Leonardo Vinci Nicodemi
U.F. Oculistica Casa di Cura S. Camillo
Versilia Righi
Rotary Club Marina di Massa Riviera
Apuana del Centenario
Distretto 2070°
RC Chiavari Tigullio – 16 Gennaio 2009
“.... è del tutto chiaro, allora,
che una libera curiosità ha
maggior potere di farci
imparare …. che non un
terribile obbligo ….”
S. Agostino
La correzione chirurgica dei difetti
visivi (vizi di refrazione) per
eliminare l’uso della correzione
ottica (occhiali e lenti a contatto)
da sempre ha rappresentato un
obiettivo ambizioso e importante
dell’oftalmologia.
I più comuni difetti visivi
(vizi di refrazione)
sono rappresentati da:
MIOPIA (la più rappresentata nella
popolazione)
IPERMETROPIA
ASTIGMATISMO
PRESBIOPIA
(graduale
perdita
della
capacità accomodativa e quindi della visione da
vicino che inizia dopo i 40 anni di età)
CONDIZIONE DI NORMALITA’ =
EMMETROPIA
In condizioni normali, le immagini
trasportate
dai
raggi
luminosi
attraversano l'occhio tramite la cornea, la
parte trasparente più esterna dell'organo
visivo e vengono messe
a fuoco all'interno, sulla
retina ed in particolare a
livello della macula.
MIOPIA
La miopia è la condizione in cui
l'individuo vede chiaramente da
vicino, ma non riesce a vedere
adeguatamente da lontano senza
occhiali o lenti a contatto.
MIOPIA
La causa è dovuta a diversi fattori:
eccessiva curvatura della cornea,
accentuata curvatura del cristallino o
eccessiva lunghezza del bulbo oculare.
Il bulbo oculare è lungo in media 23.5
mm. L'occhio miope è un occhio di
solito più lungo del normale: per ogni 3
diottrie di miopia il bulbo oculare
risulta più lungo di 1 mm.
Le immagini arrivano quindi sulla retina
sfuocate e la visione degli oggetti lontani
risulta indistinta. In generale occhiali e
lenti a contatto correggono il difetto
facendo in modo che le immagini cadano
sulla retina.
IPERMETROPIA
L'ipermetropia è un difetto visivo che
non consente una buona visione né
da vicino né da lontano.
IPERMETROPIA
Nell'ipermetropia la curvatura della
cornea è troppo lieve e ciò provoca la
messa a fuoco delle immagini dietro la
retina. Ne consegue che in giovane età la
visione a distanza è chiara, ma gli oggetti
posti vicino all'occhio sono sfocati.
Questo accade perchè il soggetto
giovane "accomoda" ovvero riesce a
sforzare la muscolatura oculare per
mettere a fuoco gli oggetti lontani.
In generale quindi l'occhio ipermetrope è
un occhio più "corto" del normale e per
questa ragione le immagini vanno a fuoco
dietro la retina per cui appaiono sfuocate.
Gli occhiali o le lenti a contatto hanno la
funzione di "riportare" le immagini sulla
superficie retinica.
ASTIGMATISMO
L'astigmatismo è un difetto visivo
che non consente una buona visione
né da vicino né da lontano.
ASTIGMATISMO
Nell'astigmatismo la curvatura della
cornea, e conseguentemente la sua
capacità di messa a fuoco, varia da
un punto della cornea ad un altro.
Nell'occhio normale, la curvatura
corneale ricorda la sezione di un
pallone da calcio. Quando vi è
astigmatismo, la curvatura della
cornea è paragonabile alla sezione
più allungata di un pallone da rugby.
Nell’occhio astigmatico le immagini possono
cadere davanti e/o dietro e/o sulla retina per
cui appaiono sfuocate e/o distorte.
Gli occhiali o le lenti a contatto hanno la
funzione di "riportare" le immagini sulla
superficie retinica.
PRESBIOPIA
La presbiopia è la difficoltà di messa
a fuoco delle immagini da vicino che
si verifica, in genere, dopo i 40 anni.
PRESBIOPIA
Purtroppo la capacità di mettere a fuoco le
immagini a tutte le distanze diventa sempre
minore con il trascorrere degli anni. Un adulto
dopo i 40 anni sarà sempre meno in grado di
mettere a fuoco le immagini più vicine e dopo i
60 anni potrà vedere bene a fuoco solo quelle
lontane. Per vicino servirà una lente
aggiuntiva, una per ogni distanza cui si vuole
mettere a fuoco, oppure una lente costruita in
maniera speciale..
