
Nell’ambito del progetto “Ospedale e
Territorio contro il Dolore”, l’individuazione
di strumenti validi ed affidabili che
permettano di rilevare la presenza e l’intensità
di tale sintomo, costituisce un primo passo
fondamentale ai fini di una sua migliore
comprensione e gestione.
La definizione di modalità comuni di
rilevazione del dolore favorisce infatti la
comunicazione da parte del paziente della
propria sofferenza ai diversi operatori con i
quali entra in contatto durante il processo di
cura, permettendo inoltre uno scambio più
agevole di informazioni fra gli operatori
stessi.
Essendo attualmente disponibili diverse scale
in grado di cogliere il vissuto soggettivo
legato a tale esperienza, risultava essenziale
attuare una scelta che tenesse conto delle
esigenze operative e delle finalità del progetto
stesso. Il primo problema nell’individuazione
di uno strumento per la rilevazione del dolore
era legato alla necessità di conciliare le
esigenze conoscitive con le risorse disponibili
in ambito assistenziale: la scala doveva
pertanto essere di facile utilizzo e richiedere
al personale sanitario il minor tempo possibile
per la somministrazione ed elaborazione della
risposta del paziente.
Un ulteriore aspetto da prendere in
considerazione riguardava l’estensibilità della
metodica di rilevazione alle molteplici
tipologie di dolore (acuto, cronico, postoperatorio, da parto, oncologico, ecc.)
riscontrabili nei diversi contesti operativi e
nelle diverse fasce di età (paziente pediatrico,
adulto, geriatrico).
In considerazione di tali esigenze e delle
indicazioni presenti in letteratura sulle
caratteristiche metriche delle diverse scale, la
Commissione Regionale per studio e la
diffusione delle iniziative “Contro il Dolore”
(Delibera Regione Veneto n. 309 del 14
febbraio 2003) ha ritenuto opportuno
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Con riferimento alle indicazioni
Regionali sulla rilevazione del dolore, il
Comitato HPH Veneto promotore dell’attività
“Ospedale e Territorio contro il Dolore” ha
deciso di strutturare un materiale didattico
teso ad agevolare la diffusione e la
conoscenza di tali strumenti, nel rispetto di
alcune indicazioni per un loro corretto
utilizzo.
La formazione al personale viene ritenuta
unanimemente un prerequisito indispensabile
per un’adeguata valutazione e trattamento del
dolore. Anche per quanto riguarda la
misurazione dell’intensità del dolore è
fondamentale prevedere una fase di
acquisizione di competenze specifiche: nella
pratica clinica, si riscontra spesso una certa
confusione fra le diverse scale o una
disomogeneità nelle consegne fornite ai
pazienti. Per poter essere valida ed affidabile,
la rilevazione del dolore deve essere svolta
seguendo delle regole semplici ma
indispensabili.
Il video si propone di promuovere
l’apprendimento di tali regole, favorendo la
divulgazione di informazioni omogenee per
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di rilevazione del dolore. Il primo esempio
(allegato B) è stato appositamente strutturato
per far emergere gli errori che più
comunemente possono essere commessi dagli
operatori durante tale attività; a scopo
didattico, la scena verrà presentata due volte.
Le due scene successive evidenziano invece
delle modalità adeguate di misurazione
dell’intensità del dolore nel paziente adulto
(allegato F) e nel bambino (allegato G).
un corretto utilizzo
degli strumenti
consigliati.
Il materiale qui presentato non deve essere
inteso come una trattazione esaustiva
sull’argomento, ma piuttosto come un breve
riassunto dei concetti principali relativi alla
misurazione dell’intensità del dolore e agli
strumenti per attuarla. Si ritiene quindi
opportuno che tale tema venga discusso più
diffusamente negli incontri di formazione per
operatori organizzati dalle diverse aziende
socio-sanitarie. Si raccomanda inoltre, anche
in relazione alle tematiche che il video si
propone di evidenziare, un suo utilizzo da
parte di formatori con competenze
nell’ambito
comunicativo-relazionale
e
conoscenza
delle
problematiche
sull’informazione e comunicazione nel
paziente con dolore.
La terza parte, intitolata “Dolore e
Comunicazione” (durata circa 5 minuti) si
propone di sottolineare il ruolo indispensabile
dell’informazione e della comunicazione con
il paziente ai fini di un’efficace rilevazione e
gestione del dolore. Il testo viene riportato
nell’allegato H.
Consigli didattici.
Il contenuto del video.
La seconda parte, relativa ad “Esempi
di misurazione del dolore”, è stata pensata
come un materiale che potesse stimolare la
discussione ed il lavoro di gruppo.
La prima scena, che rappresenta una
modalità inadeguata di misurazione, viene
presentata due volte. Si consiglia al formatore
di costituire dei gruppi composti da 5-8
operatori e fornire le seguenti consegne:
• Prima presentazione. “Osservate il
comportamento non verbale del paziente
e degli operatori: distanza interpersonale,
gestualità, mimica facciale, contatto
oculare, tono di voce, ecc. Quali aspetti
della comunicazione non verbale messa in
atto dall’operatore appaiono inefficaci o
inadeguati? Quali emozioni esprime il
paziente?
Gli
operatori
stanno
comunicando al paziente che riferire il
proprio dolore è importante?”
Al termine della prima presentazione,
raccogliere le osservazioni dei gruppi
(tempo lavoro di gruppo: circa 15 minuti).
Nell’allegato E vengono riportati, per
agevolare il compito del formatore, i
principali comportamenti da evidenziare.
Il video, della durata complessiva di
25 minuti, è suddiviso in tre parti.
La prima parte, dal titolo “La misurazione
del dolore” (durata circa 10 minuti), si
propone di evidenziare:
a) la concezione biopsicosociale del dolore
b) la distinzione fra valutazione e
misurazione del dolore
c) le
motivazioni
della
misurazione
dell’intensità del dolore
d) gli
strumenti
di
misurazione
maggiormente utilizzati nel paziente
adulto e in età pediatrica
e) gli strumenti consigliati nello svolgimento
del progetto “Ospedale e Territorio Contro
il Dolore”
La trascrizione del testo video-registrato viene
riportata nell’Allegato A, congiuntamente ad
indicazioni bibliografiche per eventuali
approfondimenti.
La seconda parte, dal titolo “Esempi di
misurazione del dolore” (durata circa 10
minuti), è costituita da alcune scene, recitate
da attori, che rappresentano diverse modalità
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21
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•
Seconda presentazione. “Concentriamo
ora l’attenzione sul comportamento
verbale: quali errori vengono commessi
dagli operatori nelle indicazioni date per
la misurazione del dolore e, più in
generale, nella comunicazione con il
paziente?”
Al termine della scena si consiglia di
consegnare ai gruppi il relativo dialogo
trascritto (allegato B), il protocollo di
istruzione per la misurazione del dolore
nel paziente adulto (allegato C) e la scheda
per la rielaborazione del “copione”
(allegato D). Consegna: “Individuate, in
base alla Vostra esperienza e con l’aiuto
del “Protocollo di istruzioni per la
misurazione dell’intensità del dolore nel
paziente adulto”, gli errori commessi dagli
operatori nella comunicazione con il
paziente. In seguito, provate a riscrivere il
“copione” della scena, immaginando una
comunicazione più efficace fra paziente
ed operatori nella stessa situazione.
(lavoro di gruppo: 20 minuti circa).
Al termine del lavoro, verrà richiesto ad
ogni gruppo di evidenziare gli errori
individuati e il nuovo copione elaborato.
Quando possibile, si consiglia di utilizzare
il role playing per rappresentare le scene
ideate dai gruppi.
La seconda e terza scena rappresentano
modalità
adeguate
di
misurazione
dell’intensità del dolore nel paziente adulto e
nel bambino (scala con le facce di Bieri).
Anche in questo caso il materiale può essere
utilizzato per analizzare le modalità
comunicative verbali e non verbali.
Per lo svolgimento dell’unità didattica (video
e relativo lavoro di gruppo) si dovrà
prevedere un tempo minimo di circa un’ora e
30 minuti.
Si spera che il materiale presentato
possa agevolare il compito dei formatori e
fornire un contributo all’apprendimento da
parte degli operatori di modalità adeguate di
rilevazione del dolore.
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ALLEGATI DIDATTICI
a cura di Renata Ferrari
Psicologa - Psicoterapeuta
Servizio di Terapia del Dolore e Cure Palliative
Ospedale ‘S. Bortolo’ U.L.SS. n.6 - Vicenza
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ALLEGATO (A)
“La misurazione del dolore”
Testo della video-presentazione di apertura
(timer video da 00.00 a 11’.45’’)
Il dolore, secondo i modelli esplicativi più recenti, viene ritenuto un fenomeno soggettivo e
multidimensionale, all’interno del quale coesistono ed interagiscono in modo complesso numerosi
fattori biologici, psicologici e sociali (1, 2). La percezione soggettiva di dolore si configura quindi
come un processo influenzato non solo da aspetti sensoriali e fisiologici associati al danno fisico,
ma anche da variabili affettivo/emotive, cognitive, comportamentali, culturali ed ambientali.
