Polizza CNCE - LAVORATORI - Numero di polizza 2438/77/102531570 Modulo 4 (per la denuncia di sinistro) Prestazione: TRATTAMENTO DI CURE PER LA RIABILITAZIONE NEUROMOTORIA PRESSO ISTITUTO ABILITATO AI SENSI DI LEGGE A SEGUITO DI INFORTUNIO PROFESSIONALE (da inviare a CNCE all’indirizzo e-mail [email protected] in formato .pdf) N.B. - Nell’ oggetto della e-mail scrivere: CNCE RIF=COD.FISCALE LAVORATORE Dati Cassa Edile denunciante - Cassa Edile di……………………………………………………… Codice CNCE……. - Cognome operatore referente ………………………………………………………. - Indirizzo e-mail operatore referente……………………………….……………….. - recapito telefonico…………………………………………………………………………. Dati anagrafici della persona assicurata - Nome…………………………………………………………………… - Cognome …………………………………………………………….. - Indirizzo………………………………………………………………. - Comune di Residenza…………………………………………… - recapito telefonico………………………………………………… - tel. Cellulare ……………………………………………………….. - e-mail ………………………………………………………………… - Altro recapito ……………………………………………………… - C.Fisc…………………………………………………………………. sì 0 no 0 Iscritto al Fondo “Prevedi” (se si) n. Iscrizione al Fondo ………………….. Data, ora e luogo di accadimento del sinistro (città e indirizzo) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Descrizione dell’evento …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Descrizione sommaria delle lesioni subite …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Luogo del ricovero …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Durata del ricovero ospedaliero L’infortunio ha comportato un ricovero presso struttura ospedaliera della durata di gg. ………………………. Prognosi gg………………………… (Allegare Modulo di “Proposta di ricovero”integralmente compilato) La Cassa Edile dichiara di essere in possesso della seguente documentazione (barrare): Cartella clinica Certificato INAIL N° _____altri documenti Codice IBAN del lavoratore: (per liquidazione sinistro) La Cassa Edile trasmetterà la documentazione in originale all’indirizzo che le verrà comunicato da Sertel Data ________________ e) RIMBORSO SPESE SANITARIE A SEGUITO DI INFORTUNIO PROFESSIONALE CON CONSEGUENTI CURE DI RIABILITAZIONE NEUROMOTORIA EFFETTUATE PRESSO ISTITUTO ABILITATO AI SENSI DI LEGGE e.1):- Qualora l’assicurato, a seguito d’infortunio professionale, fosse ricoverato presso un Istituto di Cura con un periodo di prognosi di almeno trenta giorni e a seguito dell’infortunio si rendessero necessarie cure per la riabilitazione neuromotoria comportanti un ricovero superiore a 60 gg ma inferiore a 181 gg, la Compagnia provvederà ad indennizzarlo fino a un massimo di €. 5.000,00. Da intendersi come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo per ogni lavoratore assicurato. La riabilitazione potrà essere effettuata esclusivamente presso un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico ed Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione per la riabilitazione neuromotoria ai sensi della legge n. 833/78 art. 42 e successive modifiche ed integrazioni). e.2):- Qualora l’assicurato, a seguito d’infortunio professionale, fosse ricoverato presso un Istituto di Cura con un periodo di prognosi di almeno trenta giorni e a seguito dell’infortunio si rendessero necessarie cure per la riabilitazione neuromotoria comportanti un ricovero superiore a 180 gg ma inferiore a 361 gg la Compagnia provvederà ad indennizzarlo fino a un massimo di €. 10.000,00. Da intendersi come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo per ogni lavoratore assicurato. La riabilitazione potrà essere effettuata esclusivamente presso un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico ed Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione per la riabilitazione neuromotoria ai sensi della legge n. 833/78 art. 42 e successive modifiche ed integrazioni). e.3):- Qualora l’assicurato, a seguito d’infortunio professionale, fosse ricoverato presso un Istituto di Cura con un periodo di prognosi di almeno trenta giorni e a seguito dell’infortunio si rendessero necessarie cure per la riabilitazione neuromotoria comportanti un ricovero superiore a 360 gg ,la Compagnia provvederà ad indennizzarlo fino a un massimo di €. 