La presbiopia è causata dal progressivo
indurimento del cristallino. Per questo motivo il
muscolo
ciliare,
responsabile
della
accomodazione, non riesce più a modificarne la
forma. Questa condizione non si raggiunge
all'improvviso ma gradualmente a cominciare
dai 30 anni. Chiaramente a quell'età il difetto è
talmente minimo che nessuno se ne accorge.
Rimane fissato il potere per mettere a fuoco da
lontano.
Se è presente un difetto di vista
succedono cose diverse.
Chi è miope scopre che vede meglio da
vicino levando gli occhiali. Non si è
verificata una riduzione della miopia:
infatti per lontano la situazione non
cambia..
Chi è ipermetrope di solito si accorge
prima della presbiopia. Spesso chi ha
piccoli difetti ipermetropici utilizza il
meccanismo della accomodazione per
mettere a fuoco da lontano. Quando
arriva la presbiopia queste persone
hanno bisogno di occhiali sia da vicino
che da lontano
La CHIRURGIA REFRATTIVA è
quella branca della chirurgia oftalmica
che mira ad eliminare i vizi refrattivi (i
difetti visivi). E’ possibile cambiare il
potere diottrico dell’occhio “operando”
su 2 porzioni di esso:
- CRISTALLINO
- CORNEA
E’
possibile cambiare
il
potere diottrico dell’occhio
“operando” su 2 porzioni di
esso:
- CRISTALLINO
- CORNEA
INTERVENTI SUL
CRISTALLINO
Le prime operazioni sul cristallino per
curare il difetto miopico risalgono al
1700 con il francese Janin.
Fukala dal 1890 eseguiva l’estrazione
extracapsulare
del
cristallino
trasparente
(ECCE)
sempre
per
eliminare o diminuire la miopia.
Questi interventi vennero ben presto
abbandonati per l’alta incidenza di
complicanze
(elevato
astigmatismo
post-chirurgico, distacco di retina,
endoftalmite).
Intorno al 1950 José Barraquer
ripropose l’intervento di estrazione
intracapsulare
del
cristallino
trasparente (ICCE) per correggere
miopie elevate, solo in casi selezionati.
Attualmente il cristallino viene estratto
mediante
tecnica
ad
ultrasuoni
(facoemulsificazione)
soltanto
se
presenta opacità (cataratta) e al suo
posto
viene
inserita
una
lente
intraoculare (IOL pseudofachica) con
un potere adatto ad eliminare il difetto
visivo preesistente.
2 modelli di IOL per pseudo-fachia
(sotituzione del cristallino)
L’intervento è adatto sia per la
miopia che per l’ipermetropia, in
genere dopo 40-45 anni per la
perdita del potere accomodativo
(con eccezioni perché esistono
anche IOL pseudo-accomodative,
IOL diffrattive e IOL multifocali).
Le lenti intraoculari non solo
sostituiscono
il
cristallino
(IOL
pseudo-fachiche), ma ve ne sono
alcune che possono “aggiungersi” ad
esso (IOL fachiche).
Le IOL fachiche, ideate e realizzate
nell’ultimo decennio, vengono utilizzate
per correggere un vizio refrattivo
(difetto visivo) generalmente elevato,
miopico o ipermetropico, associato o
meno ad astigmatismo che non può
venire
corretto
completamente
o
parzialmente con una chirurgia laser
della cornea….
2 modelli di IOL fachiche per difetti
miopici elevati:
a sinistra la Artisan e a destra la ICL
INTERVENTI SULLA
CORNEA
La chirurgia refrattiva della cornea risale alla
fine del secolo scorso. Von Helmoltz intuì che
era possibile correggere i difetti visivi
modificando il potere diottrico corneale.
Nel 1884 Schiötz fu il primo chirurgo che
riduceva
l'astigmatismo
post-operatorio
praticando delle incisioni sulla cornea.
Le tecniche attualmente adoperate in
microchirurgia oftalmica per modificare
la curvatura e la struttura della cornea
sono:
•CHERATOTOMIA RADIALE
•PRK
•LASIK, Epi-LASIK, i-LASIK
•LASEK
•CK e LTK
CHERATOTOMIA RADIALE
Il giapponese Sato, nel 1939, eseguiva delle
incisioni radiali sulla cornea per xercare di
trattare cheratocono e miopia: le incisioni
venivano praticate sia sulla superficie
anteriore che su quella posteriore della
cornea.
L'intervento fu abbandonato a
causa dell'elevata incidenza di complicanze.
