MICOSI OPPORTUNISTICHE:
Candida albicans
Aspergillus spp
Giovanni Di Bonaventura, BSc, PhD
MICOSI OPPORTUNISTICHE
Caratteristiche generali
AGENTI EZIOLOGICI
apatogeni nell’ospite sano
Saprofiti in natura
Componenti della normale flora commensale umana
CONDIZIONI PREDISPONENTI
Fisiologiche (gravidanza, età avanzata)
Eventi traumatici (lesioni, occlusioni)
Difetti immunità cellulo-mediata (linfociti T, macrofagi)
Immunosoppressione
Fattori iatrogeni (contraccettivi orali, antibiotici, steroidi,
chemioterapia, cateteri)
Fattori intrinseci (situazioni organiche preesistenti): AIDS,
ematopatie, diabete mellito, endocrinopatie, ustioni
MICOSI OPPORTUNISTICHE
Candidiasi (Candida spp)
Aspergillosi (Aspergillus spp)
Criptococcosi (Cryptococcus neoformans)
Zigomicosi (Zygomices spp)
Altre: tricosporonosi (Trichosporon spp),
fusariosi (Fusarium spp), penicillosi
(Penicillium spp)
**QUALSIASI fungo presente in natura potrebbe,
in teoria, causare micosi opportunistiche **
CANDIDIASI
Micosi opportunistica a più alta prevalenza nel mondo
Eziologia: Candida spp. (non solamente C. albicans)
Infezioni endogene
– Spettro variabile: da infezioni superficiali (cutanee) a gravi
infezioni sistemiche
80% popolazione sana colonizzata a livello cutaneo e
mucosale (vaginale, orale, gastrointestinale, rettale)
Immunità innata vs Candida
– Immunità umorale: bassi titoli anticorpali vs Ag glicoproteici
parietali. Scarso (incerto) significato protettivo.
– Immunità cellulare vs candidiasi mucocutanee; neutrofili vs
candidiasi invasive
Candidiasi
CANDIDA SPP COMUNEMENTE ISOLATE
C. albicans
C. tropicalis
C. kefyr
C. parapsilosis
C. glabrata
C. krusei
C. guillermondii
C. lusitaniae
Candida non-albicans
(come C. albicans,
fanno parte della
normale flora
microbica dell’uomo)
Candida spp
MORFOLOGIA
Fungi Imperfecti
Caratteri microscopici:
– Cellule lievitiformi gemmanti (blastospore; le
uniche in C. glabrata)
– Pseudoife (abbondante pseudomicelio)
– Candida albicans
• clamidospore (anche in C. dubliniensis)
• tubulo germinativo: 37°C in presenza di
siero (anche in C. dubliniensis)
• cresce a 42°C (a differenza di C. dubliniensis)
• ife “vere” settate (37°C, pH neutro)
Caratteri macroscopici:
– Colonie cremose, bianche (37°C, Sabouraud
Dextrose Agar - SDA)
– Evidenziazione di pseudomicelio con alone
opaco e sfrangiato (terreni nutritivi poveri,
25°C)
Candida albicans - morfologia
Candida albicans
PATOGENICITA’
Adesività (e produzione di biofilm)
– tubulo germinativo più adesivo delle cellule lievitiformi
– colonizzazione di superfici biotiche (mucose) per mezzo di
adesine
– colonizzazione di superfici abiotiche (superfici protesiche) con
formazione di biofilm
Produzione di enzimi extracellulari (danneggiano la
membrana della cellula ospite):
– Proteasi, fosfolipasi
Produzione di micotossine
Induzione di una intensa risposta immunitaria
– responsabile di molte manifestazioni cliniche delle candidiasi
– nella candidosi mucocutanea si assiste ad una depressione della
risposta immune cellulo-mediata, probabilmente ad opera di
frammenti di mannano rilasciati in circolo da Candida
CANDIDIASI
Manifestazioni cliniche-I
Infezioni CUTANEE
– meno frequenti di quelle
mucosali
– localizzate in sedi cutanee
caldo-umide (ascellari, inguinali)
– mimano le infezioni causate
dai Dermatofiti
•
•
cute (intertrigine del lattante)
unghia (paronìchia, onicomicosi)
CANDIDIASI
Manifestazioni cliniche-II
Infezioni MUCOSE (MUCO-CUTANEE)
–
Mucosa orale:
•
•
–
Mucosa esofagea:
•
–
Candidosi esofagea (neonati, HIV, diabetici, terapia antibiotica
prolungata; si presenta con disfagia, dolore retrosternale)
Mucosa genitale:
•
•
–
stomatite (+ glossite)
mughetto (neonato, adulto debilitato)
vulvo-vaginite (eritema su mucosa vaginale e genitali esterni,
leucorrea)
balanite (infiammazione della testa del glande, prurito e bruciore
intensi)
Candidosi mucocutanea cronica (CMC):
•
•
infezioni croniche superficiali (cute, unghia, orofaringe) resistenti
alla terapia
spesso associate a timoma ed a condizioni sottostanti
(ipotiroidismo, iposurrenalismo, ipoparatiroidismo)
CANDIDOSI DEL CAVO ORALE
CANDIDIASI
Manifestazioni cliniche-III
Infezioni DISSEMINATE (SISTEMICHE)
Nell’ospite immunocompromesso (neutropenia)
Candida raggiunge la via ematogena
dall’orofaringe o dal tratto gastrointestinale
attraverso lesioni della mucosa:
–
–
–
–
–
–
Peritonite
Polmonite
Cistite
Pielonefrite
Endocardite
Miocardite
–
–
–
–
–
Epatosplenica
Endoftalmite
Artrite
Osteomielite
Meningite
PATOGENESI DELLE CANDIDOSI
DISSEMINATE
Il passaggio da una candidosi muco-cutanea ad una infezione disseminata prevede:
1. Adesione delle blastocellule alla mucosa
2. Proliferazione e produzione del tubo germinativo
3. Produzione di acidi carbossilici a catena corta (piruvato, acetato) quali sottoprodotti
del metabolismo degli zuccheri. L’acidificazione dell’ambiente causa irritazione
della mucosa ed attivazione delle proteasi fungine
attive sulle IgA secretorie protettive la mucosa
4. Perforazione della membrana basale dell'epitelio
(favorita dalla reazione infiammatoria tissutale e
dalla liberazione di fattori di diffusione quali
fosfolipasi e proteasi)
5. Adesione pseudoifale ai coaguli fibrinosi ed alle
cellule endoteliali
6. Disseminazione sistemica mediante il circolo
ematico e linfatico
7. Rilascio di mannani dotati di attività
immunosoppressiva ed in grado di interferire con
la presentazione antigenica ai monociti
CANDIDIASI
Diagnosi
Campioni
– frammenti di cute/unghie, tamponi (forme cutanee)
– escreato, urine, biopsie, sangue, liquor (forme sistemiche)
Esame microscopico diretto
– cellule lievitiformi, pseudoife
Coltura
– colonie cremose, opache, bianche su SDA (37°C)
(37 C)
– pseudomicelio nell’agar (alone opaco-sfrangiato a 25°C)
identificazione di C. albicans:
– test di filamentazione (produzione tubuli germinativi): entro 2-3 h, a 37°C,
in presenza di siero
– clamidospore (anche in C. dubliniensis)
– ife “vere” settate (37°C, pH neutro)
– switch coloniale tra varianti fenotipiche (possible fattore di virulenza;
osservato in episodi di vaginiti ricorrenti)
– identificazione biochimica (comunemente impiegata per C. non-albicans)
C. albicans
Caratteri micro
microscopici
Clamidospore (esame microscopico a fresco)
Blastoconidi e pseudoife in essudato
vaginale (colorazione di Gram )
Formazione del tubulo germinativo
(esame microscopico a fresco)
C. albicans
Caratteri macro
macroscopici
B
a-b) colonie di C. albicans
cresciute su Sabouraud
Dextrose agar
pseudomicelio
C. albicans
colonie: varianti fenotipiche
B
Varianti fenotipiche con ife
Varianti fenotipiche ad anello
Varianti fenotipiche a cervello
Varianti fenotipiche a stella
Candida spp
identificazione di specie: tests biochimici
B
Candida spp
identificazione di specie: tests fenotipici
B
CANDIDIASI
Diagnosi
Sierologia (non usata di routine)
– ELISA, IF, agglutinazione al latice per la ricerca di:
• Ag mannanico parietale circolante
• Ag citoplasmatici (enolasi, 48 kDa)
– ricerca anticorpale non utile ai fini diagnostici
CANDIDIASI
Terapia
CUTANEA, MUCOCUTANEA
Terapia ad uso topico (ketoconazolo, miconazolo, nistatina)
Buona risposta clinica, eccetto per l’onicomicosi
SISTEMICA
Amfotericina B (+ 5-fluorocitosina) (fungicida ma associata
a rilevante tossicità)
Fluconazolo, itraconazolo (scarsa tossicità, ma fungistatici e
quindi associati a recidive post-terapia)
MUCOCUTANEA CRONICA
Amfotericina B, fluconazolo, itraconazolo
Nel paziente immunocompromesso, i migliori risultati si
ottengono dopo aver corretto le condizioni sottostanti la
immunocompromissione
Aspergillosi
ASPERGILLOSI
Caratteristiche generali
Eziologia: appartengono al genere Aspergillus
oltre 900 specie, di cui solo 5 patogene per
l’uomo:
– A. fumigatus (90%)
– A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus
Reservoir naturale: aria, terreno
Infezioni esogene
Ampio spettro di manifestazioni cliniche
Spesso l’infezione viene rilevata soltanto in
sede autoptica
Aspergillus spp
MORFOLOGIA
Caratteristiche microscopiche:
– ife settate (ramificazioni dicotomiche),
vescicole, metulae, fialidi, (micro)conidi
– caratteri morfologici (conidi, fialidi,
vescicola) con valenza identificativa
Caratteristiche macroscopiche:
– Colonie con aspetto “polveroso”
– colore colonia (spore) specie-specifico:
•
•
•
•
A. niger: nero
A. fumigatus: grigio-verdastro
A. flavus: giallo
A. versicolor: verde-rosa-giallo
Aspergillus spp
Caratteristiche microscopiche
Aspergillus flavus
Aspergillus fumigatus
Aspergillus spp
Caratteristiche macroscopiche
A. niger
A. fumigatus
A. flavus
ASPERGILLOSI
Patogenesi e sindromi cliniche - I
I. Aspergillosi allergica
Inalazione di spore Reazioni di ipersensibilità
1.