20.000,00.Da intendersi come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo per ogni lavoratore assicurato. La riabilitazione potrà essere effettuata esclusivamente presso un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico ed Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione per la riabilitazione neuromotoria ai sensi della legge n. 833/78 art. 42 e successive modifiche ed integrazioni). e.4):- Nel solo caso in cui il lavoratore sia ricoverato presso un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico ed Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione per la riabilitazione neuromotoria ai sensi della legge n. 833/78 art. 42 e successive modifiche ed integrazioni) per grave trauma cranico con episodio di coma o per lesione del midollo spinale l’assicurazione è prestata fino alla concorrenza di € 60.500,00 (euro sessantamilacinquecento/00) da intendersi come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo per ogni lavoratore assicurato. La riabilitazione potrà essere effettuata esclusivamente presso un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico ed Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione per la riabilitazione neuromotoria ai sensi della legge n. 833/78 art. 42 e successive modifiche ed integrazioni). Polizza CNCE - LAVORATORI - Numero di polizza 2438/77/102531570 Modulo 4.1 (per la richiesta di prestazione integrativa) Prestazione: INTEGRATIVA PER RIMBORSO FORFETTARIO SPESE DI TRASPORTO A FAVORE DI ASSICURATO SOTTOPOSTO A RIABILITAZIONE PRESSO ISTITUTO ABILITATO AI SENSI DI LEGGE (da inviare a CNCE all’indirizzo e-mail [email protected] in formato .pdf) N.B. - Nell’ oggetto della e-mail scrivere: CNCE RIF=COD.FISCALE LAVORATORE Dati Cassa Edile denunciante - Cassa Edile di……………………………………………………… Codice CNCE……. - Cognome operatore referente ………………………………………………………. - Indirizzo e-mail operatore referente……………………………….……………….. - recapito telefonico…………………………………………………………………………. Numero di rubricazione sinistro aperto con Modulo di denuncia 4 – “Cure di riabilitazione neuromotoria a seguito di infortunio professionale” – data del sinistro. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Istituto di Ricovero e Cura presso la quale il lavoratore è sottoposto a cure di riabilitazioneIndirizzo- Comune – Provincia – Regione ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Dati anagrafici della persona assicurata - Nome………………………………………………………… - Cognome………………………………………………………… - Indirizzo………………………………………………………………. - Comune di Residenza…………………………………………… - Recapito telefonico……………………………………………. - Tel.Cellulare………………………………………………….. - e-mail ………………………………………………………………… - Altro recapito ……………………………………………………… - C.Fisc…………………………………………………………………. sì 0 no 0 Iscritto al Fondo “Prevedi” (se si) n. Iscrizione al Fondo ………………….. La Cassa Edile dichiara di essere in possesso della seguente documentazione (barrare): Cartella clinica N° _____altri documenti Codice IBAN del lavoratore: (per liquidazione sinistro) La Cassa Edile trasmetterà la documentazione in originale all’indirizzo che le verrà comunicato da Sertel. Data ________________ CURE DI RIABILITAZIONE NEUROMOTORIE PRESSO ISTITUTO ABILITATO AI SENSI DI LEGGE h) Rimborso forfetario spese di trasporto All’assicurato ricoverato per le cure riabilitative, verrà riconosciuto un rimborso forfetario di € 500,00, se la cura avviene all’interno della regione di residenza ovvero di € 1.000,00, se la cura avviene fuori la regione di residenza Polizza CNCE - LAVORATORI - Numero di polizza 2438/77/102531570 Modulo 4.2 (per la richiesta di prestazione integrativa) Prestazione: INTEGRATIVA PER SERVIZIO DI VITTO E LETTO A FAVORE DI ACCOMPAGNATORE DI ASSICURATO SOTTOPOSTO A RIABILITAZIONE PRESSO ISTITUTO ABILITATO AI SENSI DI LEGGE UBICATO AL DI FUORI DELLA REGIONE DI RESIDENZA DEL LAVORATORE INFORTUNATO (da inviare a CNCE all’indirizzo e-mail [email protected] in formato .pdf) N.B. - Nell’ oggetto della e-mail scrivere: CNCE RIF=COD.FISCALE LAVORATORE Dati Cassa Edile denunciante - Cassa Edile di……………………………………………………… Codice CNCE……. - Cognome operatore referente ………………………………………………………. - Indirizzo e-mail operatore referente……………………………….……………….. - recapito telefonico…………………………………………………………………………. Numero di rubricazione sinistro aperto con Modulo di denuncia 4 – “Cure di riabilitazione neuromotoria a seguito di infortunio professionale” – data del sinistro. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Istituto di Ricovero e Cura presso la quale il lavoratore è sottoposto a cure di riabilitazioneIndirizzo- Comune – Provincia – Regione ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Periodo durata cure riabilitative .............................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………. Numeri giorni accompagnatore gg…………………….. Dati anagrafici della persona assicurata - Nome…………………………………………………………………… - Cognome …………………………………………………………….. sì 0 no 0 - Indirizzo………………………………………………………………. Iscritto al Fondo “Prevedi” - Comune di Residenza…………………………Prov.……… (se si) n. Iscrizione al Fondo ………………….. - Recapito telefonico……………………………………………… - Tel. Cellulare ……………………………………………………….. - e-mail ………………………………………………………………… - Altro recapito ……………………………………………………… - C. Fiscale…………………………………………………………………. La Cassa Edile dichiara di essere in possesso della seguente documentazione (barrare): Cartella clinica Documento di identità e codice fiscale accompagnatore N° _____altri documenti Codice IBAN del lavoratore: (per liquidazione sinistro) La Cassa Edile trasmetterà la documentazione in originale all’indirizzo che le verrà comunicato da Sertel Data ________________ CURE DI RIABILITAZIONE NEUROMOTORIE PRESSO ISTITUTO ABILITATO AI SENSI DI LEGGE g) Vitto e letto Nel caso di effettuazione della cura riabilitativa fuori della regione di residenza del lavoratore infortunato, la società rimborserà, per l’accompagnatore del lavoratore ricoverato, il costo onnicomprensivo della erogazione di servizi di vitto e letto nella struttura ospedaliera ove si effettua la cura. Il rimborso è convenuto nella somma di € 75,00 pro-die per un massimo di 90 giorni anche non continuativi. La garanzia è prestata fino alla concorrenza di € 6.750,00 (euro) Polizza CNCE - LAVORATORI - Numero di polizza 2438/77/102531570 Modulo 4.3 (per la richiesta di prestazione integrativa) Prestazione: INTEGRATIVA PER DIARIA GIORNALIERA A FAVORE DI ACCOMPAGNATORE DI ASSICURATO SOTTOPOSTO A RIABILITAZIONE PRESSO ISTITUTO ABILITATO AI SENSI DI LEGGE, UBICATO AL DI FUORI DELLA PROVINCIA DI RESIDENZA MA ALL’INTERNO DELLA REGIONE (da inviare a CNCE all’indirizzo e-mail [email protected] in formato .pdf) N.B. - Nell’ oggetto della e-mail scrivere: CNCE RIF=COD.FISCALE LAVORATORE Dati Cassa Edile denunciante - Cassa Edile di……………………………………………………… Codice CNCE……. - Cognome operatore referente ………………………………………………………. - Indirizzo e-mail operatore referente……………………………….……………….. - recapito telefonico…………………………………………………………………………. Numero di rubricazione sinistro aperto con Modulo di denuncia 4 – “Cure di riabilitazione neuromotoria a seguito di infortunio professionale” – data del sinistro. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Istituto di Ricovero e Cura presso la quale il lavoratore è sottoposto a cure di riabilitazioneIndirizzo- Comune – Provincia – Regione ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Periodo/Durata cure riabilitative: …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. Numeri giorni accompagnatore gg…………………….. Dati anagrafici della persona assicurata - Nome…………………………………………………………………… - Cognome …………………………………………………………….. sì 0 no 0 - Indirizzo………………………………………………………………. Iscritto al Fondo “Prevedi” - Comune di Residenza…………………………Prov……… (se si) n. Iscrizione al Fondo ………………….. - Recapito telefonico……………………………………………… - Tel. Cellulare…………………………………………….. - e-mail ………………………………………………………………… - Altro recapito ……………………………………………………… - C.Fisc…………………………………………………………………. La Cassa Edile dichiara di essere in possesso della seguente documentazione (barrare): Cartella clinica Documento di identità e codice fiscale accompagnatore N° _____altri documenti Codice IBAN del lavoratore: (per liquidazione sinistro) La Cassa Edile trasmetterà la documentazione in originale all’indirizzo che le verrà comunicato da Sertel Data ________________ CURE DI RIABILITAZIONE NEUROMOTORIE PRESSO ISTITUTO ABILITATO AI SENSI DI LEGGE f) Diaria dell’accompagnatore Nel caso di effettuazione della cura riabilitativa, all’accompagnatore del lavoratore sottoposto a riabilitazione, verrà riconosciuta una diaria pari a € 50,00 pro-die per un massimo di 90 giorni se la cura avviene fuori la provincia di residenza e all’interno della regione di residenza. Il rimborso avverrà su presentazione di documentazione comprovante l’avvenuta presenza e le spese sostenute presso l’Istituto in cui si svolge la riabilitazione.
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