Negli anni '70 il sovietico Fyodorov, partendo
dalla tecnica di Sato, eseguiva delle incisioni
anteriori poiché queste soltanto riducevano il
potere diottrico della cornea.
I tagli a disposizione raggiata rispetto alla
zona ottica, vanno da un minimo di 4 fino
ad un massimo di 16 ed hanno lo scopo
di indebolire la porzione periferica della
cornea
per
permettere
un
certo
appiattimento della porzione centrale.
Questa metodica, oggi non è più utilizzata
perché sostituita dalle tecniche laser
assai più precise, era indicata per la
correzione di miopie di grado lieve.
LTK e CK
Nella LTK (laser termo-cheratoplastica) un
particolare laser ad olmio scalda la parte
esterna della cornea modificandone la
forma.
Nella
CK
(cheratoplastica
conduttiva) la fonte di calore è costituita da
onde radio.
Adatte a chi ha piú di 40 anni e soffre di
presbiopia, danno un buon effetto iniziale
che si riduce progressivamente negli anni
e per questo sono poco utilizzate in Italia.
IL LASER AD ECCIMERI
I laser ad eccimeri si ottengono per
eccitazione (scarica elettrica) di un gas
nobile (argon, xenon, ecc.) e di un alogeno
(fluoro, ecc.) i quali, normalmente incapaci di
dare molecole, generano così stimolati
coppie eccitate di atomi, o dimeri (il termine
eccimero deriva dalla contrazione di dimero
eccitato), il cui decadimento libera energia
sottoforma di un fascio laser (da 190 nm fino
a 350 nm, a seconda dei composti usati).
Per fotoablare il tessuto corneale viene usata
una lunghezza d’onda ultravioletta di 193 nm.
L'idea di realizzare dei laser ad eccimeri
nacque intorno agli anni sessanta, ma si
concretizzò soltanto nei primi anni ottanta,
quando i programmi militari e spaziali degli
Stati
Uniti
d'America
portarono
alla
realizzazione di laser funzionanti.
Srinivasan,
fisico
americano
dell'IBM,
impiegava il laser ad
eccimeri da 193 nm per
incidere sottili pellicole
polimeriche.
Nel 1983 Stephen Trokel, oculista della
Columbia University di New York, si
accorse delle potenzialità dello
strumento, collaborando con John
Marshall di Londra.
Insieme prepararono un articolo che
per due anni venne
rifiutato da tutte le
più grosse riviste
del mondo.
Il rifiuto scaturiva dall'impossibilità di
credere ai loro esperimenti:
la correzione della miopia mediante
rimozione laser di piccoli quantitativi
di
tessuto
dalla
cornea
con
precisione micrometrica, eseguita
con un laser ad eccimeri
da 193 nm. Alla fine
l'articolo fu pubblicato
nel 1985.
Nel 1988 Marguerite McDonald della Tulane
University di New Orleans, eseguì il primo
trattamento al mondo per la riduzione
della miopia su un occhio umano vedente.
Nacquero così i laser di prima
generazione e poi, attraverso una
continuo miglioramento di strumenti,
tecniche e conoscenze, arriviamo agli
strumenti attuali di quarta generazione
dotati di eye-tracker sofisticati per
seguire
anche
i
movimenti
più
impercettibili dell’occhio e in grado di
realizzare un trattamento personalizzato,
la cosiddetta “custom ablation”.
La correzione dei difetti refrattivi con il laser
ad
eccimeri
si
ottiene
mediante
l’asportazione di tessuto corneale, in modo
da ottenere una superficie finale di
curvatura diversa da quella originaria, con
differente potere refrattivo.
Le tecniche di correzione dei vizi
refrattivi
(miopia,
ipermetropia,
astigmatismo, presbiopia in casi
selezionati) con laser ad eccimeri sono
essenzialmente di due tipi:
1) Tecniche
di
superficie:
cheratectomia
fotorefrattiva
(PRK), LASEK, Epi-LASIK.
2) Tecniche profonde stromali:
cheratomileusi in situ con
laser ad eccimeri (LASIK).
PRK
La PRK consiste nella fotoablazione
corneale di superficie dopo rimozione
meccanica dell’epitelio.
Questa tecnica viene soprattutto
utilizzata per il trattamento della
miopia. E’ l'intervento più usato a
livello mondiale per correggere la
miopia lieve-media.
I pregi di questa tecnica consistono nella
sua facilità di esecuzione, nella sua
precisione di esecuzione nella scarsa
traumaticità e nel fatto che non presenta
rischi di rilievo.