Asma
2. Broncopolmonite allergica (dispnea, bronchiectasie,
fibrosi di segmenti polmonari)
II. Aspergillosi locale non invasiva
Inalazione di spore Colonizzazione micotica (di cavità
preesistenti) senza invasione dei tessuti contigui
1.
Aspergilloma (polmone, seni paranasali)
2. Otomicosi (A. niger)
3. Onicomicosi
4. Infezioni oculari (congiuntivale, corneale, intraoculare)
Aspergillosi polmonare non invasiva
Aspergilloma
ASPERGILLOSI
Patogenesi e sindromi cliniche - II
III. Aspergillosi invasiva
Diffusione dalla sede primitiva di infezione ai tessuti
circostanti invasione ifale dei vasi (trombi, infarti,
emorragie). Elevata mortalità.
1.
Polmonare (forma invasiva primaria)
2. Disseminata (gastrointestinale, cervello, fegato, rene,
cute, occhio)
IV. Micotossicosi
Ingestione di prodotti (derrate per allevamento)
contaminati con tossine prodotte da Aspergillus spp.:
aflatossine (immunosoppressorie, epatocancerogene),
gliotossine (inibiscono fagocitosi, pro-apoptotiche)
ASP. POLM. INV.
Patogenesi
A, Inalazione dei conidi (2.5-3 µm) e loro
localizzazione intra-alveolare. B,
Agglutinazione dei conidi mediata da
surfattanti SP-A / SP-D e conseguente
fagocitosi da parte dei macrofagi alveolari
polmonari. C, Interazione dei conidi con
fibrinogeno mediante recettore. D, Conidi
producono proteasi (serina-proteasi) che
rompono le tight-junctions con
conseguente migrazione intra-epiteliale
verso la membrana basale. E, Ancoraggio
conidiale alla membrana basale mediante
interazione con recettori per laminina,
fibronectina e collagene. F, Conidi
producono elastasi e fosfolipasi che
rompono la membrana basale
promuovendo la transmigrazione nel
parenchima polmonare. G,
Trasformazione dei conidi in ife
(produzione di gliotossine a funzione
antifagocitaria) con tropismo per i vasi
sanguigni con angioinvasione che porta
ad alterato flusso sanguigno causando
necrosi ischemica.
Aspergillosi invasiva
ASPERGILLOSI
Diagnosi
Campioni: sputo, BAL, biopsie (polmonari)
Esame microscopico:
– diretto, per evidenziare: ife settate e conidi (sputo,
BAL), ife intravascolari (tessuto)
– previa colorazione (ematossilina/eosina, Gomori)
Coltura: SDA (senza cycloheximide)
(deve essere isolato da almeno 2 colture !)
Sierologia
Allergia (ricerca di specifiche IgE in RAST-siero)
Infezione invasiva (ricerca di Ag galattomannano
mediante ELISA su siero)
ASPERGILLOSI
Terapia
ALLERGICA:
– Corticosteroidi (in immunocompetenti)
ASPERGILLOMA (se sintomatica):
– terapia chirurgica
– amfotericina B
INFEZIONI LOCALI, SUPERFICIALI:
– Nistatina ad uso topico (otomicosi)
INFEZIONI INVASIVE:
– terapia chirurgica
– amfotericina B (+ 5-fluorocitosina), itraconazolo