L’ansia, la depressione, le aspettative verso il dolore e le sue cause, così come il supporto dei
familiari e le loro risposte al comportamento di dolore, rappresentano solamente alcuni fra i
numerosi aspetti in grado di modulare l’esperienza individuale di dolore (3, 4, 5).
Ne consegue la necessità di utilizzare strumenti complessi e diversificati per cogliere appieno e
nella sua unicità il vissuto personale di sofferenza e il significato individuale del dolore riferito dal
paziente.
Vale pertanto la pena richiamare la distinzione fra valutazione e misurazione del dolore:
• La valutazione dell’esperienza soggettiva di dolore riguarda l’analisi integrata dei fattori fisici,
psicologici e sociali che la influenzano: in genere viene attuata da un’équipe multidisciplinare,
con l’ausilio di specifici strumenti di indagine quali l’esame obiettivo, gli accertamenti
diagnostici, il colloquio clinico con il paziente e i familiari, la somministrazione di apposite
scale e questionari e l’osservazione del comportamento da dolore;
• La misurazione del dolore, invece, fa riferimento all’applicazione di uno strumento metrico per
la quantificazione di un determinato parametro: nel dolore il parametro più frequentemente
considerato è l’intensità.
Pur essendo sempre raccomandabile una valutazione multidimensionale del dolore, in un progetto
che si propone di rilevare tale sintomo in diversi contesti operativi e nel più ampio numero possibile
di pazienti, inevitabilmente dovremo concentrare la nostra attenzione sulla misurazione di un unico
parametro che permetta di evidenziarne la presenza ed intensità.
Perché allora è importante misurare l’intensità del dolore?
1. Innanzitutto perché permette di evidenziare la presenza del dolore e ciò appare indispensabile ai
fini di una sua migliore comprensione e gestione;
2. Comunica inoltre al paziente l’importanza di riferire tale sintomo, favorendo un cambiamento
nell’atteggiamento culturale corrente che tende a qualificare in termini negativi l’espressione del
dolore;
3. La misurazione aiuta a quantificare in modo meno arbitrario l’intensità soggettiva del dolore,
attraverso l’individuazione di un "codice" comune fra paziente ed operatore: gli studi hanno
infatti dimostrato una bassa concordanza fra il giudizio espresso dai medici o dagli infermieri
circa il dolore e quello riferito dal paziente stesso (6,7);
4. Rappresenta un modo professionalmente corretto di prendersi cura della sofferenza: se il dolore
non viene rilevato sistematicamente, si rischia di notare tale sintomo solamente in presenza di
consistenti manifestazioni comportamentali di dolore, incorrendo più facilmente nell’errore di
dare maggiore attenzione a pazienti con richieste eccessive o inadeguate di aiuto ed assistenza.
5. Infine, misurare sistematicamente il dolore facilita la valutazione dell’efficacia del nostro
intervento.
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Testo presentazione di apertura
Gli strumenti più comunemente utilizzati per la misurazione dell’intensità del dolore nel
paziente adulto (8,9) sono rappresentati da:
•
•
•
Scale verbali (VRS): composte da una serie di aggettivi fra i quali il paziente sceglie quello che
meglio descrive il suo dolore
Scale numeriche (NRS): al paziente viene chiesto di definire il proprio dolore con un numero
da 0 a 10, dove 0 corrisponde a dolore assente e 10 a dolore molto intenso o il peggiore
possibile
Scale analogiche-visive (VAS): costituite da una linea della lunghezza di 10 centimetri, dove
un’estremità rappresenta ‘assenza di dolore’, mentre l’altra ‘il peggior dolore possibile’; il
paziente deve indicare l’intensità del dolore ponendo un segno con la matita su un punto
qualsiasi del segmento
Nel paziente in età pediatrica gli strumenti di misurazione del dolore utilizzati cambiano in
funzione dell’età del bambino e in relazione al livello cognitivo caratteristico di una specifica fase
dello sviluppo (10,11). In genere, viene effettuata una misurazione dell’intensità soggettiva del
dolore a partire dai tre o quattro anni: nei bambini più piccoli è necessario ricorrere alla rilevazione
di indici fisiologici o all’utilizzo di scale per l’osservazione del comportamento manifesto di dolore.
Dai tre ai sette anni vengono invece privilegiate le scale con le facce (12), costituite dalla
rappresentazione grafica di volti raffiguranti diverse espressioni di dolore, da assente (faccia neutra
o sorridente) a dolore molto intenso (espresso da una faccia molto sofferente o che piange); al
bambino viene chiesto di scegliere il volto che più assomiglia al suo dolore [vengono visualizzate
nel video le scale di Bieri et al.(13), di Wong & Baker (14) e la scala Oucher (15)].
A partire dagli otto anni di età possono essere utilizzate le scale esaminate in precedenza per
l’adulto.
Nell’ambito del progetto “Ospedale e Territorio Contro il Dolore” si suggerisce di
utilizzare nel bambino di età compresa fra i quattro e i sette anni la “Scala con le facce” di Bieri
[nella versione riveduta da Hicks e collaboratori (16)]; questa scala è ritenuta in grado di rilevare
l’esperienza soggettiva di dolore, riducendo al minimo la sovrapposizione con stati affettivo/emotivi
non necessariamente associati al dolore. Il punteggio viene determinato assegnando alle facce un
numero progressivo da 0 a 10.
Nel bambino di età superiore agli otto anni e nel paziente adulto si ritiene opportuno l’utilizzo della
scala numerica a 11 punti.
La scelta degli strumenti per la rilevazione del dolore si è basata sui seguenti criteri: a) adeguate
caratteristiche di validità e fedeltà della scala; b) facilità di somministrazione e determinazione del
punteggio; c) possibilità di utilizzo nel più ampio numero possibile di utenti, con attenzione
particolare al paziente pediatrico e geriatrico.
Per garantire la validità della misurazione, è importante seguire alcune semplici regole nella
somministrazione delle scale:
1. fornire sempre le stesse istruzioni standardizzate
2. accertarsi che la consegna sia stata compresa, fornendo se necessario ulteriori spiegazioni
3. evitare di influenzare la risposta del paziente, utilizzando un comportamento verbale e non
verbale che favorisca la comunicazione
Vediamo ora alcuni esempi di misurazione del dolore che ci aiuteranno a chiarire questi aspetti
(inizia la prima scena relativa alla misurazione del dolore nel paziente adulto).
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Bibliografia di riferimento
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10) McGrath PA, Brigham MC. The assessment of pain in children and adolescents. In: Turk DC &
Melzack R. (eds) Handbook of pain assessment. The Guilford Press, 1992.
11) Beyer JE, Wells N. Assessment of Cancer Pain in children. In: Patt RB. Cancer pain. Lippincott
Co., 1993
12) Chambers CT, Giesbrecht K, Craig KD, Bennett SM, Huntsman E. A comparison of faces
scales for the measurement of pediatric pain: children’s and parents’ ratings. Pain, 1999; 83: 2535.
13) Bieri D, Reeve RA, Champion GD, Addicoat L, Ziegler JB. The faces pain scale for the selfassessment of the severity of pain experienced by children: development, initial validation, and
preliminary investigation for ratio scale properties. Pain, 1990; 41: 139-50.
14) Wong DL, Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs 1988;
14: 9-17.
15) Beyer JE, Aradine CR. Content validity of an instrument to measure young children’s
perceptions of the intensity od their pain. J. Pediatr. Nurs, 1986; 1: 386-95
16) Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, van Korlaar I, Goodenough B. The Faces Pain Scale –
Revised: toward a common metric in pediatric pain measurement.
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ALLEGATO (B)
LA MISURAZIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE ADULTO
VALUTAZIONE PRIMA SCENA
(SCENA NON CORRETTA)
(timer video da 11’.20’’ a 19’.20’’)
Consegna:nello schema sottostante è trascritto il dialogo della prima scena cioè la scena in
cui la misurazione del dolore avviene in maniera non corretta da parte del personale sanitario.
In base alla Vostra esperienza e con l’aiuto del “Protocollo di istruzioni per la misurazione
dell’intensità del dolore nel paziente adulto” (allegato C), individuate gli errori commessi dagli
operatori nella comunicazione con il paziente.
Contesto:
una stanza del Reparto di Chirurgia; il reparto ha deciso di effettuare la
misurazione del dolore post-operatorio utilizzando la scala numerica da 0 a 10.
Paziente:
Mario, 46 anni, il giorno precedente ha subito un intervento, è sdraiato a letto
con il volto sofferente.
Infermiera: entra nella stanza del paziente per effettuare la rilevazione.
DIALOGO DELLA PRIMA SCENA
INFERMIERA
PAZIENTE
(entra di fretta, non saluta, eccessiva distanza
interpersonale; non guarda il paziente negli
occhi e scrive qualcosa nella sua agenda)
“E allora, come andiamo stamattina?”
(volto sofferente, voce piagnucolante, ricerca
un contatto visivo con l’infermiera)
“Bee…..insomma…..mi pare un po’
meglio di ieri, ma ho tanto male…ho
paura ….ho paura che….”