La PRK (con
applicazione topica di
Mytomicina C allo 0,02% per 60-120 sec) è
usata anche per miopie superiori alle 8
diottrie allorchè lo spessore corneale non
sia sufficiente per effettuare una LASIK.
TECNICA DI ESECUZIONE DELLA PRK
1) Al paziente, sdraiato su lettino sotto al laser,
viene instillata qualche goccia di collirio
anestetico.
2) Si rimuove lo strato più superficiale di cellule
che ricoprono la cornea per esporre lo strato
sottostante all'azione del laser.
3) Successivamente al paziente è richiesto di
fissare una luce rossa e l'operatore esegue il
trattamento laser vero e proprio che dura dai
30 ai 90 secondi circa.
4) Al termine viene applicata una lente a
contatto "terapeutica" che rimarrà in sede
alcuni giorni.
Marcatura della
cornea
Rimozione
dell'epitelio
corneale
Trattamento
fotoablativo con
laser ad eccimeri
Posizionamento
della
lente a contatto
LASIK
La
LASIK
(Laser
Assisted
in
SItu
Keratomileusis) o "cheratomileusis in situ
con laser ad eccimeri" consiste in una
fotoablazione all'interno della cornea dopo
aver creato una microscopica incisione
semicircolare che consente di sollevare un
sottile lembo di tessuto corneale (flap) di
160-180 µm di spessore. Gli strumenti
utilizzati per il taglio LASIK, possono essere
a lama (microcheratomo) o laser (femto-laser
e si chiama i-LASIK).
La LASIK è indicata soprattutto per
miopia, astigmatismo e ipermetropia di
grado medio ed elevato. In questi casi
il trattamento con laser ad eccimeri
sulla superficie corneale (PRK) può
non essere sufficiente a correggere
adeguatamente tali vizi refrattivi;
occorre eseguire il laser in una
porzione più profonda dello stroma
corneale, sotto un lembo di tessuto
(flap).
il laser a femtosecondi
E’ un laser Nd-Glass che emette un impulso
luminoso nell’infrarosso a 1053 nm della
durata di 1 femtosecondo. La luce in un
secondo compie 7 volte e mezzo circa il giro
della terra; in un femtosecondo che
corrisponde
ad
un
milionesimo
di
miliardesimo di secondo, attraversa un
capello….
TECNICA DI ESECUZIONE DELLA LASIK
1) La prima parte dell’operazione consiste
nell'eseguire con microcheratomo o con
laser a femtosecondi, un taglio lamellare
sulla cornea, cioè nel tagliare un sottile
strato semicircolare di tessuto superficiale
(flap) di 8-9 mm di diametro ad una profondità di
circa il 25% dello spessore totale della cornea.
Il flap viene poi sollevato
e ribaltato come fosse la
pagina di un libro.
TECNICA DI ESECUZIONE DELLA LASIK
2)
La
seconda
parte
consiste
nell'eseguire, nella parte interna
della cornea così esposta, il
trattamento con il laser ad eccimeri.
Il flap viene poi riposizionato senza
necessità di dare punti di sutura.
POSIZIONAMENTO DELL’ANELLO DI SUZIONE SUL CUI PERNO
VIENE INSERITO IL TRAPANO LAMELLARE
(MICROCHERATOMO)
MOVIMENTO DOWN-UP DEL MICROCHERATOMO “HANSATOME”
PER LA CREAZIONE DEL FLAP
RIBALTAMENTO DEL FLAP “CON CERNIERA SUPERIORE”.
SEGUIRA’ L’APPLICAZIONE DEL LASER COME IN UNA PRK ED IL
RIPOSIZIONAMENTO DEL FLAP SENZA APPLICARE SUTURE
MIOPIA: nostra esperienza
• Dall’aprile 1997 al maggio 2001, 7240
PRK eseguite con laser Bausch &
Lomb 217 C
• Dal giugno 2001 al luglio 2005, 2870
PRK eseguite con laser Bausch &
Lomb 217 Zyoptix
IPERMETROPIA
• Dal giugno 2001 al gennaio 2005, 129 LASIK
eseguite con microcheratomo Hansatome e
laser Bausch & Lomb 217 Zyoptix
• Dal dicembre 2005 al maggio 2006, 37 LASIK
eseguite con INTRALASE e laser Bausch &
Lomb Z 100
Un ringraziamento particolare
va
al Dott. Giovanni Cardini PHF
che mi ha supportato
nella realizzazione
di questa presentazione.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE !