A.S.D. POLISPORTIVA FETONTE CRESPINO
via Aguiaro 92 – 45030 Crespino (RO)
C.F. 93035140297
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DOMANDA ISCRIZIONE SOCIO
DATI ATLETA
Cognome: _____________________________
Data di nascita: ____/____/________
Nome: _________________________________
Luogo di nascita: ________________________________
Provincia di nascita: ________ Stato _____ Codice fiscale: _________________________________
Indirizzo via/piazza: ___________________________________ n°: ________ CAP: __________
Città/Paese: _____________________________Provincia: ________ Nazionalità: _______________
Telefono n°: __________________________ Indirizzo e-mail _______________________________
IMPORTANTE
a) Con l’iscrizione si accetta quanto previsto dallo Statuto e dal Regolamento associativo in vigore
b) Si dichiara di esonerare il Presidente e Il Consiglio Direttivo in carica, da ogni e qualsiasi responsabilità per danni al
sottoscritto medesimo, a terzi o ad animali e cose, derivanti dall’attività sportiva sia durante la partecipazione a
manifestazioni podistiche, sia durante gli allenamenti
c) I soci iscritti per poter partecipare a manifestazioni sportive non agonistiche, ai fini della tutela della salute devono essere
sottoposti a controllo sanitario preventivamente e con periodicità annuale, a visita medica intesa ad accertare il loro stato di
buona salute. Per coloro che intendono partecipare a gare podistiche competitive ai fini della tutela della salute devono
essere sottoposti a controllo sanitario preventivamente e con periodicità annuale, a visita medica intesa ad ottenere il
certificato medico di idoneità alla pratica agonistica dell’atletica leggera.
d) L’iscrizione all’A.S.D. Polisportiva Fetonte Crespino garantisce la copertura anti-infortunistica
e) Ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 ("Testo Unico della Privacy") si informa che i dati raccolti saranno utilizzati per
l’iscrizione annuale a “A.S.D. Polisportiva Fetonte Crespino”, per formare l'elenco dei partecipanti alle diverse manifestazioni,
le classifiche e l'archivio storico della società.
Data
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Firma
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(Firma di un genitore in caso di minore)
AUTODICHIARAZIONE
Il sottoscritto/a acconsente che il proprio nome e propria immagine vengano pubblicati sul sito www.asdfetontecrespino.altervista.org e
sulla pagina facebook Polisportiva Fetonte Crespino
Data
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Firma
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(Firma di un genitore in caso di minore)