Riabilitazione cognitiva nei
traumatizzati cranici
presentata da
Cristiano Stea
QUAL’ E’ LO SCOPO DI QUESTA TESI ?
• LA RIABILITAZIONE DI ALCUNI DEFICIT
COGNITIVI CONSEGUENTI UN TRAUMA
CRANICO CHIUSO
(CHI)
 PROBLEMI DI
CONCENTRAZIONE (ED IN
GENERALE DEFICIT ATTENZIONALI)
 LENTA ELABORAZIONE
DELL’INFORMAZIONE
Perdita di conoscenza
superiore al minuto
Cranio non esposto
 MEMORIA
 FACILE FATICABILITA’
 IRRITABILITA’
LA GRAVITA’ DEL TRAUMA VIENE CLASSIFICATA’ IN
BASE A DEI PARAMETRI COME AD ESEMPIO LA SCALA DI
GLASGOW.
Punteggio
Gravità del trauma
3-8
SEVERO
9-12
MEDIO
12-15
LEGGERO
QUANDO IL PUNTEGGIO E’ UGUALE OD INFERIORE A 8 IL
PAZIENTE E’ CONSIDERATO IN STATO DI COMA
QUAL’E’ IL DECORSO POST-TRAUMATICO DI UNA
PERSONA CHE HA SUBITO UN CHI ?
ACUTO
SUBACUTO
CRONICO
INTERVENTO
E’ IN QUESTO PERIODO CHE EMERGONO
CON CHIAREZZA I DEFICIT RESIDUI NELLE
AREE COGNITIVE, EMOZIONALE E SOCIALE
EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA CRANICO
100
70
30%
Sezione 1
6 0 % ha meno di 3 0 anni
2 5 % ha meno di 15
Grave* (n=93)
%
Incidenti stradali
DATI ELISOCCORSO
F.V.G
Incidenti domestici e cadute
70
21
Totale(n=1.919)
%
29
5 0 0 TRAUMI
CRANICI
SEVERI41PER IL 1998
Episodi di violenza
3
20
Incidenti lavorativi
4
3
Incidenti sportivi
1
6
QUALI LE CONSEGUENZE SULLA VITA DELLA
PERSONA COLPITA DA QUESTI DEFICIT
FUNZIONALI:
PERDITA’ DI
AUTONOMIA
PERDITA
DEL
LAVORO
SITUAZIONE
FAMILIARE
C.H.I.
…………...
PROBLEMI DI
INTERAZIONE
GUIDARE….
CUCINARE...
L’OBIETTIVO DELLA RIABILITAZIONE COGNITIVA E’ DI TENTARE DI
AIUTARE QUESTE PERSONE A RECUPERARE, PER QUANTO POSSIBILE,
LE FACOLTA’ COGNITIVE DEFICITARIE…….
FACCIAMO UN ESEMPIO PIU’ CONCRETO:
UNA LENTA ELABORAZIONE
DELL’INFORMAZIONE CHE PROBLEMI
CREA IN UNA CONVERSAZIONE?
SCOMPONIAMO QUESTO “COMPITO
COGNITIVO” IN TRE
SOTTOCOMPITI:
1- PERCEPIRE CORRETAMENTE L’INFORMAZIONE
2- COMPRENDERE L’INFORMAZIONE
3- COMPARARE L’INFORMAZIONE NUOVA
CON LE VECCHIE CONOSCENZE
CONTENUTE NELLA MLT E CLASSIFICARLA
COME VECCHIA ( E QUINDI RICONOSCERLA)
O COME NUOVA.
OGNUNO DI QUESTI SOTTOCOMPITI
DISPORRA’ DI UN PERIODO LIMITATO PER
ESSERE COMPLETATO CON SUCCESSO
DUE SONO I FATTORI DETERMINANTI
PER PORTARE A BUON FINE QUESTA
OPERAZIONE COGNITIVA:
1- LA VELOCITA DI ELABORAZIONE
DELL’INFORMAZIONE DEL SOGGETTO
2- LA VELOCITA’ CON CUI IL SUO INTERLOCUTORE
CONVERSA (VELOCITA’ DI PRESENTAZIONE DELLO
STIMOLO)
UNA LENTA ELABORAZIONE SIGNIFICHEREBBE LA SICURA
SOVRAPPOSIZIONE DELLE INFORMAZIONI CON LA
CONSEGUENTE PERDITA’ DI SEGMENTI DI INFORMAZIONE O
PEGGIO CON IL COMPLETO FALLIMENTO DELL’INTERA
OPERAZIONE.
