Delibera n. 11/2015/PRSS
REPUBBLICA ITALIANA
CORTE DEI CONTI
SEZIONE DI CONTROLLO
PER IL TRENTINO - ALTO ADIGE/SÜDTIROL - SEDE di TRENTO
composta dai magistrati:
dott. Diodoro VALENTE
dott. Gianfranco POSTAL
dott. Massimo AGLIOCCHI
Presidente
Consigliere - relatore
Referendario
Nell’udienza pubblica del 20 maggio 2015
VISTI gli artt. 97, 100 e 125 della Costituzione;
VISTO il d.P.R. 31 agosto 1972, n. 670 (Approvazione del testo unico delle leggi
costituzionali concernenti lo statuto speciale per il Trentino-Alto Adige);
VISTO il d.P.R. 15 luglio 1988, n. 305 istitutivo della Sezione di controllo di Trento della
Corte dei conti, come modificato dal d.lgs. 14 giugno 1999, n. 212 e dal d.lgs. 14
settembre 2011, n. 166;
VISTA la legge 14 gennaio 1994, n. 20, (e successive modifiche ed integrazioni)
recante disposizioni in materia di controllo della Corte dei conti;
VISTO l’art. 1, comma 170, della legge 23 dicembre 2005, n.166;
VISTO l’art. 1, comma 3, del decreto legge 10 ottobre 2012, n. 174, come conv. dalla
L. n. 213/2012;
VISTO il regolamento per l’organizzazione delle funzioni di controllo della Corte dei
conti (approvato con deliberazione delle Sezioni Riunite della Corte stessa in data 16
giugno 2000, n. 14/DEL/2000 e successive modifiche ed integrazioni);
VISTA la deliberazione n. SEZAUT/13/2014/INPR del 15 aprile 2014 della Sezione delle
Autonomie, con la quale sono state approvate le linee guida, il questionario ed i criteri
cui devono attenersi i collegi sindacali degli enti del Servizio sanitario nazionale per
l’attuazione dell’art. 1, comma 170, della L. 266/2005, relativamente al bilancio di
esercizio 2013;
VISTA la deliberazione delle Sezioni Riunite della Corte dei conti in sede di controllo n.
SSRRCO/14/2014/INPR di data 26 novembre 2014 con la quale è stato deliberata la
“Programmazione dei controlli e delle analisi della Corte dei conti per il 2015”;
VISTA la deliberazione di questa Sezione, n. 1/2015/INPR che ha approvato il
programma di controllo sulla gestione per il 2015, nella quale sono compresi:
“Accertamenti inerenti la gestione finanziaria 2013 dell’Azienda Provinciale per i servizi
sanitari della Provincia autonoma di Trento, sulla base dei criteri e delle linee guida
approvati dalla Sezione delle Autonomie della Corte dei conti”;
VISTA la documentazione istruttoria, con particolare riferimento alla relazione inoltrata
dal Collegio dei revisori dei conti dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della
Provincia autonoma di Trento, in data 11 febbraio 2015, n. 0019889, ed alle deduzioni
istruttorie presentate dal Direttore generale dell’APSS, inviate con nota n. 62899
dell’11 maggio 2015;
VISTA la relazione conclusiva presentata dal Magistrato istruttore, Consigliere dott.
Gianfranco Postal;
VISTA l’ordinanza n. 9/2015 del 12 maggio 2015, con la quale il Presidente della
Sezione di controllo di Trento ha convocato la Sezione in adunanza pubblica per il
giorno 20 maggio 2015;
UDITO il relatore dott. Gianfranco Postal e, in rappresentanza dell’ Azienda Provinciale
per i Servizi Sanitari, il dott. Luciano Flor – Direttore Generale - e il dott. Franco
Debiasi, Vicedirettore Generale-Direttore Amministrativo;
CONSIDERATO che dall’attività istruttoria sono emerse osservazioni, esposte
nell’allegata relazione, volte all’assunzione di misure correttive dell’andamento delle
spese al fine di prevenire possibili situazioni suscettibili di pregiudicare, in prospettiva,
gli equilibri economico-finanziari dell’Ente;
P.Q.M.
la Corte dei conti, Sezione regionale di controllo per la Regione Trentino Alto AdigeSüdtirol con sede a Trento
DELIBERA
1) di approvare l’unita relazione contenente gli esiti dell’attività istruttoria inerente la
gestione finanziaria 2013 dell'Azienda Provinciale per i servizi sanitari della Provincia
autonoma di Trento (APSS), nonché le valutazioni della Sezione regionale di controllo;
2) di accertare e segnalare alla predetta APSS le osservazioni e le criticità quali
risultano evidenziate nelle Conclusioni e osservazioni sui risultati della gestione
finanziaria 2013 dell’APSS del Trentino, contenute nella Relazione di cui al punto 1);
RISERVA
di verificare la idoneità, e gli effetti prodotti, delle azioni e delle misure che saranno
adottate, nell’osservanza delle predette indicazioni, nell’ambito delle procedure di
controllo che verranno eseguite sugli esercizi successivi;
ORDINA
la trasmissione di copia della presente deliberazione e della allegata relazione - a cura
del Servizio di supporto della Sezione - al Presidente del Consiglio della Provincia
autonoma di Trento, al Presidente della Provincia autonoma di Trento, al Direttore
Generale e al Collegio dei revisori dei conti dell’APSS della Provincia autonoma di
Trento nonché alla Sezione delle Autonomie della Corte dei conti.
2
DISPONE
che di della deliberazione e dell’allegata relazione sia data diffusione a mezzo di
pubblicazione sul sito web istituzionale della Provincia e dell’APSS.
Così deliberato in Trento il 20 maggio 2015.
IL PRESIDENTE
f.to Diodoro VALENTE
IL MAGISTRATO RELATORE
f.to Gianfranco POSTAL
Depositato in segreteria il 20 maggio 2015
IL DIRIGENTE
f.to Francesco PERLO
3
REPUBBLICA ITALIANA
Corte dei conti
Sezione di controllo della Regione Trentino Alto Adige
Sede di Trento
Valutazioni della Sezione regionale di controllo (art. 3, c. 4, della legge 14 gennaio
1994, n. 20, art. 1, c. 170, della legge 23 dicembre 2005, n. 266, e art. 1, comma 3, del
decreto legge 10 ottobre 2012, n. 174, come conv. dalla L. n. 213/2012), sulla gestione
finanziaria dell'Azienda provinciale per i servizi sanitari della Provincia autonoma di
Trento (esercizio 2013)
MAGISTRATO ISTRUTTORE:
Cons. GIANFRANCO POSTAL
FUNZIONARI CHE HANNO COLLABORATO ALL’ISTRUTTORIA:
SERGIO DUCA
DANIELA PICCINI
ALESSIA STANISCI
2
Indice:
1.
Premessa ............................................................................................................. 5
2.
Il quadro normativo e programmatorio di riferimento ......................................... 8
2.1.
Premessa sul quadro normativo di riferimento (statale, regionale e provinciale) del
Servizio Sanitario Provinciale ................................................................................... 8
2.2.
Altra legislazione statale rilevante ............................................................................. 9
2.3.
La legislazione provinciale ...................................................................................... 10
2.4.
Il contenzioso costituzionale ................................................................................... 13
3.
Il bilancio dell’APSS ........................................................................................... 14
3.1.
Obiettivi del controllo e metodologia ....................................................................... 14
3.2.
Spesa sanitaria nel bilancio della Provincia autonoma di Trento .................................. 14
3.3.
Valutazione dei risultati di esercizio ......................................................................... 20
3.4.
Conto economico .................................................................................................. 21
3.4.1.
Quadro dei risultati economici .............................................................................. 21
3.4.2.
Analisi del valore della produzione ........................................................................ 22
3.4.3.
Analisi dei costi della produzione .......................................................................... 27
3.4.3.1.
Direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa ............................... 29
3.4.3.2.
Acquisto di beni ................................................................................................ 30
3.4.3.3.
Acquisti di servizi (sanitari e non sanitari) ............................................................ 32
3.4.3.4.
Manutenzione e riparazione (ordinaria esternalizzata) ........................................... 43
3.4.3.5.
Godimento di beni di terzi .................................................................................. 43
3.4.3.6.
Il costo del personale dipendente ........................................................................ 44
3.4.3.7.
Oneri diversi di gestione .................................................................................... 48
3.4.4.
Proventi e oneri finanziari e straordinari ................................................................ 50
3.4.5.
Osservazioni sul Bilancio di previsione e sul Conto economico .................................. 51
3.5.
Stato patrimoniale ................................................................................................ 52
3.5.1.
Attivo patrimoniale ............................................................................................. 52
3.5.2.
Passivo patrimoniale ........................................................................................... 55
3.5.3.
Osservazioni sullo Stato patrimoniale .................................................................... 58
4.
Obiettivi e risultati della gestione ...................................................................... 59
4.1.
Obiettivi del controllo e metodologia ....................................................................... 59
4.2.
Livelli Essenziali di Assistenza e relativi costi ............................................................ 60
4.2.1.
Assistenza sanitaria e collettiva in ambiente di vita e di lavoro ................................. 63
4.2.2.
Assistenza distrettuale ........................................................................................ 68
4.2.3.
Assistenza ospedaliera ........................................................................................ 73
5.
Sistema dei controlli interni ............................................................................... 80
5.1.
Gli obiettivi del controllo e la metodologia ................................................................ 80
3
5.2.
Le tipologie dei controlli interni ............................................................................... 81
5.3.
Obiettivi e risultati dei controlli interni ..................................................................... 82
6.
Trasparenza, informazione e accessibilità ai servizi da parte dei cittadini ......... 87
6.1.
L’accesso alle informazioni sulla gestione; il programma triennale per la trasparenza e
l’integrità ............................................................................................................. 87
7.
Le conclusioni e le osservazioni sui risultati della gestione finanziaria 2013
dell’APSS del Trentino ....................................................................................... 90
4
1.
Premessa
Le disposizioni dell’articolo 3, comma 4 della legge 14 gennaio 1994, n. 20 (Disposizioni in
materia di giurisdizione e controllo della Corte dei conti) prevedono che La Corte dei conti svolga,
anche in corso di esercizio:

il controllo successivo sulla gestione del bilancio e del patrimonio delle amministrazioni
pubbliche, nonché sulle gestioni fuori bilancio e sui fondi di provenienza comunitaria,
verificando la legittimità e la regolarità delle gestioni, nonché il funzionamento dei controlli
interni a ciascuna amministrazione;

l’accertamento, anche in base all'esito di altri controlli, della rispondenza dei risultati
dell'attività amministrativa agli obiettivi stabiliti dalla legge, valutando comparativamente
costi, modi e tempi dello svolgimento dell'azione amministrativa.
Le disposizioni contenute nell’articolo 1, comma 170, della legge 23 dicembre 2005, n. 266
(legge finanziaria dello Stato per il 2006) prevedono che siano trasmesse alle Sezioni regionali di
controllo della Corte dei conti le relazioni predisposte dai Collegi dei revisori sui bilanci di esercizio
delle Aziende sanitarie.
Il decreto legge 10 ottobre 2012, n. 174, come convertito dalla Legge n. 213/2012, recante
disposizioni urgenti in materia di finanza e funzionamento degli enti territoriali, precisa ed integra
il controllo attribuito alla Corte dei conti; infatti al comma 3 dell’articolo 1 prevede, tra l’altro, che
le sezioni regionali di controllo della Corte dei conti esaminano i bilanci preventivi e i rendiconti
consuntivi degli enti che compongono il Servizio sanitario nazionale, con le modalità e secondo le
procedure di cui all'articolo 1, commi 166 e seguenti, della legge 23 dicembre 2005, n. 266, per la
verifica del rispetto degli obiettivi annuali posti dal patto di stabilità interno, dell'osservanza del
vincolo previsto in materia di indebitamento dall'articolo 119, sesto comma, della Costituzione,
della sostenibilità dell'indebitamento e dell'assenza di irregolarità suscettibili di pregiudicare,
anche in prospettiva, gli equilibri economico-finanziari degli enti.
Con la deliberazione n. 13/2014/INPR del 15 aprile 2014, la Sezione delle Autonomie della
Corte dei conti ha approvato le linee guida, il relativo questionario ed i criteri cui devono attenersi
i collegi sindacali degli enti del Servizio sanitario nazionale per l’attuazione del citato art. 1,
comma 170, della L. 266/2005, relativamente al bilancio di esercizio 2013.
La Sezione regionale di Controllo della Corte dei Conti di Trento ha previsto, nell’ambito del
Programma 2015 approvato con deliberazione n.1/2015, l’attività di controllo successivo sulla
gestione relativa all’esercizio finanziario 2013 dell’Azienda provinciale per i Servizi Sanitari (di
seguito indicata come APSS), sulla base dei criteri e delle linee guida approvati dalla Sezione delle
Autonomie della Corte dei Conti con la sopracitata Deliberazione n. 13/2014/INPR del 15 aprile
2014.
In tale contesto si è inteso perseguire l'obiettivo di evidenziare le condizioni del complessivo
equilibrio finanziario dell’Azienda nonché le eventuali situazioni suscettibili di compromettere
l’equilibrio stesso, consentendo anche, nello svolgimento della funzione di controllo collaborativo
della Corte, di adottare gli strumenti per accelerare l'adozione delle misure, eventualmente
necessarie, dirette a migliorare gli esiti della gestione nonché le modalità della loro
rappresentazione. Altro obiettivo è quello di contribuire alla determinazione dell’entità della spesa
sanitaria nazionale, ai fini del controllo del rispetto dell’equilibrio unitario della finanza pubblica
complessiva.
5
Le valutazioni contenute nel presente referto si basano sull'esame della documentazione
trasmessa dall’APSS del Trentino e dal Collegio dei revisori dei conti, che illustra i fatti contabili
fondamentali della gestione al 31 dicembre 2013, rilevati dal bilancio di esercizio presentato dalla
locale Azienda provinciale per i servizi sanitari ed approvato dalla Giunta provinciale.
Il bilancio di previsione dell’Azienda per l’esercizio 2013 è stato adottato dal Consiglio di
Direzione dell'Azienda provinciale per i servizi sanitari con la deliberazione n. 7 del 18 dicembre
2012 "Adozione bilancio di previsione 2013, programma di attività e relazione illustrativa, nonché
bilancio pluriennale 2013-2015". Il bilancio è stato successivamente approvato con la
deliberazione di Giunta provinciale n. 108 del 25 gennaio 2013, parzialmente modificata con
deliberazione n. 1006 del 23 giugno 2013 della Giunta provinciale.
Per quanto concerne il bilancio d’esercizio 2013, esso è stato adottato dal Consiglio di
Direzione con deliberazione n. 3 del 30 aprile 2014 (con il parere favorevole del Collegio Sindacale
– verbale n. 90/2014 del 29 aprile 2014) ed è stato approvato dalla Giunta provinciale con
deliberazione n. 887 del 30 maggio 2014. Il predetto bilancio d’esercizio 2013 è stato anche
esaminato dalla Società di Revisione Trevor che ha formulato in merito la propria relazione, datata
29 aprile 2014, trasmessa a questa Sezione dal Direttore generale dell’Azienda con nota n.
1.00/0020680 del 13 febbraio 2015.
Con riferimento a quanto contabilizzato nel rendiconto provinciale, l’insieme dei servizi
sanitari resi sul territorio ha inciso sulla spesa complessiva della Provincia per il 26,52% (lo scorso
anno la percentuale era pari al 26,43%). Rispetto allo scorso esercizio le somme di competenza
impegnate, comprensive delle attività direttamente gestite dalla Provincia, sono diminuite
dell’1,09% passando da euro 1.223.118.287 ad euro 1.210.815.998. La diminuzione ha
interessato esclusivamente le spese correnti (-27,3 milioni di euro) mentre le spese per
investimenti hanno registrato un aumento (+15 milioni di euro).
Si evidenzia, infine, che i dati rilevati nelle varie parti di questa relazione con riferimento alla
spesa o ai costi (valori assoluti o per residente, pro-capite/anno) per il Servizio Sanitario
Provinciale, per l’Azienda provinciale per i Servizi sanitari del Trentino (APSS), o per loro macro
componenti, possono presentare valori diversi in ragione delle differenti fonti, indicatori e
momenti di rilevazione dei dati medesimi.

I Controlli dell’Organismo di valutazione della Provincia autonoma di Trento di cui all’art. 20,
comma 3-ter, L.P. n. 7/1997
L’art. 79, comma 3, dello Statuto di autonomia, come modificato dalla legge n. 191/2009 e
fino all’entrata in vigore della sua successiva modifica (comma 407, art 1, della L. n. 190/2014), e
le norme di attuazione statutaria in materia di controlli della Corte dei conti di cui al D.P.R.
305/1988 (come modificate dall’art. 1, c. 2, del D. L.gs. 166/2011), prevedono che la Provincia,
con riferimento ai propri enti ed organismi strumentali, quale è l’Azienda provinciale per i servizi
sanitari, vigili sul raggiungimento degli obiettivi di finanza pubblica, ed eserciti sugli stessi il
controllo successivo sulla gestione, dando notizia degli esiti alla competente Sezione della Corte
dei conti.
Per dare attuazione alle citate disposizioni del D.P.R. 305/1988 (art. 6, c. 3-bis), l’art. 20, c.
3 bis, della L.P. 7/1997 , ha previsto che, con deliberazione della Giunta provinciale, previo parere
6
della competente commissione permanente del Consiglio provinciale, siano definiti i criteri, le
modalità anche organizzative e le procedure per lo svolgimento da parte della Provincia delle
attribuzioni riconosciute in materia di vigilanza sul raggiungimento degli obiettivi di finanza
pubblica e di controllo successivo sulla gestione, relativamente agli enti locali, agli altri enti e
organismi da essi controllati e agli altri enti e organismi indicati nell’art. 79 dello Statuto speciale.
L’art. 20, c. 3-ter, della medesima L.P. 7/1997 ha previsto, ai fini di un esercizio
indipendente dei controlli sopracitati, l’istituzione di un organo collegiale, definito “Organismo di
valutazione”, la cui nomina è stata effettuata con deliberazione della Giunta provinciale n. 629 del
12 aprile 2013.
Va ora evidenziato che la Giunta provinciale, con deliberazione n. del 88 del 2 febbraio 2015,
ha preso atto che i commi da 406 a 413 dell’articolo 1 della Legge di stabilità per il 2015 (Legge
23 dicembre 2014, n. 190), sulla base del consenso espresso dalla Regione Trentino – Alto Adige
e dalle Province autonome di Trento e di Bolzano ai sensi dell’art. 104 dello Statuto speciale,
hanno modificato ulteriormente l’ordinamento finanziario dei precitati enti. La predetta modifica
del Titolo VI dello Statuto ha interessato anche le disposizioni di cui al comma 3 dell’articolo 79
dello Statuto; ciò anche alla luce delle pronunce della Corte costituzionale concernenti le
attribuzioni riconosciute alla Corte dei conti in ordine alle funzioni di controllo sulla gestione
finanziaria del complesso degli enti pubblici, in particolare con riferimento al raggiungimento degli
obiettivi di finanza pubblica. Nello specifico, il nuovo testo dell’articolo 79 dello Statuto individua la
responsabilità della Provincia, in ordine al concorso complessivo unitario agli obiettivi di finanza
pubblica per il sistema territoriale provinciale integrato, distintamente e separatamente dal
controllo esterno e imparziale attribuito alla Corte dei conti. A seguito della predetta modifica
statutaria è venuto meno l’obbligo per la Provincia di esercitare il controllo successivo sulla
gestione dei medesimi enti e di notiziare la Corte dei Conti sugli esiti di tale attività e sulle
risultanze delle verifiche in ordine al raggiungimento degli obiettivi di finanza pubblica.
La Giunta provinciale ha ritenuto pertanto di non dare più attuazione alle precedenti
determinazioni (deliberazione n. 628 del 12 aprile 2013) con le quali aveva definito i criteri, le
modalità e le procedure per lo svolgimento da parte della Provincia delle attribuzioni riconosciute
in materia di vigilanza sul raggiungimento degli obiettivi di finanza pubblica e di controllo
successivo sulla gestione relativamente agli enti locali, agli altri enti e organismi indicati
nell’articolo 79 dello Statuto speciale. Con la stessa motivazione la Giunta provinciale ha altresì
ritenuto, fin dal tempo dell’avvio della nuova Legislatura 2013-2018, di non procedere al rinnovo
della nomina dell’ organismo di valutazione, costituito – come precisato sopra – nel mese di aprile
2013 per la durata della precedente XIV Legislatura.
Tale orientamento e decisione della Giunta non può però essere del tutto condiviso, in
quanto per l’anno 2014 è rimasta in vigore la previgente norma dell’articolo 79 dello Statuto
nonché la norma di attuazione statutaria (art. 1, c. 2, del D. L.gs. 166/2011) e la norme di legge
provinciale che prevedeva la nomina dell’Organismo di Valutazione (L.p. n. 7/1997). Ciò
premesso, si prende atto che la medesima Giunta provinciale, con la deliberazione n. 88/2015
sopra citata, ha anche previsto che, in tali circostanze, appare comunque necessario trasmettere
direttamente alla Corte dei conti, in sede di parifica del rendiconto 2014 della Provincia, con
riferimento alla gestione degli enti riferita all’esercizio finanziario 2014, i dati e le informazioni
corrispondenti a quelli trasmessi in sede di parifica del rendiconto 2013. Conseguentemente in
questa sede non è possibile prendere in considerazione gli esiti del controllo che comunque
spettava alla Provincia effettuare ai sensi dell’articolo 79 dello Statuto, nel testo vigente fino al 31
7
dicembre 2014, in quanto gli stessi non saranno in ogni caso disponibili prima della conclusione di
questo procedimento.

I Controlli della Società di Revisione Trevor
La Società Trevor ha rilasciato in data 29 aprile 2014 una relazione sul Bilancio di esercizio
2012 dell’APSS del Trentino dichiarando, conclusivamente, che:
“A nostro giudizio, il bilancio d’esercizio di AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI
della Provincia autonoma di Trento chiuso al 31 dicembre 2013 nel suo complesso, è conforme ai
principi ed ai criteri di redazione illustrati nella Nota Integrativa nel paragrafo “Criteri di
Valutazione”; esso pertanto è redatto con chiarezza e rappresenta in modo veritiero e corretto la
situazione patrimoniale e finanziaria ed il risultato economico dell’Azienda.”
2.
Il quadro normativo e programmatorio di riferimento
2.1. Premessa sul quadro normativo di riferimento (statale, regionale e provinciale) del Servizio
Sanitario Provinciale
Per quanto riguarda i profili normativi, a livello nazionale la materia è disciplinata dalla legge
23 dicembre 1978, n. 833, (Istituzione del Servizio sanitario nazionale), come poi profondamente
integrata e modificata dalla legge 23 ottobre 1992, n. 421 (Delega al Governo per la
razionalizzazione e la revisione delle discipline in materia di sanità, di pubblico impiego, di
previdenza e di finanza territoriale) e dal conseguente decreto delegato, d. lgs. 30 dicembre 1992,
n. 502, recante il riordino normativo della materia sanitaria, anch’esso successivamente più volte
modificato ed integrato, ma ancor oggi riferimento fondamentale della disciplina statale
dell’organizzazione sanitaria per la tutela della salute delle persone. In questo contesto si
collocano anche le innovazioni costituzionali recate dalla L.C. n. 3 del 2001, che all’articolo 117 ha
incluso tra le materie riservate allo Stato la "determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni
concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti uniformemente su tutto il territorio
nazionale (art. 117, lettera m), Cost.).
In ambito regionale la competenza in materia della sanità è attribuita dallo Statuto speciale
partitamente alla potestà legislativa esclusiva della Regione (art. 4 St.), con riferimento
all’ordinamento degli enti sanitari ed ospedalieri, ed alla potestà legislativa concorrente delle
Province autonome di Trento e di Bolzano, per quanto concerne la materia dell’igiene e sanità, ivi
compresa l'assistenza sanitaria e ospedaliera.
Il trasferimento alla Regione ed alle province autonome delle funzioni statali è disciplinato
dalle norme di attuazione statutaria di cui al DPR 28 febbraio 1975, n. 474, come da ultimo
modificato dal D.Lgs. 19 novembre 2010, n. 252.
Le leggi fondamentali della Regione in materia sanitaria sono la L.R. 30-04-1980, n. 6
(Ordinamento delle unità sanitarie locali) e la L.R. 11-01-1981, n. 1 (Disciplina della contabilità
delle Unità sanitarie locali). La disciplina generale del Servizio sanitario provinciale nel Trentino è
ora recata dalla L.P. 23 luglio 2010, n. 16 (Tutela della salute in provincia di Trento) e sue
successive modificazioni.
Va infine ricordato quanto già sopra evidenziato in merito a quanto disposto dall’articolo 79
dello Statuto, come da ultimo modificato - a seguito di intesa tra Governo e Province autonome dalla legge n. 190 (art 1 , commi 407 e ss.) del 2014 (legge di stabilità per 2015). Si evidenzia
8
comunque che, anche nella nuova versione dell’articolo 79 dello Statuto, il comma 4 dispone che
nei confronti della regione e delle province e degli enti appartenenti al sistema territoriale
regionale integrato non sono applicabili disposizioni statali che prevedono obblighi, oneri,
accantonamenti, riserve all'erario o concorsi comunque denominati, ivi inclusi quelli afferenti il
patto di stabilità interno, diversi da quelli previsti dal titolo VI dello Statuto medesimo. La regione
e le province provvedono, per sé e per gli enti del sistema territoriale regionale integrato di
rispettiva competenza, alle finalità di coordinamento della finanza pubblica contenute in specifiche
disposizioni legislative dello Stato, adeguando, ai sensi dell'articolo 2 del decreto legislativo 16
marzo 1992, n. 266, la propria legislazione alle norme statali costituenti limite per il legislatore
locale nei limiti e ai sensi dello Statuto speciale di autonomia (artt. 4, 5, 8, 9 e 105 in particolare)
nonché dell’articolo 2 del decreto legislativo 16 marzo 1992, n. 266, che disciplina il rapporto tra
legislazione statale e legislazione regionale e delle province autonome; adottando,
conseguentemente, autonome misure di razionalizzazione e contenimento della spesa, orientate
alla riduzione del debito pubblico, idonee ad assicurare il rispetto delle dinamiche della spesa
aggregata delle amministrazioni pubbliche del territorio nazionale, in coerenza con l'ordinamento
dell'Unione europea.
2.2. Altra legislazione statale rilevante
A quanto evidenziato sopra, si deve aggiungere il riferimento alle norme contenute nelle
leggi statali intervenute nella materia sanitaria negli anni 2010-2014 e che contengono obblighi di
adeguamento per la legislazione provinciale secondo quanto sopra evidenziato.
In sintesi, si rammentano le seguenti leggi:



D.L. 31 maggio 2010, n. 78, convertito in legge 30 luglio 2010, n. 122, recante misure
urgenti in materia di stabilizzazione finanziaria e di competitività economica, con il quale si
sono poste limitazioni in ordine alla erogabilità delle prestazioni farmaceutiche a carico del
SSN, oltre a varie misure di dettaglio per il perseguimento di risparmi di spesa pubblica in
tutte le Pubbliche Amministrazioni.
D.L. 6 luglio 2011, n. 98, come convertito in legge 15 luglio 2011, n. 111 e successivamente
modificato ed integrato anche dal D.L. 95/2012, recante disposizioni urgenti per la
stabilizzazione finanziaria, con il quale sono dettate, fra l’altro, misure di razionalizzazione
della spesa sanitaria. Anche per tale decreto legge vale quanto osservato sopra, in
riferimento al rapporto tra legge statale e corrispondente legge provinciale.
Il D.L. 6-7-2012 n. 95 (Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con
invarianza dei servizi ai cittadini nonché misure di rafforzamento patrimoniale delle imprese
del settore bancario), come convertito dalla legge n. 135/2012, contiene, all’articolo 15, una
serie di misure riguardanti il Servizio Sanitario, al fine di garantire il rispetto degli obblighi
comunitari e la realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica, l'efficienza nell'uso delle
risorse destinate al settore sanitario e l'appropriatezza nell'erogazione delle prestazioni
sanitarie. Tali misure integrano quelle già previste dal sopracitato D.L. n. 98/2011.
Anche con riferimento al D.L. 95/2012, come per i D.L. 78/2010 e 98/2011, va evidenziato
che la Provincia ha provveduto ad individuare misure attuative delle finalità delle leggi statali
citate (DL 98/2011 e DL 95/2012) rispettivamente con la Legge provinciale 27-12-2011, n.
18 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale 2012 e pluriennale 2012-2014) e con
9
la legge provinciale 31-5-2012 n. 10 (Interventi urgenti per favorire la crescita e la
competitività del Trentino).
 Il D.L. 10 ottobre 2012, n. 174, convertito dalla Legge n. 213/2012, recante disposizioni
urgenti in materia di finanza e funzionamento degli enti territoriali, all’articolo 1, comma 3,
ha previsto –tra l’altro- che le sezioni regionali di controllo della Corte dei conti esaminano i
bilanci preventivi e i rendiconti degli enti che compongono il Servizio sanitario nazionale, con
le modalità e secondo le procedure di cui all'articolo 1, commi 166 e seguenti, della legge 23
dicembre 2005, n. 266, per la verifica del rispetto degli obiettivi annuali posti dal patto di
stabilità interno, dell'osservanza del vincolo previsto in materia di indebitamento dall'articolo
119, sesto comma, della Costituzione, della sostenibilità dell'indebitamento e dell'assenza di
irregolarità suscettibili di pregiudicare, anche in prospettiva, gli equilibri economico-finanziari
degli enti.
L’applicabilità di tale norma anche alle regioni e province autonome a statuto speciale è
stata accertata dalla Corte costituzionale con la sentenza n. 39/2014, con la quale ha
dichiarato non fondate le questioni di costituzionalità poste dalla Provincia autonoma di
Trento e da altre autonomie speciali.
 La legge di stabilità per il 2013, n. 228 del 24.12.2012, art. 1, commi da 82 a 87, ha
stabilito che le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano, debbano farsi carico
della regolazione finanziaria delle partite debitorie e creditorie connesse alla mobilità
sanitaria internazionale.
2.3. La legislazione provinciale
La legislazione provinciale in materia di organizzazione e programmazione dei servizi sanitari
è recata dalla sopra citata legge provinciale 23 luglio 2010, n. 16 “Tutela della salute in provincia
di Trento”. La predetta legge provinciale delegifica il procedimento di approvazione del Piano
sanitario, definendone le modalità di elaborazione, da parte della Giunta provinciale, ed il
successivo iter di approvazione. L’ultimo Piano sanitario provinciale, approvato con legge, risale
infatti al 1993 (P.S.P. 1993-1995). Dopo il 1995 l’attività di programmazione sanitaria provinciale
è stata comunque assicurata soprattutto attraverso l’emanazione di direttive della Giunta
provinciale e attraverso l’assegnazione di specifici obiettivi annuali all’Azienda provinciale per i
servizi sanitari, come previsto dalla normativa provinciale richiamata.
Gli obiettivi programmatici, anche in assenza ancora del piano sanitario provinciale, sono
pertanto ricavabili da specifiche norme di legge nonché dagli atti di programmazione adottati dalla
Giunta provinciale e dall’Azienda provinciale per i servizi sanitari, in attuazione di specifiche
previsioni di legge statale applicabili anche nel territorio del Trentino, ovvero di legge provinciale.
Trattasi, in particolare:
a)
dell’articolo 3 (Programmazione di obiettivi e di prestazioni sanitarie), dell’articolo 19
(Prestazioni delle unità sanitarie locali) e seguenti della legge 23 dicembre 1978, n. 833
(Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale)
b)
dell’articolo 1 del d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (Tutela del diritto alla salute,
programmazione sanitaria e definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza)
c)
dell’articolo 54 (Livelli essenziali di assistenza) della Legge 27-12-2002 n. 289 (Disposizioni
per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2003)
10
d)
e)
della stessa legge provinciale 23 luglio 2010, n. 16 “Tutela della salute in provincia di
Trento” con particolare riferimento agli articoli 6, co. 2 (indirizzi generali della Giunta
provinciale e relazione annuale al Consiglio), 7, co. 1, (atti di indirizzo e programmazione) ,
articolo 13 (Piano salute), artt. 27, co.4, (Atti della programmazione), articoli 38 e 39
(Bilancio di previsione e Programma annuale nonché Bilancio di Esercizio e Relazione del
Collegio Sindacale e Bilancio di Missione);
fra gli strumenti di programmazione va preso in considerazione anche:
 il piano di piano di miglioramento della pubblica amministrazione di durata non superiore
al quinquennio, previsto dall’articolo 3 della legge provinciale n. 10 del 2012. Il piano,
anche attraverso successive integrazioni, individua gli interventi e le azioni da porre in
essere per: a) la riorganizzazione del sistema pubblico provinciale; b) la semplificazione
amministrativa; c) iniziative per l'amministrazione digitale; d) analisi e monitoraggio della
spesa pubblica e individuazione delle misure di razionalizzazione e qualificazione e dei
processi erogativi al fine di contenere le spese di funzionamento, di migliorare i processi
di produzione dei servizi pubblici e di rimuovere spese eccedenti e improduttive,
prevedendo inoltre specifici criteri di riduzione delle spese per incarichi di consulenza e di
collaborazione; e) interventi per la trasparenza; f) rilevazione della soddisfazione degli
utenti;
 il Programma di sviluppo strategico 2013-2015 dell’APSS. Esso costituisce un documento
di pianificazione strategica aziendale, la cui predisposizione e revisione è stata affidata
dalla Giunta provinciale al Direttore generale dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari
(APSS). Il documento esprime le linee di indirizzo e gli obiettivi generali, che devono
guidare l’operato aziendale nel triennio 2013-2015. È rivolto al personale dipendente e
convenzionato dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari che, indipendentemente dalla
sede in cui opera e dalla tipologia di contratto che lo lega all’organizzazione, ha la
responsabilità di attuare gli indirizzi strategici stabiliti dall’azienda, nel rispetto delle
disposizioni della Legge provinciale del 23 luglio 2010 n. 16, delle direttive della
programmazione sanitaria provinciale e degli obiettivi del “Piano di miglioramento della
Pubblica amministrazione per il periodo 2012-2016”, con il quale la Provincia autonoma di
Trento ha definito le priorità per l’incremento dell’efficienza della pubblica
amministrazione da perseguire nei prossimi anni;
 le direttive della Giunta provinciale previste dalla più volte citata Legge provinciale n.
16/2010, istitutiva del Servizio sanitario Provinciale.
Leggi provinciali attuative degli obiettivi della ‘spending review’ nazionale
Sono intervenute ulteriori leggi provinciali recanti disposizioni in materia di sanità e quindi
vincolanti per l’APSS, soprattutto con riferimento agli obiettivi di razionalizzazione e controllo
dell’andamento della spesa sanitaria, attuativi degli analoghi obiettivi introdotti dalla menzionata
legislazione statale degli anni 2010-2013:

Legge provinciale 27 dicembre 2010 , n. 27, (legge finanziaria provinciale per l’anno 2011)
che reca: all’ articolo 3, disposizioni per il contenimento della spesa per il personale, con
riferimento anche a quello dipendente dall’APSS e per il personale sanitario convenzionato;
all’articolo 45, disposizioni modificative della Disciplina degli interventi assistenziali in favore
11


degli invalidi civili, dei ciechi civili e dei sordomuti; infine, agli articoli 47 e 48, disposizioni
rispettivamente in materia di Revisione straordinaria del piano di edilizia sanitaria ed in
materia di Autorizzazioni di spesa per gli interventi del settore sanitario, socio-assistenziale e
per l'assistenza integrata.
In termini più generali si deve porre in evidenza quanto stabilito dall’ Articolo 1 della
predetta legge che recita: (Disposizione generale): “1. In attuazione dell'articolo 79 dello
Statuto speciale le disposizioni di questa legge definiscono le misure per assicurare il rispetto
del patto di stabilità interno e il concorso agli obiettivi di finanza pubblica da parte della
Provincia, degli enti locali, degli altri enti e organismi indicati nel citato articolo 79
(omissis)”; “2. Le misure comprendono tra l'altro le disposizioni finalizzate alla riduzione dei
costi della pubblica amministrazione, al contenimento della spesa e alla razionalizzazione
organizzativa e tengono luogo, per la Provincia e gli enti e gli organismi indicati nel comma
1, delle specifiche misure e disposizioni previste a tal fine dalla normativa statale, comprese
quelle contenute nel decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78 (Misure urgenti in materia di
stabilizzazione finanziaria e di competitività economica), convertito, con modificazioni, dalla
legge 30 luglio 2010, n. 122, tra cui, in particolare, quelle previste dagli articoli 5, 6, 8, 9 e
14 del decreto-legge.”.
Legge provinciale 27 dicembre 2011, n. 18 (Disposizioni per la formazione del bilancio
annuale 2012 e pluriennale 2012-2014 della Provincia autonoma di Trento (legge finanziaria
provinciale 2012). L’articolo 1, in materia di finanza provinciale e locale, dispone che, ai
sensi e per gli effetti dell'articolo 79 dello Statuto speciale, le disposizioni della legge
medesima, secondo quanto stabilito dai commi 3 e 4 del predetto articolo, definiscono gli
obblighi a carico della Provincia e degli enti locali, degli enti e organismi da essi controllati,
dell'Università degli studi di Trento e degli altri enti e organismi indicati nell'articolo 79,
compresa l’APSS del Trentino, anche per assicurare le finalità di coordinamento della finanza
pubblica definite dalla legislazione dello Stato.
Legge provinciale 31 maggio 2012, n. 10 (Interventi urgenti per favorire la crescita e la
competitività del Trentino) prevede, all’articolo 33 (Iniziative per la modernizzazione del
settore pubblico provinciale e per la revisione della spesa pubblica), l’adozione, con
deliberazione della Giunta provinciale, previo parere del Consiglio, del citato Piano
pluriennale di miglioramento. Esso persegue il fine di sostenere le politiche di sviluppo e
accrescere la competitività del sistema, attuare un processo di modernizzazione del sistema
pubblico provinciale informato a principi di sussidiarietà, adeguatezza, semplificazione,
innovazione, qualità dei servizi ai cittadini e alle imprese nonché di efficienza e di
economicità nell'utilizzo delle risorse pubbliche. A tal fine la Giunta provinciale, entro
sessanta giorni dalla data di entrata in vigore di questa legge (1 agosto 2012), adotta un
piano di miglioramento della pubblica amministrazione di durata non superiore al
quinquennio. Il piano, anche attraverso successive integrazioni, individua gli interventi e le
azioni da porre in essere nei seguenti ambiti, tra i quali anche analisi e monitoraggio della
spesa pubblica e individuazione delle misure di razionalizzazione e qualificazione e dei
processi erogativi al fine di contenere le spese di funzionamento, di migliorare i processi di
produzione dei servizi pubblici e di rimuovere spese eccedenti e improduttive, prevedendo
inoltre specifici criteri di riduzione delle spese per incarichi di consulenza e di collaborazione.
Con specifiche direttive o con le disposizioni previste nell'ambito degli accordi di programma
o degli altri atti che regolano i rapporti con la Provincia, sono individuati analoghi interventi e
12

azioni da attuare da parte delle agenzie e degli enti strumentali (tra i quali l’APSS del
Trentino) previsti dagli articoli 32 e 33 della legge provinciale n. 3 del 2006. La medesima
legge prevede, infine, che:
1. le misure di attuazione del piano garantiscono a regime un risparmio complessivo di
almeno il 10 per cento delle spese di funzionamento della Provincia e degli enti e
organismi di cui all'articolo 79 dello Statuto destinatari delle misure del piano.
2. fermi restando gli eventuali obblighi di adeguamento della normativa provinciale ai
principi fondamentali contenuti nel decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, ai sensi del
decreto legislativo 16 marzo 1992, n. 266 (Norme di attuazione dello statuto speciale
per il Trentino-Alto Adige concernenti il rapporto tra atti legislativi statali e leggi
regionali e provinciali, nonché la potestà statale di indirizzo e coordinamento), le misure
previste dal piano di miglioramento e quelle adottate ai sensi della vigente normativa
provinciale tengono luogo delle specifiche misure previste dagli articoli 2, 3, escluso il
comma 1, 5, 9, 14, 15, commi da 12 a 21 - esclusa la lettera d) del comma 13 - 16,
comma 8, e 19 del predetto decreto legge. Resta ferma la facoltà per la Provincia e per
gli enti e organismi indicati nel citato articolo 79 dello Statuto di utilizzare gli strumenti
di carattere civilistico previsti dai predetti articoli del decreto-legge n. 95 del 2012 per il
conseguimento degli obiettivi previsti dal piano o di proprie misure di razionalizzazione
della spesa che autonomamente ritengano di adottare.
Legge provinciale n. 5 del 28.3.2013, che introduce il controllo sull'attuazione delle leggi
provinciali e valutazione degli effetti delle politiche pubbliche. L'attività di valutazione degli
effetti delle politiche pubbliche consiste nell'analisi degli effetti prodotti dalla normativa
provinciale, per verificare in quale misura l'intervento pubblico ha determinato cambiamenti.
I cittadini, e in particolare i destinatari delle leggi o delle politiche pubbliche, sono informati
sulle attività di controllo e di valutazione, in base ai principi di pubblicità e di trasparenza.
L’art. 31 ha altresì modificato la legge istitutiva dell’APSS (l.p. n. 16 del 23.7.2010),
prevedendo la verifica del funzionamento del Servizio Sanitario provinciale da parte del
Consiglio Provinciale.
2.4. Il contenzioso costituzionale
Per quanto riguarda, infine, il contenzioso costituzionale avente rilevanza ai fini di questo
controllo, si evidenzia:


la sentenza della Corte costituzionale n. 255 del 23.10.2013, intervenuta, su ricorso del
Governo, in materia di determinazione di nuove farmacie sul territorio. Il Consiglio dei
ministri si doleva, infatti, di una violazione dei principi costituzionali della normativa statale
in materia di tutela della salute, in particolare laddove l’impugnata legge provinciale
attribuiva alla Provincia, e non ai Comuni, la determinazione del numero di farmacie ubicate
nei singoli Comuni. La Corte ha riconosciuto la fondatezza della doglianza, dichiarando
l’illegittimità costituzionale dell’art.3, comma1, lettera b) della legge della Provincia
autonoma di Trento n. 21 del 2012, limitatamente alle parti coinvolte nel petitum;
la sentenza n. 301 del 2.12.2013, che decidendo in tema di esercizio dell’attività libero
professionale presso le aziende sanitarie ed ospedaliere, sul ricorso esperito a tal fine dalla
Provincia autonoma di Trento, ha dichiarato l’illegittimità costituzionale dell’art. 2, comma 1,
13

3.
lettere b) e c), del D.L. n. 158 del 13.9.2012, convertito, con modificazioni, dalla legge n.
189 dell’8.11.2012, nella parte in cui non ha contemplato una clausola di salvaguardia che
preveda per le due Province autonome l’adeguamento della propria legislazione in
conformità alle disposizioni dello statuto speciale e delle relative norme di attuazione (art.2
del d.lgs. 266/1992). La medesima sentenza ha, inoltre, dichiarato l’illegittimità
costituzionale dell’art. 12, comma 10, del medesimo decreto legge n. 158, nella parte in cui
non ha previsto nelle Regioni e nelle due Province autonome con una popolazione inferiore
ad un milione di abitanti la costituzione di un comitato etico per la sperimentazione clinica;
la sentenza n. 172 dell’1.7. 2013, infine, intervenendo, su ricorso del Governo, sull’art. 9,
comma 1, della legge provinciale n. 15 del 24 luglio 2012, ne dichiara l’illegittimità
costituzionale, nella parte in cui subordina la concessione dell’assegno di cura agli stranieri
legalmente residenti nella Provincia autonoma di Trento al requisito della titolarità della carta
di soggiorno, nonché alla residenza da almeno tre anni consecutivi.
Il bilancio dell’APSS
3.1. Obiettivi del controllo e metodologia
Si sono esaminati i dati riportati in bilancio (Conto Economico, Stato Patrimoniale, Nota
integrativa) integrati con le informazioni apportate da: a) Questionario predisposto dalla Sezione
Autonomie della Corte dei conti redatto sulla base della vigente normativa nazionale; b) Relazione
sulla gestione 2013; c) Bilancio di missione 2013. In merito al questionario, si precisa che il
Collegio Sindacale dell’Azienda sanitaria di Trento lo ha compilato alla luce della normativa vigente
in Provincia che, talvolta, si discosta da quanto previsto dalla legislazione nazionale, e delle
direttive vincolanti, emanate dalla Provincia autonoma di Trento, adottate con delibera G.P. n.
3412 del 30/12/2002, modificate da ultimo con delibera G.P. n. 667/2012.
3.2. Spesa sanitaria nel bilancio della Provincia autonoma di Trento
La L.P. n. 16/2010 - Tutela della salute in Provincia di Trento – stabilisce1 che il
finanziamento della spesa sanitaria provinciale avviene attraverso:

il fondo sanitario provinciale;

il fondo per l’assistenza integrata;

la compartecipazione diretta dei cittadini;

i fondi integrativi del servizio sanitario nazionale;

le tariffe.
I rendiconti generali della Provincia autonoma di Trento, per il quinquennio 2009/2013,
riportano i seguenti importi 2 a carico del fondo sanitario provinciale (area omogenea 44.5):
1
All’articolo 16.
Importi desunti da “Riassunto area omogenea 44.5 Interventi a carico del Fondo Sanitario Provinciale” dei rendiconti
generali della Provincia (pag. 698 per dati 2013).
2
14
(importi in unità di euro)
STANZIAMENTI
INTERVENTI
spese correnti
spese in conto capitale
TOTALE
2009
1.034.746.300
2010
1.068.322.806
2011
1.120.557.610
2012
2013
1.151.772.927
1.124.431.444
116.079.500
113.856.675
96.304.095
71.365.600
86.384.554
1.150.825.800
1.182.179.481
1.216.861.705
1.223.138.527
1.210.815.998
Fonte: Rendiconti P.A.T. esercizi 2009-2013
(importi in unità di euro)
IMPEGNI (competenza)
INTERVENTI
spese correnti
spese in conto capitale
TOTALE
2009
1.034.701.968
2010
1.068.265.812
2011
1.120.358.109
2012
1.151.752.687
2013
1.124.431.444
115.980.161
113.577.965
96.230.761
71.365.600
86.384.554
1.150.682.129
1.181.843.777
1.216.588.870
1.223.118.287
1.210.815.998
Fonte: Rendiconti P.A.T. esercizi 2009-2013
Prendendo a riferimento sempre il quinquennio 2009/2013, i due grafici seguenti mostrano
rispettivamente il peso percentuale degli stanziamenti e degli impegni a carico del fondo sanitario
provinciale rispetto al bilancio provinciale3 e il valore pro-capite degli stanziamenti/impegni4. Il
primo indicatore, dopo il calo registrato nel 2010, è in lieve crescita dal 2011; il secondo, invece,
ha iniziato a decrescere a partire dal 2012.
Nell’ambito degli impegni assunti sul Fondo Sanitario Provinciale, le assegnazioni5, disposte
dalla Giunta provinciale a favore dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari – A.P.S.S. - nel
quinquennio considerato, sono esposte nella seguente tabella.
3
Importi dei denominatori desunti da “Riassunto delle spese per funzione obiettivo - Totale parte I (Spese per l’attività
della Provincia)” dei rendiconti generali della Provincia (pag. 282 per dati 2013 - stanziamenti euro 4.601.866.812,95,
impegni euro 4.565.052.191,23).
4
L’importo degli stanziamenti e degli impegni è sempre lo stesso nel quinquennio considerato. Il dato pro-capite è
calcolato rispetto alla popolazione residente in Provincia di Trento al 1° gennaio dell’anno successivo (per il 2013 è stato
usato il n° di residenti al 1° gennaio 2014 pari a 533.273).
5
Gli importi sono stati desunti dalle delibere della Giunta provinciale che approvano l’adozione dei bilanci di esercizio da
parte dell’A.P.S.S. (per il 2013 delibera G.P. n. 887 del 30 maggio 2014).
15
(importi in unità di euro)
ASSEGNAZIONI
correnti
conto capitale
TOTALE
2009
1.024.311.176
2010
1.058.253.205
2011
1.107.402.833
2012
1.132.266.933
2013
1.121.503.243
42.130.000
42.169.734
47.481.219
29.756.381
8.975.000
1.066.441.176
1.100.422.938
1.154.884.052
1.162.023.314
1.130.478.243
del. GP 1492 dd 19/7/2013
del. GP 887 dd 30/5/2014
del. GP 1568 dd 2/7/2010
del. GP 1384 dd 24/6/2011 del. GP 1331dd 22/6/2012
Le assegnazioni 2013 in favore dell’A.P.S.S.6 sono state di euro 1.121.503.243 per la parte
corrente7 (euro 2.103 pro-capite) ed euro 8.975.000 per la parte conto capitale (euro 17 procapite); le assegnazioni complessive pro-capite 2013 risultano pari ad euro 2.1208.

Considerazioni sull’andamento della spesa sanitaria corrente nella Provincia autonoma di
Trento comparato a quello nazionale e delle altre regioni
Si ritiene utile, ai fini di una valutazione di tendenza della spesa sanitaria corrente, e pur
considerando la diversità delle fonti (APSS-PAT-MEF-Sezione delle Autonomie della CdC), fare
riferimento ad un recente rapporto del Ministero dell’Economia e delle Finanze (2014) sul
monitoraggio della spesa sanitaria. Da tale rapporto risulta quanto segue. La spesa sanitaria corrente
a livello nazionale è passata nel periodo 2002-2013 da un valore pari a 78.977 mln di euro a
109.260 mln di euro, con un incremento in valore assoluto pari a 30.283 mln di euro nell’arco di
undici anni, con un tasso di crescita medio annuo pari al 3,0%.
Nello stesso periodo il prodotto interno lordo italiano è passato da 1.301.873 mln di euro a
1.560.024 mln di euro, con un aumento in valore assoluto di 258.151 mln di euro, a un tasso di
crescita medio annuo pari all’1,7%.
In termini di rapporto sul PIL, la spesa sanitaria è passata da una percentuale del 6,1% nel
2002 al 7,0% fatto registrare nel periodo 2010-2013.
Deve osservarsi, tuttavia come la dinamica della spesa sanitaria a livello nazionale sia
sensibilmente diversa negli anni antecedenti all’anno 2006 e in quelli successivi a tale anno.
Infatti, nel periodo 2002-2006 la spesa sanitaria corrente è cresciuta in valore assoluto di 19.971
mln di euro (pari a circa il 66% dell’incremento osservato nell’intero periodo 2002-2013), con un
incremento medio annuo del 5,8%. Nel periodo 2006-2010 la spesa sanitaria nazionale è cresciuta
in valore assoluto di 11.626 mln di euro, a un tasso medio annuo del 2,8%, con un ulteriore
rallentamento nell’ultimo periodo (2010-2013), nel quale si registra un tasso di variazione medio
annuo negativo (-0,4%).
Tale evidente cesura nella dinamica, osservata dal Ministero, della spesa sanitaria è
principalmente il risultato del salto di paradigma intervenuto a partire dall’anno 2006 rispetto alla
legislazione nazionale previgente, a seguito della forte responsabilizzazione regionale e del venir
meno della regola “dell’aspettativa del ripiano dei disavanzi”, che in precedenza aveva indotto
comportamenti opportunistici da parte delle regioni, allentando il vincolo di bilancio e rendendo
necessaria una rinegoziazione ex-post della cornice finanziaria: nell’anno 2004, con il
6
Le assegnazioni sono suddivise tra il “Fondo Sanitario Provinciale” (inteso in senso stretto, per differenziarlo dal fondo
sanitario provinciale – in senso lato - cui il rendiconto generale imputa la spesa per il servizio sanitario provinciale) e il
“Fondo Assistenza Integrata”.
7
Di cui euro 931.918.243,40 per contributi indistinti ed euro 189.585.000,00 per contributi vincolati.
8
Anche il dato delle assegnazioni complessive pro-capite è stato calcolato considerando i 533.273 residenti al 1° gennaio
2014.
16
conferimento di 2.000 mln di euro, per il concorso statale al ripianamento dei disavanzi registrati
dalle regioni nel periodo 2001-2003 e nell’anno 2005, con il conferimento di ulteriori 2.000 mln di
euro per il concorso statale al ripianamento dei disavanzi registrati dalle regioni nel periodo 20022004.
Osservando, in particolare, le variazioni percentuali subite nel tempo dalla spesa sanitaria
della Provincia autonoma di Trento, appare evidente a partire dal 2006 un andamento
costantemente ben più elevato rispetto alla media nazionale, con la sola eccezione dell’ultimo
anno, 2013. Di ciò occorre tener conto in generale ai fini della valutazione delle osservazioni che
più puntualmente si andranno a formulare sui vari fattori di spesa che maggiormente
caratterizzano il servizio sanitario in Provincia autonoma di Trento e sulle necessità di intervento
soprattutto per correggerne i trend a salvaguardia degli equilibri finanziari futuri dell’Azienda e
della stessa Provincia autonoma.
Al riguardo, l’Azienda sanitaria9 giustifica l’incremento della spesa sanitaria a livello locale
come discendente “dalla scelta politica di progressiva espansione del quadro di offerta dei
servizi10, in controtendenza rispetto a quanto avvenuto in gran parte delle regioni dove, da diversi
anni, è stata data maggior enfasi ai problemi della razionalizzazione e del contenimento dei servizi
(attraverso anche il ridimensionamento o addirittura la chiusura di strutture) per conseguire
obiettivi di controllo della spesa”.
Andamento della spesa sanitaria corrente 2002-2013
(importi in migliaia di euro)
Fonte: "Il monitoraggio della spesa sanitaria", Rapporto n. 1, RGS, 2014
9
Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.
Ad esempio, l’attivazione del volo notturno h24, l’apertura del nuovo Villa Rosa e l’avvio del centro di Protonterapia.
10
17
Spesa sanitaria corrente 2010/2013 - Variazioni percentuali
Fonte: "Il monitoraggio della spesa sanitaria", Rapporto n. 1, RGS, 2014

Considerazioni sullo scostamento della spesa sanitaria pro capite/anno nella Provincia
autonoma di Trento rispetto alla spesa teorica standard
Il predetto rapporto del Ministero dell’Economia e delle Finanze, tra l’altro, ha posto in
evidenza gli scostamenti tra la spesa sanitaria effettiva registrata negli anni 2010-2013 dalle
regioni, ordinarie e speciali, rispetto al valore standard teorico che risulterebbe dall’applicazione
dei parametri utilizzati per la determinazione ed il riparto del Fondo sanitario nazionale (si veda la
tabella seguente).
Occorre precisare che si tratta solo di valutazioni di tendenza, ma comunque significative in
tale ambito, e che il MEF stesso precisa che la ricerca ricomprende le Regioni a statuto speciale e
Province autonome che provvedono direttamente al finanziamento dell’assistenza sanitaria sul loro
territorio senza alcun onere a carico del bilancio dello Stato: Valle d’Aosta, Provincia autonoma di
Trento, Provincia autonoma di Bolzano, Friuli Venezia Giulia, cui si aggiunge la Sardegna che a
partire dall’anno 2010 essa finanzia integralmente la spesa sanitaria regionale senza oneri per il
bilancio dello Stato.
Può osservarsi inoltre che le regioni autonome hanno registrato nel periodo 2002-2006 un
incremento medio annuo della spesa sanitaria pari al 4,6%; tale dinamica si mantiene
sostanzialmente invariata nel periodo 2006-2010, nel quale si registra un incremento medio
annuo pari al 4,4%, superiore a quello registrato nelle restanti regioni. Il Ministero evidenzia, al
riguardo, che nei confronti di queste regioni lo Stato non ha strumenti d’intervento diretto sulla
dinamica di spesa e, pertanto, le politiche di contenimento sono state meno efficaci. Con
riferimento all’anno 2013, ad esempio, il 47% circa del disavanzo sanitario complessivo è
generato dalle regioni a statuto speciale e province autonome.
18
Risulta di tutta evidenza che alla Provincia autonoma di Trento appartiene, pressoché al pari
con la Valle d’Aosta e la Provincia autonoma di Bolzano, lo scostamento pro-capite/annuo più
elevato fra le autonomie speciali. Questo, in parte può spiegarsi con scelte di merito, da parte
della Provincia, per il finanziamento di livelli di prestazioni socio-sanitarie più elevati (esempio
assistenza sanitaria nelle RSA o attività di ortodonzia/odontoiatria), ma per altro verso si deve
ipotizzare un troppo basso indice di produttività del sistema nel suo complesso; ciò anche
considerando che nella valutazione dei parametri di definizione degli standard di spesa sanitaria si
tiene comunque conto sia delle caratteristiche orografiche e di dispersione della popolazione che
degli indicatori di distribuzione della popolazione per fasce di età e per indici di morbilità correlati.
Nel merito, l’Azienda sanitaria11 ha specificato che, in aggiunta alle considerazioni sopra
esposte, “per lo scostamento della spesa pro-capite trentina […] deve essere considerata, da un
lato, la peculiarità dei contratti provinciali che determinano un costo del personale
significativamente più elevato rispetto al contratto nazionale, e dall’altro, l’imputazione ai costi
sanitari di oneri che in altre regioni gravano sul comparto sociale 12”.
Anche tenendo conto di tali elementi sulle cause della maggior spesa di personale,
considerata la rilevanza finanziaria della spesa sanitaria e la sua incidenza sul trend di spesa
corrente complessiva della Provincia autonoma di Trento, si deve evidenziare la necessità di un
intervento organico e strutturale, soprattutto per correggerne l’andamento a salvaguardia degli
equilibri finanziari futuri dell’Azienda e della stessa Provincia autonoma.
11
12
Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.
Ad esempio, gli oneri per l’assistenza sanitaria in RSA.
19
Riepilogo nazionale dei risultati d’esercizio 2011-2013 e degli avanzi/disavanzi pro-capite*
Fonte: Elaborazioni della Sezione delle Autonomie della Corte dei conti su dati da: verbali del Tavolo di verifica per gli adempimenti di cui all’articolo
12 dell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005, e delle riunioni congiunte del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il
Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza; RGS-IGESPES, "Il monitoraggio del sistema sanitario", rapporto n. 1-2014.
*Vd. note alla tab.39/SA Delib. Sez. Autonomie n. 29/2014.
3.3. Valutazione dei risultati di esercizio
Il Bilancio d’esercizio 2013 dell’A.P.S.S. è stato adottato dal Consiglio di Direzione
dell’Azienda con delibera n. 3 del 30 aprile 2014 (entro i termini stabiliti dalla legge provinciale);
lo stesso bilancio è stato approvato dalla Giunta provinciale con delibera n. 887 del 30 maggio
2014.
Dai quesiti compilati dal Collegio sindacale si evidenzia in via preliminare che:
-
13
nel Bilancio d’esercizio il Collegio sindacale non ha rilevato gravi irregolarità13;
il Collegio ha accertato la validità del sistema amministrativo-contabile;
il divieto di indebitamento per spese correnti (art. 119, co. 6 della Costituzione) risulta
rispettato;
l’Azienda non ha fatto ricorso ad anticipazioni di tesoreria;
Punto 2 domande preliminari del questionario.
20
-
-
l'Azienda si è adeguata alle disposizioni emanate14 dalla Provincia autonoma di Trento, con
delibera n. 2679 del 07/12/2012 contenente all’Allegato A le direttive per l’adozione di un
piano di miglioramento per il triennio 2013-2015;
conto economico e stato patrimoniale sono stati redatti sulla base degli schemi approvati dalla
Giunta provinciale;
non è stato predisposto il rendiconto finanziario, ma il Collegio sindacale informa che, sebbene
non previsto dalle direttive contabili provinciali, è stato compilato un rendiconto finanziario in
versione sperimentale.
3.4. Conto economico
3.4.1. Quadro dei risultati economici
La tabella sottostante riepiloga i principali dati, previsionali e consuntivi, riferiti al conto
economico 2013 dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, comparati con i corrispondenti
valori di sintesi relativi all’esercizio 2012:
(importi in unità di euro)
CONTO ECONOMICO
Bilancio 2012 Bilancio 2013
Variaz.2013
/2012
Variaz.
Prev/Bil
2013
Prev. 2013
A) Valore della produzione
1.257.411.805
1.252.044.495
-0,43%
1.178.274.655
6,26%
B) C osti della produzione
1.226.444.325
1.224.088.992
-0,19%
1.151.259.655
6,33%
30.967.480
27.955.503
-9,73%
27.015.000
3,48%
C ) Proventi e oneri finanziari
104.403
13.207
-87,35%
35.000
-62,27%
D) Rettifiche di valore di attività finanziarie
538.218
391.856
-27,19%
50.000
683,71%
-2.826.273
699.365
-124,75%
1.000.000
-30,06%
28.783.828
29.059.931
0,96%
28.100.000
3,42%
28.721.276
29.040.679
1,11%
28.100.000
3,35%
62.552
19.252
-69,22%
0
Risultato operativo gestione
caratteristica (A-B)
E) Proventi e oneri straordinari
Risultato prima delle imposte (A-B+-C+D+-E)
Imposte e tasse
Utile o perdita dell'esercizio
Fonte: bilancio d’esercizio 2013 e bilancio di previsione 2013
A fronte di un risultato previsto in pareggio, l’esercizio 2013 si è concluso, al pari degli
esercizi precedenti, con un risultato positivo (euro 19.252).
L'utile di esercizio 2013 è stato portato a compensazione delle perdite portate a nuovo. Il
suo utilizzo sarà definito da indicazioni vincolanti della Giunta Provinciale15.
Il risultato operativo della gestione caratteristica è positivo per euro 27.955.503, ma in calo
di circa 3 milioni di euro rispetto all’anno precedente (pari al -9,73%): a fronte di una riduzione
del valore della produzione di circa 5,4 milioni di euro (dovuto prevalentemente ad un decremento
14
Ai sensi dell'art. 79 del nuovo Statuto di autonomia, come modificato a seguito dell'accordo di Milano del novembre
2009, alla Provincia vengono attribuite competenze specifiche in ordine al coordinamento della finanza degli enti e soggetti
del settore pubblico provinciale fra i quali rientra anche l'APSS.
15
Quesito domande specifiche SP n. 7.
21
dei contributi provinciali in conto esercizio) i costi della produzione sono diminuiti soltanto di circa
2,4 milioni di euro.
3.4.2. Analisi del valore della produzione
Il valore della produzione dell’esercizio 2013 risulta pari ad euro 1.252.044.496, inferiore
dello 0,43% rispetto al 2012 e superiore del 6,26% rispetto al valore del bilancio di previsione
2013. La composizione del valore della produzione e le variazioni rispetto ai dati previsionali ed ai
dati di consuntivo del precedente esercizio sono rappresentate nella tabella sottostante:
VALORE DELLA PRODUZIONE
A.1) C ontributi in c/esercizio
A.2) Rettifica contributi in c/esercizio per
destinazione ad investimenti
A.3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate
contributi vincolati di esercizi precedenti
A.4) Ricavi per prestazioni sanitarie e
sociosanitarie a rilevanza sanitaria
A.5) C oncorsi, recuperi e rimborsi
A.6) C ompartecipazione alla spesa per
prestazioni sanitarie (Ticket)
A.7) Quota contributi c/capitale imputata
all'esercizio
A.8) Incrementi delle immobilizzazioni
per lavori interni
A.9) Altri ricavi e proventi
Totale valore della produzione
Bilancio 2012 Bilancio 2013
Variaz.2013
/2012
1.129.903.650
1.122.297.692
0
0
0
0
0
0
65.566.478
64.794.519
-1,18%
21.420.000
202,50%
3.622.277
3.427.210
-5,39%
3.186.612
7,55%
16.075.200
17.093.070
6,33%
15.235.000
12,20%
40.330.777
41.996.350
4,13%
35.675.000
17,72%
4.561
6.318
38,52%
25.000
-74,73%
1.908.861
2.429.337
27,27%
1.735.000
40,02%
-0,43% 1.178.274.655
6,26%
1.257.411.804 1.252.044.496
-0,67%
(importi in unità di euro)
Variaz.
Prev. 2013
Prev/Bil
2013
1.100.998.043
1,93%
Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M. 15.06.2012
Suddividendo il valore della produzione tra ricavi derivati (ovvero contributi in c/esercizio e
costi capitalizzati – voci A.1, A.2, A.3, A.7 e A.8) e ricavi connessi all’attività propria dell’Azienda
(voci da A.4 ad A.7 e A.9) si ottiene la seguente composizione del valore della produzione
nell’ultimo triennio:
22
Dal grafico è evidente che il decremento di circa 5,4 milioni di euro del valore della
produzione rispetto all’anno precedente è interamente imputabile ad una riduzione dei ricavi
derivati (di circa 6 milioni di euro) a fronte di una sostanziale invarianza dei ricavi propri (circa
570 mila euro in più). Rispetto al totale valore della produzione 2013, i ricavi derivati
rappresentano il 93,0%, quelli propri il 7,0%.
Entrando nel dettaglio delle singole voci di ricavo, quasi il 90% del valore della produzione è
costituito da contributi in c/esercizio16 (voce A.1), erogati nella quasi totalità dalla Provincia
autonoma di Trento17 e suddivisi tra contributi a destinazione indistinta e contributi a destinazione
vincolata; nei contributi a destinazione vincolata sono compresi euro 14.885.000 assegnati dalla
Provincia per la copertura del saldo negativo della mobilità sanitaria interregionale ed euro
715.000 come rimborsi per le finalità di cui all’ex art. 34 a L.P. 33/1988.
Di seguito, il quadro complessivo dei contributi in conto esercizio rappresentati per gli anni
2012 e 2013:
16
Il Collegio dei Revisori ha confermato che i contributi a destinazione indistinta e vincolata iscritti nel valore della
produzione corrispondono agli atti della Provincia.
17
Le deliberazioni della Giunta Provinciale di assegnazione dei contributi in conto esercizio a destinazione indistinta e
vincolata sono le seguenti:
- delibera n. 2679/2012, con la quale la G.P. ha dettato le disposizioni per il finanziamento del Servizio Sanitario
Provinciale, assegnando per l’esercizio 2013 all’A.P.S.S. euro 1.100.998.043,40, suddiviso in euro 927.098.043,40 per il
FSP e 173.900.000 per il FAI;
- delibera n. 2527/2013, con la quale la G.P. ha integrato il Fondo Sanitario Provinciale 2013, assegnando all’Azienda a
titolo di fabbisogno integrativo euro 4.905.200, ripartiti in euro 4.820.200 sul FSP e 85.000 sul FAI; con la stessa delibera
la G.P. ha assegnato euro 14.885.000 per la copertura del saldo negativo della mobilità sanitaria interregionale.
- delibera n. 808/2013 con la quale la G.P. ha stanziato euro 715.000, quali risorse per le finalità di cui all’art. 34 della L.P.
33/1988.
23
CONTRIBUTI IN C/ESERCIZIO
A.1.A) C ontributi da Regione o Prov.
Aut. per quota F.S. regionale
A.1.A.1) da Regione o Prov. Aut. per
quota F.S. regionale indistinto
A.1.A.2) da Regione o Prov. Aut. per
quota F.S. vincolato
A.1.B) C ontributi c/esercizio (extra
fondo
A.1.C ) C ontributi c/esercizio per ricerca
A.1.D) C ontributi c/esercizio da privati
Totale contributi in conto esercizio
Bilancio 2012 Bilancio 2013
Variaz.2013
/2012
(importi in unità di euro)
Variaz.
Prev. 2013
Prev/Bil
2013
1.129.104.237
1.121.826.338
-0,64%
1.100.998.043
1,89%
937.471.024
918.043.997
-2,07%
913.438.120
0,50%
191.633.213
203.782.341
6,34%
187.559.923
8,65%
771.198
455.209
-40,97%
0
0
0
28.215
16.145
1.129.903.650 1.122.297.692
0
-42,78%
0
-0,67% 1.100.998.043
1,93%
Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M. 15.06.2012
Dalla tabella si rileva che, rispetto all’anno precedente, nel 2013 vi è stata una riduzione dei
contributi provinciali in conto esercizio a destinazione indistinta del 2,07% (circa 19,4 milioni di
euro), in parte compensato da un incremento dei contributi in conto esercizio a destinazione
vincolata di 11,8 milioni di euro. La riduzione complessiva dei contributi in conto esercizio è di
circa 7,6 milioni di euro.
I ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria (voce A.4)
rappresentano il 5,18% del valore della produzione e sono così composti:
Ricavi per prestazioni sanitarie e
sociosanitarie a rilevanza sanitaria
A.4.A) Erogate a soggetti pubblici
Bilancio 2012 Bilancio 2013
Variaz.2013
/2012
45.995.435
45.537.007
0
0
366.085
458.252
25,18%
386.765
18,48%
45.629.350
45.078.755
-1,21%
860.000
5141,72%
0
0
A.4.C ) Erogate a privati
9.879.991
9.335.328
-5,51%
10.473.235
-10,86%
A.4.D) Erogate in regime di intramoenia
9.691.052
9.922.184
2,39%
9.700.000
2,29%
65.566.478
64.794.519
-1,18%
21.420.000
202,50%
A.4.A.1) Erogate ad Aziende sanitarie
pubbliche della Regione
A.4.A.2) Erogate ad altri soggetti
pubblici
A.4.A.3) Erogate a soggetti pubblici
Extraregione
A.4.B) Erogate da privati v/residenti
Extraregione in compensazione (mobilità
attiva)
Totale
-1,00%
(importi in unità di euro)
Variaz.
Prev. 2013
Prev/Bil
2013
1.246.765
3552,41%
0
0
Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M. 15.06.2012
All’interno di questa categoria sono contabilizzati alla voce “prestazioni sanitarie erogate a
soggetti pubblici” i ricavi provenienti dalla mobilità sanitaria interregionale (mobilità attiva)18 pari
ad euro 44.306.780; i ricavi per prestazioni sanitarie erogate a privati pari a circa 9,3 milioni di
euro (in calo del 5,51% rispetto al 2012) ed i ricavi per prestazioni sanitarie erogate in regime di
18
Al netto del contributo provinciale per saldo negativo di euro 14.885.000.
24
intramoenia, pari a circa 9,9 milioni di euro (in aumento del 2,39% rispetto al 2012).
Complessivamente vi è stata una riduzione dell’1,18% rispetto all’esercizio 2012.
Osservando le variazioni percentuali tra le previsioni ed il consuntivo 2013, è evidente che
anche per il 2013 i “ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria erogate a
soggetti pubblici extraregione” non sono stati previsti nel Bilancio di previsione nonostante tale
voce sia contabilizzata già dall’esercizio 2011. Nel merito, nella nota di accompagnamento della
documentazione richiesta in sede istruttoria19 l’Azienda sanitaria ha precisato che lo scostamento
significativo tra il bilancio di previsione ed il bilancio di esercizio sarà superato a partire
dall’esercizio 2015 in quanto le risorse per il saldo negativo di mobilità saranno state assegnate fin
dall’inizio dalla Provincia autonoma di Trento e, quindi, le corrispondenti voci di ricavo e costo
saranno inserite già nel documento previsionale.
In particolare, i ricavi per prestazioni sanitarie erogate in regime di intramoenia sono pari ad
euro 9.922.184 a fronte dei quali è iscritta nei costi la quota di compartecipazione riservata al
personale per l’effettuazione delle prestazioni pari ad euro 8.299.72320. Nel questionario inviato
alla Corte dei conti, il Collegio sindacale ha attestato di effettuare puntuali verifiche sull’esistenza
di un’adeguata regolamentazione aziendale in riferimento alle prestazioni sanitarie erogate in
regime di intramoenia e sulla sua corretta applicazione; ha altresì segnalato l’esistenza di una
contabilità separata per l’attività intramoenia, dalla quale risulta che la differenza tra i ricavi per le
prestazioni sanitarie erogate in regime di intramoenia ed il costo per la compartecipazione al
personale per attività libero professionale intramoenia garantisce la copertura di tutti i costi
relativi all’attività a carico dell’Azienda. Il Collegio ha specificato21 che i costi imputati alla libera
professione scaturiscono da una elaborazione della contabilità analitica e ne ha riepilogato
l’ammontare secondo le seguenti macro voci22:
(importi in unità di euro)
PRESTAZIONI SANITARIE EROGATE IN REGIME DI
INTRAMOENIA
TOTALE RICAVI INTRAMOENIA
C ompartecipazione al personale per attività libero
profess. Intramoenia (compreso il fondo diperequazione)
Indennità di esclusività medica per attività di libera
professione
VALORE CE AL
31/12/2012
VALORE CE AL
31/12/2013
Variaz. Ass.
(2013-2012)
Variaz.%
2013/2012
9.691.052
9.922.184
231.132
2,39%
8.089.374
8.299.723
210.349
2,60%
-
-
-
IRAP
670.432
685.030
14.598
costi diretti aziendali
667.895
698.771
30.876
4,62%
costi generali aziendali
156.670
175.763
19.093
12,19%
9.584.371
9.859.287
274.916
2,87%
106.681
62.897
TOTALE COSTI INTRAMOENIA
DIFFERENZA RICAVI - COSTI
-
2,18%
43.784
Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M. 15.06.2012
Dal quadro sopraesposto i ricavi per prestazioni sanitarie erogate in regime di intramoenia
risultano superare di circa 63 mila euro il totale dei costi imputabili a tale attività. Si precisa che,
19
Prot. 1.00/0020680 del 13 febbraio 2015.
Voce B.2.A.13. del Conto Economico.
21
Punto 3.2.6. domande specifiche C.E..
22
Si precisa che dalla tabella è stata eliminata la voce “Fondo di perequazione” poiché con nota allegata al questionario il
Collegio ha specificato che l’importo
corrispondente al tale voce (euro 455.284,68) è compreso nella voce
“Compartecipazione al personale per attività libero professionale”, come evidenziata nella sopra esposta tabella.
20
25
in merito ai costi, il Collegio sindacale ha fornito il dettaglio dei costi diretti aziendali (personale,
materiale di consumo, ecc.) e dei costi generali aziendali, ovvero costi indiretti (utenze, pulizie,
costi amministrativi, ecc.) imputati all’attività di intramoenia e consistenti in consumo di risorse
che sono acquisite anche per altre finalità. Vi è una diminuzione complessiva degli importi rispetto
al 2012 di oltre 43 mila euro.
Il Collegio dichiara23, inoltre, che l’Azienda ha proceduto alla ricognizione straordinaria degli
spazi ai sensi dell’art. 2, comma 1, lett. b, del d.l. 158/2012 24; l’informazione è completata25 con
la specificazione che i dirigenti sanitari svolgono l’attività libero professionale esclusivamente in
spazi aziendali, ad eccezione di quattro medici veterinari che, data la necessità di idonea
attrezzatura non presente negli ambulatori pubblici, svolgono l’attività nei propri studi. In merito
ai controlli posti in essere dall’Azienda sulle modalità di svolgimento dell’attività intramoenia, il
Collegio (come già fatto nel questionario 2012) riferisce26 l’adozione di una delibera 27 con la quale
l’Azienda ha approvato l’atto aziendale in materia di libera professione intramuraria e istituisce
una Commissione che ha il compito di accertare: a) il rispetto degli impegni assunti in sede di
negoziazione per il budget d'esercizio relativamente ai volumi di attività assicurati in sede
istituzionale e quelli svolti in regime libero-professionale; b) l'andamento delle liste di attesa; c)
l'eventuale contrasto dell'attività libero-professionale intramuraria con le finalità e le attività
istituzionali; d) l'equilibrio fra attività istituzionale ed attività libero professionale, con particolare
riferimento all'eseguito, sia delle prime visite, sia delle visite di controllo. Tale atto aziendale è
entrato in vigore il 1° gennaio 201328.
I concorsi, recuperi e rimborsi (voce A.5) incidono sul complessivo valore della
produzione per lo 0,27% e presentano un importo complessivo di circa 3,4 milioni di euro, in calo
del 5,39% rispetto all’anno precedente.
I ricavi per la compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (voce A.6),
costituiti dai ticket pagati dagli utenti per l’accesso alle diverse prestazioni sanitarie, sono pari ad
euro 17.093.070 e mostrano un incremento del 6,33% rispetto all’esercizio 2012. In relazione a
tali entrate proprie, l’Azienda segnala29 di avere una ridotta possibilità di incidere sull’ammontare
di esse poiché la competenza in materia tariffaria spetta alla Provincia, ad eccezione delle tariffe
per libera professione e di alcune voci del tariffario amministrativo (copie documentazione
amministrativa, erogazione pasti). I controlli posti in essere nel corso del 2013 sia sulle esenzioni
per patologia che sulle esenzioni per reddito hanno consentito di incassare rispettivamente una
somma per ticket per circa 1,3 milioni di euro e 15 mila euro.
23
Punto 3.2.7. – parte seconda C.E. - del questionario.
La Corte costituzionale, con sentenza 2-11 dicembre 2013, n. 301, ha dichiarato, tra l’altro, l’illegittimità costituzionale
della lettera b) nella parte in cui non contempla una clausola di salvaguardia che preveda che le Province autonome di
Trento e di Bolzano adeguino la propria legislazione in conformità alle disposizioni dello statuto speciale e delle relative
norme di attuazione.
25
Con annotazione finale in appendice al questionario.
26
Punto 3.2.7.2. – parte seconda C.E. - del questionario.
27
Delibera n. 627 del 21.12.2012.
28
Delibera 627/2012, punto 2 del deliberato.
29
Nel Bilancio di missione 2013, pag. 87.
24
26
I costi capitalizzati (distinti in CE nelle voci A.730 e A.831), sono costituiti
prevalentemente dalle “sterilizzazioni” degli ammortamenti dei beni finanziati con contributi
provinciali in c/capitale indistinti. Le due voci, pari complessivamente ad euro 42.002.668,
rappresentano il 3,35% del valore della produzione e mostrano un incremento del 4,13% rispetto
all’esercizio 2012. In sede di compilazione del questionario il Collegio ha dichiarato che le
acquisizioni di immobilizzazioni non sono state finanziate nel 2013 né con mutui né con l’utile di
esercizio e che le acquisizioni fatte entro il 31.12.2011 non sono state finanziate con contributi in
conto esercizio32. Il sistema informativo adottato dall’Azienda, associando a ciascun cespite la
relativa fonte di finanziamento33, permette una corretta e verificabile determinazione delle
sterilizzazioni.
Di incidenza residuale, infine, risultano gli altri ricavi e proventi (voce A.9) di circa 2,4
milioni di euro, in aumento del 27,27% rispetto al 2012.
3.4.3. Analisi dei costi della produzione
I costi della produzione dell’esercizio 2013 risultano pari ad euro 1.224.088.994 e mostrano
una lieve riduzione dello 0,19% rispetto all’esercizio precedente (pari a circa 2,4 milioni di euro in
meno) e un aumento del 6,33% rispetto al dato del bilancio di previsione 2013.
Al fine di comparare i dati di spesa sanitaria con il dato nazionale e le altre realtà regionali,
sono stati presi a riferimento i dati elaborati dal MEF-RGS nel documento “Il Monitoraggio della
spesa sanitaria” (Rapporto n.1_2014)34 e rapportati alla popolazione residente al 1° gennaio 2014
(dati ISTAT) in modo da calcolarne i valori pro-capite. Dai risultati ottenuti si rileva che la spesa
sanitaria pro-capite della Provincia autonoma di Trento, pari ad euro 2.142, è superiore alla media
nazionale, pari ad euro 1.79735 ed inferiore solamente a quella della Provincia autonoma di
Bolzano (euro 2.176).
Per quanto riguarda la composizione dei costi, si riportano di seguito i dati del bilancio 2013
e le variazioni rispetto ai dati previsionali ed ai dati di consuntivo del precedente esercizio:
30
Quota contributi c/capitale imputata all'esercizio.
Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni.
32
Punti 8, 9 e 10 – parte seconda C.E. - del questionario.
33
Punto 11 – parte seconda C.E. - del questionario.
34
Presi a riferimento dalla Sezione Autonomie per l’elaborazione della “Relazione sulla gestione finanziaria degli enti
territoriali 2013” (delib. n. 29/2014).
35
Lo stesso dato è desumibile anche nel DEF di aprile 2014 (dati desunti dalla delib. n. 29/2014 della Sezione Autonomie
della Corte dei conti (pag. 695).
31
27
COSTI DELLA PRODUZIONE
Bilancio 2012 Bilancio 2013
Variaz.2013
/2012
(importi in unità di euro)
Variaz.
Prev. 2013
Prev/Bil
2013
B.1) Acquisti di beni
137.811.164
140.177.992
1,72%
138.919.492
0,91%
B.2) Acquisti di servizi
577.635.734
572.815.550
-0,83%
520.801.244
9,99%
24.144.397
21.716.609
-10,06%
23.035.000
-5,72%
8.233.178
7.360.230
-10,60%
9.200.000
-20,00%
318.373.999
321.476.124
0,97%
316.576.000
1,55%
1.598.855
1.569.081
-1,86%
1.550.000
1,23%
B.7) Personale del ruolo tecnico
62.345.878
62.648.132
0,48%
60.000.000
4,41%
B.8) Personale del ruolo amministrativo
34.489.709
34.954.015
1,35%
31.643.439
10,46%
5.320.480
5.563.219
4,56%
5.438.000
2,30%
2.792.698
2.391.363
-14,37%
2.463.300
-2,92%
36.223.378
38.131.394
5,27%
32.808.300
16,22%
B.14) Svalutazione dei crediti
416.497
528.273
26,84%
428.400
23,31%
B.15) Variazione delle rimanenze
774.743
-1.116.465
-244,11%
0
16.283.615
15.873.477
-2,52%
8.396.480
89,05%
-0,19% 1.151.259.655
6,33%
B.3) Manutenzione e riparazione
(ordinaria esternalizzata)
B.4) Godimento di beni di terzi
B.5) Personale del ruolo sanitario
B.6) Personale del ruolo professionale
B.9) Oneri diversi di gestione
B.10) Ammortamenti delle
immobilizzazioni immateriali
B.11) Ammortamenti delle
immobilizzazioni materiali
B.16) Accantonamenti tipici
dell'esercizio
Totale costi della produzione
1.226.444.325 1.224.088.994
Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M. 15.06.2012
Aggregando i costi derivanti dall’attività ordinaria dell’Azienda tra le quattro principali
categorie (acquisto di beni, acquisto di servizi, costo del personale, ammortamenti e svalutazioni)
e considerando una quinta categoria residuale che accoglie le voci meno rilevanti (manutenzione e
riparazione, godimento beni di terzi, oneri diversi di gestione, variazione delle rimanenze ed
accantonamenti) si ottiene la seguente composizione percentuale dei costi della produzione:
28
3.4.3.1. Direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa
La Provincia autonoma di Trento, con delibera n. 2679 del 07/12/2012, come integrata e
modificata dalla deliberazione n. 2527 del 05/12/2013, ha emanato le direttive per l’adozione di
un piano di miglioramento per il triennio 2013-2015 in applicazione dell’art. 3 della LP n. 10/2012,
individuando gli interventi di razionalizzazione da effettuare e la stima degli effetti finanziari diretti
già a decorrere dall’esercizio 2013.
Nel dettaglio, per le varie voci di costo sono stati determinate specifiche soglie di riduzione
dei costi o imposti dei tetti massimi di spesa di seguito riassunti:
- Acquisti di beni sanitari e non sanitari: è stata richiesta una riduzione di 2,3 milioni di euro
rispetto al fabbisogno 2012, da realizzarsi, per i prodotti sanitari, “mediante l’effettuazione
di nuove gare per l’approvvigionamento e l’implementazione di ulteriori azioni di controllo e
razionalizzazione sul consumo di farmaci e altri dispositivi medici”36. In aggiunta ai 2,3
milioni di euro è stata richiesta un’ulteriore razionalizzazione specifica per i beni non sanitari
(per gli acquisti di generi alimentari, scorte economali, cancelleria e stampati), per un
risparmio di 200 mila euro;
- Manutenzione e riparazioni in appalto: è stata richiesta una riduzione della spesa 2012 di 1
milione di euro, da attuarsi mediante la razionalizzazione sulle manutenzioni di immobili,
impianti e attrezzature;
- Altri servizi in appalto: è stato richiesto un risparmio di spesa di 2,9 milioni di euro, da
realizzarsi mediante azioni di contenimento sugli appalti di maggior peso in termini finanziari
(servizi di cucina, servizi di mensa, servizi di pulizia, servizi di lavanderia, centrale termica e
riscaldamento,…);
- Spese per incarichi e consulenze non sanitarie: è stato fissato un tetto massimo di spesa di
200 mila euro;
- Spese per mostre, convegni, etc: è stato stabilito un risparmio del 25% rispetto alle spese
sostenute nel 2012, “fatte salve le spese indispensabili connesse all’attività istituzionale”37;
- Spese generali di amministrazione: è stata richiesta una riduzione di almeno 100 mila euro
rispetto al 2012;
- Convenzioni sanitarie: per l’assistenza ospedaliera e specialistica privata accreditata è stato
fissato un risparmio di spesa di 900 mila euro; per l’assistenza in RSA è stato ridotto il
finanziamento di 1,1 milioni di euro per il 2013; per l’assistenza farmaceutica convenzionata
è stato stabilito un tetto massimo di spesa di 71,5 milioni di euro (analogo a quello del
2012); per l’integrazione socio-sanitaria è stato confermato il budget complessivo del 2012 e
quantificato un risparmio di spesa di 250 mila euro degli invii nelle strutture extraprovinciali;
- Automazione dei processi e semplificazione amministrativa: è stato richiesto un risparmio di
spesa di 500 mila euro, da attuarsi attraverso il completamento del processo di
dematerializzazione dei documenti, già avviato nel 2012;
- Godimento beni di terzi: è stato richiesto un risparmio di spesa di 150 mila euro da
realizzarsi mediante la riduzione delle locazioni passive e la riorganizzazione funzionale dei
magazzini;
36
37
Delib. G.P. n. 2679/2012, allegato A.
Delib. G.P. n. 2679/2012, allegato A.
29
-
Spesa per il personale: è stato fissato un limite di spesa pari a 436 milioni di euro, “al netto
del FOREG, dell’indennità di vacanza contrattuale, delle spese inerenti le nuove funzioni e
degli oneri per la restituzione ai dirigenti della trattenuta sulla retribuzione”38. Oltre a tale
limite sono stati posti dei vincoli all’assunzione di personale e stabiliti dei tetti di spesa per
lavoro straordinario e viaggi di missione nonché per contratti di somministrazione di lavoro il
cui dettaglio sarà esposto nel paragrafo dedicato al costo del personale.
E’ necessario, infine, precisare che con la deliberazione n. 2527 del 05/12/2013 la Giunta
Provinciale ha autorizzato la reciproca compensabilità delle riduzioni di spesa sopra esposte e,
pertanto, nella sostanza, da parte della Provincia autonoma di Trento è stato richiesto all’APSS un
risparmio di spesa complessivo di euro 9.466.500.
La deliberazione G.P. n. 2679/2012, inoltre, in analogia ha quanto già disposto per l’esercizio
2012, ha previsto:

l’obbligo di avvalersi della centrale di acquisti/centrale di committenza provinciale istituita
presso l’Agenzia Provinciale per gli Appalti e Contratti, imponendo per l’acquisto di beni e
servizi il ricorso alle convenzioni disponibili sul portale provinciale dedicato (“Mercurio”), con
l’obbligo di motivare l’impossibilità al ricorso delle stesse. Il rispetto di tale direttiva compete
al collegio dei revisori;

l’obbligo di utilizzo, nel caso di acquisti di beni e servizi non oggetto di convenzioni attive e
per l’affidamento di lavori pubblici, delle piattaforme messe a disposizione dalla Provincia per
l’effettuazione di gare telematiche;

l’utilizzo del mercato elettronico non appena sarà disponibile;

l’obbligo di acquisti integrati con altre aziende sanitarie, al fine di realizzare un effettivo
contenimento dei costi sulle forniture di servizi e sulle acquisizioni di prodotti sanitari e non,
per l’effettuazione di acquisti in comune o per l’adesione a procedure già indette;

l’utilizzo delle informazioni diffuse dall’Osservatorio prezzi e tecnologie (OPT) per l’acquisto
di apparecchiature biomediche e di materiali di consumo ad alto contenuto tecnologico.
3.4.3.2.
Acquisto di beni
Iniziando ad analizzare le quattro macro-voci di costo, la tabella seguente illustra nel
dettaglio le singole voci relative agli acquisti di beni (voce B.1) che complessivamente
registrano un aumento dell’1,72% rispetto allo scorso esercizio:
38
Delib. G.P. n. 2527/2013.
30
(importi in unità di euro)
ACQUISTI DI BENI
B.1.A) Acquisti di beni sanitari
Bilancio 2012 Bilancio 2013
Variaz.2013
/2012
Variaz.
Prev/Bil
2013
Prev. 2013
128.832.316
131.534.379
2,10%
129.999.492
1,18%
45.746.844
46.338.161
1,29%
45.980.492
0,78%
0
0
51.255.765
52.517.099
0
0
2.894.390
2.787.715
-3,69%
2.650.000
5,20%
14.831.950
14.708.867
-0,83%
15.200.000
-3,23%
B.1.A.7) Materiali e prodotti per uso
veterinario
48.605
40.074
-17,55%
99.000
-59,52%
B.1.A.8) Altri beni e prodotti sanitari
14.054.764
15.142.463
7,74%
14.302.000
5,88%
0
0
8.978.847
8.643.613
-3,73%
8.920.000
-3,10%
137.811.164
140.177.992
1,72%
138.919.492
0,91%
B.1.A.1) Prodotti farmaceutici ed
emoderivati
B.1.A.2) Sangue ed emocomponenti
B.1.A.3) Dispositivi medici
B.1.A.4) Prodotti dietetici
B.1.A.5) Materiali per la profilassi (vaccini)
B.1.A.6) Prodotti chimici
B.1.A.9) Beni e prodotti sanitari da Aziende
sanitarie pubbliche della Regione
B.1.B) Acquisti di beni non sanitari
Totale acquisti di beni
0
2,46%
51.768.000
1,45%
0
0
Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M. 15.06.2012
Gli acquisti di prodotti sanitari (pari ad euro 131.534.379) mostrano un aumento di circa 2,7
milioni di euro (+2,10%) dovuto - come segnalato nella nota integrativa - fondamentalmente al
crescente trend dei costi sostenuti per l’assistenza farmaceutica territoriale e per
l’approvvigionamento di presidi chirurgici. In particolare, per quanto riguarda l’assistenza
farmaceutica territoriale, sono stati sostenuti maggiori costi per l’acquisto di prodotti farmaceutici
attraverso la c.d. “distribuzione per conto” con un aumento complessivo di 1,84 milioni di euro,
pari al +19,17%). Nella nota integrativa si specifica, comunque, che tali costi sono stati
sostanzialmente compensati dalla riduzione del 2,4% della spesa in assistenza farmaceutica
convenzionata (pari a -1,68 milioni di euro).
Dalla tabelle si osserva anche un incremento dell’1,29% della voce relativa ai “prodotti
farmaceutici ed emoderivati” dovuta al fatto che – come si legge in Nota integrativa - gli effetti di
contrazione, realizzati attraverso le nuove gare, sono stati assorbiti dagli incrementi determinati
dall’approvvigionamento di farmaci e dispositivi medici ad alto tasso di innovazione tecnologica.
All’interno della stessa voce, gli emoderivati hanno subito una significativa contrazione dei costi in
ragione del fatto che nel corso dell’esercizio precedente vi era stato un anomalo incremento,
dovuto ad un evento eccezionale, che aveva reso necessario l’acquisto di forniture sul libero
mercato a prezzi maggiori.
Le altre voci comprese nella macro-voce “prodotti sanitari” subiscono delle leggere
contrazioni che complessivamente riducono di circa 238 mila euro il totale complessivo.
I prodotti non sanitari (pari a 8.643.613 euro nel 2013) hanno un’incidenza poco rilevante
sul totale della voce di bilancio considerata (il 6% circa) e mostrano una riduzione del 3,73% (pari
a circa 335 mila euro in meno rispetto al consuntivo 2012) determinata soprattutto da una
diminuzione dei costi per la cancelleria e per la manutenzione delle attrezzature sanitarie e del
patrimonio immobiliare aziendale.
31
Per quanto concerne il rispetto delle direttive provinciali, per questa singola voce di costo era
stato richiesta una riduzione di 2,5 milioni di euro (dei quali 200 mila euro specifici per i prodotti
non sanitari). L’obiettivo specifico del risparmio di 0,2 milioni di euro sui beni non sanitari risulta
rispettato, mentre, a seguito delle motivazioni già sopra esposte, non è stato rispettato il generico
obiettivo sui prodotti sanitari e non sanitari.
L’APSS39 ritiene che tale incremento sia determinato dal progressivo passaggio dei farmaci
innovativi e di maggior costo dalla spesa farmaceutica convenzionata a quella per conto e in
distribuzione diretta, per cui “è naturale che le voci dei prodotti sanitari e della farmaceutica
convenzionata vadano considerati nel loro complesso”. Tuttavia, pur considerando il contenimento
della spesa farmaceutica convenzionata rispetto al tetto stabilito dalla Giunta provinciale 40, nel
complesso, sommando le due voci, si ottiene comunque un risparmio di spesa di circa 1,4 milione
di euro, risultato lontano dal risparmio atteso di 2,3 milioni di euro 41.
Si ricorda, comunque, che la Giunta Provinciale con la deliberazione n. 2527 del 05/12/2013
ha autorizzato la reciproca compensazione dei risparmi di spesa.
3.4.3.3.
Acquisti di servizi (sanitari e non sanitari)
La voce acquisti di servizi (voce B.2) rappresenta una quota rilevante dei costi della
produzione (il 46,80%) e presenta un decremento dello 0,83% (-4,8 milioni di euro circa) rispetto
all’esercizio 2012. Osservando la tabella seguente, nella quale è riportato il dettaglio per singole
sotto voci, si rileva che il decremento è interamente imputabile agli acquisti di servizi sanitari (0,98%); gli acquisti di servizi non sanitari restano sostanzialmente invariati (+23 mila euro circa,
pari ad un +0,03%).
39
Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.
Il cui costo consuntivo è stato pari a 67,7 milioni di euro a fronte di un tetto di spesa di 71,5 milioni di euro.
41
Nel dettaglio, la voce “acquisti di beni sanitari e non sanitari” è aumentata di 2,4 milioni di euro mentre il “risparmio”
sulla farmaceutica convenzionata è stato pari a 3,8 milioni di euro. La riduzione nel complesso è stata, quindi, pari a 1,4
milioni di euro.
40
32
(importi in unità di euro)
ACQUISTI DI SERVIZI
B.2.A) Acquisti di servizi sanitari
B.2.A.1) Acquisti servizi sanitari per
medicina di base
B.2.A.2) Acquisti servizi sanitari per
farmaceutica
B.2.A.3) Acquisti servizi sanitari per
assistenza specialistica ambulatoriale
B.2.A.4) Acquisti servizi sanitari per
assistenza riabilitativa
B.2.A.5) Acquisti servizi sanitari per
assistenza integrativa
B.2.A.6) Acquisti servizi sanitari per
assistenza protesica
B.2.A.7) Acquisti servizi sanitari per
assistenza ospedaliera
B.2.A.8) Acquisto prestazioni di psichiatria
residenziale e semiresidenziale
B.2.A.9) Acquisto prestazioni di
distribuzione farmaci File F
B.2.A.10) Acquisto prestazioni termali in
convenzione
B.2.A.11) Acquisto prestazioni di trasporto
sanitario
B.2.A.12) Acquisto prestazioni SocioSanitarie a rilevanza sanitaria
B.2.A.13) Compartecipazione al personale
per att. libero-prof. (intramoenia)
B.2.A.14) Rimborsi, assegni e contributi
sanitari
B.2.A.15) Consulenze, Collaborazioni,
Interinale e altre prestazioni di lavoro
sanitarie e sociosanitarie
B.2.A.16) Altri servizi sanitari e
sociosanitari a rilevanza sanitaria
B.2.A.17) Costi per differenziale tariffe TUC
B.2.B) Acquisti di servizi non sanitari
B.2.B.1) Servizi non sanitari
B.2.B.2) Consulenze, Collaborazioni,
Interinale e altre prestazioni di lavoro non
sanitarie
B.2.B.3) Formazione (esternalizzata e non)
Totale acquisti di servizi
Variaz.
Prev/Bil
2013
Bilancio 2012
Bilancio 2013
Variaz.2013
/2012
493.361.082
488.523.497
-0,98%
436.043.519
12,04%
59.455.730
59.398.330
-0,10%
59.750.000
-0,59%
70.096.541
68.244.304
-2,64%
71.770.000
-4,91%
34.135.803
36.172.202
5,97%
27.545.500
31,32%
476.366
343.761
-27,84%
1.150.000
-70,11%
13.170.376
11.554.270
-12,27%
12.900.000
-10,43%
9.883.158
10.515.922
6,40%
9.350.000
12,47%
103.812.763
101.637.855
-2,10%
57.090.000
78,03%
6.473.320
5.891.445
-8,99%
5.864.790
0,45%
4.507.815
4.344.708
-3,62%
0
3.565.764
3.488.183
-2,18%
3.150.000
10,74%
8.882.018
8.704.542
-2,00%
8.350.000
4,25%
155.537.808
153.865.072
-1,08%
154.549.319
-0,44%
8.089.374
8.299.723
2,60%
8.100.000
2,47%
5.695.866
7.486.881
31,44%
5.825.670
28,52%
6.521.573
5.601.163
-14,11%
6.615.000
-15,33%
3.056.806
2.975.136
-2,67%
4.033.240
-26,23%
0
0
84.274.652
84.298.053
0,03%
84.757.725
-0,54%
82.175.638
82.464.483
0,35%
82.557.725
-0,11%
223.575
125.578
-43,83%
200.000
-37,21%
1.875.439
1.707.992
-8,93%
2.000.000
-14,60%
577.635.734
572.821.550
-0,83%
520.801.244
9,99%
Prev. 2013
0
Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M. 15.06.2012
Rispetto al preventivo 2013 si registra uno scostamento del 9,99%, principalmente dovuto al
fatto che il Bilancio di previsione è redatto in base alle delibere di finanziamento della Giunta
provinciale; poiché il finanziamento del saldo negativo della mobilità sanitaria avviene in corso
d’esercizio, ne consegue che, nei costi del preventivo, non sono conteggiati i costi della mobilità
passiva (pari a quasi 60 milioni di euro). Come già evidenziato nel paragrafo dedicato ai ricavi,
33
nella nota di accompagnamento della documentazione richiesta in sede istruttoria 42 l’Azienda
sanitaria ha precisato che lo scostamento significativo tra il bilancio di previsione ed il bilancio di
esercizio sarà superato a partire dall’esercizio 2015 in quanto le risorse per il saldo negativo di
mobilità saranno state assegnate fin dall’inizio dalla Provincia autonoma di Trento e, quindi, le
corrispondenti voci di ricavo e costo saranno inserite già nel documento previsionale.
Acquisto di servizi sanitari
Iniziando ad analizzare nel dettaglio le singole voci, gli “acquisti di servizi sanitari per
medicina di base” mostrano un lieve decremento dello 0,10% rispetto al 2012 (pari a circa 57 mila
euro). I costi contabilizzati all’interno di questa voce sono per la quasi totalità costi “da
convenzione” ad eccezione del costo residuale della mobilità extraregionale riguardante la
medicina di base pari ad euro 203.668.
Gli “acquisti per servizi sanitari per farmaceutica”, che includono quasi esclusivamente i costi
per l’assistenza farmaceutica territoriale convenzionata pari a circa 67,7 milioni di euro43,
mostrano una contrazione del 2,64% rispetto allo scorso esercizio (-1,8 milioni di euro circa).
L’Azienda ha segnalato in nota integrativa che il contenimento dei costi per l’assistenza
farmaceutica convenzionata è dovuto: a) alle misure di razionalizzazione della spesa, già in
vigore, a carico dei farmacisti e delle aziende farmaceutiche 44; b) al provvedimento adottato
dall’AIFA che allinea il prezzo dei farmaci alla media dei prezzi dell’Unione Europea45; c) alla
scadenza dei brevetti di principi attivi ad elevato consumo.
In relazione alla spesa complessiva per l’assistenza farmaceutica, nel questionario
predisposto dalla Sezione delle Autonomie, il Collegio dei revisori ha presentato il dettaglio dei
costi sostenuti nell’esercizio considerato, di seguito comparati con quelli dell’esercizio 2012:
(importi in unità di euro)
SPESA FARMACEUTICA
2012
2013
Variaz. Ass.
(2013-2012)
Variaz.%
2013/2012
a) Spesa farmaceutica ospedaliera
24.254.167
26.581.189
2.327.022
9,59%
b) Spesa per la distribuzione diretta
16.462.657
18.262.859
1.800.202
10,94%
9.583.136
11.420.076
1.836.940
19,17%
69.403.426
67.719.010
-1.684.416
-2,43%
119.703.385 123.985.147
4.281.762
3,58%
c) Spesa per la distribuzione per conto
d) Spesa farmaceutica convenzionata
Totale costi
Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M. 15.06.2012
42
Prot. 1.00/0020680 del 13 febbraio 2015.
La quota residuale dei costi extraregione è di euro 499.027.
44
Nel dettaglio: per le ditte farmaceutiche l’applicazione del meccanismo del pay-back e per le farmacie lo sconto
progressivo sul prezzo dei farmaci, il prelievo dello 0,6% e la trattenuta dell’1,82% su tutti i farmaci dispensati.
45
A pag. 75 della Nota integrativa si precisa che l’aggiornamento del prezzo massimo di rimborso, operato dall’AIFA da
aprile 2011, ha avuto effetti immediati sulla spesa farmaceutica SSN, ma ha anche penalizzato l’accesso gratuito dei
cittadini al farmaco. A tal proposito, la Provincia autonoma di Trento è intervenuta a sostegno dei cittadini facendosi carico
delle quote differenziali, normalmente a carico dell’assistito, qualora fosse stato non disponibile nel ciclo distributivo locale
il farmaco a prezzo di riferimento (gratuito per l’assistito).
43
34
Dalla tabella si rileva un incremento della spesa complessiva per l’assistenza farmaceutica di
circa 4,3 milioni di euro (pari ad un +3,58%) dovuto ad un aumento di tutte le voci di spesa ad
eccezione della spesa farmaceutica convenzionata, la cui riduzione – come si legge in Nota
integrativa - ha assorbito quasi del tutto l’aumento di spesa del 19,17% della distribuzione per
conto, contabilizzata nella voce dei prodotti sanitari. Nella Relazione sulla gestione è stato
segnalato che l’accordo di “distribuzione per conto”, stipulato tra le farmacie convenzionate
pubbliche e private della Provincia e l’APSS ha assicurato nel corso del 2013 la consegna capillare
di farmaci innovativi e di alto costo senza alcun disagio od onere per i cittadini.
Con nota prot. 1.00/0047728 del 10/04/2015 l’A.P.S.S. ha fornito ulteriori chiarimenti in
merito all’incremento considerevole della spesa complessiva per l’assistenza farmaceutica. In
particolare, è stato motivato l’incremento di spesa in distribuzione diretta che è da ricondurre ai
seguenti fattori:
 “Nuove molecole oncologiche orali ad alto costo (ad es. vemurafenib);
 Nuovi principi attivi e/o ampliamento di indicazioni (e quindi di pazienti) per farmaci
biologici (per il trattamento di patologie reumatologiche ad esempio);
 Presa in carico di pazienti trentini provenienti da centri specialistici fuori Provincia”.
Inoltre, nella stessa già citata nota si evidenzia quanto segue: “In via preliminare […] la
spesa farmaceutica territoriale ed ospedaliera trentina nell’anno 2013 risulta all’ultimo posto nella
classifica regionale, intendendo per tale la Regione con la più bassa percentuale di incidenza sulla
spesa pari al 12,5%, rispetto alla media del 15,6% 46. In particolare la P.A. di Trento ha rispettato
sia il tetto sulla spesa farmaceutica territoriale attestandosi al 9,1% (tetto pari all’11,35%), sia il
tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera, mantenendo l’incidenza al 3,4%, rispetto al tetto del
3,5%. Dal rapporto sul monitoraggio AIFA sulla spesa farmaceutica ospedaliera del 2013, si rileva
che soltanto 3 regioni hanno rispettato il tetto normativo (Sicilia, P.A. Trento e Valle d’Aosta).
Si sottolinea inoltre che in Trentino non sono previsti ticket sulla spesa farmaceutica e
pertanto il risultato positivo sul fronte del contenimento della spesa deve essere considerato
anche alla luce di tale aspetto che conferma l’appropriatezza del percorso prescrittivo come
riferibile anche alle iniziative da tempo messe in atto da parte del sistema sanitario locale”.
Il Collegio sindacale ha inoltre attestato che sono state attivate misure di controllo – ritenute
adeguate - dell’appropriatezza prescrittiva in ambito ospedaliero e territoriale47. Sulle procedure di
liquidazione dell’assistenza farmaceutica territoriale e dei relativi controlli tecnico/contabili
l’Azienda sanitaria aveva già fornito i dettagli in sede di controllo sulla gestione finanziaria 2012 48.
Pur prendendo atto che il tetto di spesa complessivo per l’assistenza farmaceutica
convenzionata stabilito dalla delibera della Giunta provinciale n. 2679 del 07/12/2012, stabilito in
euro 71.500.000, risulta rispettato nonché del positivo decremento della spesa per assistenza
farmaceutica convenzionata e tendo conto degli effetti indotti dalle nuove modalità dell’assistenza
“per conto”, si richiama l’attenzione sull’andamento di questo fattore di spesa, soprattutto in
quanto l’assistenza farmaceutica costituisce un elemento nevralgico sia dal punto di vista della
qualità dell’assistenza, che da quello della spesa sanitaria e dei relativi controlli, che devono
essere particolarmente accurati anche in questo campo.
46
47
48
Fonte Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA – Monitoraggio della Spesa Farmaceutica Regionale Gennaio-Dicembre 2013.
Punto 5 parte seconda CE del questionario.
Deliberazione della Sezione di Controllo di Trento n. 16/2014.
35
Un’altra rilevante voce di costo è rappresentata dagli “acquisti di servizi sanitari per
assistenza specialistica ambulatoriale” che presenta un incremento di circa 2 milioni di euro, pari
al 5,97%. In tale voce di costo sono quasi totalmente comprese – così come riclassificate nel
bilancio APSS - l’assistenza specialistica esterna (euro 21.182.046) e l’assistenza specialistica
interna (euro 7.346.093)49, rispettivamente in crescita del 5,71% e dell’11,23% rispetto al 2012.
Tali incrementi sono stati adeguatamente motivati nella Nota integrativa: l’aumento dei costi per
assistenza specialistica esterna è stato determinato da alcune variazioni nell’imputazione contabile
dei costi50, mentre l’incremento del costo per assistenza specialistica interna (SUMAI) è stato
dovuto ad un significativo aumento delle ore affidate a specialisti51 (e quindi dei livelli di servizio)
nonché alla rilevazione di maggiori accantonamenti relativi a debiti per compensi da liquidare, in
sede di assestamento e rettifica dei dati di bilancio.
Nella voce “acquisti di servizi sanitari per assistenza integrativa” che complessivamente si
riduce di circa 1,6 milioni di euro (-12,27%) sono comprese – secondo la riclassificazione APSS sia l’assistenza integrativa diretta, che le prestazioni sanitarie aggiuntive dirette ed in
convenzione52, entrambe in decremento (rispettivamente del 14,78% e del 4,06%). Come
segnalato in Nota integrativa, l’assistenza integrativa diretta è diminuita del 14,78% a seguito di
una diversa collocazione dei costi per alimenti per soggetti con morbo celiaco53.
Gli “acquisti di servizi sanitari per assistenza sanitaria protesica” (in convenzione) hanno
avuto un incremento del 6,40%. L’assistenza sanitaria protesica in convenzione è normata dal
D.M. 332/1999 e dalle disposizioni provinciali in materia, quindi le azioni di razionalizzazione della
spesa per il 2013 sono state orientate a tracciare il flusso autorizzativo, in un quadro di offerta
che si allinea a standard superiori a quelli mediamente riconosciuti a livello nazionale.
L’incremento è correlato essenzialmente all’aumento sia nel valore sia nel numero delle
autorizzazioni di spesa rilasciate per l’acquisto di protesi ed ausili.
Si richiama l’attenzione dell’Azienda e del Collegio dei Revisori anche su queste voci di
spesa, rilevanti sia dal punto di vista sanitario che finanziario, soprattutto in quanto l’andamento
delle spese sopraesposte comporta comunque la necessità di un accurato monitoraggio volto al
contenimento sia del trend di spesa che della domanda impropria di prestazioni, in un quadro di
compatibilità con il prevedibile andamento delle risorse disponibili.
49
Nel dettaglio, la voce B.2.A.3 del modello CE N.S.I.S. – DM 15/06/2012 non comprende le voci del piano dei conti APSS
005.053.02.050.0, 005.053.02.100.0 e 0005.053.02.110. relative all’assistenza specialistica interna.
50
Nel merito, a pag. 75 della Nota integrativa si specifica quanto segue:
“- tra i costi dell’assistenza specialistica esterna, sono stati contabilizzati anche gli oneri derivanti dalla convenzione con il
Centro Iperbarico di Bolzano (€uro 385.652), precedentemente iscritti nella voce residuale delle “altre prestazioni sanitarie
in convenzione”, considerando la natura delle prestazioni ed il regime di rendicontazione delle stesse;
- sono stati rilevati, inoltre, i costi sostenuti nell’ambito dell’assistenza per la riabilitazione dei soggetti con sclerosi multipla
ed età evolutiva e quelli per la riabilitazione nell’ambito della logopedia (pari complessivamente a circa €uro 410.000=),
precedentemente iscritti negli istituti speciali, come previsto dalla delibera del D.G. n. 54 di data 14.02.2013 e, tenuto
conto di quanto disposto dal provvedimento dell’Esecutivo Provinciale n. 108 del 25.01.2013 (previsione di compensabilità
tra finanziamento per la degenza e finanziamento per la specialistica ambulatoriale)”.
51
“Sia per far fronte alla copertura sanitaria delle Universiadi, sia per garantire la continuità assistenziale nelle more delle
procedure di assunzione del personale dipendente sanitario” (pag. 74 Nota integrativa).
52
Ad eccezione delle voci del piano dei conti APSS “Incarichi per igiene degli alimenti” (005.053.11.900.0) e “Altre
prestazioni di assistenza aggiuntiva in convenzione” (005.053.11.990.0).
53
Spostata nella voce “contributi e rimborsi”.
36
Gli “acquisti di servizi sanitari per assistenza ospedaliera” presentano un decremento di poco
più di 2 milioni di euro (pari al -2,10%) rispetto all’esercizio 2012. All’interno di questa voce sono
contabilizzati per euro 54.519.491 i costi per l’assistenza ospedaliera accreditata in provincia e per
euro 47.118.364 i costi della mobilità passiva (extraregionale) per prestazioni di ricovero nonché
l’assistenza ospedaliera convenzionata fuori provincia54.
Per quanto concerne il complesso delle prestazioni erogate dalle strutture private
accreditate, il Collegio sindacale ha attestato quanto segue:
“Nell’ambito dei provvedimenti disposti dalla Giunta Provinciale per la razionalizzazione della
spesa sanitaria (deliberazione n. 2679/2012), si sono disposti interventi per il contenimento
della spesa per l’acquisto di prestazioni da operatori privati accreditati (degenza,
specialistica ambulatoriale, RSA ed Istituti speciali). I tetti di spesa stabiliti dalla
Programmazione Provinciale, per i singoli gruppi di fornitori, sono stati rispettati”55;
“Per quanto attiene l’esercizio 2014, sono in corso di attuazione le misure di riduzione della
spesa disposte con deliberazione provinciale n. 2528 del 05/12/2013 e successive
integrazioni”56;
le strutture private accreditate erogano prestazioni sanitarie per conto del SSN sulla base di
accordi contrattuali preventivamente sottoscritti57;
l’Azienda si è dotata di strumenti di analisi e controllo sulla effettività e regolarità delle
stesse58;
l’Azienda ha effettuato controlli sulla appropriatezza e qualità delle prestazioni erogate dalle
strutture private accreditate59;
54
Esistono due convezioni che alimentano la voce “assistenza ospedaliera convenzionata fuori Provincia” nel bilancio
dell’APSS e sono: la convenzione con il Land Tirolo per l’effettuazione di trapianti di organi e tessuti, da parte dell’ospedale
regionale di Innsbruck, e la convenzione con la Regione Veneto e l’ULSS n. 2 di Feltre per l’erogazione di alcune prestazioni
specialistiche e diagnostiche nonché delle prestazioni ospedaliere a favore della popolazione del Primiero-Vanoi; il costo
2013 per dette convenzioni è pari ad euro 1.575.576. Nella Nota integrativa si precisa che sono in aumento gli accessi alla
clinica universitaria di Innsbruck.
55
Risposta alla domande preliminare n. 27 (che mira a verificare se sono stati adottati provvedimenti per la riduzione della
spesa 2013, nella misura del’1% rispetto al consuntivo 2011, per l’acquisto di prestazioni da operatori privati accreditati) e
n. 29 del questionario.
56
Risposta alla domande preliminare n. 28 (che mira a verificare se sono stati adottati provvedimenti per la riduzione della
spesa 2014, nella misura del 2% rispetto al consuntivo 2011, per l’acquisto di prestazioni da operatori privati accreditati).
57
Risposta alla domanda preliminare n. 30 del questionario.
58
Al proposito vengono richiamate le deliberazioni aziendali n. 1213 del 25/09/2008 (degenza), n. 878 del 17/08/2005
(specialistica ambulatoriale), n. 572 del 22/12/2011 (odontoiatria convenzionata) e la deliberazione G.P. n. 2703 del
20/12/2013.
59
Nel dettaglio il Collegio precisa quanto segue alla domanda specifica CE 6.2.1 del questionario: “Sull'attività di ricovero
convenzionata si svolgono controlli di tipo:
- contrattuale, mediante la negoziazione annuale con ciascuna struttura di un budget massimo di spesa ed il suo
monitoraggio mensile; ciascun contratto prevede infatti vincoli di spesa, parametri di accreditamento e le rispettive tariffe
ai sensi della programmazione provinciale (da ultimo delibera G.P. n. 2528 del 05.12.2013).
- Informatico, mediante il processo dei dati delle sdo tramite sistema gestionale MOS-GPS (flusso: Struttura-->SSI->Inf.TN-->Distretto-rendiconto mensile).
- Contabile, con elaborazione in house dei rendiconti mensili dei ricoveri (sistema GPS), parametrati alle condizioni
programmatiche e contrattuali (limiti di accreditamento, livelli e tariffe, tetto finanziario, volumi negoziati, tipologia e
quantità delle prestazioni).
- Sui protocolli/linee guida, effettuato da medici APSS attraverso verifica campionaria: a) sui ricoveri di riabilitazione anca
e ginocchio; b) sui ricoveri in lungodegenza di durata >60 gg. (ex delibera G.P. n. 936 del 11.05.2012) da parte dei medici
dei distretti Centro-Nord (San Camillo) e Centro Sud (Solatrix, Regina).
- Sull'appropriatezza e corretta compilazione delle SDO relative ai ricoveri per acuti, a cura di apposita Commissione.
Il controllo sulle attività convenzionate di specialistica ambulatoriale e termale è di tipo formale (parametri ricetta e ticket)
ed è svolta a campione dai Distretti ove hanno sede operativa le strutture medesime. La vigilanza tecnico sanitaria sulle
RSA e gli Istituti socio-sanitari, è esercitata dai Distretti i quali possono fornire relazione puntuale sugli esiti. La vigilanza
37
-
ha ottemperato al dettato del D.M. 10/12/2009 in materia di controlli sulle prestazioni
sanitarie acquistate da privati60.
Per quanto riguarda le direttive provinciali per l’assistenza ospedaliera e specialistica privata
accreditata, il tetto di euro 54.0576.000 fissato dalla P.A.T. con le ultime disposizioni per il
finanziamento del Servizio Sanitario Provinciale per l’anno 2013 (delibera G.P. n. 2527/2013
Tabella E) risulta rispettato.
Di particolare rilevanza, in quanto assorbe circa il 31,5% dei costi totali per l’acquisto di
servizi sanitari, risulta essere la spesa per ”acquisto di prestazioni socio sanitarie a rilevanza
sanitaria”, pari nel 2013 a quasi 154 milioni di euro. Tale voce, che si riferisce prevalentemente
all’assistenza sanitaria garantita nelle case di riposo e all’assistenza sanitaria in istituti speciali e
socio-assistenziali, mostra complessivamente una riduzione dell’1,08% rispetto al precedente
esercizio (pari a circa 1,7 milioni di euro in meno).
In particolare, l’assistenza sanitaria nelle case di riposo (riferita a 57 strutture per 4.466
posti letto complessivi61) registra una spesa pari ad euro 126.699.687, con una contrazione di
circa 0,82 milioni di euro rispetto al 2012 in linea con il finanziamento P.A.T. (pari ad euro
132.044.973,46 - ridotto di 1,1 milioni di euro), alla luce dell’applicazione delle direttive provinciali
in materia per l’esercizio 2013, emanate con deliberazione G.P. 2701/2012 e successive
integrazioni (delib. G.P. n. 480/2013 e 1561/2013). Nella Relazione sulla gestione, per tale posta
di bilancio, viene evidenziato che le RSA hanno concorso alla complessiva azione di revisione delle
spesa tramite la revisione delle tariffe sanitarie di remunerazione dei posti letto negoziati tra
l’APSS e le RSA, con una riduzione contenuta di un punto percentuale rispetto alle tariffe 2012. È
stato previsto, inoltre, a partire dal secondo semestre 2013, la riduzione del finanziamento nel
caso di mancato invio dei dati previsti dal flusso informatico di riferimento per il comparto sanità.
L’assistenza sanitaria in istituti speciali e socio-assistenziali registra una significativa
contrazione di circa 1,13 milioni di euro a seguito di variazioni nell’imputazione contabile dei
costi62.
La voce “rimborsi, assegni e contributi sanitari” ha subito un incremento significativo rispetto
all’esercizio precedente di quasi 1,8 milioni di euro, passando da circa 5,7 milioni di euro nel 2012
a circa 7,5 milioni di euro nel 2013. In tale voce di costo sono compresi i rimborsi ed i contributi a
enti e privati per prestazioni di assistenza ordinaria (in parte)63 ed aggiuntiva (totalmente),
sull'attività odontoiatrica convenzionata è disciplinata con deliberazione aziendale n. 572/2011 ed è svolta da Commissione
aziendale, secondo specifico protocollo operativo. Nel 2013, sono stati svolti accertamenti su 7 studi convenzionati (dei 23
totali) ciascuno per quattro piani di cura e corretta registrazione delle prestazioni erogate. L'attività di vigilanza ha
contribuito a rilevare alcune criticità di tale settore di offerta assistenziale, permettendo di proporre alla Provincia
modifiche ed integrazioni alle direttive annuali (delibera G.P. n. 682 del 09.05.2014)”.
60
Domanda specifica CE 6.3 del questionario.
61
Dati tabella E allegata alla delibera G.P. n. 2701/2012 “ Direttive per l'assistenza sanitaria ed assistenziale a rilievo
sanitario nelle Residenze Sanitarie e Assistenziali pubbliche e private a sede territoriale ed ospedaliera del S.S.P. per l'anno
2013 e relativo finanziamento.”
62
A pag. 76 della Nota integrativa si specifica che: “Gli oneri sostenuti nell’ambito dell’assistenza per la riabilitazione dei
soggetti con sclerosi multipla ed età evolutiva e quelli per la riabilitazione nell’ambito della logopedia (pari
complessivamente a circa €uro 410.000=), precedentemente iscritti negli istituti speciali, sono stati contabilizzati per
l’esercizio 2013 nella posta dell’assistenza sanitaria specialistica”.
63
Per la precisione in questa voce di costo non sono compresi i “contributi e rimborsi ad associazioni trasporto infermi”
(voce del piano dei conti 005.053.21.080.0) e le “indennità di residenza ai farmacisti rurali” (voce del piano dei conti
005.053.21.130.0).
38
nonché i trasferimenti agli enti. Nella Nota integrativa l’Azienda segnala che l’aumento è
determinato dall’applicazione a regime, per l’intero 2013, delle contabilizzazioni tra i rimborsi e
contributi ad enti e privati per assistenza ordinaria dei “contributi in favore di persone affette da
celiachia” (il cui oneri sono pari a circa 2,8 milioni di euro) a seguito della modifica del sistema di
erogazione di prodotti senza glutine64. Si rileva, inoltre, anche l’aumento dei costi per i rimborsi di
assistenza protesica, il cui incremento è stato pari a circa 0,23 milioni di euro, dovuto all’aumento
di rimborsi per l’acquisto di computer e di poltrone auto elevabili.
La voce “consulenze, collaborazioni, interinale e altre prestazioni di lavoro sanitarie e
sociosanitarie”, pari a circa 5,6 milioni di euro, ha subito un decremento di circa 0,9 milioni di euro
rispetto al 2012 (pari al -14,11%). Tale voce di costo è costituita prevalentemente - secondo la
classificazione APSS - dalle “altre prestazioni sanitarie in convenzione”65 pari a circa 4,6 milioni di
euro, con una contrazione di 0,94 milioni di euro rispetto al 2012. Il decremento è stato
determinato da: una diminuzione degli incarichi e consulenza sanitarie ad esterni (-0,43 milioni di
euro); dal mancato ricorso al personale sanitario somministrato tramite agenzia di lavoro
interinale; da una significativa contrazione delle altre prestazioni di assistenza ordinaria in
convenzione (-0,46 milioni di euro), in gran parte riconducibile alla contabilizzazione, a far data
dal 2013, degli oneri derivanti dalla convenzione con l’Iperbarico srl di Bolzano, nella voce
dell’assistenza specialistica ordinaria.
Si richiama l’attenzione dell’Azienda e del Collegio dei Revisori anche su questa voce di
spesa, che pur presentando un significativo decremento, rimane una voce di spesa consistente,
per la quale si ritiene necessario mantenere un’attenta azione di monitoraggio e di
razionalizzazione in un’ottica di utilizzo ottimale delle risorse.
Le altre voci comprese nella macro-voce “acquisto di servizi sanitari” subiscono delle leggere
contrazioni che complessivamente riducono di circa 870 mila euro il totale complessivo.

La mobilità sanitaria interregionale – prestazioni sanitarie da strutture pubbliche
Tra gli acquisti di servizio sanitari è contabilizzata, a partire dall’esercizio 2011, la mobilità
sanitaria passiva, fenomeno in costante espansione, degno di uno specifico approfondimento, la
cui regolazione contabile avviene secondo disposizioni provinciali.
In particolare, le disposizioni della Provincia di Trento66 sulla regolazione contabile della
mobilità sanitaria interregionale nel bilancio di esercizio sono le seguenti:
a)
la mobilità attiva67 viene rilevata sulla base dei dati effettivi o di quelli disponibili in sede di
chiusura del bilancio. Per il 2013 l’importo è pari ad euro 44.306.780;
64
Tenuto conto degli indirizzi per l'attuazione della Legge Provinciale n. 8 di data 03/06/2011 recante "Interventi a favore
delle persone affette da celiachia" e delle indicazioni contenute nella deliberazione di Giunta Provinciale n. 773 di data
20/04/2012, il nuovo sistema di erogazione dei prodotti senza glutine prevede l’assegnazione alle persone affette da
celiachia di una somma annuale di importo fisso, da erogare trimestralmente da parte di APSS, destinata all’acquisto di
prodotti senza glutine presso qualsiasi rivenditore.
65
Ad eccezione del costo per i “consultori familiari in convezione” contabilizzati negli “acquisti per prestazioni socio
sanitarie a rilevanza sanitaria”.
66
Definite con nota P.A.T. prot. n. 27117-22-6/S128/AA/CA di data 17/01/2012 e con delib. G.P. 667/2012.
67
Consistente in prestazioni sanitarie erogate dalle strutture dell’APSS a persone provenienti da altra regione con onere a
carico del Fondo sanitario della rispettiva Regione.
39
b)
la mobilità passiva68 è stimata in base ai dati disponibili al momento della redazione del
bilancio, ma non deve essere inferiore alla somma della mobilità attiva e dell’assegnazione
definitiva del contributo provinciale a copertura del saldo negativo di mobilità. Per il 2013
l’importo stimato della mobilità passiva è pari ad euro 59.795.116.69.
Poiché l’assegnazione definitiva del contributo provinciale a copertura del saldo negativo di
mobilità è stata di euro 14.885.000, la quota complessiva del saldo di mobilità a carico dell’APSS è
pari ad euro 633.33670.
In sede di redazione del Bilancio di missione 2013 (nel settembre 2014), le voci della
mobilità71 sono state aggiornate nei seguenti importi: mobilità attiva euro 44.980.799, mobilità
passiva euro 62.848.230; da esse si ricava un saldo negativo della mobilità sanitaria pari ad euro
17.867.431.
L’Azienda evidenzia che il fenomeno della mobilità, in costante espansione 72, è condizionata
da numerosi fattori, alcuni dei quali non necessariamente negativi, in quanto anche espressione
del diritto di libertà di scelta del cittadino rispetto al luogo di cura. E’ evidente che “tassi di fuga”
particolarmente elevati sono indice di criticità nella qualità dei servizi erogati e pertanto il
fenomeno necessita un attento monitoraggio al fine di analizzarne le determinanti. Nella mobilità
sanitaria interregionale si possono riconoscere, infatti, due diverse tipologie: quella fisiologica e
quella evitabile. Un discorso a parte va fatto per la mobilità “di confine”, in cui la contiguità
territoriale spesso prevale sui confini istituzionali.
In relazione alla suddivisione per tipologia di attività della mobilità passiva, dai dati presenti
in bilancio emerge che il 76,2% dell’importo della mobilità passiva è da ricondurre a prestazioni di
ricovero, il 13,4% a prestazioni di assistenza specialistica ed il 7,3% ad attività di
somministrazione diretta di farmaci – file F. Le altre voci presentano importi residuali. Nella
tabella seguente è riportato il dettaglio dei costi della mobilità passiva contabilizzati nel 2012 e nel
2013 con le variazioni assolute e percentuali.
68
Consistente in prestazioni sanitarie usufruite dalla popolazione trentina presso strutture fuori provincia con onere a
carico del Servizio Sanitario Provinciale.
69
Tale stima è stata ottenuta sommando alla mobilità attiva il saldo negativo indicato nel provvedimento di riparto del
Servizio Sanitario Nazionale 2013 pari ad euro 15.488.336.
70
A pag. 78 della Nota Integrativa è indicato un saldo pari ad euro 603.336 probabilmente dovuto ad un errore di
imputazione.
71
Pag. 69 e segg..
72
Dal 2004 al 2013 la mobilità passiva è aumentata dell’8,63%, mentre quella attiva del 5,93%. Nel 2013 la forbice tra
mobilità attiva e passiva è in espansione, contrariamente a quanto avvenuto nel triennio precedente.
40
(importi in unità di euro)
MOBILITA' PASSIVA
Bilancio
2012
Bilancio
2013
Prestazioni di ricovero
46.299.693
45.542.788
Prestazioni di assistenza specialistica
7.811.667
Somministrazioni diretta farmaci - file F
4.507.816
Prestazioni servizi MMG e PLS
Variaz. Ass.
Variaz.%
(2013-2012) 2013/2012
-756.905
-1,63%
8.007.053
195.386
2,50%
4.344.708
-163.108
-3,62%
190.779
203.868
13.089
6,86%
Prestazioni di assistenza farmaceutica convenzionata
663.348
499.027
-164.321
-24,77%
Prestazioni termali
834.998
737.493
-97.505
-11,68%
Prestazioni trasporto ambulanze ed elisoccorso
507.616
460.178
-47.438
-9,35%
60.815.917
59.795.115
-1.020.802
-1,68%
Totale
Fonte: Nota integrativa
La Provincia ha assegnato all’Azienda sanitaria (delib. G.P. 109/2013) l’obiettivo di
assicurare, con le modalità ritenute più opportune ed efficaci (anche mediante lo studio e la
proposta all’Assessorato di specifici accordi di confine con Veneto e Provincia autonoma di
Bolzano) il miglioramento del saldo negativo totale di mobilità sanitaria interregionale in misura
pari a 1 milione di euro per l’anno 2013, di 2 milioni per l’anno 2014 e per 3 milioni per l’anno
2015, stabilendo le seguenti condizioni di contesto:
a.
b.
la quota di mobilità passiva che interessa il Distretto del Primiero ai sensi della condizione
vigente con la Regione Veneto non è oggetto dell’obiettivo;
al raggiungimento dell’obiettivo non concorre l’eventuale trasferimento degli interventi dal
regime di ricovero al regime ambulatoriale (effetto sostituzione).
Pur non essendo in possesso dei dati analitici relativi alle due condizioni sopra esposte (a. e
b.), dai dati riportati nel Bilancio di missione sembra che l’obiettivo non sia stato raggiunto: il
saldo negativo di mobilità 2013 depurato del costo dei ricoveri e della specialistica ambulatoriale
sostenuti dal Distretto del Primiero a favore del Veneto, è pari a circa 13,6 milioni di euro a fronte
di un corrispondente saldo negativo 2012 di circa 11,9 milioni di euro, quindi con un
peggioramento di quasi 1,7 milioni di euro.
Al riguardo l’APSS73 specifica che “la mobilità c.d. “necessitata” relativa alle prestazioni di
altissima specializzazione non erogabili dalle strutture del Servizio Sanitario Provinciale, e quelle
per i residenti dell’Ambito del Primiero sull’Ospedale di Feltre [che non sono oggetto
dell’obiettivo], ha fatto registrare un incremento di 1,0 milioni di euro. A quanto sopra si aggiunge
il parziale mancato concorso delle strutture private accreditate al miglioramento del saldo di
mobilità […] che è stato pari ad euro 1,7 milioni”. Inoltre, non essendo entrambi i fattori
dipendenti dalle azioni di intervento dell’APSS, l’Azienda sanitaria ritiene di aver raggiunto
l’obiettivo richiesto dalla Giunta provinciale.
Pur dando atto delle precisazioni dell’Azienda, rimane comunque da evidenziare l’esigenza di
operare sul fronte del miglioramento dell’organizzazione sanitaria e dei propri servizi al fine di
ottenere il contenimento della mobilità passiva, senza con ciò porre limitazioni ai diritti
costituzionalmente tutelati degli assistiti.
73
Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.
41
Acquisto di servizi non sanitari (servizi non sanitari, consulenze e formazione)
La voce “acquisto di servizi non sanitari” pari a circa 82,5 milioni di euro, leggermente
incrementata rispetto al 2012 (+0,35%), comprende quelli che nella classificazione CE dell’APSS
sono definiti come gli “altri servizi in appalto” e gli “altri servizi esterni”74.
I costi sostenuti per “altri servizi in appalto” sono stati pari ad euro 64.109.56, con un
decremento di circa 2,17 milioni di euro rispetto al 2012 (-3,28%) dovuto sia all’effetto di sconti
sui prezzi, sia alla ridefinizione nei livelli di servizio. Nel dettaglio si evidenziano per significatività:
la contrazione degli appalti servizi di cucina (circa 0,64 milioni di euro, pari al -9,42%) e dei
servizi di mensa (circa 76 mila euro, pari al -2,70%) dovuti all’attivazione dei nuovi appalti a far
data dal 01/09/2013 con una riduzione dei costi rispetto ai contratti precedenti; l’aumento degli
oneri per i servizi di pulizia (circa 0,27 milioni di euro, pari al +2,20%) determinato dall’aumento
di superfici del presidio ospedaliero Villa Rosa; la riduzione dei costi per l’attività di
esternalizzazione dell’appalto lavanderia (circa 0,36 milioni di euro, pari al -4,95%) in ragione
delle revisioni della spesa in attesa della nuova gara, con riduzione di alcune prestazioni
accessorie; la significata riduzione dell’appalto del servizio elaborazione dati (circa 1,04 milioni di
euro, pari al -18,81%) dovuto sia alla riduzione di alcuni servizi informatici sia alla diminuzione
degli oneri relativi ai flussi informativi; la contrazione dei costi per l’appalto di servizi per la
gestione integrale multicanale delle interazioni con gli utenti (c.d. appalto CUP-CIRP) di circa 0,59
milioni di euro, pari al -9,79%.
In merito al rispetto degli direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa
stabilite con la deliberazione G.P. n. 2679/2012, con la quale è stato richiesto un risparmio di
spesa di 2,9 milioni di euro per gli “altri servizi in appalto”, l’obiettivo specifico non risulta
rispettato. La deliberazione G.P. 2527/2013 autorizza, però, la reciproca compensabilità delle
riduzioni di spesa.
Sul mancato raggiungimento dell’obiettivo, l’Azienda sanitaria75 precisa che “in tale voce si è
scaricata la variazione dell’IVA dal 21% al 22% con decorrenza dal 01.10.2013 non nota al
momento in cui sono state diramate le direttive”. Nel prendere atto delle precisazioni dell’Azienda,
si evidenzia comunque la necessità di migliorare le misure di razionalizzazione e contenimento
della spesa adottate.
Gli “altri servizi esterni”, pari complessivamente ad euro 19.439.348, hanno subito un
incremento di circa 2,39 milioni di euro (+14,00%). Le due poste che hanno contribuito
significativamente a tale trend di spesa crescente sono l’energia elettrica e gli oneri assicurativi.
L’aumento dei costi per l’energia elettrica (circa 1,66 milioni di euro rispetto al valore 2012, pari al
+37,30%) è derivato, da un lato, dal minor quantitativo di energia agevolata messa a disposizione
da parte dell’Agenzia Provinciale per le risorse idriche e dall’altro lato, dall’ampliamento delle
superfici del presidio ospedaliero Villa Rosa, con un significativo aumento di cubatura.
L’incremento degli oneri assicurativi (circa 1 milione di euro rispetto al 2012, pari al +13,26%),
74
Ad eccezione delle voci “servizio lavorazione plasma” contabilizzata nello schema CE.N.S.I.S. alla voce B.2.A.15 e degli
“incarichi e consulenze tecniche e amministrative a esterni” contabilizzata nello schema CE.N.S.I.S. alla voce B.2.B.2.
75
Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.
42
deriva dal “Nuovo progetto assicurativo”,
l’autoassicurazione di una parte dei sinistri76.
in
vigore
dal
maggio
2013
che
prevede
In merito all’attività di controllo, il Collegio sindacale, nel questionario predisposto dalla
Sezione delle Autonomie, riporta 77 che l’Ente ha verificato l’esistenza di 16 contratti (per un valore
complessivo di euro 25.104.308) con valori di acquisto superiori di oltre il 20% ai corrispondenti
prezzi di riferimento elaborati dall’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici; che non si registrano
contratti rescissi a seguito di negoziazione infruttuosa 78; che l’APSS si è avvicinata
complessivamente all’obiettivo di riduzione del 10% del valore dei contratti 79 con riferimento ai
grandi appalti, ed in particolare per le manutenzioni di apparecchiature elettromedicali (risparmio
del 15%), per la fornitura del servizio di ristorazione (risparmio superiore al 15% grazie
all’aggiudicazione di una nuova gara) e per il contratto di lavanolo (risparmio di oltre il 9%
ottenuto attraverso la rinegoziazione).
La voce “consulenze, collaborazioni, interinale e altre prestazioni di lavoro non sanitarie” pari
ad euro 125.578 ha subito una considerevole riduzione rispetto al 2012 (-43,83%). In tal modo il
tetto di spesa previsto dalla Giunta provinciale80 per gli incarichi e le consulenze non sanitarie, pari
ad euro 200.000, risulta rispettato.
3.4.3.4.
Manutenzione e riparazione (ordinaria esternalizzata)
La voce manutenzione e riparazione (voce B.3) contabilizza le “manutenzioni e
riparazioni in appalto” pari nel 2013 ad euro 21.716.609, in decremento rispetto al 2012 di circa
2,4 milioni di euro (pari al -10,06%). Le voci che hanno contribuito per significatività alla
riduzione dei costi sono state la manutenzione delle attrezzature sanitarie e gli interventi sul
patrimonio immobiliare. Nel dettaglio le manutenzioni in appalto delle attrezzature sanitarie hanno
subito una contrazione di circa 1,15 milioni di euro (pari al -10,13%) determinata dalla
soppressione di alcuni contratti; le manutenzioni in appalto degli immobili hanno subito una
riduzione di circa 0,8 milioni di euro (pari al -27,57%) ottenuta attraverso puntuali interventi di
razionalizzazione della spesa corrente.
L’obiettivo del risparmio di spesa di 1 milione di euro richiesto dalla P.A.T. con la
deliberazione G.P. 2679/2012 risulta rispettato.
3.4.3.5.
Godimento di beni di terzi
La voce godimento di beni di terzi (voce B.4), pari a circa 7,4 milioni di euro, ha avuto
una riduzione di circa 0,87 milioni di euro rispetto al 2012 (pari al -10,60%), dovuta
principalmente alla contrazione degli oneri sostenuti per i canoni di noleggio delle apparecchiature
sanitarie.
76
I costi assicurativi prevedono, oltre al pagamento dei premi, gli oneri per gli indennizzi diretti pari a euro 0,171 milioni e
gli oneri per gli accantonamenti di passività potenziali pari ad euro 5,4 milioni per i sinistri denunciati nel corso del 2013, a
partire dal mese di maggio 2013 e non ancora definiti alla data di chiusura del bilancio (pag. 182 della Relazione sulla
gestione).
77
Domanda preliminare n. 31 del questionario.
78
Quesito 32 domande preliminari.
79
Ad eccezione dei prodotti farmaceutici e dei dispositivi medici (art. 15, co. 13 d.l. 95/2012).
80
Deliberazione G.P. n. 2679/2012, allegato A.
43
L’obiettivo specifico stabilito dall’esecutivo provinciale per tale voce di spesa, ovvero un
risparmio di 150 mila euro rispetto al 2012, risultata raggiunto.
3.4.3.6.
Il costo del personale dipendente
Mantiene sempre una particolare rilevanza il costo per il personale (voci da B.5 a B.8),
che rappresenta il 34,36% del totale dei costi della produzione e ammonta, per il 2013, ad euro
420.647.352, così suddiviso per ruolo di appartenenza (a questo importo va aggiunta l’IRAP del
personale dipendente quantificata in euro 27.131.007):
(importi in unità di euro)
COSTO DEL PERSONALE
B.5) Personale del ruolo sanitario
Bilancio 2012 Bilancio 2013
Variaz.2013/2
012
Prev. 2013
Variaz.
Prev/Bil
2013
Costo procapite 2013
318.373.999
321.476.124
0,97%
316.576.000
1,55%
602,84
1.598.855
1.569.081
-1,86%
1.550.000
1,23%
2,94
B.7) Personale del ruolo tecnico
62.345.878
62.648.132
0,48%
60.000.000
4,41%
117,48
B.8) Personale del ruolo amministrativo
34.489.709
34.954.015
1,35%
31.643.439
10,46%
65,55
416.808.441
420.647.352
0,92%
409.769.439
2,65%
788,80
B.6) Personale del ruolo professionale
Totale costo del personale
Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M. 15.06.2012
Come si evince dalla tabella, la spesa per il personale ha avuto un incremento, rispetto al
2012, dello 0,92%, imputabile maggiormente alla spesa per il personale del ruolo sanitario che è
aumentata di circa 3 milioni di euro.
Utilizzando nuovamente a scopo comparativo i dati elaborati dal MEF-RGS nel documento “Il
Monitoraggio della spesa sanitaria” (Rapporto n.1_2014)81, rapportati alla popolazione residente al
1° gennaio 2014 (dati ISTAT), si evidenzia come il costo pro-capite del personale dell’Azienda
sanitaria di Trento82 risulti molto più elevato del corrispondente valore nazionale (euro 579), in
linea con il costo pro-capite del personale sanitario del Friuli Venezia Giulia (euro 772) ed inferiore
solo al costo pro-capite del personale sanitario della Valle d’Aosta (euro 883) e della Provincia
autonoma di Bolzano (euro 1.149).
Peraltro, va anche evidenziato come a fronte di una contrazione della spesa per il personale
complessiva nel periodo 2010-2013 (decremento medio pari a -1,37%; riduzione del 4,1% nel
2013 rispetto al 2010) alla quale hanno contribuito quasi tutte le regioni italiane, la Provincia
autonoma di Trento è una delle poche (insieme alla Provincia autonoma di Bolzano ed alla Regione
Sardegna) che presenta un trend inverso, ovvero in crescita nel periodo considerato (+1,2%).
Nella tabella sottostante per il triennio 2011-2013 è indicato il personale dipendente diviso
per aree di appartenenza e fra dirigenti e personale non dirigenziale83. Dal 2013 al 2012 vi è stata
una riduzione della consistenza numerica di 63,20 unità in termini equivalenti.
81
Presi a riferimento dalla Sezione Autonomie per l’elaborazione della “Relazione sulla gestione finanziaria degli enti
territoriali 2013” (delib. n. 29/2014).
82
Pari ad euro 778 nel documento preso a riferimento.
83
I dati sono espressi in termini equivalenti, computando il part-time in base alle quote di orario effettivamente prestate
(pag. 106 della Nota integrativa).
44
PROFILI
Anno
2011
Anno
2012
Anno
2013
Dirigenti medici/veter.
1.052,57
1.101,05
1.104,72
116,54
127,22
126,76
Dirigenti ruolo professionale
11,00
11,00
12,00
Dirigenti ruolo amministrativo
19,00
19,00
18,00
5,61
5,61
5,61
3.663,42
3.732,35
3.687,25
2,00
0,00
0,00
852,85
893,88
893,67
1.732,78
1.770,35
1.749,25
7.455,77
7.660,46
7.597,26
Dirigenti ruolo sanitario non medici
Dirigenti ruolo tecnico
Ruolo sanitario
Ruolo professionale
Ruolo amministrativo
Ruolo tecnico
TOTALE
Fonte: Nota integrativa 2013
In relazione alla modalità di contabilizzazione di tale voce di costo, il Collegio dei revisori
dell’Azienda ha segnalato quanto segue84:
nel costo del personale sono compresi i fondi per la retribuzione di risultato, già maturata nel
diritto nel corso del 2013, ma non ancora corrisposta;
in deroga all’applicazione del C.C.N.L., in provincia di Trento, che definisce un proprio
C.C.P.L., non è contemplata la contrattazione “integrativa”;
sono stati conteggiati euro 1.750.652 tra le sopravvenienze passive 85 a titolo di arretrato per
competenze contrattuali pregresse;
è stato verificato che i contratti di servizio non vengono utilizzati per eludere la normativa
relativa al contenimento della spesa per il personale;
in considerazione di quanto stabilito con le delibere G.P. n. 2679/2012 e n. 2527/2013, è
stato puntualmente rispettato il tetto di spesa per il personale fissato in 436 milioni di euro
e, conseguentemente, certificato dalla Nota integrativa del Bilancio di esercizio 2013 86.
Il Collegio non ha compilato la tabella al punto 15.1 (spesa per il personale) pur se
espressamente specificato che la tabella andava compilata anche se la Provincia aveva dettato
disposizioni difformi da quelle previste dalla normativa richiamata.
La tabella seguente87, pur se riferita a disposizioni di norma statale non direttamente
applicabile per l’A.P.S.S.88, mette in relazione i dati del 2013 con i dati del 2009 al fine di rilevare
quanto disposto dal D.L. 78 del 31.5.2010 “Misure urgenti in materia di stabilizzazione finanziaria
e di competitività economica”. Dal raffronto risulta:
84
Punti 13 e segg. parte seconda C.E..
In conto economico, nella parte “Proventi ed oneri straordinari”.
86
Adottato con delibera del Consiglio di Direzione n.3 del 30/04/2014 ed approvato dalla Giunta Provinciale con delibera n.
887 del 30/05/2014.
87
Punto 14 parte seconda del questionario.
88
Vedasi quanto esplicitato al capitolo 1.
85
45
la spesa per il personale a tempo determinato o con convenzioni ovvero con contratti di
collaborazione coordinata e continuativa rappresenta il 90,79% della spesa sostenuta nel
200989;
la spesa per personale con contratti di formazione-lavoro, altri rapporti formativi,
somministrazione di lavoro e lavoro accessorio è pari ad euro 0,0090.
Nella tabella seguente si riportano anche i dati relativi al costo delle prestazioni di lavoro
(inclusi i costi accessori e l’IRAP) per gli ultimi tre esercizi finanziari. Sommando tali oneri ai costi
precedentemente esposti, il costo totale delle prestazioni di lavoro diviene pari a circa 449 milioni
di euro, e rappresenta quindi il 36,68% del totale costi della produzione91.
-
(importi in unità di euro)
COSTO DELLE PRESTAZIONI DI
LAVORO
(inclusi costi accessori e IRAP)
Personale dipendente a tempo
indeterminato
Bilancio 2009 Bilancio 2011 Bilancio 2012 Bilancio 2013
Bilancio
Bilancio
Bilancio
2013/2009 2013/2011 2013/2012
410.850.884
415.000.707
426.356.215
432.713.207
105,32%
0,00%
0,00%
19.409.784
16.924.983
19.933.157
17.621.662
90,79%
0,00%
0,00%
Personale con contratti di formazionelavoro, altri rapporti formativi,
somministrazione di lavoro e lavoro
accessorio
1.520.282
728.941
60.751
0
0,00%
0,00%
0,00%
Personale comandato (costo del
personale in comando meno rimborso
del personale comandato)
-1.339.799
-1.425.250
-1.384.641
-1.399.616
104,46%
0,00%
0,00%
0
0
0
0
104,30%
0,00%
0,00%
Personale a tempo determinato o con
convenzioni ovvero con contratti di
collaborazione coordinata e continuativa
Altre prestazioni di lavoro
Totale costo prestazioni di lavoro
430.441.151
431.229.381
444.965.482
448.935.253
Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.
Bisogna porre, inoltre, in evidenza che anche per l’esercizio 2013 nelle componenti che
determinano il costo del personale non sono computate le ferie maturate e non godute al 31/12,
in linea con il principio disposto dalla P.A.T. con nota prot. n. 299/C26 del 16/02/199 secondo il
quale “le ferie non godute non potendo essere monetizzate e dovendo essere fruite nel corso
dell’anno di maturazione, o al più, entro il primo semestre dell’esercizio successivo, non possono
comportare conseguenze economiche nella determinazione del risultato d’esercizio derivanti dalla
rilevazione di tali oneri”92. Permane, pertanto, ancora la differenza fra la normativa provinciale e
89
L’art. 9 (in vigore dal 25 giugno 2014), comma 28 stabilisce il limite del 50% pur prevedendo la seguente clausola di
non applicabilità della norma: “I limiti di cui al primo e al secondo periodo non si applicano, anche con riferimento ai lavori
socialmente utili, ai lavori di pubblica utilità e ai cantieri di lavoro, nel caso in cui il costo del personale sia coperto da
finanziamenti specifici aggiuntivi o da fondi dell'Unione europea; nell'ipotesi di cofinanziamento, i limiti medesimi non si
applicano con riferimento alla sola quota finanziata da altri soggetti”.
90
L’art. 9 (in vigore dal 25 giugno 2014), comma 28 stabilisce il limite del 50% pur prevedendo la seguente clausola di
non applicabilità della norma: “I limiti di cui al primo e al secondo periodo non si applicano, anche con riferimento ai lavori
socialmente utili, ai lavori di pubblica utilità e ai cantieri di lavoro, nel caso in cui il costo del personale sia coperto da
finanziamenti specifici aggiuntivi o da fondi dell'Unione europea; nell'ipotesi di cofinanziamento, i limiti medesimi non si
applicano con riferimento alla sola quota finanziata da altri soggetti”.
91
Come già specificato dall’APSS in sede di predisposizione della relazione sull’esercizio 2012, il costo totale delle
prestazioni di servizio comprende i costi per i lavoratori co.co.co. e per le prestazioni in convenzione, costi che in bilancio
non sono nella voce relativa al costo del personale, e non comprende, invece, i costi del personale comandato che
rientrano nel dato di bilancio. Per tale motivo il totale indicato è differente dal totale costo del personale esposto in Nota
integrativa.
92
A pag. 17 della Nota integrativa si segnala che: a) in deroga a tale principio, in accordo con le Organizzazioni sindacali,
sono state contabilizzate – ed inserite come debito nel bilancio dell’Azienda – le ferie maturate e non fruite da parte dei
46
quella civilistica sui principi contabili i quali richiedono l'allocazione in apposita posta del passivo
del monte ferie e permessi non goduti, comprensivi degli oneri sociali correlati. Al riguardo si
ribadisce come tale difformità potrebbe pregiudicare la trasparenza dei dati nonché la loro
comparabilità a livello nazionale.
In riferimento al contenimento della spesa per il personale, si rappresenta che con la
delibera della Giunta provinciale n. 2679/2012 sono state stabilite le seguenti misure:
a)
fissazione di un limite massimo di spesa complessiva per tutto il personale dell’Azienda pari
a 436 milioni di euro al netto del FOREG, degli oneri per la corresponsione dell’indennità di
vacanza contrattuale, delle spese inerenti le nuove funzioni e degli oneri per la restituzione
ai dirigenti della trattenuta sulla retribuzione. Il tetto di spesa definitivo al netto di tali voci e
con l’aggiunta dei finanziamento aggiuntivi93 risulta pari ad euro 446.384.110,64;
b)
blocco del turn-over nella misura del 60% per il personale sanitario e per gli operatori socio
sanitari e blocco totale per il restante personale 94;
c)
blocco delle assunzioni temporanee per il personale sanitario e per gli operatori socio sanitari
nella misura del 60% e il blocco totale per il restante personale;
d)
per la spesa per lavoro straordinario ed i viaggi di missione fissazione di un limite di spesa
pari a quella sostenuta nell’anno 2012;
e)
per i contratti di somministrazione di lavoro fissazione di un tetto di spesa pari a 500 mila
euro con una riduzione del 50% della spesa sostenibile nel 2012.
Le sopra citate direttive risultano rispettate e ne viene data adeguata dimostrazione in Nota
integrativa95, come disposto dalla Giunta provinciale. Nel dettaglio:
a) il costo complessivo del personale, al netto delle voci sopra indicate, risulta pari ad euro
446.340.254,64 (tenendo conto dei rimborsi per il personale dipendente comandato e dei
rimborsi INPS per donazioni di sangue) con una differenza positiva rispetto al tetto fissato
di euro 43.856,00;
b) la percentuale di turn over del personale a tempo indeterminato è stata pari al 37%. Nella
Nota integrativa si precisa che da tale computo sono state escluse le assunzioni attuate per
nuove funzioni96, le assunzioni in deroga, le mobilità per compensazione (due nel corso
dell’anno) e le prese in servizio avvenute nel 2013, ma autorizzate prima della delibera
G.P. n. 2679/2012;
c) la percentuale di turn over del personale a tempo determinato è stata pari al 21%. Nella
Nota integrativa si precisa che da tale computo sono state escluse le assunzioni di
personale disabile97 (13 persone), le assunzioni di personale per nuove funzioni (1
persona) e quelle autorizzate prima della delibera G.P. n. 2679/2012;
dirigenti alla data del 31/12/2004; b) l’ammontare delle ferie maturate e non godute (escluse quelle di cui al punto
precedente) risulta pari ad euro 10.715.065.
93
Dettagliati a pag.114 della Nota integrativa.
94
Per il restante personale la Provincia può concedere deroga su richiesta motivata del Direttore Generale dell’Azienda.
95
Pag. 112 e segg.
96
Nel dettaglio: due infermieri, un medico e un dietista per celiachia; un fisico e un tecnico di radiologia per la
Protonterapia; 3 ginecologi e 21 operatori a seguito della chiusura del punto nascita del San Camillo; 3 anestesisti, 3
infermieri e 2 OSS per l’Elisoccorso 24h; 4 fisioterapisti, 2 cuochi e 1 bagnino per il nuovo Villa Rosa.
97
Per le quali è stata prevista la possibilità di assunzione con apposita delibera G.P. n. 2505/2012.
47
d) i costi sostenuti per il lavoro straordinario ed i viaggi di missione sono pari
complessivamente ad euro 5.698.212,55 e non superano, quindi, la spesa sostenuta nel
2012 (pari ad euro 6.296.883,16) con una conseguente economia di circa 0,6 milioni di
euro;
e) non sono stati sostenuti contratti di somministrazione di lavoro, il cui costo nel 2012 era
stato pari ad euro 56.702,00.
Considerato quanto rilevato sul costo del personale, soprattutto con riferimento ai trend di
spesa specifici ed a quelli complessivi, rilevati e comparati rispetto agli indicatori nazionali, si
conferma la necessità, già rilevata nel controllo sull’esercizio 2012, di proseguire in una rigorosa
valutazione sistematica e monitoraggio dell’andamento dei costi del personale, in correlazione con
adeguate misure di carattere organizzativo e di miglioramento della produttività del sistema
sanitario complessivo, comunque indispensabili per il miglioramento della produttività,
salvaguardando al contempo i livelli qualitativi dell’assistenza. A tal fine si chiede anche che sia
valutata comparativamente la qualità dei servizi e delle prestazioni prodotte con i correlati costi
(centri di costo) che le producono, considerando che soprattutto negli ambiti ad alta
specializzazione e concentrazione di investimenti tecnologici, elevati livelli di produttività ed
efficienza presentano un andamento sincrono con quello dei livelli qualitativi.
Sulla spesa del personale l’APSS98 precisa che “la contrattazione provinciale influisce in modo
significativo sul costo complessivo del personale. Dalle valutazioni effettuate dalla competente
Area Sviluppo Organizzativo si rilevano i seguenti differenziali: Indennità di esclusività trentina
pari ad euro 29,5 mln e Fondi dirigenza 14 mln. A questi si aggiungono anche i differenziali
tabellari tra il contratto nazionale e quello provinciale”. Al riguardo, nel prendere atto delle
precisazioni, si ribadisce tuttavia quanto osservato al paragrafo 3.2.
3.4.3.7.
Oneri diversi di gestione
La voce oneri diversi di gestione (voce B.9), pari a circa 5,6 milioni di euro, ha subito un
incremento di circa 240 mila euro rispetto al 2012 (pari al 4,56%). All’interno di tale voce sono
contabilizzate, tra le altre, le indennità ed i compensi agli organi istituzionali e le spese ed oneri
generali di amministrazione, per le quali è stato stabilito uno specifico limite di spesa dalla
Provincia.
Nella tabella seguente si riportano i dettagli relativi agli anni 2012 e 2013 delle indennità e
compensi agli organi istituzionali che nel 2013 crescono leggermente dello 0,99%. I compensi
spettanti agli organi aziendali sono definiti dalla Giunta Provinciale 99; l'indennità spettante al
Collegio sindacale è quantificata nella misura del 10% del compenso del Direttore generale.
98
99
Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.
Da ultimo con deliberazione n. 2501 dd. 05/11/2010.
48
(importi in unità di euro)
INDENNITA' E COMPENSI AGLI ORGANI ISTITUZIONALI
2012
2013
Variaz.%
2013/2012
Indennità e rimborso spese al Direttore Generale
249.866
242.331
-3,02%
Indennità e rimborso spese ai Revisori dei C onti
129.754
128.070
-1,30%
Indennità e rimborso spese al C onsiglio di Direzione
623.462
629.190
0,92%
6.451
19.967
1.009.533
1.019.558
Indennità e rimborso spese per altri Organismi e C ommissioni
Istituzionali
Totale costi
209,52%
0,99%
Fonte: Nota integrativa 2013
Per quanto riguarda le spese ed oneri generali di amministrazione pari ad euro 2.469.891,40
mostrano un incremento rispetto all’esercizio 2012 di circa 106 mila euro (+4,5%) dovuto
principalmente all’aumento delle spese notarili e legali. La direttiva provinciale (delibera G.P. n.
2679/2012) che prevedeva una riduzione di almeno 100 mila euro rispetto al 2012 risulta,
pertanto, non rispettata.
All’interno di questa macro-voce, sono contabilizzate anche le spese di natura discrezionale
afferenti mostre, convegni, manifestazioni e pubblicazioni per le quali era stato stabilito, dalla
stessa delibera sopra citata, un risparmio di spesa specifico pari al 25% rispetto alle spese
sostenute nel 2012 (pari ad euro 267.224,77), “fatte salve le spese indispensabili connesse
all’attività istituzionale”. L’ammontare complessivo di tali spese è stato nel 2013 pari ad euro
340.721,37 superiore di circa 74 mila euro rispetto alla spesa sostenuta nell’esercizio precedente
per via dei maggior oneri (circa 62 mila euro) sostenuti per adempiere puntualmente all’obbligo di
pubblicità degli estratti di gara. Pur sottraendo tale importo all’ammontare complessivo delle
spese indispensabili connesse all’attività istituzionale (superiori rispetto al 2012 per euro
68.559)100 l’obiettivo non risulta rispettato.
Per concludere l’analisi dei costi della produzione, si segnala che gli accantonamenti tipici
dell’esercizio sono pari a circa 15,9 milioni di euro e presentano una riduzione del 2,52% rispetto
al dato di consuntivo 2012. In Nota integrativa si precisa che essi sono stati iscritti in bilancio con
il riscontro del Collegio Sindacale.

Verifica del rispetto delle direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa
La tabella sottostante riassume gli obiettivi in termini di risparmio sulla spesa 2012 richiesti
dalle direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa al fine della verifica di quanto
disposto dalla Giunta Provinciale con la deliberazione n. 2527/2013, con la quale è stata
autorizzata la reciproca compensabilità delle riduzioni di spesa previste dalla delibera G.P. n.
2679/2012.
100
Pag. 117 della Nota integrativa.
49
(importi in unità di euro)
VERIFICA MISURE DI CONTENIMENTO
Acquisto di beni sanitari e non sanitari
Bilancio 2012 Bilancio 2013
Obiettivo
risparmio
(delib. G.P.
2679/2012)
Risparmio su
2012
137.811.164
140.177.992
2.500.000
-2.366.829
Manutenzione e riparazioni in appalto
24.144.397
21.716.609
1.000.000
2.427.787
Altri servizi in appalto
66.284.000
64.109.565
2.900.000
2.174.435
267.225
340.721
66.500
-4.938
2.363.494
2.469.891
100.000
-106.398
76.167.372
75.701.538
900.000
465.834
127.524.504
126.699.687
1.100.000
824.817
2.523.037
1.460.028
250.000
1.063.009
500.000
261.450
Spese per mostre, convegni, etc*
Spese generali di amministrazione
C onvenzioni sanitarie ospedaliera e
specialistica
C onvenzioni sanitarie per assistenza in RSA
Invii in strutture extra-PAT
Automazione dei processi
Godimento di beni di terzi
Totale
8.233.178
7.360.230
150.000
872.947
445.318.369
440.036.262
9.466.500
5.612.115
* Sottratte dal Risparmio 2012 le spese indispensabili
Fonte: Nota integrativa 2013
Osservando la tabella è evidente che il risparmio di spesa complessivo richiesto, pari ad euro
9.466.500, non risulta raggiunto. Si ritiene opportuno, inoltre, precisare che nella tabella non sono
stati considerati gli obiettivi stabiliti in termini di tetto massimo di spesa (per la farmaceutica
convenzionata e per le consulenze non sanitarie), non consistendo appunto dei risparmi di spesa
rispetto al 2012. In particolare, il tetto fissato per la farmaceutica convenzionata (71,5 milioni di
euro) è molto al di sopra della spesa sostenuta nel 2012, pari ad euro 69.403425,75. Si prende
atto che, comunque, su tale voce l’Azienda è riuscita a risparmiare circa 1,7 milioni di euro.
L’Azienda sanitaria101 conferma il punto di vista sostenuto sulla Nota Integrativa102, ovvero
che “la valutazione circa il raggiungimento dell’obiettivo va verificata con riferimento a tutte le
voci oggetto delle direttiva, comprese quelle per le quali è fissato il tetto rispetto al
finanziamento”, dichiarando che “l’Azienda ha rispettato gli obiettivi indicati nella direttiva
provinciale in quanto a fronte di un tetto di spesa totale per le voci oggetto di monitoraggio di
508,83 milioni, il consuntivo 2013 è rimasto entro il limite” pari a 507,9 milioni di euro.
Pur tenendo debita considerazione delle precisazioni dell’Azienda, rimane la necessità di
intervento sulle varie componenti di spesa, soprattutto per correggerne il trend complessivo a
salvaguardia degli equilibri finanziari futuri dell’Azienda e della stessa Provincia autonoma.
3.4.4. Proventi e oneri finanziari e straordinari
I proventi finanziari dell’esercizio ammontano ad euro 15.015 e derivano da interessi attivi
su depositi bancari, interessi su conti correnti postali ed interessi moratori e spese per ritardato
pagamento di somme dovute all’Azienda da parte di debitori diversi iscritti a ruolo.
101
102
Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.
A pag. 117.
50
Gli interessi passivi e gli altri oneri finanziari sono pari ad euro 1.808 e sono relativi ad
interessi dovuti e liquidati a favore dell’INPS per la ridefinizione e la rivalsa di riscatti previdenziali,
di ruoli contributivi e di oneri pensionistici da parte del personale dipendente. Non sono presenti
né interessi passivi su anticipazioni di cassa, né interessi passivi su mutui essendo l’Azienda priva
di indebitamento.
L’Azienda sanitaria segnala inoltre che non sono stati contabilizzati oneri per interessi ai
sensi del D. Lgs. n. 192/2012 poiché l’Azienda, in attuazione della direttiva comunitaria
2011/7/UE esegue i propri pagamenti in osservanza dei termini contrattuali concordati con i
fornitori o, in mancanza di tale previsione, nei termini di legge.
Il saldo della gestione finanziaria è positivo ed è pari ad euro 13.207.
Le rettifiche di valore di attività finanziarie presentano un saldo positivo pari ad euro
391.856, interamente riferibile alle rivalutazioni delle anticipazioni del T.F.R. erogate al personale
dipendente di competenza dell’esercizio considerato.
I proventi straordinari rilevati nell’esercizio ammontano ad euro 4.791.448, e si riferiscono in
gran parte ad insussistenze passive e sopravvenienze attive inerenti il personale dipendente e
l’acquisto di beni e servizi (circa 2,38 milioni di euro).
Gli oneri straordinari sono risultati pari ad euro 4.092.083.
Conseguentemente la gestione straordinaria presenta un saldo positivo per euro 699.365.
L’iscrizione in bilancio di proventi ed oneri straordinari è avvenuta previo specifico riscontro
da parte del Collegio Sindacale e la Nota Integrativa ne riporta il dettaglio.
3.4.5. Osservazioni sul Bilancio di previsione e sul Conto economico
Con riferimento agli scostamenti significativi tra Bilancio di Previsione e Bilancio di esercizio,
si prende atto delle annunciate modifiche di impostazione dei rapporti finanziari tra APSS e
Provincia, ma si ritiene comunque necessaria un’annotazione sul permanere di notevoli
scostamenti tra Bilancio di previsione e risultanze del Conto economico.
Per quanto riguarda le varie componenti dei costi di produzione, si da atto che l’Azienda ha
solo parzialmente rispettato i limiti e i vincoli di spesa imposti dalla Provincia (a volte utilizzando
delle deroghe o autorizzazioni comunque previste) e che la medesima Azienda ha assunto
l’impegno a proseguire nello sforzo di miglioramento dell’efficienza e della produttività dei processi
di erogazione a garanzia dei livelli di assistenza sanitaria: deve pertanto essere rimarcata,
confermando sostanzialmente quanto osservato in sede di controllo sulla gestione finanziaria
2012, l’incompatibilità dell’andamento delle voci più significative della spesa corrente, che
presentano incrementi rilevanti o comunque non sempre coerenti con gli obiettivi previsti, con gli
obiettivi ed il quadro generale della finanza pubblica e della stessa Provincia autonoma. A tal fine,
come già evidenziato in particolare riguardo alla spesa ospedaliera, vanno individuate le azioni di
miglioramento della produttività del servizio, salvaguardando al contempo la qualità dello stesso,
mediante opportune forme di ristrutturazione organizzativa. Vanno inoltre individuate azioni di
carattere strutturale e organizzativo atte a perseguire le finalità sopra espresse, tenendo anche
debita considerazione dei rilevanti effetti finanziari sul bilancio per l’esercizio 2014 e seguenti,
derivanti dell’attivazione della nuova struttura clinica di “Protonterapia”.
51
3.5. Stato patrimoniale
Da quanto riportato nelle risposte ai quesiti, relativi allo Stato patrimoniale, del questionario
approvato dalla Sezione delle Autonomie e compilato dal Collegio sindacale, si evidenzia che:

l’Azienda non ha fatto ricorso a nuovo debito per il finanziamento degli investimenti ed è
stato rispettato l’art. 119 della Costituzione;

il Tesoriere ha presentato il rendiconto all’Azienda;

il Collegio non ha provveduto direttamente a circolarizzare103 le posizioni debitorie e
creditorie ma tale procedura è stata effettuata dalla Società di revisione del bilancio e l’esito
è stato esaminato e condiviso con il collegio sindacale.
3.5.1. Attivo patrimoniale
L’attivo patrimoniale è costituito per il 64,75% da attivo immobilizzato e per il 34,77% da
attivo circolante.
(importi in unità di euro)
ATTIVO
A) Immobilizzazioni
A.I) Immobilizzazioni immateriali
A.II) Immobilizzazioni materiali
A.III) Immobilizzazioni finanziarie
B) Attivo circolante
B.I) Rimanenze
B.II) Crediti
B.III) Attività finanziarie che non
costituiscono immobilizzazioni
B.IV) Disponibilità liquide
C) Ratei e risconti attivi
TOTALE ATTIVO
Bilancio 2012 Bilancio 2013
Bilancio
2013/2012
565.700.448
591.846.222
4,62%
3.264.135
1.801.834
-44,80%
538.552.207
562.448.633
4,44%
23.884.106
27.595.755
15,54%
308.213.067
317.872.222
3,13%
12.678.481
13.721.705
8,23%
246.196.357
174.104.714
-29,28%
0
0
49.338.229
130.045.803
163,58%
232.285
4.369.843
1781,24%
874.145.800
914.088.287
4,57%
Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M
15.06.2012
L’ammontare totale delle immobilizzazioni, pari ad euro 591.846.222, ha avuto un
incremento rispetto al 2012 di circa 26,1 milioni di euro (+4,62%). In conformità alle direttive
provinciali per la tenuta della contabilità economico–patrimoniale, le immobilizzazioni materiali e
immateriali sono state iscritte al costo di acquisto o di produzione, le donazioni al minor valore fra
103
Domanda preliminare n. 15.
52
quello di mercato e quello d’uso; mentre per ciò che concerne le immobilizzazioni costruite in
proprio sono state valutate al costo di realizzazione 104.
Le immobilizzazioni immateriali, che al 31/12/2013 ammontano a circa 1,8 milioni di
euro (con un decremento del 44,80%), sono state movimentate con acquisizioni onerose e
capitalizzazioni per lavori su proprietà di terzi. Nel dettaglio, esse sono costituite per circa 230
mila euro da “software di proprietà e altro software”, per circa 412 mila euro da “concessioni,
licenze, marchi e diritti simili”, per circa 1,16 milioni di euro da “altre immobilizzazioni
immateriali”.
Le immobilizzazioni materiali, che al 31/12/2013 presentano un valore pari a circa 562,4
milioni di euro (con un lieve incremento rispetto all’esercizio precedente del 4,44%), sono state
movimentate da lavori su beni di proprietà, da acquisizioni onerose e gratuite (donazioni) e da
dismissioni. Gli ammortamenti sono stati effettuati in base ai criteri stabiliti dalla Giunta
provinciale.
Nel dettaglio, esse sono costituite per 3.108 euro da “terreni”, per circa 475 milioni di euro
da “fabbricati in proprietà” destinati all’attività istituzionale sanitaria, per circa 43,3 milioni di euro
da “attrezzature sanitarie”, per circa 4,5 milioni di euro da “mobili e arredi”, per circa 1,19 milioni
di euro da “ambulanze ed automezzi”, per circa 10,9 milioni di euro da “altri beni” e per circa 27,3
milioni di euro da “immobilizzazioni in corso ed acconti”, ovvero immobilizzazioni materiali non
ancora ultimate o comunque non ancora in condizione di poter essere utilizzate nei processi
produttivi ed erogativi dell’Azienda.
In riferimento alle disposizioni previste dal d. lgs. n. 118/2011 (Disposizioni in materia di
armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei
loro organismi), il Collegio sindacale riferisce che "…la Provincia autonoma di Trento si conforma
al dettato legislativo secondo criteri, modalità e tempi stabiliti da norme di attuazione del proprio
statuto di autonomia, fino ad oggi non realizzate, nel rispetto della specificità del Servizio
Sanitario Provinciale e del suo finanziamento”. Tale affermazione non può essere condivisa, alla
luce delle considerazioni di seguito illustrate nel paragrafo 3.7.
-
Il Collegio sindacale, inoltre, ha segnalato quanto segue:
le immobilizzazioni acquistate nel 2013 con contributi in conto esercizio sono state
ammortizzate interamente nello stesso esercizio, in base alle disposizioni provinciali 105.
l’importo dei beni dichiarati fuori uso ed eliminati dalle immobilizzazioni al netto del fondo
ammortamento nel 2013 è stato pari ad euro 206.106106;
l’Azienda ha accertato almeno a campione l’esistenza fisica dei principali beni materiali 107.
Le immobilizzazioni finanziarie, pari a circa 27,6 milioni di euro (con un incremento del
15,54%), corrispondono esclusivamente ai crediti immobilizzati relativi alle anticipazioni erogate al
proprio personale a titolo d’indennità premio servizio (I.P.S.) o per il trattamento fine rapporto
(T.F.R.).
104
105
106
107
Nota integrativa, pag. 18.
Quesito 3.6.2.
Quesito 3.7.
Quesito 3.8.
53
L’attivo circolante, pari ad euro 317.872.222, evidenzia un aumento di circa 9,7 milioni di
euro (+3,13%) rispetto al 2012 ed è costituito da rimanenze per 13,7 milioni di euro, da crediti
per 174,1 milioni di euro e disponibilità liquide per 130 milioni di euro.
Le rimanenze, valutate con il metodo della media ponderata, mostrano un aumento
significativo in termini percentuali (+8,23%) corrispondente in termini assoluti a poco più di 1
milione di euro, determinato dall’aumento delle “rimanenze di prodotti sanitari” che costituiscono
il 73,94% del totale. Analizzando il dettaglio delle voci che danno consistenza al dato, si segnalano
per significatività gli incrementi delle rimanenze di medicinali e prodotti farmaceutici
(+622.218)108, di reagenti e altri prodotti per uso laboratorio (+223.060), di materiale
radiodiagnostico e similari (+179.566). Le “rimanenza di prodotti non sanitari” decrescono,
invece, di circa 99,5 mila euro, prevalentemente dovuto ad un decremento delle scorte di prodotti
alimentari dietetici.
Sono stati svalutati integralmente (perché non hanno registrato movimentazioni nel biennio
2012-2013) articoli per un valore pari ad euro 19.151; inoltre, recependo in parte le osservazioni
formulate dalla società di revisione Trevor srl, il prezzo medio annuale degli articoli non
movimentati nel 2013 è stato svalutato del 30% a titolo cautelativo per un valore pari ad euro
21.973.
Il totale dei crediti, pari ad euro 174.104.714 (al netto del fondo di svalutazione), è
diminuito di circa 72,1 milioni di euro rispetto allo scorso esercizio.
In conformità all’art. 2426 del Codice Civile ed alle direttive contabili provinciali, si è
proceduto all’accantonamento al Fondo Svalutazione Crediti, secondo il criterio in base al quale i
crediti devono essere iscritti al loro presumibile valore di realizzo109. L’accantonamento al fondo
svalutazione crediti, come nei precedenti esercizi, è stato effettuato secondo il criterio sintetico,
trovandosi l'Azienda in un contesto di elevato frazionamento della propria situazione creditoria.
Nel dettaglio, i crediti vengono svalutati in base alla probabilità di riscossione, ricostruita sui dati
storici di incasso tenendo conto della vetustà dei medesimi 110. La svalutazione forfettaria è
operata relativamente ai crediti per i quali vi è un rischio di insolvenza, detratti i crediti di certa
esigibilità111.
Di seguito si riporta il dettaglio dei crediti iscritti a bilancio relativi al decennio 2004-2013 al
netto delle svalutazioni:
(importi in unità di euro)
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
CREDITI
2004 e prec.
261.463
59.123
96.754
205.792
633.460
464.783
848.025
822.816
44.434.522
128.367.545
SVALUTAZIONE
255.254
52.694
79.841
138.557
531.767
161.034
341.993
257.046
207.586
63.797
2.089.569
6.209
6.429
16.913
67.235
101.693
303.749
506.032
565.770
44.226.936
128.303.748
174.104.714
CREDITI AL NETTO SVALUTAZIONE
TOTALE
176.194.283
Fonte: Nota integrativa 2013
108
A pag. 35 della Nota integrativa si specifica che tale incremento è dovuto principalmente (per euro 415.176,12) alle
dinamiche intervenute nel valore delle giacenze dei prodotti farmaceutici per l’assistenza territoriale presso il magazzino
gestito dalla Unifarm s.p.a..
109
Pag. 39 della Nota integrativa.
110
Sono mantenuti i crediti dell’ultima decade e sono soggetti a svalutazione in base a percentuali che vanno dal 100%
(anni 2004 e precedenti) al 3,54% (anno 2013).
111
Pag. 40 del questionario.
54
I “crediti verso clienti ed assistiti” sono pari a circa 3,9 milioni di euro, di cui euro 5.845
esigibili oltre l’esercizio successivo. Tra gli altri crediti (diversi dai precedenti), la voce più
consistente, pari a 122,1 milioni di euro (il 70,12% del totale dei crediti), è costituita dai crediti
verso la Provincia autonoma di Trento. Essi si riferiscono in gran parte agli importi da incassare a
titolo di quote del Fondo Sanitario Provinciale di parte corrente e capitale e a titolo di
finanziamento del saldo di mobilità sanitaria.
Si riporta di seguito la suddivisione per l’esercizio di riferimento dei crediti nei confronti della
Provincia e verso altre Aziende sanitarie pubbliche:
ANNO
2009 e precedenti
Crediti v/PAT
per spesa
corrente
(importi in unità di euro)
Crediti v/PAT
Crediti
per
v/aziende
versamenti a
sanitarie
patrimonio
pubbliche
netto
133.381
0
10.130
2010
7.970
0
1.429
2011
190.660
0
3.518
2012
15.688.285
27.699.388
5.508
2013
46.495.645
31.874.185
213.420
62.515.941
59.573.573
234.005
Totale
Fonte: Questionario Collegio dei Revisori dei conti dell’A.P.S.S.
Le disponibilità liquide, pari ad euro 130.045.803, presentano un notevole incremento
rispetto all’esercizio 2012 di circa 80,7 milioni di euro (+163,58%). Esse sono costituite per il
99,76% da depositi bancari.
Si rileva, infine, il significativo aumento dei ratei e risconti attivi passati da poco più di
232 mila euro nel 2012 a circa 4,37 milioni di euro nel 2013, dovuto principalmente all’incremento
dei risconti attivi su canoni e premi assicurativi. Come si legge nella Nota integrativa112, tale
aumento “trae origine essenzialmente dalla seguente motivazione: mentre nel corso dell’esercizio
2012, i premi assicurativi sono stati rilevati come crediti per costi anticipati (in quanto riguardanti
totalmente l’esercizio successivo), nell’esercizio 2013 la modulazione dei pagamenti dei premi
assicurativi è mutata con una liquidazione riferita ad un periodo di competenza economica a
cavallo tra due esercizi (2013 e 2014)”.
3.5.2. Passivo patrimoniale
Il passivo patrimoniale, pari ad euro 914.088.286, è costituito per il 61,55% dal
patrimonio netto, per l’11,19% dal fondo per rischi e oneri e per il 25,51% da debiti.
112
A pag. 44.
55
(importi in unità di euro)
PASSIVO
Bilancio 2012 Bilancio 2013
Bilancio
2013/2012
A) Patrimonio netto
536.839.947
562.600.040
4,80%
A.I) Fondo di dotazione
332.670.073
332.963.195
0,09%
A.II) Finanziamenti per investimenti
159.000.151
159.216.262
0,14%
A.III) Riserve da donazioni e lasciti
vincolati ad investimenti
44.659.223
69.890.833
56,50%
A.IV) Altre riserve
0
0
A.V) Contributi per ripiano perdite
0
0
447.950
510.500
13,96%
62.550
19.250
-69,22%
89.288.147
102.325.790
14,60%
5.238.363
5.504.246
5,08%
232.079.889
233.166.590
0,47%
10.699.454
10.491.620
-1,94%
874.145.800
914.088.286
4,57%
A.VI) Utili (perdite) portati a nuovo
A.VII) Utili (perdite) d'esercizio
B) Fondi per rischi e oneri
C) Trattamento di fine rapporto
D) Debiti
E) Ratei e risconti passivi
TOTALE PASSIVO
Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M 15.06.2012
Il patrimonio netto presenta un valore al 31/12/2013 pari a 562.600.040 milioni di euro,
con un incremento di circa 25,8 milioni di euro (+4,80%) rispetto al precedente esercizio, dovuto
quasi esclusivamente all’aumento delle “riserve da donazioni e lasciti vincolati ad investimenti”. In
particolare, all’interno di tale voce sono contabilizzate le “contribuzioni P.A.T. per immobili in
conto investimenti diretti” che sono costituite dal valore degli immobili realizzati direttamente
dalla Provincia autonoma di Trento e poi trasferiti all’Azienda. “Essi presentano un saldo, a
chiusura dell’esercizio 2013, pari ad euro 67.885.253, dovuto da un lato, alla diminuzione per
sterilizzazione degli ammortamenti di euro 2.398.148 e dall’altro lato, all’incremento per i
contributi provinciali relativi ad investimenti, pari complessivamente ad euro 27.877.794, relativi
al nosocomio Nuovo Villa Rosa di Pergine Valsugana ed al Presidio Ospedaliero di Arco”113.
I fondi rischi ed oneri, che ammontano nel 2013 complessivamente ad euro 102.325.790,
con un aumento del 14,60% rispetto al 2012, sono così dettagliati:
113
Pag. 46 della Nota integrativa.
56
Tipologia di fondi rischi e oneri
Fondi per imposte anche differite
Consistenza
iniziale
Accantonamento
dell'esercizio
(importi in unità di euro)
Utilizzo del Valore finale al
fondo
31/12/2013
0
0
0
0
Fondi per rischi
7.694.278
3.998.776
105.179
11.587.875
Fondi da distribuire
4.318.761
612.480
0
4.931.241
0
0
0
0
77.275.108
13.055.069
4.523.503
85.806.674
89.288.147
17.666.325
4.628.682
102.325.790
Quote inutilizzate contributi
Altri fondi per oneri e spese
Totale fondi rischi ed oneri
Fonte: Questionario Collegio dei Revisori dei conti dell’A.P.S.S.
Si rileva un notevole incremento degli accantonamenti per “altri fondi per oneri e spese”. Il
dettaglio della composizione di tale fondo è presentato in Nota integrativa.
Il collegio sindacale ha attestato l’avvenuto rispetto degli adempimenti necessari per
procedere all’iscrizione dei fondi rischi e oneri e al relativo utilizzo, avendo riguardo alla normativa
vigente e ai corretti principi contabili, nonché alle procedure amministrativo-contabili in essere
nell’azienda114.
Il trattamento di fine rapporto è pari a 5,5 milioni di euro.
I debiti presentano un saldo di fine esercizio pari a 233.166.590 milioni di euro, con un
incremento di poco più di 1 milione di euro (+0,47%) rispetto all’esercizio 2012, dovuto ad un
aumento dei debiti verso il personale dipendente, assimilato e convenzionato (+6,33%), dei debiti
verso istituti previdenziali e assistenziali (+9,62%) e dei debiti tributari (+5,23%). Di contro, si
evidenziano in decremento i debiti verso fornitori (-1,91%) ed i debiti verso altri enti pubblici (2,18%)
Per quanto riguarda la composizione del debito, le voci più consistenti (in valore assoluto)
sono le seguenti:
debiti verso comuni: pari ad euro 60.290.645, rappresentano il 25,86% dei debiti
complessivi;
debiti verso fornitori: pari ad euro 91.821.538 rappresentano il 39,38% dei debiti
complessivi;
debiti verso dipendenti: pari ad euro 42.529.273 rappresentano il 18,24% dei debiti
complessivi.
Si riporta di seguito la suddivisione per l’esercizio di riferimento dei debiti nei confronti della
Provincia e di altre Aziende sanitarie pubbliche:
114
Quesito 8.2.
57
(importi in unità di euro)
Debiti
v/aziende
sanitarie
pubbliche
ANNO
Debiti
v/PAT
2009 e precedenti
4.878.884
0
2010
0
0
2011
0
0
2012
0
0
2013
22.138
84.605
4.901.022
84.605
Totale
Fonte: Questionario Collegio dei Revisori dei conti dell’A.P.S.S.
Relativamente ai debiti verso fornitori, il Collegio sindacale segnala che nell’ultimo triennio il
debito verso fornitori ha subito la seguente evoluzione:
(importi in unità di euro)
Debito al 31/12
Deviti verso
fornitori totali
Debiti verso
fornitori non
ancora scaduti
Debiti verso
fornitori
scaduti
Giorni medi tra il
ricevimento ed il
pagamento della
fattura
2013
91.821.538
91.821.538
0
36
2012
93.604.487
93.604.487
0
42
2011
90.925.981
90.925.981
0
42
Fonte: Questionario Collegio dei Revisori dei conti dell’A.P.S.S.
Non sussistono problematiche connesse alla tempestività dei pagamenti. Non sono stati
pagati interessi di mora e non è stato iscritto in stato patrimoniale il relativo fondo.
Tra i debiti, euro 4.460.125 sono relativi a ferie ante 2004 maturate dai dirigenti e non
fruite, da liquidare in deroga al principio della non monetizzazione delle ferie.
I ratei e risconti passivi sono pari a 10,49 milioni di euro, con un decremento dell’1,94%
rispetto al 2012. La voce più consistente è costituita dagli “altri risconti passivi” (circa 10,36
milioni di euro) i quali si riferiscono “alla contabilizzazione delle quote non utilizzate dei
finanziamenti per progetti “finalizzati” o per “assunzioni nuove funzioni” come da indicazioni del
competente Servizio provinciale, per progetti finanziati da altri enti pubblici, per obiettivi specifici
assegnati dalla Provincia autonoma di Trento”115.
3.5.3. Osservazioni sullo Stato patrimoniale
In riferimento a quanto previsto in materia di armonizzazione dei bilanci delle pubbliche
amministrazioni dal d. lgs. n. 118/2011 (Disposizioni in materia di armonizzazione dei sistemi
contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei loro organismi), come
modificato dal d. lgs. n. 126/2014, si prende atto del previsto recepimento ed attuazione con il 1
115
Pag. 52 della Nota integrativa.
58
gennaio 2016 per l’APSS del Trentino. Peraltro si rammenta che il Collegio sindacale riferisce che:
"…la Provincia autonoma di Trento si conforma al dettato legislativo secondo criteri, modalità e
tempi stabiliti da norme di attuazione del proprio statuto di autonomia, fino ad oggi non emanate,
nel rispetto della specificità del Servizio Sanitario Provinciale e del suo finanziamento”. Tale
affermazione – come argomentato sopra nel paragrafo relativo al conto patrimoniale - non può
essere condivisa, alla luce dell’intervenuta (LC 1/2012) modifica dell’articolo 117, secondo
comma, della Costituzione, che attribuisce alla potestà legislativa esclusiva dello Stato (anche nei
confronti delle autonomie differenziate) la competenza in materia di armonizzazione dei bilanci
pubblici; ma anche della sentenza 88/2014 della Corte costituzionale, con la quale è stato chiarito
che l’esigenza di uniformità dei bilanci pubblici deve intendersi riferita al «complesso delle
pubbliche amministrazioni» (così gli attuali artt. 81, sesto comma, e 97 Cost., e, con forme ancora
più esplicite, il nuovo art. 119 Cost., nonché l’art. 5, comma 2, lettera c), della legge cost. n. 1 del
2012). Inoltre, a quanto osservato dalla Corte costituzionale nella predetta sentenza, si aggiunge
ora l’intervenuta emanazione del D.Lgs. 10 agosto 2014, n. 126, recante Disposizioni integrative e
correttive del decreto legislativo 23 giugno 2011, n. 118. Tale decreto legislativo si applica anche
alle autonomie speciali, per i motivi sopra espressi. Infatti la norma di attuazione statutaria in
materia di rapporto tra legislazione statale e regionale/provinciale (decreto legislativo 16 marzo
1992, n. 266), prevede – all’articolo 2 - la diretta applicabilità delle leggi costituzionali e delle
norme statali riguardanti le materie appartenenti alla potestà legislativa dello Stato, quali appunto
la legge costituzionale 1/2012 e le altre successive norme statali in materia di armonizzazione dei
bilanci pubblici. Analoga osservazione si riferisce all’applicazione del SEC 2010; infatti, a partire da
settembre 2014, con la pubblicazione di una nuova versione dei conti nazionali viene adottato
dagli Stati membri dell'Unione europea il nuovo sistema europeo dei conti nazionali e regionali Sec2010 - in sostituzione del Sec95. Il nuovo sistema, definito nel Regolamento Ue n. 549/2013,
pubblicato il 26 giugno 2013, definisce i principi e i metodi di Contabilità nazionale a livello
europeo e fissa in maniera sistematica e dettagliata il modo in cui si misurano le grandezze che
descrivono il funzionamento di una economia, in accordo con le linee guida internazionali stabilite
nel Sistema dei conti nazionali delle Nazioni Unite (2008 SNA).
4.
Obiettivi e risultati della gestione
4.1. Obiettivi del controllo e metodologia
Il controllo, con riferimento ai Livelli Essenziali di Assistenza, prevede indicatori di costo e di
efficacia che confrontano i valori dell’anno 2012 nonché quelli dell’anno 2013, rispetto a quelli
previsti dagli obiettivi assegnati dalla Giunta provinciale per l’anno 2013. Gli stessi valori sono
stati comparati con i risultati di altre Aziende sanitarie di analoga dimensione. Gli indicatori ed i
procedimenti utili a descrivere la performance aziendale trentina sono rilevabili dalla Relazione
dell’Azienda sanitaria sulla gestione 2013, dal Bilancio di missione e dal Programma di attività. I
dati inerenti alle Aziende sanitarie di analoga dimensione all'Azienda provinciale per i servizi
sanitari (APSS) sono estrapolati dal “Report 2013” della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa –
Laboratorio Management e Sanità. I sistemi sanitari regionali selezionati per essere messi a
confronto sono quelli della regione Basilicata – Azienda sanitaria di Potenza, della P.A. Bolzano –
Azienda sanitaria di Bolzano, dell'Umbria – Azienda sanitaria di Perugia e della regione Veneto con
le Aziende sanitarie di Treviso e Belluno.
59
Il monitoraggio sull’erogazione dei L.E.A. è dotato di indicatori specifici indirizzati sia al
confronto, sia ad una eventuale correzione e conseguente miglioramento della performance dei
Servizi sanitari.
4.2. Livelli Essenziali di Assistenza e relativi costi
Le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i
cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di un ticket, costituiscono i Livelli Essenziali di
Assistenza (LEA) garantiti dalla Costituzione e dalla legge di istituzione del Servizio sanitario
nazionale del 1978 (L. n. 833/1978) che introdusse il concetto di “tutela la salute come
fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività“ e di “livelli di prestazioni sanitarie
garantite a tutti i cittadini”.
Tale concetto è stato poi ribadito e rafforzato da tutte le successive leggi di modifica della
iniziale legge di riforma e dai conseguenti provvedimenti attuativi. Il D.P.C.M. del 29 novembre
2001, descrive compiutamente i LEA, le attività e le prestazioni incluse, quelle escluse e quelle
fornite dal SSN solo in particolari condizioni. Nel D.P.C.M vi sono le prestazioni erogate dal SSN,
rapportate a tre-macro aree contenute in specifici ambiti:



l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, comprende le attività
di prevenzione rivolte alla collettività ed ai singoli.
l’assistenza distrettuale, comprende attività e servizi sanitari sul territorio.
l’assistenza ospedaliera, pronto soccorso, ricovero ordinario, Day hospital, Day surgery,
lungodegenza e riabilitazione.
Lo stesso D.P.C.M. fornisce indicazioni particolari per l’applicazione dei L.E.A., descrive il
ruolo delle Regioni in materia, riporta gli impegni assunti dalle Regioni per la riduzione delle liste
di attesa nelle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero.
Successivamente il D.M. 12 dicembre 2001116 fornisce un insieme di indicatori, attraverso i
quali è possibile ottenere informazioni sintetiche sull’attività svolta dalle aziende sanitarie locali.
Il DPCM 16 aprile 2002 è il provvedimento che ha inserito attraverso un allegato nel D.P.C.M.
del 29 novembre 2001, gli impegni assunti dalle Regioni per la riduzione delle liste di attesa delle
prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero.
Il DPCM 28 novembre 2003 ha modificato il D.P.C.M. sui LEA, inserendovi alcune
certificazioni mediche precedentemente escluse.
L’art. 54 della L. 27 dicembre 2002, n.289 117, specifica la procedura per l’eventuale modifica
dei LEA.
Il comma 169 della Legge 30 dicembre 2004, n. 311118, affida al Ministro della Salute il
compito di fissare “gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici, di processo e possibilmente di
esito, e quantitativi, di cui ai LEA” anche al fine di garantire che le modalità di erogazione delle
116
“Sistema di garanzie per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria”.
Articolo 54 - L. n 289/02: “1. Dal 1º gennaio 2001 sono confermati i livelli essenziali di assistenza previsti dal DL n.
502/92 e ss.mm. 2. Le prestazioni riconducibili ai suddetti livelli di assistenza e garantite dal Servizio sanitario nazionale
sono quelle individuate all’allegato 1 del DPCM 29.11.01.3. La individuazione di prestazioni che non soddisfano i principi e
le condizioni stabiliti dall'articolo 1, comma 7, del DL n. 502/92 e ss.mm sono definite con DPCM di intesa con la
Conferenza permanente tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano”.
118
Legge finanziaria 2005.
117
60
prestazioni incluse nei Lea siano uniformi sul territorio nazionale.
L’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 prevede l’istituzione del Comitato permanente per
la verifica dell’erogazione dei LEA, con il compito di verificarne la congruità tra le prestazioni da
erogare e le risorse provenienti dal SSN. Nell’Intesa sono previsti una serie di adempimenti ai
quali sono tenute le Regioni per accedere al maggior finanziamento del SSN. Tra gli adempimenti
rientra il “mantenimento nell’erogazione dei LEA”, da verificarsi attraverso l'utilizzo della "Griglia
LEA".
La griglia prevede 310 indicatori, ripartiti tra le tre-macro aree LEA119 erogate nelle Regioni e
consente sia di individuare nelle singole realtà regionali quelle aree critiche che possono
compromettere un’adeguata erogazione dei LEA, sia di evidenziarne i punti di forza. La
certificazione sugli adempimenti avviene attraverso un questionario richiesto alle Regioni, per il
quale il Comitato LEA120 stabilisce i criteri di adempienza/inadempienza. La certificazione finale
avviene con un confronto diretto con i rappresentanti regionali.
Il Decreto Ministeriale 21 novembre 2005 istituisce il Comitato permanente di verifica dei
LEA.
Le singole voci121 all’interno delle tre Macro-aree dei Livelli Essenziali di Assistenza
Macro area 1: Assistenza sanitaria
collettiva in ambiente di vita e di lavoro
1A: Igiene e sanità pubblica
1B: Igiene degli alimenti e della nutrizione
1C: Prevenzione e sicurezza degli ambienti
di lavoro
1D: Sanità pubblica veterinaria
1E: Attività di prevenzione rivolte alle
persone
1F: Servizio medico legale
Macro area 3: Assistenza
ospedaliera
2 A: Guardia medica
3 A: Attività di pronto soccorso
2 B: Medicina generale
3 B: Ass. ospedaliera per acuti
3.b.1-- in Day Hospital e
2 C: Emergenza sanitaria territoriale
Day Surgery
2 D: Assistenza farmaceutica
3.b.2 -- in degenza ordinaria
3 C: Interventi ospedalieri a
2 E: Assistenza integrativa
domicilio
3 D: Ass. ospedaliera per
2 F: Assistenza specialistica
lungodegenti
3 E: Ass. ospedaliera per
2 G: Assistenza Protesica
riabilitazione
2 H: Assistenza territoriale ambulatoriale e 3 F: Emocomponenti e servizi
domiciliare
trasfusionali
2 I: Assistenza territoriale semiresidenziale 3 G: Trapianto organi e tessuti
2 L: Assistenza territoriale residenziale
2 M: Assistenza idrotermale
Macro area 2: Assistenza distrettuale
Fonte: Corte dei conti
La Provincia autonoma di Trento ha disciplinato il Servizio sanitario provinciale da ultimo con
la L.P. n. 16/2010 e provvede, ai sensi dell’articolo 34, comma 3, della L. n. 724/1994122 al totale
finanziamento della sanità provinciale, attraverso le risorse del proprio bilancio.
La programmazione, come da normativa provinciale, avviene con l’assegnazione da parte
della Giunta provinciale di obiettivi annuali all’APSS.
Gli obiettivi specifici assegnati dalla Giunta provinciale all’APSS, a completamento del
119
Assistenza negli ambienti di vita e di lavoro, assistenza territoriale e assistenza ospedaliera.
Il Comitato è stato istituito con Decreto del Ministro della salute del 21.12.05.
121
Le voci sono per la maggior parte ulteriormente divise in sotto voci circostanziate sui servizi offerti.
122
L. n. 724/1994 Art. n.34, co n.3.”…le province autonome di Trento e Bolzano provvedono al finanziamento del Servizio
sanitario nazionale nei rispettivi territori, senza alcun apporto a carico del bilancio dello Stato utilizzando prioritariamente
le entrate derivanti dai contributi sanitari ad esse attribuiti dall'articolo 11, comma 9, del decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502, e successive modificazioni ed integrazioni, e, ad integrazione, le risorse dei propri bilanci; …”.
120
61
Programma di Attività della stessa e in connessione con la garanzia primaria di mantenimento dei
livelli essenziali di assistenza, per l’esercizio 2013 riguardano 123:
1.
2.
3.
4.
5.
La mobilità sanitaria
Il piano di miglioramento della Pubblica Amministrazione
L’assistenza ospedaliera
L’assistenza territoriale e integrazione socio-sanitaria
La prevenzione
Nella LP n. 16/2010, con riferimento alle modalità di valutazione dell’attività del direttore
generale124 sulla base degli obiettivi assegnati all’APSS, è compreso anche il conseguimento
dell’obiettivo inerente ai tempi di accesso alle prestazioni sanitarie. Tale obiettivo 125, sulla base
degli obiettivi stabiliti dalla Giunta provinciale, prevede il rispetto dei giorni massimi di attesa
fissati e riferiti alle seguenti prestazioni:
•
•
•
•
•
•
visite oculistiche - 70 gg
cataratta - 60 gg
visita endocrinologica - 60 gg
audiometria (45 gg)
By pass aortocoronarico - 80 gg
interventi chirurgici tumore prostata -30 gg
Gli obiettivi specifici assegnati all’Azienda sanitaria trentina sono così ripartibili nelle tre
macro–aree dei L.E.A.:
-
la macro-area 1. “Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e lavoro” comprende
l’obiettivo della Provincia definito “La Prevenzione”;
-
la macro-area 2. “Assistenza distrettuale” identifica l’ obiettivo provinciale denominato
“Assistenza territoriale e integrazione socio sanitaria”;
-
la macro- area 3. “Assistenza ospedaliera” è evidentemente comprensiva dell’obiettivo
provinciale omonimo “Assistenza ospedaliera” e dell’obiettivo “Mobilità sanitaria passiva126.
L’obiettivo della P.A.T., definito “Piano di miglioramento della Pubblica Amministrazione”, va
considerato in maniera trasversale relativamente alle tre macro-aree; e, in tal senso, si riporta
quale risultato l’avvenuta predisposizione da parte dell’APSS del “Piano” entro il febbraio 2013, in
coerenza con le direttive della GP contenute nelle delibere n. 2679/12 e n. 109/13. Il Piano è stato
successivamente approvato dalla GP con delibera n. 1493/13.
123
Tali obiettivi sono inseriti nella Delibera GP n. 109/2013. La delibera specifica una valutazione massima di 52 punti per
il totale raggiungimento dei 5 obiettivi specifici assegnati e, un massimo di 8 punti per l’obiettivo generale sui tempi di
accesso alle prestazioni sanitarie.
124
LP 16/2010 - Articolo n. 28, comma n. 7 e articolo n. 26, comma n. 3, lettera b) “la responsabilizzazione del direttore
generale dell'Azienda provinciale per i servizi sanitari, mediante la commisurazione del trattamento aggiuntivo anche al
conseguimento di obiettivi inerenti al rispetto dei tempi massimi”.
125
Allegato B) alla delibera GP n.109/2013.
126
Con il criterio della prevalenza degli interventi si associa la mobilità passiva all’assistenza ospedaliera.
62
4.2.1. Assistenza sanitaria e collettiva in ambiente di vita e di lavoro
L’area comprende attività e servizi che riguardano: igiene e sanità pubblica, igiene degli
alimenti e della nutrizione, prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro, sanità pubblica
veterinaria, attività di prevenzione rivolte alle persone, servizio medico legale.
Il costo complessivo di questa macro area nella Provincia di Trento nel 2013 è stato pari ad
euro 32.317.781 (euro 33.118.422 nel 2012).
I grafici seguenti mostrano l’andamento del costo pro-capite per l’assistenza sanitaria e
collettiva in ambiente di vita e di lavoro nella Provincia nell’ultimo triennio, per il 2013 confrontate
con altre realtà simili.
Fonte: Relazione sulla Gestione APSS 2013 e MES 2013
Il grafico a sinistra espone il costo della prevenzione a livello pro-capite nel 2013 (euro
63,95) rispetto al costo dell’anno precedente (euro 62,09), mostrando un aumento del 2,91%
Il grafico a destra mostra come il costo pro-capite della A.P.S.S. di Trento risulta tra i meno
rilevanti, confrontato con le altre Aziende, indicando ancora una volta un moderato investimento
soprattutto nella prevenzione sanitaria rivolta alle persone.
I dati del Report MES di Pisa si riferiscono all’anno 2012 e non comprendono nel conteggio
del costo per l’assistenza sanitaria e collettiva in ambiente di vita e di lavoro, il valore delle
prestazioni extra LEA e il valore dell’assistenza agli stranieri irregolari.
Si conferma quanto osservato sull’argomento nella relazione di questa Sezione, riferito
all’esercizio APSS 2012127, nel quale si evidenziava sia lo scostamento negativo rispetto a quelli
del campione di riferimento, sia la necessità di verificarne le cause “ponendo in atto le misure
127
Vedere punto 7.4 di pagina 107 della Relazione di questi Uffici sulla gestione APSS 2012.
63
conseguenti, atte a verificare che la minor spesa non sia l’effetto di una limitazione dei livelli di
tutela della salute in questo significativo settore d’intervento”.
Nel merito l’Azienda sanitaria128 risponde che “lo scostamento negativo della spesa trentina
rispetto a quello di altre regioni prese a riferimento è da ricondurre ai criteri di imputazione dei
costi in quanto non sono evidenti alla scrivente minori livelli essenziali, sia sul lato delle campagne
di prevenzione, che di quello dell’igiene e sanità pubblica”. Si prende atto delle precisazioni
dell’Azienda; si evidenzia comunque la necessità di un approfondimento per quanto riguarda i
criteri di imputazione delle spese/costi nel bilancio, tanto più in vista dell’attuazione di quanto
previsto dal d. lgs. 118/2011 e ss.mm. in materia di armonizzazione dei bilanci.
All’interno della macro-area in esame, i sotto-obiettivi che la compongono, assegnati nel
2013 all’APSS, e i risultati raggiunti nel corso del 2013, tratti dalla Relazione sulla Gestione 2013,
sono di seguito esposti.
L'obiettivo prevenzione comprende i seguenti sotto-obiettivi:
1.1. screening oncologici
1.2. sistemi di sorveglianza
1.3. sicurezza alimentare
1.4. coperture vaccinali
Sotto – obiettivo 1.1 - screening oncologici
Nel 2013, l’Azienda sanitaria doveva verificare per ciascun programma di screening
proposto129:

grado di copertura e di adesione generale;

eventuali carenze e criticità;

le possibili ipotesi di miglioramento.
La percentuale – obiettivo da raggiungere per il grado di copertura e adesione degli
screening specifici è stata fissata nei seguenti termini 130:
Estensione
Percentuali
estensione screening mammografico
95%
estensione screening cervice uterina
75%
estensione screening colon-rettale
80%
Fonte: Relazione sulla Gestione APSS 2013
Adesione
Adesione screening mammografico
Adesione screening cervice uterina
Adesione screening colon-rettale
Percentuale
75%
65%
75%
Il report MES 2013 di Pisa individua le soglie percentuali di adesione “buona” agli screening
alle quali fare riferimento:
128
129
130
Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.
Prevenzione del tumore alla cervice uterina, della mammella e del colon retto.
MES PISA indicatore B.5.1.1/1.2/2.1/2.2/3.1/3.2.
64
Screening
mammografia
cervice uterina
colon retto
Fonte: Report MES 2013
% adesione
60-70
50-60
55-65
Risultati
I grafici successivi esprimono il confronto tra l’estensione e l’adesione agli screening
oncologici nell’APSS trentina e nelle Aziende sanitarie prese a campione.
Per quanto riguarda l’estensione, si nota il raggiungimento delle soglie ottimali e degli
obiettivi specifici PAT di tutti e tre i programmi di screening, mentre, per quanto riguarda
l’adesione, come nel 2012, il livello ottimale è raggiunto solo per lo screening mammografico e
resta su un livello scarso l’adesione per lo screening alla cervice uterina.
Fonte Report MES 2013
Fonte Report MES 2013
65
Sotto – obiettivo 1.2 sistemi di sorveglianza131
Obiettivi assegnati dalla Giunta provinciale e relativi risultati
Con riferimento alle direttive programmatiche della Giunta Provinciale, nel 2013, l’Azienda
sanitaria doveva:


garantire un numero minimo di 600 interviste “P.A.S.S.I.”distribuite su 11 mensilità;
condurre l’indagine denominata H.B.S.C.132 a livello provinciale nel rispetto del protocollo
nazionale.
Risultati
Nel 2013 le interviste telefoniche condotte dall’APSS attraverso un questionario standard e
rivolte ad un campione rappresentativo della popolazione tra i 18 ed i 69 anni sono state 593.
L'indagine H.B.S.C., che ha quale scopo il monitoraggio dei comportamenti legati alla salute
di bambini e adolescenti, sarà avviata nella seconda edizione nel corso dell'anno scolastico 20132014. Nel mese di aprile 2014 sono stati avviati i lavori di preparazione per la rilevazione.
Sotto obiettivo - 1.3 sicurezza alimentare
Nel 2013, l’Azienda sanitaria doveva garantire:


la semplificazione della gestione della sicurezza alimentare nelle microimprese - elaborazione
di linee guida per l’autocontrollo e le buone pratiche nelle microimprese alimentari per
migliorare la qualità delle produzioni e favorire il consumo di alimenti sicuri di produzione
locale;
la gestione comune degli stati d’allerta = consolidare l’attività del nodo provinciale
semplificando le procedure e graduando la forza d’azione secondo la valutazione di priorità di
rischio.
Risultati
L'indicatore del grado di raggiungimento dell’obiettivo consiste nella stesura di una specifica
relazione su quanto richiesto. L'obiettivo è stato completato con la predisposizione delle “Linee
guida per il contenimento e la riduzione del rischio alimentare”, proposte in allegato alla Relazione
sulla gestione 2013 e predisposte dal gruppo di lavoro “Sicurezza alimentare e nutrizione”,
istituito nel dicembre 2012.
Sotto obiettivo - 1.4 coperture vaccinali
L’Azienda sanitaria nel 2013 doveva garantire il monitoraggio annuale dell’andamento delle
131
Il sistema raccoglie informazioni sullo stile di vita e sui comportamenti della popolazione adulta, tra i 18 ed i 69 anni, al
fine di campionare l’insorgenza di malattie croniche non trasmissibili e la conoscenza della prevenzione.
132
Health Behaviour School Aged Children.
66
coperture vaccinali, individuando, eventualmente, una soglia critica di copertura. I target specifici
da raggiungere nel monitoraggio consistevano nella verifica della copertura vaccinale per difterite,
tetano, poliomielite, epatite B nei bambini che hanno compiuto 24 mesi > 95%.
Risultati
Il monitoraggio annuale ha rilevato che le vaccinazioni dei primi due anni di vita, per i nati
nel 2011, evidenziano nel 2013 una copertura vaccinale per la Polio scesa al 94,4%. Le coperture
vaccinali per Difterite, Tetano ed Epatite B sono pressoché identiche a quelle della Polio. La
tendenza è verso il calo delle coperture vaccinali per le vaccinazioni obbligatorie (Polio 133, Difterite,
Tetano, Epatite B).
Per i nati nel 2013, che hanno iniziato il ciclo vaccinale nel corso del 2013, si evidenziano
coperture vaccinali, per la prima e seconda dose, molto inferiori al 2012.
I dati disponibili a marzo 2014 per i nati nel 2013, essendo frazionati, non erano del tutto
definitivi134.
Il fenomeno dell’obiezione alle vaccinazioni obbligatorie 135 vede la percentuale di obiettori
nel 2013 in marcato aumento (16,5%). Gli inadempienti sono stati 501 a fronte dei 430 del 2012
e dei 230 del 2011 (tutti con riferimento alla prima dose di vaccino).
Si presentano di seguito dei prospetti che descrivono, la percentuale di copertura vaccinale
nella provincia di alcune tipiche vaccinazioni e il confronto connesso al campione prescelto.
Copertura vaccinale APSS Trento
2010
2011
2012
2013
MPR
88,20
89,80
88,40
86,18
Antinfluenzale>65
61,60
62,10
55,80
55,73
HPV
56,90
59,80
59,30
62,54
Meningo-cocco
68,10
74,70
78,30
82,70
Pneumococco
85,10
83,20
86,70
87,56
Fonte Report MES 2013
Copertura vaccinale Aziende sanitarie
Bolzano
Trento
Belluno
Treviso
Perugia
Potenza
MPR
68,80
86,18
90,99
93,01
93,59
91,34
Antinfluenzale>65
33,94
55,73
56,92
63,58
67,00
59,50
HPV
24,90
62,54
78,71
75,04
72,10
81,06
Meningo-cocco
65,30
82,70
94,18
95,03
88,60
87,72
Pneumococco
81,40
87,56
91,53
91,72
96,19
99,30
Fonte Report MES 2013
133
Per la polio si passa dal 97,4 % registrato nel 2000 al 94,4 % nel 2012.
Relazione sulle coperture vaccinali 2013 – UO di Igiene e sanità pubblica – marzo 2014.
135
Successivamente alla sospensione delle sanzioni amministrative e al superamento dell’obbligo vaccinale (nascite 2011 e
2012).
134
67
4.2.2. Assistenza distrettuale
L’assistenza distrettuale comprende tutte le attività e i servizi che si trovano nel territorio e
in particolare riguarda i seguenti ambiti: assistenza sanitaria di base, assistenza farmaceutica,
integrativa, specialistica, protesica, territoriale ambulatoriale e domiciliare, territoriale
semiresidenziale, territoriale residenziale, idrotermale. Il costo complessivo dell’assistenza
distrettuale è stato pari ad euro 632.648.306 (euro 633.388.482 nel 2012).
I grafici che seguono mostrano l’andamento del costo pro-capite per l’assistenza distrettuale
in Provincia di Trento nell’ultimo triennio ed il confronto, per il 2013, con altre realtà simili.
Fonte Corte dei conti
Fonte Report MES 2013 indicatore F.17.3
I dati del Report MES di Pisa si riferiscono all’anno 2012 e non comprendono nel conteggio
del costo pro capite per l’assistenza distrettuale: il valore della mobilità sanitaria attiva, il valore
68
delle prestazioni extra LEA, il valore dell’assistenza distrettuale agli stranieri irregolari. Pertanto,
come specificato anche dall’APSS136 i dati pubblicati sul report MES sono significativamente diversi
da quelli ricavati dalla Relazione sulla gestione e quindi non confrontabili poiché ottenuti con
metodologie di calcolo differenti.
Ciò premesso, si osserva che il costo pro-capite dell’assistenza distrettuale, dopo la
progressiva crescita avvenuta nel triennio precedente, rileva un calo pari allo 0,68% rispetto al
dato del 2012. Dal confronto con il campione selezionato, il costo risulta tra i più elevati, inferiore
solamente a quello della vicina Provincia autonoma di Bolzano. Pur tenendo conto delle
precisazioni fornite dall’APSS si ritiene comunque necessario mantenere un elevato monitoraggio
dell’andamento della spesa per l’assistenza distrettuale, al fine di assicurare il mantenimento degli
equilibri di bilancio dell’azienda, soprattutto considerando che si tratta prevalentemente di spesa
corrente.
Per ciò che riferisce alla ripartizione interna dell'assistenza distrettuale si esamina nei
seguenti grafici in termini di costo pro capite, la spesa farmaceutica dell'APSS trentina confrontata
con le altre Aziende prese a campione di riferimento, tenendo sempre presente quanto osservato
sulle forti dissonanze tra i dati risultanti dalle diverse fonti.
Fonte Corte dei conti
136
Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.
69
Fonte Report MES 2013 indicatore F10
Il costo pro-capite dell'assistenza farmaceutica nell’Azienda sanitaria di Trento nel 2013,
comprensivo anche della distribuzione diretta di farmaci, mostra un notevole decremento rispetto
al 2011 pari al 5,6%. Resta pressoché invariato il costo tra il 2012 e il 2013 (-0,60%).
I dati del Report MES di Pisa si riferiscono, in questo caso, all’anno 2013 e comprendono nel
conteggio del costo pro capite per l’assistenza farmaceutica: la spesa netta per la farmaceutica
convenzionata e la spesa per distribuzione diretta di farmaci.
Allo stesso modo si mostra l’andamento sostanzialmente stabile del costo pro capite riferito
all'assistenza sanitaria di base (medicina generale e pediatrica territoriale) che fa sempre parte
dell'assistenza distrettuale.
Fonte Corte dei conti
70
Fonte Report MES 2013 indicatore F17.3.2
I dati del Report MES di Pisa si riferiscono all’anno 2012 e non comprendono nel conteggio
del costo per l’assistenza sanitaria di base pro capite (guardia medica e medicina generale) il
valore della mobilità sanitaria attiva per assistenza sanitaria di base, il valore delle prestazioni
extra LEA, il valore dell’assistenza distrettuale riferita agli stranieri irregolari.
Obiettivi assegnati dalla Giunta provinciale e relativi risultati
Con riferimento alle direttive programmatiche della Giunta Provinciale, nel 2013, all’Azienda
sanitaria, nella macro-area dell'assistenza distrettuale si identifica l’obiettivo provinciale
denominato “Assistenza territoriale e integrazione socio sanitaria”.
L'obiettivo comprende per l'Azienda i seguenti sotto-obiettivi:
1.1
1.2
1.3
1.4
Cure domiciliari
Assegno di cura
Elisoccorso H24 in PAT
Unità di valutazione Alzheimer (U.V.A.)
Sotto - Obiettivo 1.1137 - cure domiciliari
Nel 2013, l’Azienda sanitaria doveva:



137
Mantenere, pur in presenza di una riduzione delle risorse economiche totali a disposizione, i
livelli di assistenza domiciliare complessivamente erogati nel 2012;
dimostrare una riduzione dei divari territoriali rispetto al LEA domiciliare.
definire, entro aprile 2013, il LEA - livello essenziale dell’assistenza domiciliare da garantire
su tutto il territorio provinciale;
L’obiettivo verrà ripreso anche per gli anni 2014 e 2015.
71
Risultati
Per i primi due punti il risultato non è misurato 138.
Per il terzo punto è stato elaborato nei tempi richiesti e trasmesso al Dipartimento Lavoro e
Welfare, il documento di analisi e proposta sui “LEA cure domiciliari”.
Sotto - Obiettivo 1.2 - assegno di cura
Nel 2013, l’Azienda sanitaria doveva effettuare:


il completamento dell’istruttoria delle domande presentate entro il 31.1.2013 non oltre il
30.04.2013;
la costruzione di un sistema strutturato per il monitoraggio sistematico degli indicatori di
processo e di esito del nuovo Istituto, incentrato sul beneficiario dell’assegno e in grado di
verificare la dinamica nel tempo degli interventi assistenziali (relazione entro il 30 giugno
2014).
Risultati
Le valutazioni sulla condizione di “non autosufficienza” dirette al riconoscimento dell’assegno
di cura sono state avviate nel mese di novembre 2012 e sono terminate il 30 aprile 2013. I
richiedenti sono stati 1.479.
E’ stato predisposto ed utilizzato, un sistema di monitoraggio distinto per distretto, fasce
d’età e livelli di gravità di non autosufficienza e di fabbisogno.
Sotto - Obiettivo 1.3 - elisoccorso H24 in Provincia di Trento: l'APSS, entro il 28 febbraio
2013, doveva presentare uno studio di fattibilità per estendere il servizio di elisoccorso H24 su
tutto il territorio provinciale.
Risultati
Lo studio è stato presentato alla Giunta provinciale che lo ha recepito nel mese di marzo
2013 con una deliberazione139 nella quale sono stati definiti il modello organizzativo e gli incarichi
per ogni struttura coinvolta con i costi aggiuntivi a carico di ciascuno. L’elisoccorso H24 è stato
avviato il 1° luglio 2013, su tutto il territorio provinciale secondo quanto specificato nella
deliberazione della Giunta provinciale.
Sotto - Obiettivo 1.4 - Unità di valutazione Alzheimer (U.V.A.)
Nel 2013, l’Azienda sanitaria doveva:

138
139
ridefinire l’assetto organizzativo della Rete delle Unità di valutazione Alzheimer, specificando
funzioni e livelli dei singoli nodi, esplicitando i criteri di sulle priorità delle domande e le
l’Azienda doveva relazionare entro il 30 giugno 2014 per l’attività 2013 – pag.208 Relazione sulla gestione 2013.
n. 411 del 8 marzo 2013.
72



modalità di collegamento – integrazione strutturale con le UVM;
fare in modo che in almeno il 50% dei casi la prima visita abbia un tempo di attesa non
superiore a 45 giorni;
fare in modo che nel 90% dei casi la prima visita abbia un tempo di attesa non superiore a 3
mesi;
produrre un report periodico sulle attività delle Unità di valutazione Alzheimer, entro il 31
agosto per il primo semestre dell’anno ed entro il 28 febbraio per il secondo semestre
dell’anno, con indicazione di una serie di dati 140.
Risultati
E’ stato predisposto il documento di proposta organizzativa inerente all'obiettivo sono stati
elaborati entro i termini i report periodici di attività, relativi sia al primo semestre 2013 sia
all’anno 2013, comprensivi dei dati dei tempi di attesa.
4.2.3. Assistenza ospedaliera
L’assistenza ospedaliera comprende: attività di pronto soccorso, assistenza ospedaliera per
acuti in Day Hospital, Day Surgery e in degenza ordinaria, interventi ospedalieri a domicilio
assistenza ospedaliera per lungodegenti, per riabilitazione, emocomponenti e servizi trasfusionali,
trapianto organi e tessuti.
Il costo dell’assistenza ospedaliera nella Provincia di Trento è stato complessivamente pari
ad euro 532.968.240 (euro 534.679.921 nel 2012).
La macro-area della “Assistenza ospedaliera” è evidentemente comprensiva dell’obiettivo
provinciale specifico ed omonimo “Assistenza ospedaliera” e dell’obiettivo “Mobilità sanitaria
passiva141.
Le tabelle seguenti mostrano il costo pro-capite per l’assistenza ospedaliera in Provincia di
Trento nell’ultimo triennio142 ed il confronto con le altre realtà simili143 scelte per il campione.
140
Numero degli ambulatori aperti; giorni ed ore settimanali di attività; numero delle visite effettuate, distintamente per
prime visite e visite di controllo; distribuzione dei tempi di attesa; durata media della prima visita; numero di persone
valutate in UVA.
141
Con il criterio della prevalenza degli interventi si associa la mobilità passiva all’assistenza ospedaliera.
142
Fonte: relazione sulla gestione 2013.
143
Fonte: Report 2013 MES.
73
Fonte: elaborato CdC su Relazione sulla Gestione APSS 2013
Il costo pro capite dell’assistenza ospedaliera dell’Azienda si è ridotto nel 2013 dello 0,9%
ritornando circa ai valori del 2011.
Fonte Report MES 2013 indicatore F17.1
I dati del Report MES di Pisa sono rilevati con una diversa metodologia di calcolo: si
riferiscono all’anno 2012 e non comprendono nel conteggio del costo per l’assistenza ospedaliera
pro capite il valore della mobilità sanitaria attiva, il valore delle prestazioni extra LEA, il valore
dell’assistenza ospedaliera agli stranieri irregolari; inoltre – come evidenziato anche dalla stessa
APSS144 – il denominatore è dato dalla popolazione residente pesata 145. Ciò determina un costo
pro capite (euro 1.064,93) più elevato rispetto a quello calcolato con i dati riportati sulla Relazione
sulla gestione (euro 993,00).
144
145
Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.
Pari a 519.678.
74
Osservando i valori dell’indicatore MES, si conferma, anche con riferimento all’anno 2013,
quanto osservato nella relazione alla deliberazione n. 16/2014, relativa al controllo sulla gestione
finanziaria dell’APSS 2012. Il costo dell’assistenza ospedaliera a livello pro-capite (euro
1.064,93,00) risulta quasi il più elevato all’interno del campione selezionato, inferiore solamente a
quello della vicina Azienda sanitaria di Bolzano. Tenuto conto di quanto riportato sull’argomento
dall’APSS nei propri documenti, non è chiaro, in particolare, il motivo per il quale alcuni dichiarati
miglioramenti nell’efficienza organizzativa, che avrebbero dovuto incidere anche sull’entità dei
costi, non abbiano comportato una riduzione degli stessi. L’attenzione dovrà dunque rimanere
focalizzata sui fattori organizzativi, sui processi di produzione delle prestazioni, sia ordinarie che di
alta specializzazione, ed i relativi costi, analizzandoli con un maggiore livello di dettaglio.
Nel merito l’Azienda sanitaria146 ha precisato quanto segue: “Per quanto riguarda gli impatti
sui costi derivanti dalle iniziative di razionalizzazione , gli stessi sono coerenti ad iniziative microorganizzative in quanto effetti maggiormente incidenti non possono che derivare da azioni di
ristrutturazione della rete ospedaliera”.
Obiettivi assegnati dalla Giunta provinciale e relativi risultati
Con riferimento alle direttive programmatiche della Giunta Provinciale, nel 2013, nella
macro-area dell'assistenza ospedaliera l’obiettivo provinciale per l'Azienda comprende i seguenti
sotto-obiettivi:
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
percentuale di fratture di femore operate entro due giorni dall'ammissione;
percentuale di DRG medici dimessi da reparti chirurgici: ricoveri ordinari;
percentuale di ricoveri in Day Hospital medico con finalità diagnostica;
trasferimento prestazioni dal regime di ricovero diurno al regime ambulatoriale;
tasso utilizzo dei posti letto UU.OO. di chirurgia generale, ortopedia e traumatologia.
Sotto - Obiettivo 1.1 - percentuale di fratture di femore operate entro due giorni 147
dall'ammissione pari al 60% del numero totale degli interventi di frattura al femore. Valore
richiesto dalla PAT 60%.
Risultati
Il Valore del 60% richiesto dalla PAT è stato raggiunto.
Il dato complessivo corrisponde al valore dell’obiettivo. La disomogeneità di risultato tra i
vari ospedali della provincia e lo scarto in positivo rispetto al 2012 dell'Ospedale di Trento che
comunque, non annulla la scarsa valutazione 2013, sono le considerazioni più immediate rilevabili
dalla tabella sottostante.
146
Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.
L’intervento effettuato entro le 24 H aumenta la capacità di ripresa, l’indice monitora la capacità organizzativa della
struttura durante il processo assistenziale.
147
75
Ospedali
2013
2012
Trento
51%
28%
Rovereto
48%
43%
Cavalese
86%
79%
Borgo Valsugana
59%
---
Cles
89%
82%
Tione
54%
46%
APSS Totale
60%
45%
Fonte Relazione sulla gestione APSS 2013
Si presenta nella tabella successiva il grado dei livelli di valutazione segnalati dal Report MES
nel 2013:
Valutazione
Grado%
pessima
<41
scarsa
41 – 54
media
54 – 67
buona
67 – 80
ottimale
>80
Fonte Report MES 2013
L'ospedale di Trento e quelli di Rovereto e Tione, pur migliorando, mantengono il livello
inferiore più significativo rispetto al valore richiesto, mentre il presidio ospedaliero di Cavalese e
quello di Cles proseguono nella crescita e nel superamento della soglia di valutazione ottimale.
Si riportano a raffronto i dati relativi ad altre realtà simili ripresi dal Report MES 2013:
% Fratture di femore operate entro 2 giorni
Perugia
Treviso
Potenza
Belluno
Bolzano
Trento
46,98
50,71
61,83
69,12
87,25
59,78
Fonte Report MES 2013 indicatore C5.2
Sotto - Obiettivo 1.2 - percentuale di DRG148 medici dimessi da reparti chirurgici (ricoveri
ordinari) - quota di ricoveri ordinari nelle discipline di chirurgia cui viene attributo un DRG medico
non superiore al 19%.
Risultati
Valore 2013 calcolato su tutti i ricoveri:
Valore complessivo 2012:
21%
26%
Valore 2013 calcolato sui ricoveri non urgenti:
Valore 2012 calcolato sui ricoveri non urgenti:
6%
7%
Fonte Relazione sulla gestione 2013 APSS
148
Il sistema DRG è un sistema gestionale atto a descrivere la complessità dell'assistenza prestata al paziente.
76
L’obiettivo non è stato raggiunto, pur presentando un significativo miglioramento.
Si riportano a raffronto i dati relativi ad altre realtà simili ripresi dal Report MES 2013:
% DRG medici dimessi da reparti chirurgici - Ordinari
Perugia
Treviso
Potenza
Belluno
Bolzano
Trento
30,25
22,79
22,22
31,88
28,77
20,15
Fonte Report MES 2013 indicatore C4.1.1
Le tabelle mostrano dati leggermente diversi tra loro in quanto ottenuti con differenti
metodologie di calcolo, come già specificato dall’APSS in sede di controllo della gestione
finanziaria dell’esercizio 2012149.
Sotto - Obiettivo 1.3 - percentuale di ricoveri in DH medico con finalità diagnostica –
riduzione del numero di ricoveri con finalità diagnostica al di sotto del 30% del totale dei ricoveri
in day hospital medico.
Risultati
Ospedali
Anno 2013
Anno 2012
Trento (S. Chiara)
31%
9%
Trento (Villa Igea)
2%
0%
Rovereto
22%
4%
Cavalese
2%
3%
Borgo Valsugana
2%
9%
Cles
19%
9%
Arco
10%
8%
Tione
11%
9%
Valore Totale APSS
22%
9%
Fonte Relazione sulla gestione APSS 2013
Il valore richiesto dall’obiettivo risulta raggiunto.
Si riportano a raffronto i dati delle Aziende campione estrapolati dal Report MES 2013:
% ricoveri in DH medico con finalità diagnostica
Perugia
Treviso
Potenza
Belluno
Bolzano
Trento
22,29
18,28
34,73
17,84
30,66
21,84
Fonte Report MES 2013 indicatore C14.2
149
Con nota prot. 1.00/0061170 del 5 maggio 2014 era stato precisato che: “la percentuale di DRG medici dimessi dai
reparti chirurgici differisce tra quanto riportato nella relazione sulla gestione […], in quanto, per l’elaborazione del MES,
[…], sono state seguite le indicazioni di calcolo fornite dalla scuola S. Anna di Pisa, in base alle quali gli one-day surgery,
cioè i ricoveri in ds con una notte, sono stati ricompresi fra i ricoveri ordinari”.
77
Sotto - Obiettivo 1.4 = trasferimento prestazioni dal regime di ricovero diurno al regime
ambulatoriale - l’Azienda dovrà trasferire al regime ambulatoriale nel 2013 tutti gli interventi di
cataratta ritenuti idonei e comunque in numero non inferiore al 60% degli interventi totali 150.
Risultati
N° interventi
ambulatoriali
N° interventi
Day Surgery
Totale
% ambulatoriale
%Day
Surgery
Ospedale Trento
1.394
169
1.563
89,19%
10,81%
Ospedale Rovereto
1.166
37
1.203
96,92%
3,08%
Ospedale Arco
369
3
372
99,19%
0,81%
Totale APSS
2.929
209
3.138
93,34%
6,66%
San Camillo (TN)
418
632
1.050
39,81%
60,19%
Villa Bianca (TN)
252
357
609
41,38%
58,62%
Totale strutture
accreditate
670
989
1.659
40,39%
59,61%
Totale generale
3.599
1.198
4.797
75,03%
24,97%
Struttura
Fonte Relazione sulla gestione APSS 2013
La quota di interventi di cataratta da effettuare in regime ambulatoriale è stata raggiunta.
Sotto - Obiettivo 3.5 = tasso di utilizzo non inferiore all’80% per i posti letto ordinari e non
inferiore al 100% per i posti letto in day hospital/day surgery nelle singole Unità Operative di
chirurgia generale, ortopedia e traumatologia (senza aumento della degenza media 151).
Risultati
Tasso % Utilizzo
Ricovero ordinario
Tasso % Utilizzo
D.H./ D.S.
Chirurgia generale I
89%
131%
Chirurgia generale II
94%
153%
Ortopedia traumatologia
75%
94%
Chirurgia generale
72%
124%
Ortopedia traumatologia
78%
136%
Chirurgia generale
71%
125%
Ortopedia traumatologia
77%
108%
Chirurgia generale
98%
111%
Ortopedia traumatologia
89%
93%
Chirurgia generale
76%
84%
Ortopedia traumatologia
87%
90%
Arco
Chirurgia generale
80%
91%
Tione
Chirurgia generale
93%
87%
81%
107%
Struttura Ospedaliera
Trento
Rovereto
Cavalese
Borgo Valsugana
Cles
Unità Operativa
Totale APSS
Fonte Relazione sulla gestione APSS 2013
150
L’obiettivo verrà ripreso anche per gli anni 2014 e 2015.
Nell’assistenza ospedaliera l’efficienza è misurata (report MES) dal risultato della degenza media per acuti e dalla
degenza media pre-operatoria negli interventi chirurgici programmati.
151
78
L’obiettivo è stato raggiunto nel suo complesso, ma nelle singole strutture ed U.O. il tasso
tra il 70% ed il 78%, sia nell’Ospedale di Rovereto che nell’Ospedale di Cavalese, denota un
impiego poco razionale dei posti letto ordinari. Anche le U.O. di traumatologia nell’Ospedale di
Trento e Tione sono posizionate con un tasso di molto inferiore all’obiettivo.
Altri obiettivi specifici assegnati dalla Giunta provinciale all’APSS
Mobilità sanitaria passiva
La macro- area della “Assistenza ospedaliera”, comprende, inoltre, l’obiettivo specifico dato
dalla Giunta provinciale all'Azienda sanitaria trentina relativo alla “Mobilità sanitaria passiva”.
L'obiettivo prevede il miglioramento del saldo negativo totale di mobilità sanitaria
interregionale. La riduzione richiesta è stata fissata dalla PAT in 1 milione di euro per l’esercizio
2013152.
A tal proposito sono stati chiesti nuovi accordi di confine con il Veneto e la Provincia di
Bolzano.
Le condizioni per raggiungere l'obiettivo non prevedevano di includere la quota di mobilità
passiva che interessa il Distretto del “Primiero”153 sia gli eventuali trasferimenti di interventi dal
regime di ricovero al regime ambulatoriale, in relazione allo specifico accordo interregionale in
atto.
I dati relativi alla mobilità sono riferiti nei paragrafi precedenti relativi al bilancio di esercizio.
L'Azienda ha svolto un monitoraggio sull'andamento dell’attività svolta all’interno delle
strutture del SSP inerente i DRG154 e sulle prestazioni specialistiche più frequenti presenti nella
mobilità attiva dei pazienti, ipotizzando una relazione inversa con l’andamento delle mobilità
passive155.
Tempi di accesso alle prestazioni sanitarie
Tale obiettivo, per il 2013, prevedeva il rispetto dei giorni massimi di attesa riferiti alle
seguenti prestazioni156:
Attesa massima gg.
(90°percentile)
Attesa 2013
(90°percentile)
Attesa 2013
(media)
Visita oculistica
70
132
45
Visita endocrinologica
60
167
63
Audiometria
45
40
22
By pass aortocoronarico
80
172
58
Intervento chirurgico tumore prostata
30
49
29
Prestazione/esame/intervento
Fonte Relazione sulla gestione APSS 2013
152
2 milioni di euro per il 2014 e 3 milioni di euro per il 2015.
Ai sensi della convenzione vigente con la Regione Veneto.
154
DRG (Diagnosis Related Group - Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi): il sistema DRG è un sistema gestionale atto a
descrivere la complessità dell'assistenza prestata al paziente.
155
Relazione sulla gestione 2013 APSS (pag. 203).
156
Giorni massimi di attesa non prioritari, riferiti al 90° percentile. Il percentile esprime la posizione % di una misurazione
qualsiasi rispetto alla popolazione di riferimento.
153
79
I tempi sono stati rispettati per le prestazioni audiometriche, mentre risultano molto
superiori allo standard richiesto per le visite oculistiche, endocrinologiche e i by pass
aortocoronarici.
Tempi di attesa intervento cataratta ambulatoriale (non comprende l'Ospedale S. Chiara)
Struttura
Ospedale di Rovereto
nr.
prestazioni
Attesa max gg
90° percentile
Attesa 90°
percentile (gg)
Attesa media
(gg)
1.166
60
62
43
Ospedale di Arco
369
60
13
12
San Camillo Trento
354
60
48
34
1.889
60
56
35
totale
Fonte Relazione sulla gestione APSS 2013
Tempi attesa intervento cataratta - ricovero diurno (non comprende l'Ospedale S. Chiara)
nr. Casi
Attesa max gg
90° percentile
Attesa 90°
percentile (gg)
Attesa media
(gg)
2
60
50
31
12
60
51
43
S. Camillo
313
60
50
34
Villa Bianca
352
60
12
7
Struttura
Ospedale di Arco
Ospedale di Rovereto
Fonte Relazione sulla gestione APSS 2013
I tempi di attesa sono stati rispettati per tutte le strutture interessate, tranne per l'Ospedale
di Rovereto, con riguardo all'intervento sulla cataratta in regime ambulatoriale.
L'Azienda, nella Relazione sulla Gestione con riferimento al superamento dei tempi di attesa
per le visite oculistiche ed endocrinologiche, segnala l'aumento progressivo degli utenti che
richiedono prestazioni ambulatoriali nel 2013, cresciuto del 5% rispetto al 2012 e del 7% rispetto
al 2011. Evidenzia inoltre che nell’anno 2013 sono andati deserti gli avvisi per la copertura di turni
per l’attività di oculistica.
5.
Sistema dei controlli interni
5.1. Gli obiettivi del controllo e la metodologia
Il controllo comporta una razionalizzazione dei processi interni ed un'attenta attribuzione
delle responsabilità, non si limita quindi ai soli aspetti contabili o di rispetto delle leggi, ma attiene
anche al raggiungimento degli obiettivi ed alla maniera con cui questi sono stati raggiunti, oltre
alla coerenza degli stessi con le finalità o le politiche aziendali.
Nella Provincia autonoma di Trento la valutazione e il controllo sulle scelte operate dal
Direttore generale sono attuate dalla Giunta provinciale.
Attraverso l'esame del questionario 2013, approvato dalla Sezione delle Autonomie della
Corte dei conti e compilato dal Collegio sindacale dell’Azienda sanitaria di Trento, è stato possibile
svolgere una verifica sulle operazioni che contraddistinguono il controllo interno dell'APSS.
80
5.2. Le tipologie dei controlli interni
I controlli interni sono un strumento che l'Azienda mette in atto per la valutazione del
conseguimento degli obiettivi e dei risultati dell'attività svolta.
Il sistema dei controlli interni all'Azienda si estrinseca attraverso:




il
il
il
il
Collegio sindacale
Servizio controllo di gestione
Servizio Audit
Nucleo di valutazione
Il Collegio sindacale attua una vigilanza sotto il profilo economico che gli è affidata
istituzionalmente157 nell'ambito aziendale e verifica inoltre il funzionamento e l'adeguatezza dei
controlli interni, attraverso le informazioni fornite dal Servizi Audit e dal Servizio controllo di
gestione.
Il Servizio controllo di gestione funge da struttura di supporto per la determinazione dei
programmi di attività e la conseguente ripartizione delle risorse necessarie. Svolge inoltre: il
monitoraggio sul programma di attività, l'analisi e la verifica dei risultati e degli scostamenti in
rapporto agli obiettivi assegnati, fornisce analisi comparative sui costi, sui rendimenti e sui
risultati attraverso la contabilità analitica dei centri di responsabilità.
Il Servizio Audit, incardinato nella Tecnostruttura di area economica, esercita un controllo
interno su processi e attività di tipo amministrativo, garantendo la conformità alle leggi e ai
regolamenti.
Il Nucleo di valutazione è l'organo che verifica la realizzazione degli obiettivi individuali
assegnati nel corso di ogni anno ai Dirigenti, anche per l'individuazione della retribuzione di
risultato. Il Nucleo di valutazione coincide con l'organismo indipendente di valutazione previsto
dalla normativa nazionale158 e gli sono attribuite le funzioni proprie dell’O.I.V..
Con l’entrata in vigore della Legge 190 del 6 novembre 2012 (legge di stabilità 2015),
l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento ha nominato il Responsabile della Prevenzione
della Corruzione (deliberazione D.G. n. 147/2013) e il Responsabile per la Trasparenza
(deliberazione D.G. n. 249/2013).
Il primo Piano Triennale di Prevenzione della Corruzione è stato approvato con deliberazione
del Direttore Generale n. 413/2013 del 23/07/2013.
Il documento individua, per i processi ad alto/medio rischio, le misure operative adatte a
attenuarli, distinte da quelle già in atto e quelle da attivare, entro una determinata scadenza da
parte dei responsabili.
E' stata creata una rete di referenti aziendali del Responsabile del Piano, individuanti tra i
responsabili di unità organizzative fondamentali, nei direttori di Struttura ospedaliera, nei direttori
dei Servizi amministrazione e nei direttori di tecnostruttura.
157
Art. 30 c. 3 l.p. 16/2010 – verifica l’amministrazione dell’azienda sotto il profilo economico, vigila sull’osservanza delle
leggi, esamina i bilanci di previsione annuali e pluriennali, accerta la regolare tenuta della contabilità e la conformità del
bilancio di esercizio alle risultanze dei libri e delle scritture contabili ed effettua periodiche verifiche di cassa, redige la
relazione al bilancio di esercizio, verifica l’attuazione delle direttive della Giunta prov.le sotto il profilo economico e riferisce
alla Giunta sui risultati del riscontro eseguito, trasmette alla Giunta almeno ogni trimestre una relazione sull’andamento
dell’attività, vigila sull’adeguatezza dei sistemi di controllo interno relativi alla gestione economico-contabile.
158
Art. 14,comma 4 lett.g) del D.lgs. 150/2009.
81
Allo scopo di favorire la segnalazione di eventuali comportamenti in contrasto con la legge in
materia di anticorruzione, l'Azienda ha attivato una casella di posta elettronica dedicata, visibile al
Responsabile P.C. e al Servizio di Audit in qualità di servizio di controllo interno.
Il Servizio Controllo di Gestione159 dell'APSS costruisce e distribuisce report ai vari livelli
(Direzione strategica, Direttori di struttura, Responsabili dei centri di conto) aziendali contenenti
dati che variano a seconda di ogni fronte produttivo, sia dei servizi caratteristici sia delle attività
che conducono agli stessi. Ciò rende indispensabile un controllo eterogeneo di costo e di attività.
Per il controllo del costo il report conclusivo sui costi aziendali metterà a confronto i dati con
il budget a diposizione nell’esercizio considerato, con gli stessi dati riferiti al budget dell’anno
precedente.
L’analisi sugli scostamenti che ne deriva, rende possibile la verifica sul raggiungimento degli
obiettivi e, di conseguenza, la validità della programmazione a monte.
Per il controllo sulle attività la raccolta dati è connessa alle attività ambulatoriali ed
ospedaliere e si divide in:

dati riferiti alle strutture ambulatoriali che comprendono le prestazioni eseguite dall’equipe
nei reparti e nelle strutture ambulatoriali dell’Azienda sia per esterni (non degenti) sia interni
(consulenze)160. Le prestazioni esterne sono registrate al pagamento del ticket, per le
interne avviene utilizzando una modulistica dedicata;

dati dell'attività ospedaliera sono rappresentati attraverso una serie di indicatori 161 relativi ai
ricoveri ordinari, ai Day-hospital, tutti messi a confronto con l’anno precedente. Tutti i dati e
le informazioni sono raccolte dal Sistema informativo ospedaliero.
5.3. Obiettivi e risultati dei controlli interni
Con riferimento all’attività di verifica espletata dal Collegio sindacale si evidenzia quanto
segue:
nella verifica svolta in sede di controllo di regolarità amministrativa e contabile, come già
accennato nel paragrafo 3.3 – valutazione dei risultati di esercizio, il Collegio si è espresso
favorevolmente sul bilancio di esercizio162 non rilevando gravi irregolarità, tali da incidere sulla
veridicità e sull’equilibrio del bilancio di esercizio 2013; ha, inoltre, accertato che il sistema
amministrativo contabile è tale da garantire sicurezza ragionevole che il bilancio o parte di esso
non sia inficiato da errori163.
L’Azienda ha fornito i seguenti verbali delle verifiche effettuate dal Collegio sindacale nel
corso del 2013 sulla funzionalità dei controlli interni:

Verbale n. 79/2013 inerente alla “pronta disponibilità” e la sua natura contrattuale e
normativa di tipo “turnistico” dato che, in alcune aree nelle quali a fronte di necessaria
“pronta disponibilità” vi sono stati richiami in servizio; nel medesimo verbale il Collegio ha
incontrato il responsabile del Servizio controllo Gestione per verificare l’ottemperanza di
159
Da relazione su “Il Controllo di gestione - Strumenti e procedure” dell’APSS – di Trento – Servizio controllo di Gestione Non si considera l’attività svolta in libera professione.
161
Posti letto, gg di degenza, %DRG chirurgici.
162
Questionario - Parte prima: domande preliminari da punto 1 a punto 2.5.
163
Questionario - Parte prima: domande preliminari punto 11.
160
82




quanto richiesto dal MEF-RGS riguardante il monitoraggio dei costi dei beni e dei servizi degli
Enti del S.S.N.; l’Azienda ha inviato la documentazione contenente i dati riferiti ai costi e alle
spese sostenute dai presidi ospedalieri compresi nell’Azienda, il MEF ha richiesto altri dati
che non è stato possibile fornire con immediatezza. Il Collegio ha invitato le strutture
interessate ad implementare i sistemi di acquisizione dati, per consentire in futuro di
rispondere compiutamente;
Verbale n.81/2013 concernente l’informativa anticorruzione la presentazione del piano
anticorruzione e la formazione conseguente del personale; nella stessa seduta ha verificato
gli adempimenti connessi alla comunicazione annuale dei debiti relativamente al D.lgs. n.
35/2013 constatando l’assenza dell’obbligo di comunicazione; il collegio ha inoltre verificato
le determinazioni dei dirigenti in modo casuale estraendone 10 a campione per analizzarne i
contenuti, constatando in tal modo alcune determini con motivazioni non sufficienti e non
condivisibili;
Verbale n. 82/2013 concernente la verifica a campione dei dati riepilogati nel documento del
conto annuale; successivamente nella medesima seduta il Collegio ha avuto degli
aggiornamenti con il legale del Servizio affari generali riferiti al caso del recupero crediti
verso una ex dipendente;
Verbale n. 83/2013 concernente la verifica del rispetto delle direttive della Giunta provinciale
per il 2013 per l’adozione del Piano di Miglioramento;
Verbale n.85/2013 il collegio esamina i dati relativi all’attività libero professionale, con il
monitoraggio dei tempi di attesa delle prestazioni in regime istituzionale e in libera
professione;
Nel corso dell’anno il Collegio ha incontrato i
report sull’attività 2013, ha verificato il processo di
degli adempimenti di cui alla L. 64/2013164. Ha
direttori delegati ed ha approfondito alcune delibere
responsabili del Servizio Audit acquisendo un
invecchiamento dei debiti al fine della verifica
verificato a campione le determinazioni dei
del direttore generale.
Risultati di sintesi sul raggiungimento degli obiettivi
Con riferimento agli esiti riferiti al controllo di gestione sul raggiungimento degli obiettivi nel
corso del 2013, si espongono nella tabella successiva gli obiettivi più “significativi” e definiti
“pesati” distinti per area:
DESCRIZIONE
AREA
S.O.P.
DIPARTIMENTO
DI PREVENZIONE
DISTRETTI
AREE/SERVIZI
TOTALE
Fonte APSS Trento
OBIETTIVI
SIGNIFICATIVI
- PESATI CONSEGUITI
1.067
OBIETTIVI
NON
CONSEGUITI
TOTALE
BUDGET
NEGOZIATO
%
CONSEGUIMENTO
35
1.102
96,82%
159
1
160
99,38%
224
175
1.625
0
2
38
224
177
1.663
100,00%
98,87%
97,71%
164
L. n. 64/2013 “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 8 aprile 2013, n. 35, recante disposizioni
urgenti per il pagamento dei debiti scaduti della pubblica amministrazione….”
83
La percentuale degli ”obiettivi più significativi pesati” sul totale degli stessi (1.625) è del
97,71%, la percentuale degli obiettivi non conseguiti tra i più significativi è stata del 2,33%. Il
budget negoziato (1.663) è stato parzialmente raggiunto.
La prossima tabella espone invece gli obiettivi definiti “non pesati” sempre distinti per area:
DESCRIZIONE
AREA
OBIETTIVI
NON PESATI
CONSEGUITI
OBIETTIVI NON
CONSEGUITI
TOTALE BUDGET
NEGOZIATO
%
CONSEGUIMENTO
S.O.P.
205
3
208
98,56%
DIPARTIMENTO DI
PREVENZIONE
101
2
103
98,06%
DISTRETTI
86
14
100
86,00%
AREE/SERVIZI
74
3
77
96,10%
TOTALE
466
22
488
95,49%
Fonte APSS Trento
La percentuale degli “obiettivi non pesati” sul totale degli stessi (466) è del 95,49%, la
percentuale degli “obiettivi non conseguiti tra i non pesati” è stata del 4,8%. Il budget negoziato
(488) è stato parzialmente raggiunto.
L’ultima tabella condivide tutti i dati riguardanti gli obiettivi senza distinzione tra quelli
ritenuti strategicamente più significativi (pesati) che a quelli meno (non pesati).
DESCRIZIONE
AREA
TOTALE
OBIETTIVI
CONSEGUITI
OBIETTIVI
TOTALE BUDGET
NON
NEGOZIATO
CONSEGUITI
S.O.P.
1.272
38
1.310
97,10%
DIPARTIMENTO DI
PREVENZIONE
260
3
263
98,86%
DISTRETTI
310
14
324
95,68%
AREE/SERVIZI
249
5
254
98,03%
TOTALE
2.091
60
2.151
97,21%
%
CONSEGUIMENTO
Fonte APSS Trento
Nell’insieme senza alcuna distinzione di “peso” e quindi di “significatività” gli obiettivi non
conseguiti sul totale (2.091) sono pari al 2,86%.
84
Tabella sui risultati dei controlli svolti dal servizio Audit 2013
TIPOLOGIA CONTROLLO
CONTROLLI ESEGUITI
ESITO
CORRETTIVI
Controllo su 611 nominativi
dell’APSS e su 4 soci
dell’associazione Assistenza
infermieristica associata
Emerso un caso
di conflitto di
interesse (carica
di
amministratore
in C.d.A. Terme)
Revoca
autorizzazione
con nota dd.
08.11.2013
Controlli su un
campione del
personale
dipendente166
Controllo su 215 nominativi
Non sono
emersi casi di
incompatibilità o
irregolarità.
Controlli su
incompatibilità e
conflitto di
interessi del
personale
dipendente
Impostazione attività di verifica
sull’esercizio di attività di
impresa o titolarità di cariche in
società da parte dei dipendenti
APSS mediante incrocio con la
banca dati della Camera di
Commercio Industria A.A.
Verifica
effettuata nel
2014
Controlli sulle
strutture sanitarie
private
accreditate presso
SSP 165
Controlli svolti ai
sensi dell’art. 1 c. 62
L. 662/96 (attività
incompatibili dei
dipendenti)
Verifica sulla procedura di
fruizione del servizio mensa e
buoni pasto da parte dei
dipendenti e degli esterni
Controlli ordinari Servizio Audit
Verifica sulla regolare
applicazione della procedura di
assistenza protesica
Procedura del ciclo passivo con
verifica campionaria sui mandati
di pagamento
Non sono
emerse
anomalie
sintomatiche di
gravi
malfunzionamen
ti dei servizi
Non sono
emerse
anomalie
sintomatiche di
gravi
malfunzionamen
ti dei servizi
Non sono
emerse
anomalie
sintomatiche di
gravi
malfunzionamen
ti dei servizi
165
Al fine di verificare che non vi fossero dipendenti tra i percipienti redditi da parte delle strutture Casa di Cura Eremo,
Azienda Consorziale Terme di Comano, Centro Sanitario Trentino s.r.l. il controllo è stato eseguito attraverso l’incrocio dei
nominativi dei dipendenti, collaboratori od altri percettori di somme indicate nel mod. 770/2012 parte A delle tre strutture
con l’elenco dei dipendenti APSS e medici convenzionati. Verificate in totale 178 posizioni per lavoro autonomo e
provvigioni e 433 per lavoro dipendente e assimilato.
166
Il confronto è stato effettuato in collaborazione con l’Agenzia delle Entrate tra i dati reddituali del CUD APSS con i
redditi risultanti all’Anagrafe Tributaria per l’anno 2011, su un campione pari al 2% di ogni profilo professionale delle Aree
dirigenziali e dei profili professionali delle categorie B,C,D,Ds e su un campione di dipendenti assenti dal servizio per oltre
100 gg.
85
TIPOLOGIA CONTROLLO
CONTROLLI ESEGUITI
Verifica sull’attività svolta
dall’Associazione Volontari
Madonna di Campiglio Anno
2012 e dal Servizio Trasporto
Infermi Castello Tesino su un
mese campione
Supporto al responsabile anticorruzione
nell’attività di applicazione e monitoraggio
su quanto disposto dalla L. 190/2012
"Disposizioni per la prevenzione e la
repressione della corruzione e
dell'illegalità nella Pubblica
amministrazione"
ESITO
CORRETTIVI
Regolare per
l’ass. Volontari
Madonna di
Campiglio
Segnalazione al
Resp. U.O. T.E.
di attivare
procedura di
richiesta nota
di accredito per
la somma
fatturata in più
dal Servizio
Trasporto
Infermi
Castello Tesino
Adozione del primo Piano
Triennale di prevenzione della
corruzione attraverso la
mappatura dei rischi,
l’individuazione delle misure di
prevenzione già in essere e
l’individuazione di ulteriori
misure
Documento
adottato
Redazione della politica
aziendale per la tutela del
segnalatore di illeciti e
irregolarità
Documento
adottato a
gennaio 2014
Attivati i primi interventi di
formazione del personale in
materia di anticorruzione
Attività tuttora
in corso di
svolgimento
Raccolta dati sui soggetti
collegati (parenti ed affini entro
il II° grado) dei dirigenti, titolari
di posizione organizzativa o
ricoprenti il ruolo di RUP dei
settori ad alto rischio di
corruzione (Art. 1, c.9, lett. e)
Legge 190/2012
Verifica in corso
Valutazione della dirigenza
Le valutazioni effettuate dal Nucleo di valutazione sono legate al processo di budget 167, e alla
valutazione dei risultati raggiunti rispetto agli obiettivi affidati ai dirigenti, che conduce
all’attribuzione della retribuzione di risultato.
Il sito web dell'Azienda sanitaria trentina alla Sezione “amministrazione trasparente” riporta i
dati delle valutazioni medie del personale dirigenziale, non dirigenziale e titolare di posizione
organizzativa riferite all’anno 2013.
Si riportano tali dati nella tabella sottostante:
167
Valutazione sulla coerenza degli obiettivi annuali programmati dalle articolazioni organizzative aziendali con le direttive
di budget aziendali.
86
Dirigenti medico / veterinari
Anno 2012
Non valutabile168
NEGATIVO
PARZIALMENTE POSITIVO
POSITIVO
ECCELLENTE
TOTALE
% incidenza anno 2012
Anno 2013
% incidenza anno 2013
44
4,15
71
6,87
3
0,28
3
0,29
26
2,45
14
1,35
477
45,00
436
42,17
510
48,11
510
49,32
1.060
100
1.034
100
Dirigenti sanitari P.T.A.169 e delle professioni infermieristiche
Anno 2012
% incidenza anno 2012
Anno 2013
% incidenza anno 2013
Non valutabile170
2
1,55
2
1,49
NEGATIVO
0
0,00
0
0,00
PARZIALMENTE POSITIVO
1
0,78
1
0,75
51
39,53
33
24,63
75
58,14
98
73,13
129
100
134
100
POSITIVO
ECCELLENTE
TOTALE
Per i dirigenti medico/veterinari, nel confronto tra gli esercizi 2012 e 2013, la valutazione di
parziale positività, si è ridotta di 12 elementi. La medesima considerazione va fatta per la
valutazione positiva, ridotta di 41 elementi; restano invariati i dati sull’eccellenza e sulla
valutazione negativa. Gli elementi non valutabili, corrispondenti al personale con assenze superiori
ai 30 giorni, sono aumentati di 27 unità. Nel 2013 il personale considerato nella valutazione si è
ridotto di 26 unità (da 1.060 a 1.034).
I dirigenti sanitari non subiscono alterazioni per il numero di elementi non valutabili, ma
hanno una riduzione di 18 elementi valutabili positivamente e un aumento nell’eccellenza di 23
unità. Nel 2013 il personale da considerare nella valutazione, in questo caso, è aumentato di 5
elementi (da 129 a 134).
6.
Trasparenza, informazione e accessibilità ai servizi da parte dei cittadini
6.1. L’accesso alle informazioni sulla gestione; il programma triennale per la trasparenza e
l’integrità
Il principio della trasparenza (D.lgs. n. 33/13) 171 va declinato uniformemente agli ambiti
delle singole amministrazioni pubbliche, rendendo fruibili le relative informazioni sui siti
istituzionali. Ciò si dovrebbe tradurre necessariamente nel garantire la diffusione di dati completi,
di qualità e riutilizzabili dagli utenti. Il “controllo sociale”, legato all’utilizzo delle informazioni che
ne deriva da parte degli utenti, diventa uno strumento di monitoraggio e miglioramento delle
performance delle PP.AA..
A livello provinciale trovano applicazione per l’Azienda sanitaria nell’esercizio considerato,
anche le norme specifiche introdotte dall’art. 13 della legge provinciale 15 maggio 2013 n. 9, le
168
Dovuto ad assenze superiori a 30 gg.
Professionale, Tecnico e Amministrativo
170
Dovuto ad assenze superiori a 30 gg.
171
Il decreto è attuativo della legge anticorruzione n. 190/12 e persegue le norme- L. n. 241/90 e DL n. 150/09 - che già
prevedevamo obblighi di pubblicazione in capo alle PP.AA.
169
87
disposizioni di cui all’art. 31 bis della legge provinciale 30 novembre 1992 n. 23 172, nonché l’art. 4
bis della LP 31 maggio 2012 n. 10173. Ulteriori richiami ai principi di trasparenza, sono contenuti
nella legge provinciale che disciplina il Servizio Sanitario provinciale 174. Il tema della trasparenza è
contenuto inoltre nel Regolamento di organizzazione dell’Azienda, con riferimenti all’applicazione
del principio di trasparenza, sull’agevolazione all’accesso e fruizione delle prestazioni sanitarie e
socio-sanitarie da parte dei cittadini175.
La sezione “Amministrazione Trasparente“ nel sito web dell’Azienda sanitaria di Trento,
comprende tutte le voci richiamate nell’allegato A) che è parte integrante del D.lgs. n.33/13.
Un accesso diretto, all’interno della stessa sezione, al sito nazionale della “Bussola della
trasparenza176“, rende visibile il risultato dell’Azienda connesso agli indici di osservazione.
Dato il collegamento proposto dalla stessa Azienda, è quindi opportuno ricordare quanto
sulla Home Page del sito “Bussola della Trasparenza” sia precisato: “….oltre a strutturare le
sezioni così come richiesto dall'allegato A) del D.lgs. n.33/13….., occorre inserire i contenuti così
come richiesto dalla norma”.
L’analisi eseguita sugli aspetti inerenti al tema della trasparenza, è stata condotta prendendo
a riferimento la situazione nel periodo di osservazione, compreso tra ottobre 2014 e aprile 2015.
Considerato ciò, si espongono alcune perplessità sulla completezza dei dati inseriti nel sito
dell’Azienda sanitaria trentina, riferite proprio ai contenuti e agli allegati, parte integrante di un
documento pubblicato.
Sono state analizzate alcune delle delibere del Direttore Generale attinenti al 2013,
comprese nel percorso che parte dalla Home Page dell’Azienda, sezione “Amministrazione
Trasparente – sotto sezioni: - Provvedimenti - Organi di indirizzo politico – deliberazioni”,
riscontrando in alcune di esse177 l’assenza degli schemi di convenzione o contratti oggetto della
deliberazione e segnalati nell’atto stesso come allegati.
Per l’accesso ad altre deliberazioni dello stesso organo 178 appare la riserva esclusiva alla
consultazione ad “utenti autorizzati” o la dicitura “documento riservato”.
Gli obblighi di pubblicazione, contenuti nell’articolo n. 23, comma 1 del D.lgs. n.33/13,
riguardano un elenco di provvedimenti adottati dagli organi di indirizzo politico e dai dirigenti per i
172
Concernente la materia relativa a concessioni di sovvenzioni, contributi, sussidi e ausili finanziari a imprese e vantaggi
economici a persone e enti pubblici e privati. La Provincia a decorrere dal 1/1/2014 e i propri enti strumentali assicurano la
pubblicità sulla rete internet dei seguenti dati: nome e dati fiscali del beneficiario, importo, la norma o il titolo a base
dell’attribuzione, la struttura e responsabile del relativo procedimento amm.vo, la modalità seguita per l’individuazione del
beneficiario.
173
Obblighi di trasparenza in capo alle stazioni appaltanti: adeguamento all’art. 1, c. 32 della legge 190/2012 – alle finalità
di trasparenza di cui al citato art. 1 provvede la Provincia mediante l’Osservatorio contratti pubblici e prezzario provinciale
174
Art. 27 c. 5 l.p. 23 luglio 2010 n. 16.
175
Punto. 1.3 regolamento di organizzazione.
176
Il sito, collegato alla Presidenza del Consiglio dei Ministri, è un supporto dell'attuazione della trasparenza dei siti web
nelle pubbliche amministrazioni.
177
N. 2 del 08/01/13 (“Convenzione con la Soc. Coris Assistance 24ORE S.p.a., per la copertura diretta della
compartecipazione alla spesa sanitaria…”), n.4 del 03/01/13, n.12 del 04/01/13, n. 13 del 07/01/13, n. 19 del 15/01/13,
n. 22 del 08/01/13, n. 24 del 08/01/13 e n.25 del 08/01/13.
178
N. 2 di data 03/01/13 (“Presa atto della nomina di nove soggetti da assumere per chiamata nominativa ai sensi della
Legge 12 marzo 1999 n. 68”), n. 57 del 14/01/13 (“Presa atto della nomina di due soggetti da assumere per chiamata
nominativa ai sensi della Legge 12 marzo 1999 n. 68.”) e n.88 del 15/01/13 (“Concessione dell'anticipazione del
trattamento di fine rapporto (T.F.R.) - Area della Dirigenza Medica e Veterinaria e della restante Dirigenza”).
88
quali il contenuto, nella sua completezza, va pubblicato. Alcune delle delibere richiamate in nota,
anche non rientranti nell’elenco, sono comunque pubblicate dall’Azienda senza la parte integrante
degli allegati.
Il comma 2 dello stesso articolo specifica che per ciascuno dei provvedimenti compresi
nell’elenco, di cui al comma 1, la pubblicazione “avviene nella forma di una scheda sintetica,
prodotta in sede di formazione del documento che contiene l’atto”. Nella sotto sezione in
argomento, oltre alla striscia di ricerca che consente di rintracciare tutte le delibere, sono inclusi
degli elenchi composti da numero, data e oggetto delle deliberazioni adottate. In tali elenchi non
appaiono i provvedimenti segnalati con una riserva di consultazione.
Si annota inoltre che nel sito è difficoltoso individuare i risultati inerenti alla valutazione dei
dirigenti, in quanto inclusi nella sezione “Amministrazione Trasparente – sotto sezione Personale –
sotto sezione Dotazione Organica – sotto sezione Valutazione.
Il Regolamento di organizzazione e funzionamento aziendale prevede, all’articolo n. 21, che
l’organismo deputato alla periodica valutazione della dirigenza sia il Nucleo di valutazione.
A questo proposito, si ricorda che l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari del Trentino non
dispone di un Organismo Indipendente di Valutazione, ma di struttura similare ossia del “Nucleo di
valutazione”179, tale informazione è agevolmente reperibile nel percorso “Amministrazione
Trasparente” “Personale – O.I.V.”.
Essendo quindi i due organismi di controllo interno della Performance, O.I.V e Nucleo di
Valutazione180, similari appare poco funzionale l’attuale dislocazione nel sito della valutazione dei
dirigenti. Ciò anche in considerazione della sotto sezione “Performance” (voce singola
esplicitamente inserita nella sezione di apertura “Amministrazione Trasparente”), che comprende
sotto sezioni dedicate esplicitamente all’O.I.V. (vuote) e ulteriori sotto sezioni che invece,
contengono dati relativi alla distribuzione della produttività collegati proprio alla performance.
Con particolare riferimento a quanto rilevato da questa Sezione con la delibera n. 16/2014,
in materia di trasparenza relativamente ai dati riferiti ai curricula dei titolari di incarichi di
collaborazione e consulenza, si riscontra ancora, al momento dell’osservazione, l’assenza di
quanto ivi previsto181 .
Al riguardo l’APSS182 ha precisato che, in merito agli allegati dei provvedimenti
amministrativi, sono pubblicati a partire dall’esercizio 2015 e degli anni precedenti è stato
recuperato solo il 2014; “per quanto concerne la pubblicazione dei curricula dei titolari di incarichi
di collaborazione e consulenza si procederà, ai sensi della L.P. 4/2014, con gli elenchi semestrali a
partire dal corrente anno: nel mese di luglio p.v. verranno pubblicati i curricula, oltre agli altri dati
previsti dalla normativa, riferiti agli incarichi conferiti nel primo semestre 2015”.
179
Di cui al Regolamento di Organizzazione dell’Azienda punto 2.2.3. Le disposizioni inerenti la nomina, la composizione, le
funzioni e i compiti del Nucleo sono riportate nel “Regolamento di funzionamento del Nucleo di Valutazione dell’Azienda
Provinciale per i Servizi Sanitari”, approvato con deliberazione del Direttore Generale n. 332/2012.
180
La legge provinciale 30 maggio 2014, n. 4 recante “Disposizioni riguardanti gli obblighi di pubblicità, trasparenza e
diffusione di informazioni e modificazioni della legge provinciale 28 marzo 2013, n. 5” ha attribuito al “Nucleo di
Valutazione” il compito di attestare l’assolvimento degli obblighi in materia di trasparenza promuovendone il rispetto
nell’ambito delle proprie competenze-articolo 2 comma 8-.
181
Percorso web: Amministrazione trasparente- consulenti e collaboratori.
182
Con nota prot. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.
89
7.
Le conclusioni e le osservazioni sui risultati della gestione finanziaria 2013
dell’APSS del Trentino
Tutto ciò premesso, ferme restando le specifiche considerazioni riportate nei singoli
paragrafi, alle quali si rimanda, si evidenziano, in particolare, le seguenti osservazioni sugli esiti
del controllo sulla gestione finanziaria 2013 dell’APSS della Provincia autonoma di Trento:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
osservazioni di carattere generale sul bilancio: per quanto riguarda le varie componenti dei
costi di produzione, si evidenzia che l’Azienda ha solo parzialmente rispettato i limiti e i vincoli
di spesa imposti dalla Provincia (a volte utilizzando delle deroghe o autorizzazioni comunque
previste) e che la medesima Azienda ha assunto l’impegno a proseguire nello sforzo di
miglioramento dell’efficienza e della produttività dei processi di erogazione a garanzia dei
livelli di assistenza sanitaria; deve, pertanto, essere rimarcata, confermando sostanzialmente
quanto osservato in sede di controllo sulla gestione finanziaria 2012, l’incompatibilità
dell’andamento delle voci più significative della spesa corrente, che presentano incrementi
rilevanti o comunque non sempre coerenti con gli obiettivi previsti, con gli obiettivi ed il
quadro generale della finanza pubblica e della stessa Provincia autonoma. A tal fine, come già
evidenziato in particolare riguardo alla spesa ospedaliera, vanno individuate le azioni di
miglioramento della produttività del servizio, salvaguardando al contempo la qualità dello
stesso, mediante opportune forme di ristrutturazione organizzativa. Vanno inoltre individuate
azioni di carattere strutturale e organizzativo atte a perseguire le finalità sopra espresse,
tenendo anche debita considerazione dei rilevanti effetti finanziari sul bilancio per l’esercizio
2014 e seguenti, derivanti dell’attivazione della nuova struttura clinica di “Protonterapia”;
scostamento della spesa sanitaria pro capite/anno nella Provincia autonoma di Trento rispetto
alla spesa teorica standard: considerata la rilevanza finanziaria della spesa sanitaria e la sua
incidenza sul trend di spesa corrente complessiva della Provincia autonoma di Trento, si deve
evidenziare la necessità di un intervento organico e strutturale, soprattutto per correggerne
l’andamento a salvaguardia degli equilibri finanziari futuri dell’Azienda e della stessa Provincia
autonoma;
scostamento tra il bilancio di previsione ed il bilancio di esercizio: si ribadisce l’impegno
dell’Azienda a superare il significativo scostamento a partire dall’esercizio 2015;
spesa per il personale: anche tenendo conto degli elementi evidenziati dall’Azienda sulle cause
della maggior spesa di personale, considerata la rilevanza finanziaria di questa componente di
spesa e la sua incidenza sull’andamento di spesa corrente complessiva dell’APSS, rimane la
necessità di intervento anche su questa rilevante componente a salvaguardia degli equilibri
finanziari futuri dell’Azienda;
spesa farmaceutica: si richiama l’attenzione sull’andamento di questo fattore di spesa,
soprattutto in quanto l’assistenza farmaceutica costituisce un elemento nevralgico sia dal
punto di vista della qualità dell’assistenza, che da quello della spesa sanitaria e dei relativi
controlli, che devono essere particolarmente accurati anche in questo campo.
consulenze e collaborazioni: si richiama l’attenzione dell’Azienda e del Collegio dei Revisori
anche su questa voce di spesa, che pur presentando un significativo decremento, rimane una
voce di spesa consistente, per la quale si ritiene necessario mantenere un’attenta azione di
monitoraggio e di razionalizzazione in un’ottica di utilizzo ottimale delle risorse;
assistenza distrettuale: pur tenendo conto delle precisazioni fornite dall’APSS, si ritiene
comunque necessario mantenere un elevato monitoraggio dell’andamento della spesa per
90
h)
i)
l’assistenza distrettuale, al fine di assicurare il mantenimento degli equilibri di bilancio
dell’Azienda, soprattutto considerando che si tratta prevalentemente di spesa corrente.
assistenza ospedaliera: si conferma, anche con riferimento all’anno 2013, quanto osservato
nella relazione alla deliberazione n. 16/2014, relativa al controllo sulla gestione finanziaria
dell’APSS 2012. Il costo dell’assistenza ospedaliera a livello pro-capite (euro 1.064,93,00)
risulta quasi il più elevato all’interno del campione selezionato, inferiore solamente a quello
della vicina Azienda sanitaria di Bolzano. L’attenzione dovrà dunque rimanere focalizzata sui
fattori organizzativi, sui processi di produzione delle prestazioni, sia ordinarie che di alta
specializzazione, ed i relativi costi, analizzandoli con un maggiore livello di dettaglio;
trasparenza e accesso alle informazioni: pur considerando le precisazioni e gli impegni
evidenziati dall’APSS, si confermano le osservazioni rilevate da questa Sezione con la delibera
n. 16/2014, in materia di trasparenza, relativamente ai dati riferiti ai curricula dei titolari di
incarichi di collaborazione e consulenza.
f.to Gianfranco Postal
91