( non permette al paziente di finire ciò che sta
dicendo e con tono di voce alto, perentorio)
“Dai
allora…
avanti…..valutiamo
quanto è questo dolore”
(estrae il termometro e lo sventola in aria,
rimanendo lontana del paziente)
“Da 0 a
dolore?”
10, che voto da al suo
(voce tremante, insicura, espressione ansiosa)
“Va un po’ meglio di ieri……ma non
tanto. Non saprei…cosa dirle…..non
vorrei sembrare una lagna……potrebbe
essere….”
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La misurazione dolore paziente adulto: dialogo prima scena
INFERMIERA
PAZIENTE
(gira nervosamente le pagine dell’agenda,
guarda l’orologio e dà segni di impazienza)
“Va bene….va bene.…ho capito!
Ieri mi ha detto 7, quindi oggi sarà 5 o
6…. Sarà 5 o 6 giusto?”
“Si…..forse…sarà come dice lei. Sa….io
faccio fatica a comprendere questa cosa
dei numeri..”
(scuote il capo sconsolata e seccata)
“Senta ….lasci perdere…non lo venga
dire a me!!! Qua dentro ogni giorno se
ne inventano una nuova !”
(esce sbattendo la porta)
UN’ORA DOPO ENTRA NELLA STANZA IL MEDICO:
MEDICO
PAZIENTE
(atteggiamento neutro, professionale, non
esprime emozioni, gestualità assente, guarda la
cartella, sta in piedi in fondo al letto)
“Buongiorno, l’infermiera mi ha riferito
che lei ha ancora dolore.”
(cerca di sollevarsi dal letto in segno di
rispetto)
“Si dottore, mi fa male qui (si tocca
l’addome) …come una fitta …non so se è
normale!?!”
“Ho capito. E questo dolore adesso è
lieve, medio o forte?”
“Ma… direi piuttosto forte… a
momenti.”
(sempre guardando la cartella clinica)
“A momenti forte…va bene, non si
preoccupi, visto che non ce la fa a
sopportarlo le faccio portare un
analgesico, così vedrà che andrà
meglio. Buongiorno.”
(esce e se ne va)
Fine dialogo della prima scena
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ALLEGATO (C)
PROTOCOLLO DI ISTRUZIONI PER LA MISURAZIONE
DELL’INTENSITA’DEL DOLORE NEL PAZIENTE ADULTO
Per ottenere una misurazione dell’intensità del dolore il più possibile valida ed affidabile, è
indispensabile utilizzare sempre lo stesso strumento e la stessa modalità di rilevazione. E’
importante pertanto seguire delle semplici regole:
1.
Rilevazione dell’intensità del dolore almeno due volte al giorno(a) (definire con precisione
quando):
a ________________________________________________________________________
b ________________________________________________________________________
2.
Presentare a tutti i pazienti le istruzioni oralmente, accompagnate dal supporto visivo
(scala numerica su cartoncino)
DOLORE
0
1
2
3
4
5
6
Assente
7
8
9
10
Il peggiore
possibile
3.
Istruzioni verbali: “Mi indichi, per favore, con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte
in questo momento, sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 corrisponde al
peggiore dolore possibile.”
4.
Se il paziente divaga, rispondendo ad esempio con descrizioni verbali (es. “Si, ho un po’ di
dolore, ma non tanto”) richiamarlo con calma alle istruzioni: “Me lo indichi per cortesia
con un numero da 0 a 10”.
5.
Specificare sempre l’unità temporale di riferimento nella misurazione dell’intensità del
dolore: es. “in questo momento”, “nelle ultime 24 ore”, ecc.
6.
Mai suggerire la risposta al paziente (es. il personale non deve mai dire: “Ha detto che ha
un po’ di male, quindi sarà circa 2 o 3, vero?) e tanto meno fare la valutazione al suo posto
presumendo di conoscere come si sente.
7.
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni, usare esempi semplici, come:
“Immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore; più il numero è alto e più il
dolore è forte.” Non usare l’esempio dei voti a scuola, perché può confondere (10 a scuola
rappresenta un evento positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde a un evento altamente
negativo).
8.
Se il paziente contesta l’istruzione, dicendo per es. che lui non può sapere qual è il dolore
peggiore in assoluto, ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale;
chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina poter essere il peggiore dolore
possibile.
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La misurazione del dolore nell’adulto: protocollo istruzioni
9. Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza, anche se lui
stesso ne fa richiesta; rispondere che per noi è importante avere la sua valutazione del dolore in
quel preciso momento.
10. Non fare commenti sulla risposta data dal paziente (dire solo “Va bene” oppure “Ho capito”).
La valutazione del paziente non va mai contestata. Per es. non va mai detto: “Ma come! Se
prima mi ha detto che il dolore era 6, come fa a dirmi che adesso è 8, dopo aver assunto un
analgesico? E’ impossibile!!”
11. Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente può essere influenzata da
molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non è un
“termometro”. Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti può essere
interessante cercare di capire perché questo avviene: sono presenti convinzioni o paure che
possono condurlo a sovra- o sotto- stimare l’intensità del dolore?
12. Attenzione a non fornire vantaggi secondari di tipo attenzionale - relazionale alle lamentele di
dolore. Alcuni pazienti possono sentirsi gratificati dall’ottenere attenzioni particolari dallo staff
di cura, accentuando a tal fine il comportamento manifesto di dolore. L’attenzione
dell’operatore deve essere rivolta alla persona e al suo dolore/sofferenza, ma non
necessariamente al comportamento da dolore.
13. Annotare la risposta in grafica nel modo seguente (da definire in reparto):
____________________________________________________________________________
14. Se l’intensità del dolore è pari o superiore a 5 (b), riferire tempestivamente la risposta del
paziente in modo che il dolore possa essere gestito secondo il protocollo di trattamento previsto.
(a)
(b)
La frequenza e i tempi della rilevazione variano in relazione alla tipologia del dolore;
l’indicazione di misurare il dolore due volte al giorno si riferisce ad una fase preliminare di
sensibilizzazione, rivolta ad utenti ed operatori, effettuata nell’ambito del progetto “Ospedale e
Territorio Senza Dolore” presso l’Ospedale “S. Bortolo” di Vicenza.
Tale indicazione è stata data agli operatori allo scopo di rendere più omogeneo l’intervento di
gestione del dolore; per punteggi inferiori a 5 sarebbe opportuno introdurre il criterio
dell’accettabilità soggettiva del sintomo.
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ALLEGATO (D)
LA MISURAZIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE ADULTO
SCHEDA DIDATTICA
Consegna: partendo dal dialogo della prima scena (descritto in allegato B) e tenendo presente le
istruzioni descritte nell’allegato C, provate a ripensare al dialogo fra gli operatori ed il paziente in
modo da rendere più efficace la misurazione del dolore e più significativa la comunicazione.
Riscrivete le parti degli operatori sanitari (infermiera e medico) lasciate appositamente in bianco.
DIALOGO DELLA PRIMA SCENA
INFERMIERA
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
PAZIENTE
(volto sofferente, voce piagnucolante, ricerca un
contatto visivo con l’infermiera)
“Bee…..insomma…..mi pare un po’
meglio di ieri, ma ho tanto male…ho
paura ….ho paura che….”
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(voce tremante, insicura, espressione ansiosa)
“Va un po’ meglio di ieri……ma non
tanto. Non saprei…cosa dirle…..non
vorrei sembrare una lagna……potrebbe
essere….”
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
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La misurazione del dolore nell’adulto: scheda didattica riscrittura prima scena
INFERMIERA
PAZIENTE
“Si…..forse…sarà come dice lei. Sa….io
faccio fatica a comprendere questa cosa
dei numeri….”
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
UN’ORA DOPO ENTRA NELLA STANZA IL MEDICO:
MEDICO
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
PAZIENTE
(cerca di sollevarsi dal letto in segno di rispetto)
“Si dottore, mi fa male qui (si tocca
l’addome) …come una fitta …non so se è
normale!?!”
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
“Ma… direi
momenti.”
piuttosto
forte…
a
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Fine del dialogo della prima scena
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ALLEGATO (E)
Per il formatore: errori da evidenziare attraverso il lavoro di gruppo.
LIMITI ALLA COMUNICAZIONE EFFICACE NELLA
MISURAZIONE DEL DOLORE
(in riferimento alla prima scena - timer video da 11’.45’’ a 16’.45’’)
COMPORTAMENTO NON VERBALE
1. Infermiera:
q
q
q
q
q
Tono di voce: elevato, che intimorisce
Distanza interpersonale: eccessiva, comunica distacco
Contatto oculare: assente o limitato
Gestualità: comunica fretta, mancanza di tempo per la comunicazione
Tempi della comunicazione: interrompe il paziente mentre cerca di esprimere una
sua emozione
2. Medico:
q
q
q
Distanza interpersonale: eccessiva
Contatto oculare: assente
Gestualità: assente
3. In generale: è importante rilevare il tempo eccessivo intercorso fra la rilevazione del
dolore e la gestione del sintomo (il medico valuta il paziente dopo circa 1 ora).
COMPORTAMENTO VERBALE
1. Infermiera:
q
q
q
q
q
q
Non saluta
Non coglie il bisogno del paziente di essere rassicurato circa la sua condizione
fisica (“ho paura che ci sia qualcosa che non va…”) e la paura di essere
considerato negativamente per l’espressione del dolore (“Non vorrei sembrare una
lagna”)
Chiede in modo scorretto di dare un “voto” al suo dolore
Non precisa l’unità temporale di riferimento per la misurazione del dolore (“in
questo momento”)
Suggerisce il punteggio al paziente (“sarà 5 o 6 giusto!”)
Non spiega al paziente l’importanza di misurare l’intensità del dolore utilizzando un
linguaggio condiviso; non da ulteriori informazioni sul funzionamento della scala
numerica
2. Medico:
q
q
q
Utilizza una scala di valutazione diversa da quella concordata (scala verbale con 3
descrittori: dolore lieve, medio, forte)
Non coglie l’ansia del paziente per il significato del dolore (“non so se questo
dolore è normale!”)
Colpevolizza il paziente per non essere in grado di tollerare il dolore (“visto che
non ce la fa a sopportarlo, le faccio portare un analgesico”).
3. In generale: l’utilizzo di scale diverse di misurazione denota la mancanza di un approccio
comune alla gestione del dolore all’interno dell’equipe.
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ALLEGATO (F)
LA MISURAZIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE ADULTO
VALUTAZIONE SECONDA SCENA
(SCENA CORRETTA)
(timer video da 16’.45’’ a 19’.56’’)
Consegna: confrontate questo dialogo con quello della prima scena (allegato B) individuandone
le più importanti differenze che rendono la comunicazione efficace.
DIALOGO DELLA SECONDA SCENA
INFERMIERA
PAZIENTE
(entra e si avvicina al paziente salutandolo;
sorridente, guarda il paziente negli occhi)
“Buongiorno signor Mario, come si sente
stamattina?”
(volto sofferente e voce piagnucolante)
“Bee…..insomma…..mi pare un po’
meglio di ieri, ma ho tanto male…ho
paura ….ho paura che….”
( dopo aver lasciato un po’ di tempo al paziente,
che fatica ad esprimersi, chiede con voce calma
e tono pacato, guardandolo negli occhi)
“Di che cosa ha paura, mi spieghi
meglio”
“Ma, vede, io non so se è normale avere
tutto questo dolore dopo l’intervento….io
ho paura che ci sia qualcosa che non
va…che non ritornerò più com’ero
prima” (atteggia il volto quasi al pianto)
(con tono rassicurante e mantenendo il contatto
oculare)
“Capisco la sua preoccupazione, ma al
momento sta andando tutto bene ed avere
una certa quota di dolore è normale dopo
l’intervento che ha subito. Comunque la
farò parlare con un medico, così potrà
avere maggiori informazioni sul suo stato
di salute.
Adesso proviamo a misurare assieme
quanto è forte questo dolore (mostra la
scala numerica e la da in mano al paziente): da
0 a 10, dove 0 è dolore assente e 10 il più
forte possibile, quant’è il suo dolore in
questo momento?”
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La misurazione dolore paziente adulto: dialogo della seconda scena
INFERMIERA
PAZIENTE
(voce tremante, insicura)
“Va un po’ meglio di ieri……ma non
tanto. Non saprei…cosa dirle…..non
vorrei sembrare una lagna……”
(sempre con voce calma ed atteggiamento
rassicurante)
“Per noi è importante che lei ci riferisca
la presenza di dolore, perché solo così
possiamo aiutarla a stare meglio”
“Si…..forse…sarà come dice lei. Sa….io
faccio fatica a comprendere questa cosa
dei numeri..”
(molto vicina al paziente)
“Va bene, allora rivediamo assieme come
funziona la misurazione del dolore:
questa scala ci aiuta a comprendere
meglio quanto è intenso il suo dolore.
Immagini che sia un termometro, come
quello per misurare la febbre: più alto è il
numero e più il dolore è forte” (parlando
mostra i numeri da sinistra a destra)
“Si, ho capito, allora direi che in questo
momento il dolore è 7.”
“Ho capito, sette (riporta il numero in
cartella). Lo riferirò al medico e
cercheremo di fare il possibile per farla
stare meglio.”
(saluta sorridente e se ne va)
DOPO POCHI MINUTI ENTRA NELLA STANZA IL MEDICO:
MEDICO
PAZIENTE
(si avvicina al letto, guarda il paziente negli
occhi)
“Buongiorno signor Mario, l’infermiera
mi ha riferito che ha ancora dolore. Vedo
qui nella cartella che lo ha valutato con
un 7. Mi ha anche detto che desidera
avere
maggiori
informazioni
sull’intervento e sul suo stato di salute.”
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La misurazione dolore paziente adulto: dialogo della seconda scena
MEDICO
PAZIENTE
“Si dottore, sono proprio preoccupato
per questo dolore.”
(appoggia la cartella e si avvicina ulteriormente)
“Capisco, allora prendiamoci un po’ di
tempo per parlarne in modo da poterlo
gestire meglio.” (Fine)
Fine del dialogo della seconda scena
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ALLEGATO (G)
LA MISURAZIONE DEL DOLORE IN ETA’ PEDIATRICA
TERZA SCENA
(SCENA CORRETTA)
(timer video da 19’.56’’ a 22’.10’’ )
Contesto:
stanza del Reparto di Pediatria; il reparto ha deciso di effettuare la misurazione
dell’intensità del dolore con la Scala con le facce di Bieri.
Bambino: Francesca, 7 anni, lamenta cefalea continua da due settimane; sono in
corso
accertamenti
Infermiera: entra nella stanza per effettuare la rilevazione
DIALOGO DELLA TERZA SCENA
INFERMIERA
BAMBINA
(entra sorridente e si avvicina al letto della
bambina)
Ciao Francesca, come stai?
(seduta sul letto, gioca con un pupazzetto)
Bene… insomma .... ho male qui (indica la
fronte)
“Ho capito, anche oggi ti fa male la testa.
Allora Francesca, adesso ti faccio vedere
una scala per misurare il tuo dolore.
(estrae la scala e la da in mano alla bambina)
Queste facce mostrano quanto può far
male qualcosa. Questa faccia (mostra la
faccia a sinistra) significa “nessun dolore”;
le facce che seguono (le indica con il dito
parlando) mostrano un dolore che
aumenta di più e ancora di più, fino a
questa (mostrare la faccia di destra) che
significa “molto dolore”. Adesso
indicami con il dito la faccia che
assomiglia di più al tuo dolore proprio in
questo momento
“Questa qui” (indica con il dito la 3a faccia
da sinistra; punteggio 4)
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La misurazione dolore paziente in età pediatrica: dialogo della terza scena
INFERMIERA
BAMBINA
“Molto bene! Adesso prova a mostrarmi
con le faccette com’e stato il mal di testa
più forte che hai avuto nell’ultima
settimana.”
“Così” ( indica la 5a
faccia da sinistra;
punteggio 8)
“E invece com’è stato di solito il tuo mal
di testa nell’ultima settimana”
“Così” (indica di nuovo la 3a faccia)
“Ho capito. Ascoltami ancora un
momento. Se ti fanno un’iniezione quanto
ti fa male?”
“Tanto”
“Mostrami quanto con le facce”
“Tanto così” (indica la faccia che esprime il
dolore più intenso; punteggio 10)
“E se ti punge una zanzara? Male
quanto?”
“Poco così” ( indica la 2a faccia; punteggio 2)
“Bene Francesca, sei stata molto brava,
ci rivediamo più tardi. Ciao.”
Fine dialogo della terza scena
N.B. Nel video viene chiesto alla bambina di valutare due stimolazioni dolorose di diversa
intensità (iniezione e puntura di zanzara) allo scopo di verificare la comprensione della consegna
data. Tali domande non sono ovviamente necessarie qualora abbiamo fondati motivi per ritenere
che il funzionamento della scala sia stato adeguatamente compreso. La consegna standard prevista
per la somministrazione della “Scala con le facce” di Bieri è quella riportata in grassetto nel
copione; nei bambini più piccoli il termine “dolore” può essere sostituito con la parola “male”,
più comunemente utilizzata nel linguaggio infantile.
In basso viene riportata la rappresentazione grafica della scala ed il punteggio da assegnare ad
ogni faccia.
SCORING:
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ALLEGATO (H)
“Dolore e Comunicazione”
(Testo della video-presentazione di chiusura)
(timer video da 22’.10’’ a 26’.10’’)
Nelle scene precedenti abbiamo visto come le istruzioni date dall’operatore ed il suo approccio
comunicativo con il paziente possano influenzare la misurazione del dolore. Un ulteriore aspetto
che può condurre a una misurazione inappropriata dell’intensità del dolore riguarda le convinzioni e
credenze del paziente circa il dolore ed il suo trattamento (1).
Le convinzioni o paure più radicate che tendono ad inibire o minimizzare la comunicazione del
proprio dolore riguardano:
• La paura della dipendenza dai farmaci: si riferisce alla credenza che vi sia una assuefazione
molto rapida agli analgesici e che si dovrà pertanto ricorrere necessariamente a dosi sempre più
elevate di farmaco per mantenere l’effetto antalgico.
• La paura degli effetti collaterali e della tossicità dei farmaci: i pazienti possono manifestare
la convinzione che i farmaci antidolorifici producano effetti altamente nocivi per la propria
salute, anche se assunti per brevi periodi; oppure, come nel caso di assunzione di oppioidi, il
timore di una perdita di lucidità mentale e di autocontrollo.
• La paura di disturbare lo staff: per alcuni pazienti dichiarare il proprio dolore equivale a
protestare e manifestare la propria scontentezza verso il personale di cura; in altri casi si
evidenzia invece il timore di sottrarre del tempo prezioso alle abituali attività degli operatori.
• Il desiderio di essere stoico: si riferisce alla convinzione che un buon paziente deve sopportare
il dolore senza lamentarsi e che resistere alla sofferenza e al disagio fisico favorisca una
fortificazione dello spirito o rappresenti una manifestazione di qualità positive del proprio
carattere.
Le convinzioni o paure che possono invece condurre ad una sovra-stima del dolore riguardano
principalmente:
• La paura che il dolore rappresenti un segnale di peggioramento o gravità: il paziente può
interpretare erroneamente il dolore come indicatore di progressione della malattia o di
inadeguatezza dell’intervento o trattamento messo in atto.
• Le aspettative inadeguate circa la quantità, qualità e durata del dolore: il paziente ad
esempio potrebbe non essere a conoscenza del disagio che abitualmente comporta una
determinata procedura diagnostica o terapeutica e quindi essere impreparato ad affrontare una
condizione di dolore; oppure può pensare che un dolore acuto, con durata limitata nel tempo, sia
destinato a durare a lungo o addirittura per sempre.
Al fine di misurare adeguatamente il dolore, risulta pertanto indispensabile aiutare il paziente a
sviluppare un approccio più realistico a questa esperienza, attraverso la disponibilità all’ascolto e a
fornire una corretta informazione sull’importanza di riferire il dolore e sulle possibilità di
trattamento. (Fine)
Bibliografia di riferimento
1) Williams DA. Acute Pain Management. In: Gatchel RJ & Turk DC. (eds). Psychological
Approaches to Pain Management. A Practitioner’s Handbook. Guilford Press, NY, 1996.
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DOCUMENTI OMS / HPH
SULLA PROMOZIONE DELLA SALUTE
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CARTA DI OTTAWA
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CARTA DI OTTAWA
(NOVEMBRE 1986)
La prima Conferenza Internazionale per la Promozione della Salute, riunita a Ottawa addì 21
Novembre 1986, formula la presente CARTA per condurre un'azione mirante alla Salute per tutti
nell'anno 2000.
Questa Conferenza era prima di tutto una risposta all'attesa, sempre più chiara, di un nuovo
movimento di sanità pubblica nel mondo. Le discussioni si sono concentrate sui bisogni del Paesi
industrializzati, pur tenendo conto dei bisogni di tutti gli altri. La Conferenza ha assunto come base
di partenza i progressi compiuti per merito della Dichiarazione di Alma-Ata sulle cure primarie, del
documento "Il fine della Salute per tutti" e del recente dibattito sull'azione intersettoriale per la
Salute, nell'ambito dell'Assemblea Mondiale della Sanità.
Promozione della Salute
La Promozione della Salute è il processo che conferisce alle popolazioni i mezzi di assicurare un
maggior controllo sul loro livello di salute e di migliorarla. Questo modo di procedere deriva da un
concetto che definisce la salute come la misura in cui un gruppo o un individuo possono, da un lato,
realizzare le proprie ambizioni e soddisfare i propri bisogni e, dall'altro, evolversi con l'ambiente o
adattarsi a questo. La salute è dunque percepita come una risorsa della vita quotidiana e non come il
fine della vita; è un concetto positivo che mette in valore le risorse sociali e individuali, come le
capacità fisiche. Così, la promozione della salute non è legata solo
al settore sanitario: supera gli stili di vita per mirare al benessere.
Condizioni preliminari della Salute
In materia di Salute, le condizioni e le risorse preliminari sono: la pace, un tetto, il nutrimento e un
reddito. Ogni miglioramento del livello di Salute è necessariamente e solidamente legato a questi
elementi di base.
Difendere la causa della Salute (to advocate)
Una buona salute è una ricchezza fondamentale per il progresso sociale, economico e individuale e,
nello stesso tempo, costituisce un aspetto importante della qualità della vita. I fattori politici,
economici, sociali, culturali, ambientali, comportamentali e biologici possono intervenire tutti in
favore o a danno della salute. L'azione di Promozione della Salute tenta di rendere queste
condizioni favorevoli tramite la promozione delle idee.
Mettere in grado (to enable)
La Promozione della salute mira all'uguaglianza in materia di salute. Le sue azioni hanno il fine di
ridurre le differenze attuali che caratterizzano il livello di Salute e di offrire a tutti gli individui le
stesse possibilità e gli stessi mezzi per realizzare pienamente le loro potenzialità nel campo della
salute. Questo comprende solide fondamenta in un ambiente che offre il suo appoggio,
l'informazione, le attitudini e le possibilità per fare scelte sane. Le persone non possono realizzare le
loro possibilità di raggiungere una salute ottimale se non si fanno carico degli elementi che
determinano il loro stato di salute. Inoltre, ciò deve essere possibile per gli uomini e per le donne.
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Documenti: Carta di Ottawa
Fare opera di mediazione (to mediate)
Il settore sanitario, da solo, non potrebbe offrire queste condizioni preliminari e prospettive
veramente favorevoli alla Salute. Inoltre la promozione della salute esige un'azione concentrata fra
le varie parti: i governi, il settore sanitario, il campo economico e sociale, considerato
unitariamente, le organizzazioni di volontariato, le autorità regionali e locali, l'industria e i mezzi di
comunicazione di massa. Persone di tutti i livelli vi prendono parte, come individui, come famiglie,
come collettività. Le organizzazioni professionali e sociali, come il personale sanitario, sono
particolarmente responsabili della mediazione fra gli interessi divergenti, in favore della Salute. I
programmi e le strategie di promozione della Salute devono essere adattati ai bisogni ed alle
possibilità locali dei Paesi e delle regioni e tener conto dei diversi sistemi sociali, culturali,
economici.
Promuovere la Salute significa che si deve:
1) Elaborare una politica pubblica per la Salute.
La promozione della Salute va molto al di là delle cure: essa pone la salute all'ordine del giorno dei
responsabili politici dei diversi settori, illuminandoli sulle conseguenze che le loro decisioni
possono avere sulla Salute e mettendo in rilievo la loro responsabilità in proposito.
Una politica di Promozione della Salute esige l'apporto di metodi diversi ma complementari, in
particolare: la legislazione, la politica fiscale, i mutamenti organizzativi. E' un'azione coordinata che
conduce alla salute, sono le politiche fiscali e sociali che favoriscono una maggiore uguaglianza.
L'azione comune permette di offrire beni e servizi più sani e meno pericolosi, servizi pubblici più
favorevoli alla Salute, ambienti più igienici e più gradevoli.
La politica di Promozione della Salute presuppone l'identificazione di ostacoli che impediscono
l'adozione di politiche pubbliche per la Salute nei settori non sanitari e la determinazione delle
soluzioni possibili. Il fine deve essere quello di far apparire le scelte per la Salute come le più facili
per coloro che mettono in opera queste politiche.
2) Creare ambienti favorevoli.
Le società moderne sono complesse e interdipendenti e non è possibile separare la Salute dagli altri
obiettivi. Il legame che unisce in maniera inestricabile i singoli al loro ambiente costituisce la base
di un approccio socio-ecologico della Salute. Il grande principio direttivo che guida il mondo, i
continenti, le nazioni e le comunità è il bisogno di incentivare l'assistenza reciproca, di vegliare gli
uni sugli altri, partendo dalle nostre comunità e dal nostro ambiente naturale. Bisogna attirare
l'attenzione sulla conservazione delle risorse naturali, vista come una responsabilità mondiale.
L'evoluzione degli stili di vita, di lavoro, del tempo libero dev'essere una fonte di Salute per la
popolazione e la maniera in cui la società organizza il lavoro dev'essere tale da renderla più sana. La
promozione della Salute fa scaturire condizioni di vita e di lavoro sicure, stimolanti, piacevoli,
gradevoli.
La valutazione sistematica degli effetti dell'ambiente sulla Salute - e più particolarmente nel campo
della tecnologia, dell'energia e dell'urbanizzazione, che cambiano rapidamente - è indispensabile;
inoltre, la valutazione dev'essere seguita da un intervento che garantisca il carattere positivo di
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Documenti: Carta di Ottawa
questi effetti. La protezione degli ambienti naturali ed artificiali e la conservazione delle risorse
naturali devono ricevere un'attenzione prioritaria in ogni strategia di Promozione della Salute.
3) Rinforzare l'azione comunitaria
La Promozione della Salute procede dalla partecipazione effettiva e concreta della comunità alla
definizione delle priorità, all'assunzione delle decisioni e all'elaborazione delle strategie di
pianificazione, per raggiungere un miglior livello di salute.
