La malattia che impoverisce e
la povertà che fa ammalare
Torino, 26 marzo 2009
Mortalità generale per zone statistiche a Torino
Rischi Bayesiani medi standardizzati per età
1989- 1993
1999- 2003
Ricoveri ospedalieri a Torino per zona statistica di
residenza. Rischi relativi bayesiani
1997 - 1998
2003 - 2004
Vantaggio in anni di speranza di vita tra
chi viveva in isolato ricco e chi viveva in
isolato povero
Uomini
Donne
Anni Ottanta
+ 3,2
+ 1,4
Anni Duemila
+ 4,0
+ 2,0
Disparità che si allargano nel tempo
con un impatto relativo crescente
Regione Piemonte, Relazione sullo stato di salute, 2006
Controllo sulla distribuzione delle risorse e
opportunità (materiali, status, aiuto):
disoccupato, basso reddito, immigrato, madre
sola…
Contesto
esposizione
determinanti
sociali
economia
stress
+++
Esposizione a fattori di rischio
stili vita
ambiente
accesso a cure
+++
+
++
lavoro
coesione sociale
vulnerabilità
Disuguaglianze
di salute
welfare
conseguenze
Mobilità sociale discendente
+
Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007)
Prendere di mira i determinanti sociali di salute
Commissione OMS su
Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità)
Determinanti Sociali di
ModificatoSalute,
da Diderichsen,
2001
Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio
Lancet 2008
Contesto
determinanti
sociali
economia
Controllo sulla distribuzione delle risorse e
opportunità (materiali, status, aiuto):
disoccupato, basso reddito, immigrato, madre
sola…
esposizione
stress
+++
Esposizione a fattori di rischio
stili vita
ambiente
accesso a cure
+++
+
++
lavoro
coesione sociale
vulnerabilità
Disuguaglianze
di salute
welfare
conseguenze
Mobilità sociale discendente
+
Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007)
Prendere di mira i determinanti sociali di salute
Commissione OMS su
Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di
ModificatoSalute,
da Diderichsen,
2001
Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio
Lancet 2008
Contesto
determinanti
sociali
economia
Controllo sulla distribuzione delle risorse e
opportunità (materiali, status, aiuto):
disoccupato, basso reddito, immigrato, madre
sola…
esposizione
stress
+++
Esposizione a fattori di rischio
stili vita
ambiente
accesso a cure
+++
+
++
lavoro
coesione sociale
vulnerabilità
Disuguaglianze
di salute
welfare
conseguenze
Mobilità sociale discendente
+
Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007)
Prendere di mira i determinanti sociali di salute
Commissione OMS su
Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di
ModificatoSalute,
da Diderichsen,
2001
Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio
Lancet 2008
Contesto
determinanti
sociali
economia
Controllo sulla distribuzione delle risorse e
opportunità (materiali, status, aiuto):
disoccupato, basso reddito, immigrato, madre
sola…
esposizione
stress
+++
Esposizione a fattori di rischio
stili vita
ambiente
accesso a cure
+++
+
++
lavoro
coesione sociale
vulnerabilità
Disuguaglianze
di salute
welfare
conseguenze
Mobilità sociale discendente
+
Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007)
Prendere di mira i determinanti sociali di salute
Commissione OMS su
Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di
ModificatoSalute,
da Diderichsen,
2001
Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio
Lancet 2008
Contesto
determinanti
sociali
economia
Controllo sulla distribuzione delle risorse e
opportunità (materiali, status, aiuto):
disoccupato, basso reddito, immigrato, madre
sola…
esposizione
stress
+++
Esposizione a fattori di rischio
stili vita
ambiente
accesso a cure
+++
+
++
lavoro
coesione sociale
vulnerabilità
Disuguaglianze
di salute
welfare
conseguenze
Mobilità sociale discendente
+
Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007)
Prendere di mira i determinanti sociali di salute
Commissione OMS su
Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di
ModificatoSalute,
da Diderichsen,
2001
Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio
Lancet 2008
Contesto
determinanti
sociali
economia
Controllo sulla distribuzione delle risorse e
opportunità (materiali, status, aiuto):
disoccupato, basso reddito, immigrato, madre
sola…
esposizione
stress
+++
Esposizione a fattori di rischio
stili vita
ambiente
accesso a cure
+++
+
++
lavoro
coesione sociale
vulnerabilità
Disuguaglianze
di salute
welfare
conseguenze
Mobilità sociale discendente
+
Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007)
Prendere di mira i determinanti sociali di salute
Commissione OMS su
Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di
ModificatoSalute,
da Diderichsen,
2001
Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio
Lancet 2008
Contesto
determinanti
sociali
economia
Controllo sulla distribuzione delle risorse e
opportunità (materiali, status, aiuto):
disoccupato, basso reddito, immigrato, madre
sola…
esposizione
stress
+++
Esposizione a fattori di rischio
stili vita
ambiente
accesso a cure
+++
+
++
lavoro
coesione sociale
vulnerabilità
Disuguaglianze
di salute
welfare
conseguenze
Mobilità sociale discendente
+
Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007)
Prendere di mira i determinanti sociali di salute
Commissione OMS su
Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di
ModificatoSalute,
da Diderichsen,
2001
Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio
Lancet 2008
Vulnerabilità
Cosa si intende per vulnerabilità:

