IL DOLORE CHE NASCE DALLA
PSICHE:
LA PATOLOGIA SOMATOFORME
E DA INGANNO
Renata Aliverti
UOC di Neuropsichiatria Infantile
IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
Il dolore può essere:
.amplificato o distorto
· simulato o fittizio
·espressione di disturbo somatiforme
·espressione di uno stato di ansia
·espressione di uno stato depressivo
·
Può essere:
•
Un sintomo
Ad esempio una modalità di
presentazione di un disturbo
depressivo minore
•
Un disturbo
Cioè un disturbo somatoforme
•
Uno strumento
Cioè una modalità relazionale di
una personalità particolare
ESPRESSIONE SOMATICA
Sindromi somatiche
funzionali
Disturbi
somatoformi
Sintomo
di un disturbo
psichiatrico
Disturbo
Fobia scolare
Fittizio
Disturbo
Somatoforme
Dolore come
componente
somatica
nei disturbi
psichiatrici
Depressione
Distimia
Disturbo
della
personalità
Disturbo
Adattamento
Lutto
DISTURBI SOMATOFORMI: DEFINIZIONE
Presenza di sintomi fisici che fanno
pensare a una condizione medica
generale (somatoforme) e che non sono
giustificati da una condizione medica
(Malattia o disturbo) o effetti di una
sostanza o dalla presenza di altro
disturbo mentale
DISTURBI SOMATOFORMI
•
Non sono “intenzionali” o sotto il
controllo
della
volontà
(fittizi,
simulazione)
• I DS non hanno etiologia o meccanismi
comuni tra loro: sono qui accomunati
solo dalla utilità di escludere casi con
sintomi
fisici
non
spiegati
da
condizioni mediche
• Spesso riscontrati in consultazione in
medicina generale
Disturbi somatoformi
L’attuale classificazione del DSM per i
disturbi somatoformi è un compromesso,
peraltro criticato e non soddisfacente, per
dare
una
collocazione
alla
sofferenza
mentale espressa dal paziente in forma
somatica (da cui il termine somatoforme).
In realtà esistono problematiche diverse,
quadri vari e diversi, non omogenei tra loro.
Disturbi somatoformi
Disturbo
di
somatizzazione
Disturbo
di
conversione
Disturbo
algico
Disturbo
di dismorfismo
corporeo
Disturbo
Somatoforme
indifferenziato
Ipocondria
CARATTERISTICHE COMUNI
• Problematiche principali di tipo somatico
• Obbiettività ed esami diagnostici negativi
o reperti di dubbia interpretazione
• Presenza di malattie mediche ben
documentate, talvolta vissute in maniera
particolare
• Forti preoccupazioni verso le malattie mediche
in generale anche nei familiari
• Richiesta di aiuto presso medici (non psi)
• Lunga durata del disturbo
• Sostanziale inefficacia delle cure mediche prestate
Disturbo di somatizzazione Criteri diagnostici DSMIV
. Storia di molteplici lamentele fisiche, esordio < 30 anni, che si manifestano lungo un
A.
periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a
significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, ecc.
B. Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli sintomi
debbono comparire in qualche momento nel corso del disturbo:
1) quattro sintomi dolorosi: storia di dolore riferita ad almeno 4 localizzazioni (testa, arti,
addome, schiena, torace, retto, dolori mestruali, dolore rapporto sessuale o minzione);
2) due sintomi gastro-intestinali: storia di almeno 2 sintomi gastro-intestinali in aggiunta al
dolore (nausea, meteorismo, vomito, diarrea, oppure intolleranza a numerosi cibi
diversi);
3) un sintomo sessuale: storia di almeno 1 sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al
dolore (indifferenza sessuale, disfunzioni dell’erezione o della eiaculazione, cicli
mestruali irregolari);
4) un sintomo pseudo-neurologico: storia di almeno 1 sintomo o deficit che fa pensare ad
una condizione neurologica non limitata al dolore (alterazioni della coordinazione o
dell’equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola,
mancamenti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o
dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, amnesia).
C. L’uno o l’altro di 1) e 2): 1) dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del criterio
B non può essere esaurientemente spiegato con una condizione medica generale o con
gli effetti di una sostanza; 2) quando vi è una condizione medica generale collegata, le
lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa che ne deriva risultano
sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dai reperti.
Disturbo di somatizzazione
Aspetti clinici
• Forma multisintomatica cronica
• Sintomi
soggettivi
non
verificabili
(parestesia) oppure aspecifici e dallo scarso
valore diagnostico (vertigini, nausea,
stanchezza, dolore, palpitazioni)
• Sintomi verificabili ma esagerati e vissuti in
modo patologico
Disturbo di somatizzazione
Aspetti clinici
• Descrizione dei sintomi vaga, imprecisa,
disorganizzata, disordine cronologico, ricca di
dettagli insignificanti, spesso non riescono a
rispondere a inchiesta medica
• Cartella clinica infinita, conservata con cura e
presentata con orgoglio
• Negazione del disagio psicologico ma spesso
sono presenti sintomi depressivi o d’ansia
Somatizzatore facoltativo
Paziente che accetta il fatto che i sintomi somatici hanno una base
emozionale sottostante.
Il paziente vive il sintomo come “estraneo” rispetto al “Se”
Somatizzatore cronico
Paziente che è convinto che i sintomi derivano da una malattia
organica e non è in grado di considerare alcun concetto riferibile ad
una causalità psicologica.
Il paziente ha “integrato” il sintomo nel “Se”
Alessitimia
(Nemiah, Sifneos)
• Schemi emotivi
comprendono elementi
subsimbolici e simbolici
legati fra loro che
nell’alessitimia sono
sconnessi fra loro
• Le emozioni sono
scollegate dalle immagini
e dalle parole e sono
vissute come sensazioni
somatiche percezioni,
agiti poco differenziati
• Limitata capacità di
elaborare le emozioni
• Stati affettivi
indifferenziati e
sregolati.
Alessitimia
(Nemiah, Sifneos)
Il linguaggio è monotono,
noioso, con contenuti
banali e utilistaristici
(pensée opératoire)
Le tensioni sono espresse attraverso canali somatici
(senza simboli) e dà origine a sintomi somatici e/o
modalità disadattive di regolazione affettiva.
DISTURBI DI CONVERSIONE SOMATICA DI UN
CONFLITTO MENTALE
.IMITANO una patologia neurologica o medica generale
.Sintomi ingiustificati di deficit riguardanti le funzioni
motorie volontarie e sensitive
.Più frequentemente presente negli adolescenti di sesso
femminile
DISTURBO DI CONVERSIONE DSM IV.
Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o
sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica
generale.
B. Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col
deficit, in quanto l’esordio o l’esacerbazione del sintomo o del deficit è
preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante.
C. Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato
D. Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente
spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una
sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati.
E. Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione
nel funzionamento sociale, lavorativo, o altre aree importanti, o richiede
attenzione medica.
F. Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si
manifesta esclusivamente in corso di Disturbo di Somatizzazione, e non è
meglio spiegabile con qualche altro disturbo mentale.
Codificare tipo di sintomo o deficit: sintomi motori, sensitivi, epilettiformi, misti.
ASPETTI CLINICI
DISTURBO DI CONVERSIONE
• Improvvisa e temporanea perdita di funzioni senso-motorie,
irrispettosa della distribuzione anatomica delle vie nervose
_ Disestesia, anestesia, analgesia
– Paralisi, atonia, disfagia, afonia
– Diplopia, cecità, sordità
– Vertigini, disturbi dell’equilibrio
– Crisi epilettiche, perdite di coscienza
• Esclusione di cause organiche
• Presenza di conflitto psicologico, situazione emotiva
• Stile teatrale, drammatico, seduttivo, molto suggestionabile
• Attenzioni, manipolazione dell’ambiente, manifestazioni plateali
che normalmente coinvolgono la famiglia
• Discrepanza fra sintomi e comportamento (“belle indifferance”)
• Decorso imprevedibile
•Il termine “conversione” (passaggio di un conflitto
dallo psichico al somatico) significa che il sintomo
fisico rappresenterebbe la soluzione simbolica di
un conflitto psichico intollerabile per il soggetto.
•Il conflitto affettivo si incorpora in maniera
simbolica al sintomo (compiacenza somatica).
•Tenere quel conflitto fuori
dalla coscienza (guadagno
primario),
•ottenere dei piccoli vantaggi
(guadagno secondario).
• Linguaggio iconico che sostituisce una comunicazione
verbale inaccettabile.
• Carattere relazionale del sintomo: si inserisce sempre
in una relazione interpersonale.
• Peculiare modalità comunicativa di una esperienza
spiacevole elusa sia dall’IO che dagli altri.
“operazione di
sincerità”
tendenza ad eludere la
realtà dà al messaggio
una tonalità di falsità
e simulazione
Il sintomo isterico è
usato:
• per comunicare una
situazione di disagio
(impiego informativo)
• per risvegliare
nell’altro stati emotiviaffettivi (impiego
affettivo)
• per promuovere nell’altro azioni e
reazioni (impiego promotivo)
Disturbo Fittizio
Sintomi fisici e/o psichici prodotti
intenzionalmente o simulati per
mantenere il ruolo di malato
DISTURBI FITTIZI
sintomatologia
molto
simile
alla
simulazione
produzione o simulazione intenzionale dei sintomi
assenza
di
incentivi
l’assunzione del
“ruolo di malato”
che motiva tale
comportamento.
esterni
è
solamente
SIMULAZIONE
SONO :
intenzionali
falsi o esagerati
marcata discrepanza tra lo stress e i sintomi
mancanza di collaborazione durante la
valutazione diagnostica
rifiuto del regime terapeutico prescritto
motivati da incentivi esterni
•Esami diagnostici inutili
•Interventi chirurgici inutili
•Elevato uso di risorse sanitarie
•Cronicizzazione
•Disabilità elevata
•Abuso di farmaci
•Burn out dei medici
•PROCESSO DIAGNOSTICO
•IL PAZIENTE CHIEDE
AIUTO PER SINTOMI
(SOGGETTIVI)
•IL MEDICO CERCA SEGNI
(OGGETTIVI) DI MALATTIA
• Spesso la relazione fra medico e
paziente con disturbi somatoformi
è difficile ed intricata
• Il paziente può avere inizialmente
uno stile seduttivo ed idealizzare il
medico
• Il medico può pensare di poter risolvere i problemi
del paziente
• Timore del medico di perdere una malattia fisica
spesso l’invio allo psichiatra viene rifiutato ed
interpretato come mancata comprensione da parte del
curante oppure come essere considerati “pazzi” e
“scaricati”
• Ruolo dello psichiatra
– Consulenza
specialistica
– Discussione del caso
con il Pediatra
– Collaborazione e cura
condivisa in casi
“difficili”
– Gestione dei casi
quando il disturbo è
riconosciuto dal
paziente
COSA FARE
– Permettere al paziente di
narrare la propria storia
– Prendere il paziente “sul
serio”
– Lasciare
tempo
alle
emozioni del paziente
– Dare rassicurazioni laddove possibile
– Iniziare una relazione costruttiva e “vera”
– Ricordare che “ascoltare” è “fare”!
Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314:
1536
COSA FARE
– Cercare di stabilire una buona
alleanza terapeutica
– Inizialmente aiutare a convivere
con i sintomi, non aspettarsi
rapidi cambiamenti
– Porsi come riferimento unico per il paziente, evitare il
doctor shopping
– le procedure diagnostiche inutili, tratt. farmacologici
non necessari
– Programmare visite regolari: riduce la comparsa di
nuovi sintomi o il peggioramento, rassicura il paziente
circa l’interesse del medico(presa in carico a lungo
termine, no espulsione)
COSA FARE
• Interpretare l’insorgenza di nuovi sintomi (o peggioramento degli
esistenti) come comunicazione emotiva piuttosto che possibile
malattia
• Aspettare, se possibile, di effettuare nuove procedure diagnostiche
o interventi farmacologici in caso di nuovi sintomi
• Evitare, per quanto possibile,
farmaci che possano indurre
abuso (benzodiazepine,
analgesici)
• Se necessario: motivare il
paziente a vedere uno
psichiatra per una
valutazione oppure discutere
il caso con uno psichiatra
RICORDARSI DI:

Mettere il paziente a proprio agio, è un
colloquio, non un interrogatorio!

Essere neutrali
Evitare giudizi,
pregiudizi,
prendere le parti
per o contro il
paziente
Tratto da: Teifion Davies, ABC
of mental health: Mental
health assessment, BMJ, May
1997; 314: 1536
COSA NON FARE
• Non utilizzare domande chiuse
troppo presto
• Non porre più attenzione al “caso”
che al paziente
• Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un
controllo flessibile
• Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti
• Non prendere come “tecnici” i termini
medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione)
Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536
Trattamento
• Fondamentale la relazione con il
pediatra e lo specialista non psichiatra
• Decisivo l’intervento collaborativo tra le varie figure
mediche
• Indicate psicoterapia di supporto, intervento di crisi
• Farmacoterapia (SSRI, BDZ) utile sintomaticamente
a seconda dei casi, ma non risolutiva
Ricordare:
I sintomi emotivi sono
comuni ma non
necessariamente implicano
un disturbo mentale