La Promozione della Salute attinge alle risorse umane e fisiche della comunità per stimolare
l'indipendenza dell'individuo e l'appoggio della società e per instaurare sistemi flessibili, capaci di
potenziare la partecipazione ed il controllo della popolazione nella questioni di carattere sanitario.
Ciò esige l'accesso illimitato e permanente alle informazioni sulla Salute, alle possibilità di Salute e
all'appoggio finanziario.
Sviluppare le attitudini personali
La Promozione della Salute appoggia lo sviluppo individuale e sociale, offrendo informazioni,
assicurando l'educazione sanitaria e perfezionando le attitudini indispensabili alla vita. In tal modo,
essa permette alle persone di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di fare scelte
favorevoli ad una vita sana.
E' d'importanza cruciale che le persone imparino per tutta la vita e possano prepararsi ad affrontare
le diverse tappe. Questa tappa deve essere seguita a scuola, nella famiglia, negli ambienti di lavoro
e nell'ambito comunitario, dagli organi professionali, commerciali e dal volontariato, nonché nelle
istituzioni medesime.
Riorientare i servizi sanitari
Nell'ambito dei servizi sanitari il compito di promuovere la Salute è diviso tra i privati, i gruppi
comunitari, gli operatori sanitari, le istituzioni che assicurano i servizi ed i governi. Tutti devono
operare insieme per la creazione di un sistema sanitario che serva gli interessi della Salute.
Il ruolo del settore sanitario dev'essere sempre più orientato nel senso della Promozione della
Salute, al di là del compito preciso che esige la prestazione di cure mediche. Questo settore deve
incaricarsi di un altro compito, quello di sostenere una politica sanitaria multisettoriale e di
appoggiare anche i singoli ed i gruppi nell'espressione dei loro bisogni sanitari e nell'adozione di
stili di vita sani.
L'aggiornamento dei servizi sanitari esige anche una maggiore attenzione per la ricerca sanitaria e
cambiamenti a livello dell'educazione e della formazione del personale. Tutto questo deve portare a
un cambiamento nell'atteggiamento e nell'organizzazione dei servizi sanitari, incentrati sul
complesso dei bisogni dell'individuo considerato nella sua globalità.
Entrare nel futuro
La Salute è costruita e vissuta in diversi ambiti della vita quotidiana: nei luoghi dove si studia, si
lavora, si gioca, si ama. Essa deriva dalle cure dedicate a noi stessi e agli altri, dalle attitudini a
prendere decisioni ed a controllare le proprie condizioni di vita, dalla sicurezza che la società offra a
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Documenti: Carta di Ottawa
tutti i suoi componenti la possibilità di godere di un buon livello di salute.
L'interesse per gli altri, l'approccio olistico e l'ecologia sono elementi indispensabili per la
concettualizzazione e l'elaborazione delle strategie di Promozione della Salute. Perciò i creatori di
queste strategie devono adottare come principio direttivo il fatto che, a tutti i livelli della
pianificazione, della realizzazione e della valutazione della Promozione della Salute, uomini e
donne sono parti associate e uguali.
L'impegno per la Promozione della Salute
I partecipanti a questa conferenza si impegnano:
- ad intervenire nel campo delle politiche pubbliche per la Salute e a sostenere un impegno politico
chiaro nel campo della tutela della salute e dell'uguaglianza di tutti i cittadini in ogni settore;
- a contrastare le pressioni esercitate in favore dei prodotti pericolosi, degli ambienti e delle
condizioni di vita malsane o di una nutrizione inadeguata; s'impegnano anche ad attirare l'attenzione
sulle questioni di sanità pubblica quali l'inquinamento, i rischi lavorativi, gli alloggi e la
sovrappopolazione;
- a colmare le differenze del livello di salute nelle varie società ed a lottare contro le disuguaglianze
prodotte in questo campo dalle norme e dalle pratiche della società;
- a riconoscere che le persone costituiscono la maggior risorsa sanitaria, a sostenerle e a dar loro i
mezzi affinché si conservino in buona salute, con i familiari e gli altri soggetti che le attorniano;
s'impegnano anche ad accettare la comunità come il principale portavoce in materia di salute, di
condizioni di vita e di benessere;
- ad aggiornare i servizi sanitari e le loro risorse a profitto della Promozione della Salute ed a
dividere il loro potere con altri settori, altre discipline e, cosa ancor più importante, con la
popolazione stessa;
- a riconoscere che la Salute ed il suo mantenimento costituiscono un investimento sociale
prioritario e ad affrontare il problema ecologico globale rappresentato dai nostri stili di vita.
I partecipanti alla Conferenza pregano insistentemente tutte le persone interessate di unirsi a loro
nell'impegno, al fine di costituire un'alleanza potente in favore della sanità pubblica.
Appello per un'azione internazionale
La Conferenza demanda all'Organizzazione Mondiale della Sanità ed agli altri organismi
internazionali il compito di caldeggiare la Promozione della Salute, nell'ambito di tutte le
manifestazioni adatte a questo scopo e di aiutare i Paesi a stabilire programmi e strategie per la
Promozione della Salute. I partecipanti della Conferenza sono fermamente convinti che se le
persone di ogni provenienza, gli organismi non governativi, le associazioni di volontariato, i
Governi, l'Organizzazione Mondiale della Sanità e tutti gli altri soggetti interessati, si unissero per
lanciare le strategie di Promozione della Salute conformi ai valori morali e sociali su cui si basa
questa Carta, la Salute per tutti nell'anno 2000 diventerebbe una realtà.
Questa Carta per un'azione in favore della Promozione della Salute è stata elaborata ed accettata da
una Conferenza Internazionale organizzata congiuntamente dall'Organizzazione Mondiale della
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Documenti: Carta di Ottawa
Sanità, dal Ministero della Sanità e del Benessere Sociale del Canada e dall'Associazione Canadese
di Sanità Pubblica: 212 delegati di 38 Paesi si sono incontrati dal 17 al 21 Novembre 1986 a Ottawa
(Canada) per uno scambio di conoscenze e di esperienze di Promozione della Salute.
La Conferenza ha stimolato un dialogo aperto fra profani ed operatori sanitari o operatori di altri
settori, fra rappresentanti governativi, di comunità, di associazioni di volontariato, fra politici,
amministratori, universitari, medici di base. I partecipanti hanno avuto l'occasione di coordinare i
loro sforzi per meglio definire i problemi maggiori, rinnovando nello stesso tempo il loro impegno
individuale e collettivo nei confronti dell'obiettivo comune della "Salute per Tutti nell'anno 2000".
Questa Carta riflette lo spirito di quelle che l'hanno preceduta e che riconoscevano e trattavano i
bisogni dei popoli; essa presenta le strategie e i metodi fondamentali della Promozione della Salute,
che i partecipanti considerano indispensabile per il compimento di grandi progressi. Il rapporto dei
lavori della Conferenza tratta dettagliatamente le questioni affrontate, offre esempi concreti e
suggerimenti pratici sul modo in cui possiamo fare reali progressi e precisa l'impegno richiesto alle
nazioni e ai gruppi interessati.
Il cammino verso una nuova sanità pubblica è ormai manifesto in tutto il mondo. Esso è stato
confermato non soltanto dalle esperienze, ma anche dall'impegno dei partecipanti alla Conferenza.
Questi sono stati invitati a titolo personale, in funzione della loro specializzazione, in
rappresentanza dei seguenti Paesi: Inghilterra. Antigua, Australia, Austria, Belgio, Bulgaria,
Canada, Danimarca, Scozia, Spagna, Stati Uniti, Finlandia, Francia, Ghana, Ungheria, Islanda,
Israele, Italia, Giappone, Malta, Nuova Zelanda, Norvegia, Norvegia, Olanda, Galles, Polonia,
Portogallo, Repubblica Democratica Tedesca, Repubblica Federale Tedesca, Irlanda, Romania, St.
Kitts-Nevis, Sudan, Svezia, Svizzera, Cecoslovacchia, Ulster, URSS e Yugoslavia.
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DICHIARAZIONE DI BUDAPEST
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DICHIARAZIONE DI BUDAPEST
(MAGGIO 1991)
Finalità e obiettivi degli ospedali che partecipano
alla rete internazionale dell'OMS degli HPH.
Oltre ad assicurare servizi medici e di assistenza sanitaria di buona qualità un ospedale della
Rete Ospedali e Promozione della Salute dovrebbe:
1. fornire opportunità di sviluppare in tutto l'ospedale indirizzi, obiettivi e strutture orientati
alla salute;
2. sviluppare una comune consapevolezza all'interno dell'ospedale sugli obiettivi di un
Ospedale che persegua la Promozione della salute;
3. accrescere l'attenzione sull'impatto che l'ambiente ospedaliero ha sulla salute dei pazienti,
del personale e della comunità; l'ambiente fisico degli edifici ospedalieri dovrebbe
supportare, mantenere e migliorare il processo terapeutico;
4. incoraggiare un ruolo attivo e partecipativo dei pazienti in funzione del proprio specifico
potenziale di salute;
5. incoraggiare in tutto l'ospedale iniziative di partecipazione orientate al miglioramento
della salute;
6. creare condizioni di lavoro salubri per tutto il personale;
7. sforzarsi di far sì che l'Ospedale orientato alla Promozione della Salute diventi un
modello per servizi e luoghi di lavoro salubri;
8. mantenere e promuovere la collaborazione tra iniziative di promozione della salute
centrate sulla comunità ed amministrazioni locali;
9. migliorare la comunicazione e la collaborazione con i servizi sociali e sanitari esistenti
nella comunità;
10. aumentare le opportunità offerte dall'Ospedale ai pazienti ed ai loro parenti attraverso i
servizi sociosanitari della comunità e/o gruppi ed organizzazioni di volontariato;
11. identificare e riconoscere gli specifici bisogni sanitari di determinati gruppi (es. anziani,
affetti da patologie di lunga durata, ecc.);
12. riconoscere le differenze di valori, bisogni e condizioni culturali tra individui e tra
differenti gruppi di popolazione;
13. creare all'interno dell'ospedale un ambiente di vita favorevole, umano e stimolante
specialmente per i pazienti lungo degenti e cronici;
14. migliorare la salubrità e la varietà della nutrizione per i pazienti ed il personale;
15. dare impulso e qualità all'informazione, comunicazione ed educazione dei pazienti e dei
familiari;
16. dare impulso e qualità alla formazione continua del personale;
17. sviluppare nell'ospedale un "data base" epidemiologico particolarmente orientato alla
prevenzione delle malattie e degli incidenti, con un sistema di comunicazione delle
informazioni agli amministratori e ad altre istituzioni presenti nella comunità.
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RACCOMANDAZIONI DI VIENNA
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RACCOMANDAZIONI DI VIENNA
(APRILE 1997)
Introduzione
Gli sviluppi del progetto degli ospedali per la promozione della salute (HPH), i cambiamenti di
politica sanitaria e relative riforme hanno determinato in Europa la necessità di rivedere la
struttura di base del progetto. Il passaggio dall’esperienza del progetto pilota HPH (basato su
quanto definito nella Dichiarazione di Budapest)
ad una più ampia rete supportata
principalmente da reti nazionali e regionali e la Carta di Lubiana sulla Riforma del Sistema
Sanitario forniscono la base per una nuova fase del progetto HPH. La Carta di Lubiana è stata
promulgata nel giugno del 1996 con la approvazione da parte dei Ministri della Sanità, o loro
rappresentanti, degli Stati Membri della Regione Europea dell’OMS. La Carta fornisce
indirizzi per le riforme sanitarie nello specifico contesto dell’Europa ed è centrata sul
principio che le riforme sanitarie dovrebbero innanzi tutto condurre a un miglior stato di salute
e qualità di vita della popolazione.
Gli ospedali giuocano un ruolo centrale nel sistema di tutela della salute. In qualità di centri
che praticano la moderna medicina, svolgono attività di ricerca e di istruzione, ed accumulano
conoscenza ed esperienza; possono influenzare la pratica professionale di altre istituzioni e
gruppi sociali.
Gli ospedali sono istituzioni attraverso le quali passa un grande numero di persone
e possono raggiungere una grande parte della popolazione. In alcuni paesi, ogni anno più del
20 % della popolazione viene in contatto con gli ospedali in qualità di pazienti ed una
percentuale ancora più elevata in qualità di visitatori. In alcune città l’ospedale è il più
importante datore di lavoro; 30.000 ospedali in Europa impegnano il 3 % della totalità della
forza lavoro .
Gli ospedali possono essere luoghi di lavoro a rischio per la salute. I rischi includono non solo
l’esposizione o ai vari agenti tossici chimici, fisici o infettivi, ma anche lo “stress” derivante
dalle pressioni correlate al tipo di lavoro e alle responsabilità che questo comporta.
Gli ospedali producono una grande quantità di rifiuti. Essi possono contribuire a ridurre i
comportamenti inquinanti e, come consumatori di una ampia quantità di prodotti, essi possono
promuovere efficacemente quelli più sani e la sicurezza ambientale.
Tradizionalmente gli ospedali hanno offerto una ampia varietà di servizi diagnostici e
terapeutici, compreso gli interventi medici e chirurgici, in risposta a patologie acute o
croniche.
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Documenti: Raccomandazioni di Vienna
Come risultato gli ospedali sono orientati soprattutto sulla cura delle malattie, e non verso la
salute. Al giorno d’oggi gli ospedali mostrano un crescente interesse sul modo di vivere dei
propri pazienti prima e dopo la degenza ospedaliera; mostrano una crescente consapevolezza
del proprio ruolo alle altre componenti del campo sanitario e alla comunità nel suo complesso.
Anche se fino ad ora gli ospedali sono stati coinvolti solo marginalmente nella promozione
della salute e nella prevenzione delle malattie, essi possiedono un potenziale enorme che
potrebbe essere utilizzato per ottimizzare le loro risorse indirizzandole non solo verso
l’aspetto curativo ma anche verso la salute nella sua accezione più ampia.
La crescente necessità e le nuove possibilità di trattamento e cura da una parte, e, dall’altra
parte, i limiti delle risorse pubbliche hanno creato una situazione in cui i fornitori di salute e
gli ospedali in particolare hanno incrementato la propria efficienza nell’utilizzo delle risorse.
Allo stesso tempo lo sviluppo tecnologico nel campo medico e dell’informazione apre
innovative possibilità per i servizi sanitari. Come conseguenza stanno maturando sostanziali
cambiamenti in termini di organizzazione ospedaliera e di responsabilità degli ospedali
nell’ambito del settore sanitario. Un chiaro orientamento verso un guadagno di salute dovrebbe
favorire i servizi che meglio incontrano i bisogni dei clienti e dei consumatori ed il razionale
uso delle risorse.
Le raccomandazioni di Vienna tengono conto delle necessità di riforme sanitarie e dei bisogni
degli ospedali di essere più completi nel trattare di salute.
Le raccomandazioni sono divise in tre parti:
1. principi fondamentali
2. strategie per l’implementazione
3. appendice: partecipazione alla rete HPH
Principi fondamentali
Nel contesto della Strategia della Salute per Tutti, della Carta di Ottawa per la Promozione
della Salute, della Carta di Lubiana per la riforma della assistenza, della Dichiarazione di
Budapest degli Ospedali per la promozione della salute, un ospedale che promuove la salute
dovrebbe:
1. promuovere la dignità umana, l’equità e la solidarietà, l’etica professionale, riconoscendo
differenze nei bisogni, valori e cultura di differenti gruppi di popolazione
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Documenti: Raccomandazioni di Vienna
2. essere orientato verso il miglioramento della qualità, il benessere dei pazienti, dei parenti e
del personale , la protezione dell’ambiente e utilizzando il proprio potenziale per diventare
organizzazioni di riferimento.
3. focalizzarsi sulla salute con un approccio olistico e non solo limitato all’aspetto curativo.
4. essere centrato sulla gente fornendo servizi nel miglior modo possibile ai pazienti ed ai loro
parenti in modo da facilitare il processo di guarigione e favorire l’empowerment dei
pazienti.
5 usare risorse in modo efficiente tenendo conto del rapporto costo-efficacia ed in base al
loro contributo in termini di miglioramento della qualità.
6. formare legami per quanto possibile stretti con altri livelli del sistema sanitario e la
comunità.
Strategie per l’implememntazione
Il progetto HPH forisce opportunità agli ospedali per sviluppare prospettive, obiettivi, e
strutture. Questo significa in particolare:
1. Partecipazione ed impegni :
• incoraggiare procedure partecipative orientate al miglioramento della salute,
compreso il coinvolgimento attivo dei vari profili professionali e la costruzione di
alleanze con altri professionisti al di fuori dell’ospedale.
• incoraggiare il ruolo attivo e partecipativo dei pazienti secondo il loro specifico
potenziale di salute, promuovere i diritti dei pazienti, migliorare il loro benessere e
creare ambienti che promuovono la salute dei pazienti e dei loro familiari.
• creare condizioni di lavoro sane per tutti i lavoratori ospedalieri, riducendo sia i rischi
connessi alla attività ospedaliera che i fattori di rischio pscilogico.
• accrescere l’impegno della direzione ospedaliera nel miglioramento della salute,
includendo i principi della salute nei processi decisionali quotidiani.
2. Comunicazione, informazione , educazione
•
Accrescere la comunicazione e la cultura dell’ospedale in modo da contribuire alla
qualità di vita del personale ospedaliero. Gli stili di comunicazione usati dal
personale dovrebbero incoraggiare la cooperazione
interprofessionale e la
accettazione reciproca.
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Documenti: Raccomandazioni di Vienna
•
•
•
•
•
Accrescere la comunicazione tra il personale ed i pazienti in modo che essa sia
guidata dal rispetto reciproco e dalla umanità.
Accrescere la quantità e la qualità dei programmi di informazione, comunicazione e
dei programmi educativi e di training per i pazienti e loro familiari.
integrare i principi degli ospedali che promuovono la salute nella routine ospedaliera
quotidiana attraverso lo sviluppo di una comune identità corporativa intraospedaliera.
Potenziare il grado di comunicazione e di cooperazione con i servizi sociali e sanitari
territoriali, con le iniziative basate sulla promozione della salute nella comunità, con
le organizzazioni ed i gruppi di volontariato contribuendo così a ottimizzare il
rapportotra differenti erogatori ed attori del campo della assistenza.
sviluppare un sistema informativo che misuri gli esiti e al tempo stesso sia utile a
scopi amministrativi.
3. Usare Metodologie e Tecniche per lo sviluppo dell’organizzazione e il management del
progetto:
• cambiare e riorientare le preesistenti routine ospedaliere per fare diventare l’ospedale
un centro di conoscenza
• formare personale in campi di rilevante importanza nella promozione della salute
come nel campo della istruzione, comunicazione e della attività di direzione.
• formare leaders di progetto
4. Imparare dalle esperienze
• promuovere lo scambio nazionale ed internazionale di esperienze grazie allo
sviluppo di progetti HPH in modo che gli ospedali partecipanti possano imparare dai
differenti approcci di problem solving
• gli ospedali HPH dovrebbero impegnarsi in scambi e comunicazioni nazionali ed
internazionali
Partecipazione alla Rete OMS degli Ospedali HPH
Gli Ospedali che desiderano fare parte della Rete HPH :
1 dovrebbero sottoscrivere i principi e le strategie descritte nella Raccomandazioni di
Vienna
2 dovrebbero appartenere ad una rete regionale/nazionale nel Paese in cui esiste tale tipo di
rete (gli ospedali di Paesi privi di rete possono fare riferiemento direttamente al centro di
coordinamento internazionale).
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Documenti: Raccomandazioni di Vienna
3 Dovrebbero rispettare i regolamenti stabiliti a livello internazionale e nazionale/regionale
dai membri della rete internazionale, l’OMS ed il centro di coordinamento internazionale.
Saranno possibili tre tipologie di membri HPH:
• Membri della rete nazionale/regionale
• Membri singoli di paesi privi di alcuna rete
• Membri di reti tematiche
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INTESA DI SANREMO
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INTESA DI SANREMO
( DICEMBRE 2001)
La diffusione in Italia del Programma "Health Promoting Hospitals", promosso dall'Ufficio Europeo
dell'Organizzazione Mondiale della Salute, sta coinvolgendo un alto numero di Ospedali nel
difficile cammino del riorientamento dei servizi sanitari auspicato e richiesto dalla Carta di Ottawa:
ciò è motivo di grande soddisfazione e testimonia l'attenzione che il sistema sanitario italiano
mostra verso il movimento internazionale della promozione della salute e la sua piena integrazione
europea.
La collaborazione tra le diverse strutture sanitarie, così come quella con gli altri soggetti sociali e
istituzionali presenti nelle comunità locali quali, ad esempio, i comuni, le scuole, le case di riposo,
le associazioni di volontariato e di rappresentanza sociale sottolinea il raggiungimento di un
irrinunciabile punto fermo nell'articolazione dell'offerta dei servizi per la salute.
Le sette Reti regionali HPH attive in Italia e riconosciute dall'Ufficio Europeo dell'Organizzazione
Mondiale della Salute (in Veneto, Piemonte, Lombardia, Emilia-Romagna, Liguria, Toscana e nella
provincia autonoma di Trento) costituiscono una risorsa per lo sviluppo e la realizzazione a livello
nazionale, regionale e locale di politiche pubbliche per la salute. Questa esperienza è oggi a
disposizione dell'intero sistema sanitario italiano e di quanti vogliano attingervi per favorire
l'attivazione di altre Reti regionali, diffondere la cultura ed il bagaglio tecnico acquisiti,
sensibilizzare nuovi soggetti di riferimento, connettere la propria attività ad altri progetti che
convergano sulle finalità ed i principi della promozione della salute espressi nella Carta di Ottawa.
Per ottenere in modo più efficace i risultati di promozione della salute per i cittadini, il personale
ospedaliero e la Comunità servita è necessario che i principi ispiratori, i criteri, le modalità di lavoro
e le attività sviluppate dalle Reti regionali HPH entrino a pieno titolo nella programmazione
sanitaria nazionale e regionale attraverso un esplicito riconoscimento del loro ruolo nell'ambito del
Piano Sanitario Nazionale, dei Piani Sanitari Regionali e dei documenti strategici di pianificazione
di ciascuna azienda sanitaria.
I Coordinatori delle Reti regionali HPH, in occasione della 5° Conferenza italiana degli Ospedali
per la Promozione della Salute svoltasi a Sanremo il 3 e 4 dicembre 2001 sotto il titolo "Partecipare,
promuovere, prevenire: la sanità per la salute", a nome degli ospedali che vi aderiscono:
•
ribadiscono gli impegni, assunti con la sottoscrizione della Convenzione con l'OMS, di
sviluppare strategie, obiettivi, strutture e attività orientati alla promozione della salute;
•
si impegnano, attraverso lo scambio continuo e formalizzato di competenze e di esperienze,
a sostenere il movimento per la promozione della salute, a consolidare la presenza italiana
nel contesto internazionale e a far crescere il Programma HPH in Italia, mettendosi a
disposizione degli ospedali e delle regioni che ancora non vi partecipano per coinvolgerli in
esperienze comuni;
•
si impegnano a mettere in atto strategie condivise per:
1. la ricerca e l'innovazione tecnica e metodologica, attraverso l'elaborazione, la
sperimentazione, la valutazione e la messa in comune delle migliori pratiche;
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Documenti: Intesa di Sanremo
2. la formazione diffusa intorno alle pratiche di promozione della salute, i loro significati e le
metodologie specifiche;
3. il confronto permanente con i principi e i metodi della gestione della qualità e del
miglioramento continuo attivati nelle strutture sanitarie e sociali;
4. la diffusione delle esperienze, la comunicazione e la ricerca di consenso sui principi della
promozione della salute;
5. la realizzazione di esperienze comuni tra le Reti, attraverso progetti condivisi e
l'applicazione di metodologie di lavoro di provata efficacia;
6. lo sviluppo di tecnologie di rete, e in primo luogo un sito web, a sostegno dello scambio e
del confronto tra le Reti regionali e internazionali;
7. la ricerca di partnership con le altre esperienze e progetti che, a livello locale, regionale,
nazionale e internazionale, promuovono la salute nella comunità;
•
riconoscono che la collaborazione con le amministrazioni locali, con le associazioni di
volontariato e con le altre organizzazioni che contribuiscono a promuovere la salute
rappresenta un elemento essenziale per favorire l'integrazione degli ospedali nelle reti
assistenziali;
•
auspicano che il Ministero della Salute e i competenti Assessorati regionali, condividendo i
principi che stanno alla base del Programma HPH, li esplicitino nella stesura del Piano
sanitario nazionale e dei Piani sanitari regionali e ne sostengano le iniziative conseguenti;
•
offrono la loro piena collaborazione al Ministero della Salute e ai competenti Assessorati
regionali per la creazione di progetti specifici di promozione della salute in ospedale.
Sanremo 4 Dicembre 2001
Il Coordinatore della Rete Veneta
Simone Tasso
Il Coordinatore della Rete Piemontese
Piero Zaina
Il Coordinatore della Rete Lombarda
Maurizio Amigoni
Il Coordinatore della Rete Emiliano Romagnola
Mariella Martini
Il Coordinatore della Rete Ligure
Roberto Predonzani
Il Coordinatore della Rete Toscana
Paolo Morello Marchese
Il Coordinatore della Rete Trentina
Carlo Favaretti
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OSPEDALI
PER LA PROMOZIONE
DELLA SALUTE
Una Rete dell’O.M.S.
Rete Regionale Veneta
È costituita dalle seguenti Aziende Sanitarie
Azienda ULSS n. 1 Belluno
Azienda ULSS n. 2 Feltre
Azienda ULSS n. 4 Alto Vicentino
Azienda ULSS n. 5 Ovest Vicentino
Azienda ULSS n. 6 Vicenza
Azienda ULSS n.7 Pieve di Soligo
AziendaULSS n. 8 Asolo
Azienda ULSS n. 9 Treviso
Azienda ULSS n.12 Veneziana
Azienda ULSS n.14 Chioggia
Azienda ULSS n.15 Cittadella
Azienda ULSS n. 16 Padova
Azienda ULSS n.17 Este-Montagnana
Azienda ULSS n. 18 Rovigo
Azienda ULSS n. 19 Adria
Azienda ULSS n. 21 Legnago
Azienda ULSS n. 22 Bussolengo
Azienda Ospedaliera di Verona
che collaborano nei
seguenti principali
Progetti
Ospedale e Servizi Sanitari senza Fumo
Ospedale e Territorio contro il Dolore
Ospedale e Territorio Interculturali
Integrazione Ospedale e Territorio
Alimentazione Sana in Ospedale
Umanizzazione Comfort in Ospedale
Sicurezza Operatori Sanitari
Rete Veneta HPH
www.ulssasolo.ven.it/hph
Ensable contre la dololeur
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