INFORMAZIONE
COMPITO 1
COMPITO 2
TEMPO (Sec)
COMPITO 3
QUAL’ E’ IL BERSAGLIO DELLA MIA
RIABILITAZIONE?
• RIDURRE LA SOVRAPPOSIZIONE DEGLI INPUT
SENSORIALI PROVOCATI DALLA LORO LENTA
ELABORAZIOZIONE
• AUMENTARE LA CONCENTRAZIONE:
INNALZANDO IL LIVELLO DI VIGILANZA E
MASSIMIZZANDO QUINDI L’EFFICACIA DELLA
SCANSIONE PARALLELA DELLA MEMORIA
• MASSIMIZZARE LE RISORSE COGNITIVE
RESIDUE INSEGNANDO AL PAZIENTE DELLE
STRATEGIE
COME E’ STATA FATTA LA
RIABILITAZIONE?
• FILMATI CHE SIMULANO SITUAZIONI
QUOTIDIANE…(DURATA E CONTENUTO DI
INFORMAZIONI VARIABILE)
• COMPITO DEL PAZIENTE ERA DI RIPRODURRE
L’INFORMAZIONE CONTENUTA NEL FILMATO
SUBITO DOPO LA VISIONE
PRIMA DELLA VISIONE DEL FILMATO
VENIVANO DATI I SEGUENTI CONSIGLI:
CONSIGLI VERBALI CON UNA
RAPPRESENTAZIONE GRAFICA
UN FOGLIO CON UNA
LISTA DI STRATEGIE DA
ADOTTARE DURANTE LA
VIOSIONE
RIDURRE LA
SOVRAPPOSIZIONE
DELL’INFORMAZIONE
AUMENTARE LA
CAPACITA’ DI
CONCENTRAZIONE
NON METTERE TUTTO IN UNA CASELLA, DISPONI DI PIU’ CONTENITORI IN
CUI INSERIRE UNA PAROLA CHIAVE, QUESTO TI FACILITERA’ IL RECUPERO
DELLE INFORMAZIONI EVITANDO LA LORO SOVRAPPOSIZIONE
PAROLA CHIAVE 1
2
3
4
5
NON SOVRAPPORRE
LE CASELLE IN
QUESTO MODO!
LE INFORMAZIONI SI
SOVRAPPORRANNO E SARA’ PIU’
DIFFICILE RECUPERARLE
6
SUGGERIMENTI:
• CERCA DI FOCALIZZARE E RICORDARE GLI
ELEMENTI PRINCIPALI DELLA STORIA
• NON FARTI DISTRARRE DA PENSIERI
IRRILEVANTI NON INERENTI AL COMPITO
CHE STAI SVOLGENDO
• CERCA DI IMMAGINARE LE COSE CHE
VENGONO DETTE
• SE PUOI ELIMINA GLI ELEMENTI
DISTURBANTI DURANTE LO SVOLGIMENTO
DEL COMPITO
ORGANIZZAZIONE DELL’ESPERIMENTO
5 GRUPPO SPERIMENTALE
10
BASELINE
5 GRUPPO DI CONTROLLO
CONFRONTABILI PER:
ETA’,
SESSO, GRAVITA’
TRATTAMENTO
VALUTAZIONE
PLACEBO
DEL TRAUMA E Q.I, TUTTI
AD ALMENO UN ANNO
DAL TRAUMA
QUALI I TEST USATI NELLA
BASELINE?
• MATRICI DI RAVEN P38 (ABILITA’ INTELLETTUALE)
• TEMPI DI REAZIONE SEMPLICI E COMPLESSI (VELOCITA’ DI
ELABORAZIONE DELLO STIMOLO)
• TEST DI CANCELLAZIONE (ATTENZIONE SELETTIVA)
• TRAIL-MAKING TEST (CAPACITA’ DI ALTERNARE LA
PROPRIA ATTENZIONE SU COMPITI DIVERSI)
• WECHSLER MEMORY SCALE (MEMORIA)
• STROOP TEST (DODRILL’S FORMAT) VERSIONE
COMPUTERIZZATA (VELOCITA’ DI ELABORAZIONE)
COME E’ STATO VALUTATO L’EFFICACIA DEL TRATTAMENTO?
2 FILMATI PRIMA DEL TRATTAMENTO E 2 ALLA FINE
DURATA 3 MINUTI
PIU’ INFORMAZIONI MENO INFORMAZIONI
LA PRESTAZIONE DEL SOGGETTO VIENE COSI’
CALCOLATA:
COME E SE UN SOVRACCARICO DI INFORMAZIONE INFLUENZA LA
PDR(%) = NUMERO
INFORMAZIONI
/ INFORMAZIONI
100
PERFORMANCE
IN
SOGGETTI CHE
HANNO UNARIPRODOTTE
VELOCITA’ X
RIDOTTA
NELL’ELABORARE L’INFORMAZIONE
VALUTAZIONE FINALE:
• FILMATI: PER VALUTARE EVENTUALI
MIGLIORAMENTI NELLA PERCENTUALE DI
RIPRODUZIONE, DOVUTI AL TRATTAMENTO
• RIPROPOSTI TUTTI I TEST FATTI NELLA
BASELINE (MENO LE MATRICI DI RAVEN; PER
VEDERE SE C’ERANO DEGLI EFFETTI DI
GENERALIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO
• PROPOSTO UN QUESTIONARIO (SICKNESS
IMPACT PROFILE)
IPOTESI DELLA RICERCA
• PRESTAZIONE NELLA STORIA(-) MIGLIORE IN
ENTRAMBI I GRUPPI ALLA BASELINE
• GRUPPO SPERIMENTALE MIGLIORI LA PRESTAZIONE
DOPO IL TRATTAMENTO, UN MIGLIORAMENTO ANCHE
NELLA STORIA (+) = PAZIENTE GESTISCE MEGLIO LA
PRESSIONE TEMPORALE
• PRESTAZIONE GRUPPO DI CONTROLLO STABILE
• VELOCITA’ DI ESECUZIONE(COMPRESI I TEMPI DI
REAZIONE) NEI VARI TEST NON VARI, MA CHE IL
GRUPPO SPERIMENTALE DIVENTI PIU’ ACCURATO
• SI PREVEDE UN INFLUENZA POSITIVA SULLA
PRESTAZIONE NEL WMS DOPO IL TRATTAMENTO PER IL
GRUPPO SPERIMENTALE
FILMATI
ANALISI DELLA VARIANZA
DISEGNO SPERIMENTALE 2 X 2
VARIABILI INDIPENDENTI
(INFORMAZIONE, TRATTAMENTO)
TRATTAMENTO SIGNIFICATIVO
F (1,4) = 60.468; p< .0015
BASELINE
Gruppo sperimentale
Media
DS
Gruppo di controllo
Storia (+)
(PDR %)
Storia (-)
(PDR %)
Storia (+)
(PDR %)
Storia (-)
(PDR %)
17
5.7
22.1
8.6
27.2
5.2
39.9
13.4
PRE-TRATTAMENTO
Gruppo Sperim entale (PDR%)
57% 43%
41%
storia (+)
storia (-)
F (1,4) = 2.892; p< .1642
Fase A
Gruppo di Controllo (PDR%)
59%
F (1,4) = 19.301; p< .0118
storia (+)
storia (-)
VALUTAZIONE FINALE
Gruppo sperimentale
Media
DS
Gruppo di controllo
Storia (+)
(PDR %)
Storia (-)
(PDR %)
Storia (+)
(PDR %)
Storia (-)
(PDR %)
39.4
11.6
47.7
11.1
27.3
2
40.7
13.2
POST-TRATTAMENTO
Gruppo Sperim entale (PDR%)
45%
55%
F (1,4) = 9.323; p< .0379
Fase C
Gruppo di Controllo (PDR%)
40%
storia (+)
storia (-)
60%
F (1,4) = 22.356; p< .009
storia (+)
storia (-)
STORIA (+)
GRUPPO DI CONTROLLO
GRUPPO SPERIMENTALE
40
40
35
30
(PDR%)
(PDR%)
35
30
25
20
15
25
20
15
10
10
5
5
0
0
PRE
POST
FASE A
F (1,4) = 59.854; p< .0015
FASE C
F (1,4) = .008; p< .9325
50
F (1,4) = 11.966; p< .0258
(PDR%)
40
F (1,4) = 17.532; p< .0138
30
20
10
0
mis 1
mis 2
STORIA (-)
GRUPPO DI CONTROLLO
50
50
40
40
(PDR%)
30
20
10
30
20
10
0
PRE
0
POST
FASE A
F (1,4) = 82.616; p< .0008
F (1,4) = 37,846; p< .0035
FASE C
F (1,4) = .008; p< .9325
60
F (1,4) = 6.312; p< .0659
50
(PDR%)
(PDR%)
GRUPPO SPERIMENTALE
40
30
20
10
0
mis 1
mis 2
VELOCITA’ DI ESECUZIONE DEL COMPITO
Gruppo sperimentale
TEST
Significativo
Non significativo
Gruppo di controllo
Significativo
Non significativo
Test di
cancellazione


Stroop


TMT Parte A


TdR Semplici
e Complessi


ACCURATEZZA
TEST
Differenza tra Gruppo sperimentale e controlli
prima e dopo
TEST DI
CANCELLAZIONE
(OMISSIONI)
STROOP
(ERRORI)
U = 2, n = 9, p < .05
U= 0, n= 10, p< .05
WECHSLER MEMORY SCALE
GRUPPO SPERIMENTALE
GRUPPO DI CONTROLLO
Soggetti
Forma 1
Forma 2
Soggetti
Forma 1
Forma 2
1
99
115
1
80
72
2
77
94
2
79
81
3
84
108
3
110
108
4
72
92
4
76
79
5
74
82
5
93
80
Media
81.2
98.2
Media
87.6
84
DS
10.94
13.19
DS
14.11
13.87
U = 0, n = 10, p < .05
1 0 0 = PRESTAZIONE NORMALE
MATRICI DI RAVEN P38
MEDIA
DS
106.2
11.9
105
12.9
GRUPPO
SPERIMENTALE
GRUPPO DI
CONTROLLO
QUESTIONARIO
PAZIENTE
FAMILIARI
CONFERMA IMPORTANTE DELLA
VALIDITA’ ECOLOGICA DEL TRAINING
OBIETTIVO PRINCIPALE DEL
LAVORO:
• MIGLIORARE ALCUNI ASPETTI
DELLA FUNZIONALITA’ COGNITIVA
DEL PAZIENTE,
COMPATIBILMENTE CON LA
BREVITA’ DEL TRATTAMENTO, LE
CONCLUSIONI SONO…...
CONCLUSIONI
• NELLE STORIE (-), LA PRESTAZIONE E’ MIGLIORE.
• GRUPPO SPERIMENTALE MIGLIORA SIGNIFICATIVAMENTE
IN ENTRAMBE LE STORIE (DOPO IL TRATTAMENTO).
• UN NETTO MIGLIORAMENTO ANCHE NELLA STORIA (+),
POTREBBE INDICARE UNA AUMENTATA CAPACITA’ DI
GESTIRE LA PRESSIONE TEMPORALE.
• LE PRESTAZIONI DEL GRUPPO DI CONTROLLO RESTANO
STABILI.
• IL TRATTAMENTO NON INFLUENZA LA VELOCITA’ DI
ESECUZIONE NEI COMPITI SEMBRA PERO’ INFLUENZARE
L’ACCURATEZZA…(MIGLIORE CONCENTRAZIONE)
• PROBABILE CHE UNA MAGGIOR CONCENTRAZIONE SUL
COMPITO MIGLIORI LA PRESTAZIONE MNEMONICA.
APPLICATO SISTEMATICAMENTE AL DI FUORI
NUOVA
SPINTA MOTIVAZIONALE…
DEL
LABORATORIO...
PROBLEMA
FOLLOW-UP
EFFETTO DURATURO
?
CORRELARE I DATI
BREVITA’
TRATTAMENTO
COMPORTAMENTALI
CON
LIMITI….
TECNICHE DI NEUROIMMAGINE
NUMERO PAZIENTI
ETEROGENEITA’
DELLE LESIONI
MAGGIORI RISORSE...
……...
FINE
Approcci differenti nella
riabilitazione cognitiva
• STIMOLAZIONE COGNITIVA: STIMOLAZIONE
DIRETTA E RIPETUTA DELLE FUNZIONI DEFICITARIE TRAMITE
COMPITI SPECIFICI.
• STRATEGIE COMPENSATORIE:INSEGNAMENTO DI
STRATEGIE ALTERNATIVE CHE COMPENSINO LE FACOLTA’
PERSE.
• APPROCCIO COMPORTAMENTALE: RINFORZO
POSITIVO DEI PAZIENTI PREMIANDOLI DURANTE IL COMPITO
QUALORA IL LORO COMPORTAMENTO VERSO COMPITO SI
RIVELI SUFFICIENTEMENTE BUONO.