“Insieme di caratteristiche di una persona o di un gruppo e della
situazione in cui si trovano a vivere, che influenza la loro capacità
di anticipare, adattarsi, resistere all’impatto di eventi negativi”
(Wisner, 2004).

Non necessariamente è da correlarsi a situazioni di povertà,
quanto più da interpretarsi come “una minore capacità della
struttura sociale e dei soggetti ad assorbire i momenti e le fasi di
crisi”
Vulnerabilità e salute
Cosa si sa già dalla letteratura medica:

La malattia può aumentare il rischio di vulnerabilità sociale: ricadute sull’economia
familiare e sul lavoro. A sua volta la vulnerabilità sociale può mettere in moto nuove
malattie, perché espone a povertà materiale (stress, stili di vita insalubri, limitazioni di
accesso alle cure necessarie)
Cosa aggiunge di nuovo questo studio:

Grazie al contributo del medico di famiglia, viene misurata la frequenza con cui lo
svantaggio sociale minaccia la continuità nel percorso di cura e con cui la malattia
pregiudica la carriera sociale
Quali implicazioni per le politiche:

In questa fase sfavorevole di ciclo economico è particolarmente importante
monitorare questo circolo vizioso; il SSN può svolgere un ruolo attivo attraverso
l’impegno dei suoi professionisti nel riconoscimento precoce di percorsi di
vulnerabilità
I determinanti dell’accesso alle cure
Uno dei principali determinati dell’accesso ai servizi sanitari è sicuramente la
capacità di affrontare le spese sanitarie (Ensor T, 2004)

i risultati dello studio SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in
Europe), condotto su un campione di adulti ultra 50enni di dieci Paesi
europei, mostrano che l’interruzione di un percorso assistenziale è più
un problema di costi, che non di accessibilità, ed è maggiore nelle
classi di reddito più basse (Mielck E, in print)
Altre due importanti dimensioni dell’accesso.


geografiche: possibilità di trasporto e/o la distanza delle strutture
sanitarie (ambulatori, ospedali, centri specialistici ecc.)
organizzative: modalità con cui organizzato un servizio sanitario (giorni di
apertura, orari, possibilità di accesso extra-orario, modalità di prenotazione,
tempo di “attesa” in sala di attesa…) (Forrest C.B, 1998)
Accesso, continuità delle cure e salute
Un altro importante aspetto dell’assistenza sanitaria che condiziona
l’accesso ai servizi è rappresentato dalla continuità delle cure primarie:

avere un MMG a cui ci si rivolge nel bisogno, di cui ci si fida e che ci
conosce da tempo fa sì che si seguano i suoi consigli, si eseguano le visite o gli
esami specialistici che ci prescrive e, pertanto, si corra meno il rischio di
interrompere i percorsi sanitari (Sans-Corrales M, 2006; Sautz JW, 2005);

in letteratura è dimostrato che la continuità è considerata sia dai pazienti sia dai
medici di famiglia un importante aspetto delle cure primarie, in particolar modo dai
gruppi più vulnerabili (Nutting PA, 2003; Pereira AG, 2003);

una buona assistenza primaria (misurata con indicatori di accessibilità,
continuità, tempo dedicato alle visite, tipo di relazione medico-paziente) si
associa ad esiti positivi di salute, riduzione dei costi dell’assistenza ed è in
grado di ridurre le disuguaglianze sociali di salute (Shi L, 2002; Shi L, 2003)
Spesa sanitaria e vulnerabilità sociale
I dati italiani sulla spesa sanitaria che provengono dallo studio CEISS –
Sanità (Anno 2005) mostrano come l’1,3% delle famiglie cade sotto la
soglia di povertà per spese sanitarie sostenute (0,9% in Piemonte).
Se si considera la spesa sanitaria “out of pocket” (cioè pagata totalmente di
tasca propria), le voci di spesa prevalenti nelle famiglie povere o
“relativamente povere” sono:

spese per farmaci: 73,1%

spese per visite specialistiche: 11,3%

analisi : 5,7%

disabilità / servizi ausiliari: 4,3%

dentista: 2,7%
Tra le spese “catastrofiche” (quelle cioè uguali o superiori al 40% della
capacità di spesa di una famiglia) hanno una notevole rilevanza quelle
per disabilità, servizi ausiliari, farmaceutica.
Domande alle quali si è provato a rispondere

Le persone in condizioni di difficoltà economica interrompono un
percorso di cura più frequentemente delle persone non in difficoltà?
Quali sono i fattori socioeconomici che influiscono maggiormente
sull’interruzione dei percorsi?

Con che frequenza le persone in condizioni di malattia subiscono
ricadute negative sulla loro condizione economica, di lavoro e di
consumo?

Questi due effetti sfavorevoli sono più o meno intensi al variare
della gravità delle condizioni cliniche del paziente, così come
rilevabile dal medico di medicina generale?
Disegno della ricerca
1°. Selezione dei PAZIENTI FRAGILI
- valutazione della fragilità: scale di
Edmonton e Charlson;
- stima della prevalenza e identificazione
dei principali motivi di interruzione
di percorsi sanitari ed assistenziali;
- impatto dei costi delle cure / impegno
assistenziale sul rischio di
vulnerabilità delle famiglie (spesa
e lavoro)
2°. Selezione “casuale” di UTENTI
AMBULATORIO MEDICO
- stima della prevalenza e
identificazione dei principali motivi
di interruzione di percorsi sanitari
ed assistenziali;
- impatto dei costi delle cure / impegno
assistenziale sul rischio di
vulnerabilità delle famiglie (spesa
e lavoro)
Partecipazione dei medici di famiglia
INVITO, da parte della FIMMG Provinciale, di 25 MMG in ognuna delle
4 ex ASL della Provincia di Torino individuate (ex ASL 3 e 4 di Torino,
ex ASL10, ex ASL 8) per un totale di 100 MMG: ogni medico aveva
l’obiettivo di intervistare fino a 25 pazienti che frequentano il suo
ambulatorio nei due gruppi di pazienti previsti dal protocollo.
Al completamento dell’indagine (settembre 2008)
 Medici partecipanti 32 (17 ex asl 3 e 4 Torino, 6 della ex 8
Moncalieri e 10 della ex 10 Pinerolo), per un totale di:
 860 questionari individuali
 1.018 questionari familiari
“Rappresentatività” dei medici e pazienti arruolati

Non esistono differenze significative per caratteristiche demografiche (età
e sesso) fra i 32 medici arruolati, la totalità dei medici della 4 ASL
partecipanti (633) e il numero totale dei medici della provincia di Torino
(1.753) (lieve maggiore prevalenza di uomini fra i 32 medici del progetto).

Rispetto al numero di assistiti i medici arruolati nel progetto presentano
una media di assistiti più elevata del totale dei medici delle 4 ASL (1.259
vs 1.120). Tale differenza può esser attribuita al fatto che hanno aderito alla
ricerca medici che da più tempo svolgono l’attività a tempo pieno.

Caratteristiche demografiche degli assistiti (campione “casuale”). Differenze
significative fra i pazienti intervistati e gli assistiti dei 32 medici: nel primo gruppo
età media più elevata (60 vs 52 anni) e maggior frequenza donne (58% vs 53%).
Non rilevate differenze significative fra assistiti dei 32 medici e assistiti totali delle 4
Asl e della provincia di Torino.
Caratteristiche socio-demografiche
dei due gruppi di pazienti in studio
Pazienti
Età media
Classi di età in anni
18-49
50-64
65-74
75-84
>85
Sesso
Femmine
Titolo di studio
Nessuno/elementare
Media o superiore
Occupazione
Occupato
Non occupato
Casalinga
Pensionato
Stato civile
Coniugato
Vedovo
Tipologia familiare
Vive solo
Coppia
Coppia con figli
Altro
Fragili (860)
75
Campione “casuale” (1018)
59
4%
10%
24%
41%
21%
27%
30%
24%
15%
4%
68%
58%
68%
32%
M
4.0%
6.0%
0.7%
87.0%
32%
68%
F
4.0%
5.0%
38.0%
52.0%
M
35.0%
1.7%
1.7%
61.0%
35%
47%
47%
14%
58%
23%
6%
13%
28%
36%
23%
13%
F
30%
5%
28%
34%
Campione dei “fragili” - stato di salute
Edmonton originale = 0 – 17
Edmonton modificata = 0 - 12
Pazienti “fragili”: Stato di salute (scala di Edmonton modificata)
Punteggi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Missing : 28
Frequenza
14
28
49
95
130
122
124
106
69
47
31
16
1
Percentuale
1.68
3.37
5.89
11.42
15.63
14.66
14.9
12.74
8.29
5.65
3.73
1.92
0.12
Percentuale
cumulata
1.68
5.05
10.94
22.36
37.98
52.64
67.55
80.29
88.58
94.23
97.96
99.88
100
Pazienti “fragili”: Indice di Charlson (punteggio)
Comorbidità
Punteggio
Comorbidità
Punteggio
Infarto miocardico
1
Diabete (con danno di organi)
2
Cardiopatia
1
Ictus
2
Malattie cardiovascolari
1
Malattie renali moderate o gravi
2
Malattie cerebrovascolari
1
Tumore primitivo, qualunque sede
2
Demenza
1
Leucemie
2
Malattie polmonari croniche
1
Linfoma
2
Malattie del tessuto connettivo
1
Malattie del fegato moderate o gravi
2
Ulcera
1
Tumore metastatico
6
Malattie del fegato (non gravi)
1
AIDS
6
Diabete (senza complicanze)
1
Punteggio totale
0 - 36
Pazienti “fragili”: Indice di Charlson (punteggio)
Punteggio
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Indice di comorbidità di Charlson
Frequenza
Percentuale
54
126
163
161
135
99
56
29
12
10
8
1
1
6,32
14,74
19,06
18,83
15,79
11,58
6,55
3,39
1,4
1,17
0,94
0,12
0,12
Missing : 5
Almeno una malattia cronica grave
Almeno due
91.1%
48.1%
Percentuale
cumulata
6,32
21,05
40,12
58,95
74,74
86,32
92,87
96,26
97,66
98,83
99,77
99,88
100
Reddito percepito
Pensando al reddito mensile complessivo della sua famiglia, direbbe che la
sua famiglia attualmente riesce a far quadrare i conti?
Fragili %
Campione “casuale” %
Con grande difficoltà
28.8
14.1
Con qualche difficoltà
48.2
50.5
Abbastanza facilmente
20.6
28.2
Facilmente
2.3
7.1
Missing
n.17
n. 5
Istat, indagine campionaria annuale “Reddito e condizioni di vita” – Anni 2005-2006
La sua famiglia arriva a fine mese con molta difficoltà ?
2005
2006
Nord Italia
9.9
14.7
Italia
10.7
14.6
Reddito percepito
Ripensando ad un anno fa, direbbe che la situazione economica della sua
famiglia sia ….
Fragili %
Campione “casuale” %
Decisamente migliorata
0.2
0.4
Abbastanza migliorata
2.2
2.8
Rimasta la stessa
47.9
51.4
Abbastanza peggiorata
38.7
36.2
Decisamente peggiorata
11.0
9.3
Missing
n. 23
n. 4
Istat, indagine multiscopo “Aspetti della vita quotidiana” – Anno 2007
Piemonte
Italia
Decisamente / abbastanza migliorata
5.8
6.2
Rimasta la stessa
53.5
51.9
Abbastanza / decisamente peggiorata
40.2
41.0
Interruzione dei percorsi: pazienti “fragili”
MOTIVO D’INTERRUZIONE DEL PERCORSO SANITARIO
ALTRI (NON COSTI)
SSN (1)
PERSONALI (2)
TOTALE
(qualsiasi
motivo)
23.5%
2.3%
0.4%
24.9%
CURE
SPECIALISTICHE
7.6%
18.7%
1.7%
24.3%
DENTISTICHE –
OCULISTICHE
23.1%
4.2%
0.7%
25.9%
LIMITAZIONI
FUNZIONALI (3)
21.3%
12.9%
2.5%
30.1%
TOTALE (almeno
un percorso)
45.5%
28.9%
3.7%
57.2%
PRESTAZIONI
INTERROTTE
COSTI
FARMACI
(1)
Motivi attinenti l’organizzazione dell’offerta dei servizi/risorsa (logistica, liste d’attesa…)
(2)
Motivi attinenti atteggiamenti individuali (mancata adesione alla terapia/percorso sanitario, sfiducia…)
(3)
Riabilitazione, protesi/presidi/ausili e assistenza domestica
Interruzione dei percorsi: campione “casuale”
MOTIVO D’INTERRUZIONE DEL PERCORSO SANITARIO
ALTRI (NON COSTI)
SSN (1)
PERSONALI (2)
TOTALE
(qualsiasi
motivo)
19.2%
2.0%
0.2%
19.6%
CURE
SPECIALISTICHE
10.8%
18.0%
1.3%
24.2%
DENTISTICHE –
OCULISTICHE
16.1%
3.6%
0.5%
18.8%
LIMITAZIONI
FUNZIONALI (3)
11.7%
7.3%
0.5%
16.0%
TOTALE (almeno
un percorso)
31.4%
22.8%
1.9%
43.9%
PRESTAZIONI
INTERROTTE
COSTI
FARMACI
(1)
Motivi attinenti l’organizzazione dell’offerta dei servizi/risorsa (logistica, liste d’attesa…)
(2)
Motivi attinenti atteggiamenti individuali (mancata adesione alla terapia/percorso sanitario, sfiducia…)
(3)
Riabilitazione, protesi/presidi/ausili e assistenza domestica
Interruzione dei percorsi per problemi di lista d’attesa
Pazienti fragili
Campione “casuale”
% sul totale del
campione
% sul totale di
chi ha interrotto
per problemi
del SSN
% sul totale
del campione
% sul totale di
chi ha interrotto
per problemi del
SSN
Esami, visite e cure
specialistiche
(compresi interventi chirurgici)
10.4
55.3
13.6
75.4
Cure dentistiche / oculistiche
1.6
38.9
2.4
64.9
Limitazioni funzionali
2.5
18.4
1.8
24.3
Totale
14.6
50.4
17.7
77.6
Percorsi interrotti
Elenco variabili sociali esplicative
Variabile
Modalità
Livello di istruzione
(attribuito a livello familiare nel campione “casuale”)
Alto: licenza media inferiore o più elevato (rif.)
Basso: licenza elementare o nessun titolo
Posizione nella professione
(attribuito a livello familiare nel campione “casuale”)
Quadro, dirigente, autonomo (rif.)
Operaio
Tipologia familiare
Solo
Altra tipologia (rif.)
Reddito familiare percepito
Arriva a fine mese
- facilmente / abbastanza facilmente (rif.)
- con qualche difficoltà / con grande difficoltà
Situazione economica familiare rispetto all’anno
precedente
Migliorata o rimasta la stessa (rif.)
Peggiorata
Reddito percepito + situazione economica
(variabile composta)
Facilmente (rif.)
Difficilmente + uguale / migliorata
Difficilmente + peggiorata
Densità abitativa
Numero persone per stanza (variabile continua)
Titolo di godimento dell’abitazione
Proprietà (rif.)
Altro titolo
Tipologia abitativa
Casa “grande” (< 1 persone/stanza) (rif.)
Casa “piccola” (> 1 persone/stanza) di proprietà
Casa “piccola” non di proprietà
Disponibilità persona di supporto (Edmonton)
(disponibile solo per i fragili)
Spesso (rif.)
Qualche volta / mai
Elenco variabili di controllo
Pazienti fragili
Variabile
Modalità
Età del paziente
Per fasce di età (0-49; 50-64; 65-74; 75;84; > 85) /
continua
Stato di salute del paziente
Punteggi scala di Edmonton (modificata): variabile
continua
Frequenza visite dal MMG
Più di una volta al mese; 1 volta ogni 1-3 mesi; <= 1 volta
ogni 6 mesi
Campione casuale
Variabile
Modalità
Carico assistenziale familiare
Numero di persone della famiglia che hanno dichiarato di
avere un problema di salute
Fattori di rischio per l’interruzione dei percorsi a parità di salute
Interruzione di almeno un percorso per costi – pazienti fragili
Uomini (n. 225)
OR
IC (95%)
Reddito percepito
4.8
1.9 – 11.7
Posizione
occupazionale
2.1
1.1 – 4.0
Donne (n. 486)
OR
IC (95%)
Reddito percepito
5.8
3.1 – 11.1
Persona di supporto
3.4
2.2 – 5.3
Istruzione
2.0
1.2 – 3.3
Densità abitativa
1.8
1.1 – 2.8
Aggiustati per età, stato di salute, frequenza visite dal MMG
Fattori di rischio per l’interruzione dei percorsi a parità di salute
Interruzione di cure specialistiche per SSN – pazienti fragili
Uomini (n. 244)
Reddito percepito
(variabile composta)
Densità abitativa
OR
IC (95%)
2.5
0.7 – 8.6
3.9
1.3 – 12.2
2.1
1.1 – 4.0
Donne (n. 501)
OR
IC (95%)
Persona di supporto
2.7
1.7 – 4.7
Istruzione
2.0
1.1– 3.6
Aggiustati per età, stato di salute, frequenza visite dal MMG
Fattori di rischio per l’interruzione dei percorsi
Interruzione di almeno un percorso per qualsiasi motivo –
campione “casuale”
Famiglie (n. 986)
OR
IC (95%)
Reddito percepito
5.0
3.7 – 6.9
Tipologia abitativa
1.5
1.1 – 2.0
2.1
1.4 – 3.3
1.7
1.3 – 2.4
Istruzione
Aggiustati per carico assistenziale familiare
Fattori di rischio per l’interruzione dei percorsi
Interruzione di almeno un percorso per SSN – campione “casuale”
Famiglie (n. 1006)
Reddito percepito
(variabile composta)
Istruzione
OR
IC (95%)
2.3
1.5 – 3.5
3.2
2.2 – 4.6
1.3
1.0 – 1.9
Aggiustati per carico assistenziale familiare
Impatto dei carichi assistenziali su spese e lavoro
Persone che dichiarano di aver dovuto contenere le spese familiari per
alimentazione a causa dei costi sostenuti per la cura


Nei pazienti fragili: 18.9 %
Nel campione “casuale”: 10.1 %
Indagine Istat “Reddito e condizioni di vita”, anno 2004. “Contenimento spese
per alimentazione”: Italia 5.3 % ; Nord-ovest 4,1 %
Persone che dichiarano ricadute sull’attività lavorativa di almeno un membro
della famiglia


Nei pazienti fragili: 12.1%
Nel campione casuale: 15.5%
In particolare nel gruppo dei fragili, dove il carico assistenziale è più
impegnativo: il 7% ha dovuto ridurre gli orari di lavoro, il 2.6% ha
dovuto cercare un lavoro e 1.8% ha perso il lavoro
Fattori di rischio per le limitazioni della spesa familiare
Limitazioni alimentari – pazienti fragili
Uomini (n. 246)
OR
IC (95%)
Situazione economica
2.5
1.2 – 5.6
Istruzione
2.9
1.2 – 7.2
Titolo di godimento
abitazione
2.1
1.0 – 4.6
Donne (n. 517)
OR
IC (95%)
Situazione economica
4.1
2.3 – 7.2
Tipologia abitativa
1.6
0.8 – 3.1
3.9
2.2 – 7.0
1.9
1.1 – 3.3
Tipologia familiare
Aggiustati per età e stato di salute
Fattori di rischio per le ricadute sull’attività lavorativa
Almeno una ricaduta (perdita, riduzione/incremento orario, ricerca,
modifica mansioni) – campione “casuale”
Famiglie (n. 708)
OR
IC (95%)
3.4
1.7 – 6.7
5.0
2.8 – 9.1
Titolo di godimento
abitazione
1.7
1.1 – 2.7
Istruzione
0.3
0.2 – 0.6
Reddito percepito
(variabile composta)
Aggiustati per carico assistenziale familiare
Risultati del FG su fruibilità degli strumenti, criticità e
punti di forza della ricerca
Punti di forza
Aspetti poco chiari, in particolare in merito alla

domanda sull’interruzione dei farmaci.

il patrocinio della
Provincia (es.: logo sul
questionario) ha dato
autorevolezza
all’indagine
buona adesione dei
pazienti alla domanda
sul “reddito percepito”
(ambito molto delicato di
solito da indagare)

diversa interpretazione da parte dei medici
su categorie di farmaci quali gli integratori,
gli antiossidanti, i colliri;

problemi su come trattare i farmaci “fuori
nota” (es. statine prescritte a donne non
fumatrici): di solito questi farmaci subiscono
molte interruzioni perché costosi (è difficile
che i pazienti comprino più di una scatola)
Criticità:

questionario lungo da somministrare considerati i tempi dell’ambulatorio (10 –
15 minuti per ogni paziente fragile); meglio sul campione “casuale” dove non
c’era il clock test;

clock test non semplice da somministrare: sostegno del medico nel test, paura
di sbagliare da parte del paziente;

limiti dell’indice di Charlson: mancano patologie importanti quali il Parkinson,
l’artrosi
Contesto
determinanti
sociali
economia
Controllo sulla distribuzione delle risorse e
opportunità (materiali, status, aiuto):
disoccupato, basso reddito, immigrato, madre
sola…
esposizione
stress
+++
Esposizione a fattori di rischio
stili vita
ambiente
accesso a cure
+++
+
++
lavoro
coesione sociale
vulnerabilità
Disuguaglianze
di salute
welfare
conseguenze
Mobilità sociale discendente
+
Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007)
Prendere di mira i determinanti sociali di salute
Commissione OMS su
Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di
ModificatoSalute,
da Diderichsen,
2001
Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio
Lancet 2008
Contesto
determinanti
sociali
economia
Controllo sulla distribuzione delle risorse e
opportunità (materiali, status, aiuto):
disoccupato, basso reddito, immigrato, madre
sola…
esposizione
stress
+++
Esposizione a fattori di rischio
stili vita
ambiente
accesso a cure
+++
+
++
lavoro
coesione sociale
vulnerabilità
Disuguaglianze
di salute
welfare
conseguenze
Mobilità sociale discendente
+
Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007)
Prendere di mira i determinanti sociali di salute
Commissione OMS su
Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di
ModificatoSalute,
da Diderichsen,
2001
Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio
Lancet 2008
Una quota importante di malati è costretta a interrompere il percorso di cura o, pur di
continuare a curarsi, a limitare la qualità di vita della famiglia




Implicazioni per le politiche:
MMG come sensori prossimi, competenti e con
strumenti sostenibili per identificare fragilità clinica e
vulnerabilità sociale e sanitaria:
 Inclusione di strumenti in protocolli e sistemi
informativi di medicina generale?
 A chi indirizzare le situazioni di rischio?
Fragilità clinica: responsabilità di MMG
 Programmazione domiciliarità?
 Preparazione emergenze stagionali?
Vulnerabilità sociale
 A chi indirizzare problemi di ricadute sociali?
Vulnerabilità sanitaria
 Correzione di percorsi inappropriati?
 A chi indirizzare problemi di interruzione percorsi
appropriati?
Medici partecipanti
ex ASL 3 e 4 - Torino
DOMENICO
VINCENZO
MICHELE
CRISTINA
VITO
IVANA
MAURO
MASSIMO
ROBERTO
MARIO
ANDREA
GIOVANNI
ANNA MARIA
ANNA MARIA
FRANCESCO
DOMENICA MARIA
CARLA
FRANCESCO
MARIA
CLAUDIO
AIMO BOOT
CICCIARELLA
DI RUVO
FERRARI
FRARA
GARIONE
LOGRIPPO
MASSI
MORINO
NICOLOSI
PIZZINI
POY
RABEZZANA
RAITERI
SANTORO
SILVESTRO
SITIA
TALARICO
TOGLIA
TOSI
ex ASL 8 - Moncalieri
RAFFAELLA
BADONI
CARLA
BOLZANI
TIZIANA
CASSINELLI
MARIO
COSTA
MARIA
PAGLIASSOTTO
MARIAROSARIA
ROSELLINI
ex ASL 10 - Pinerolo
ELENA
MARIA GABRIELLA
ALESSANDRA
SALVATORE
CESARE
GIUSEPPINA
BOIERO
CAMUSSO
GIOVO
MELI
PICCA CORONELLA
SEVES
Gruppo di lavoro
Coordinamento FIMMG
Università Torino
Mario Costa
Giuseppe Costa
Paola Di Giulio
Vittoriano Petracchini
Tiziana Gazzetto
Servizio Epidemiologia ASL TO 3
Silvia Bellini
Gina D’Apa
Maurizio Marino
Teresa Spadea
Nicolás Zengarini
Per saperne di più
[email protected]
Tel. 39.011.40188202
Fax 39.011.40188201
Dip. Sanità Pubblica, Università Torino
Servizio Epidemiologia ASL TO3 Piemonte
Via Sabaudia 164, 10095 Grugliasco (TO)
La malattia che impoverisce e
la povertà che fa ammalare
[email protected]
Tel. 39.011.40188202
Fax 39.011.40188201
Dip. Sanità Pubblica, Università Torino
Servizio Epidemiologia ASL TO3 Piemonte
Via Sabaudia 164, 10095 Grugliasco (TO)